乳腺癌的流行病學(xué)和病因
一、乳腺癌的流行病學(xué)(一)地理分布全球范圍，北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，南歐和南美屬中發(fā)區(qū)，大多數(shù)亞洲和非洲國家屬低發(fā)區(qū)。在國內(nèi)沿海大城市的發(fā)病率和死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。從城鄉(xiāng)分布來看，城市發(fā)病率高于農(nóng)村。乳腺癌死亡率的地區(qū)分布則與發(fā)病率基本一致，死亡率高發(fā)區(qū)仍為歐洲和北美洲，在我國乳腺癌的平均死亡率為2.61/10萬，以沿海幾個(gè)城市的死亡率顯著偏高，城市的死亡率比農(nóng)村高出1.4倍。近年來乳腺癌的發(fā)病率都有上升的趨勢，各年齡組乳腺癌的發(fā)病率也上升。死亡率基本上無變化，呈穩(wěn)定狀態(tài)。乳腺癌的發(fā)病率與日照強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)，從世界各國乳腺癌發(fā)病率的地區(qū)來看，其低發(fā)區(qū)在赤道附近，隨著地球緯度的增加，其發(fā)病率也增加，在美國北半部乳腺癌的發(fā)病率為南半部發(fā)病率的1.5~2.0倍，我國也是北方地區(qū)乳腺癌的發(fā)病率高于南方。(二)人群分布乳腺癌以女性居多,男性少見,男性乳腺癌僅占1﹪左右。成年女性同年齡組中，未婚女性較已婚女性為高。從年齡組來看，發(fā)病率隨著年齡的增加而上升，到55歲時(shí)女性人群的發(fā)病率稍微降低。我國的年齡分布25歲以后隨著年齡增大乳腺癌的發(fā)病率陡然增加，直到絕經(jīng)期前后才較平穩(wěn)，絕經(jīng)后可稍降低。(三)種族特點(diǎn)乳腺癌的發(fā)病率存在一定種族差異，美國白人比黑人發(fā)病率高，我國漢族人發(fā)病率比少數(shù)民族高，死亡率則以蒙古族和藏族為低。(四)移民關(guān)系低發(fā)病率國家的婦女移居到高發(fā)病率國家后，其發(fā)病率高于出生地，低于移居地。舊金山華裔婦女的發(fā)病率是上海婦女的4倍，低于當(dāng)?shù)貗D女；而第二代的發(fā)病率接近當(dāng)?shù)厝恕?五)乳腺癌發(fā)病率的流行趨勢1975年全世界新發(fā)生乳腺癌為541，000人/年，2000年發(fā)病率超過8，000，000人/年，按照乳腺癌的發(fā)病有向年輕者發(fā)展的趨勢，乳腺癌將成為常見病。目前乳腺癌流行病學(xué)調(diào)查已顯示出這個(gè)趨向，在處于低發(fā)階段時(shí)，重視該病的預(yù)防性研究實(shí)屬必要。 二、病因有關(guān)乳腺癌病因的研究，國內(nèi)外學(xué)者在流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室方面取得了許多進(jìn)展，但迄今為止，其病因尚未完全弄清，各種危險(xiǎn)因素在乳腺癌發(fā)病中的作用仍在探索中。研究乳腺癌及其相關(guān)因素，目的是尋找發(fā)病原因，提示高危因素，監(jiān)護(hù)高危人群，以期作到三早(早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療)和干預(yù)控制，為乳腺癌的預(yù)防和治療開辟新的途徑。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，月經(jīng)處潮早、第一胎生育年齡晚、絕經(jīng)年齡晚、有乳腺癌家族史、有乳腺良性疾病史、以及乳腺癌病人的對側(cè)乳房是乳腺癌發(fā)病的高危因素。與乳腺癌相關(guān)的其他因素有婚姻、哺食、膳食、生活習(xí)慣、肥胖、某些藥物、精神因素和病毒因素等。因此，乳腺癌是多種因素在一定條件下綜合作用的結(jié)果。(一)月經(jīng)和婚姻月經(jīng)初潮年齡早是乳腺癌的重要危險(xiǎn)因素,認(rèn)為初潮年齡在12歲以前者，比13歲以后患乳腺癌的危險(xiǎn)性可增加4倍以上，通常認(rèn)為初潮年齡遲一年，則乳腺癌的危險(xiǎn)性可減少約20﹪。初潮年齡則與兒童的營養(yǎng)、飲食有密切關(guān)系，營養(yǎng)得到改善，月經(jīng)初潮年齡將逐漸隨之提前，這可能于乳腺癌發(fā)病率上升有關(guān)。另外月經(jīng)周期長短反映了人一生中所經(jīng)歷激素水平的變化次數(shù)，月經(jīng)周期短，變化次數(shù)多，乳腺受雌激素刺激的次數(shù)也多，則乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)性就越高。絕經(jīng)年齡晚增加乳腺癌的危險(xiǎn)性，有人統(tǒng)計(jì)45歲絕經(jīng)者比55歲絕經(jīng)者患乳腺癌的危險(xiǎn)性減少50﹪。絕經(jīng)前，乳腺癌的危險(xiǎn)性大，而絕經(jīng)后乳腺癌的危險(xiǎn)性較小，絕經(jīng)后僅是絕經(jīng)前患乳腺癌的1/6。人工絕經(jīng)后乳腺的乳腺癌發(fā)病率降低。更年期長和月經(jīng)不規(guī)則時(shí)間長的婦女，乳腺癌的危險(xiǎn)性增大。未婚是乳腺癌的危險(xiǎn)因素，事實(shí)證明，未婚女性、結(jié)婚晚和婚后持續(xù)時(shí)間短的女性，乳腺癌的發(fā)病率均高。經(jīng)研究得知，初潮年齡小，絕經(jīng)年齡晚，行經(jīng)時(shí)間長為各自獨(dú)立的乳腺癌危險(xiǎn)因素。(二)產(chǎn)次和哺乳產(chǎn)次是否是影響乳腺癌的因素，其結(jié)果尚不完全一致，多產(chǎn)次可降低乳腺癌的危險(xiǎn)性，高產(chǎn)次對乳腺癌有保護(hù)作用，可能為胎盤有大量雌三醇產(chǎn)生，對婦女有保護(hù)作用。有人認(rèn)為哺乳月數(shù)多對乳腺癌的發(fā)生有保護(hù)作用，考慮與產(chǎn)次的混雜造成的，近年有人研究認(rèn)為哺乳是獨(dú)立作用的保護(hù)因素，尤其對絕經(jīng)前婦女。但多產(chǎn)需有多哺乳的機(jī)會，多哺乳不能視為乳腺癌重要的保護(hù)因素。(三)良性乳腺疾病乳腺囊性增生病是否屬于癌前期病變，目前尚有爭議，有人認(rèn)為這種疾病在結(jié)婚后或結(jié)婚后懷孕時(shí)可自行消失，即使復(fù)發(fā)絕經(jīng)后也可自愈。21世紀(jì)80年代乳腺良性病使乳腺癌的危險(xiǎn)性可升高達(dá)3~6倍，以乳腺囊性增生和乳腺纖維瘤最重要乳腺纖維瘤一直被認(rèn)為不增加乳腺癌的危險(xiǎn)性，但近年來研究提示趨向于是易發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)因素。(四)內(nèi)源性因素乳腺癌是雌激素依賴性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與內(nèi)分泌功能失調(diào)密切相關(guān)。雌激素主要來源與卵巢，分泌雌酮、雌二醇、雌三醇三種成分，主要作用于乳腺導(dǎo)管。當(dāng)卵巢分泌激素過多，長期作用于敏感的乳腺組織時(shí)，可導(dǎo)致乳腺細(xì)胞的增殖和癌變。檢查乳腺癌病人血中、尿中的睪酮和二氫雄脂酮，其雄激素平均值均高于對照組。甲狀腺功能低下或有甲狀腺疾病的乳腺癌病人預(yù)后不良，對病情穩(wěn)定的乳腺癌病人施行甲狀腺手術(shù)可引起癌變突然播散。(五)外源性因素1982~1988年WHO進(jìn)行協(xié)作研究，發(fā)現(xiàn)避孕藥物與乳腺癌有一定的關(guān)系，生育期服用比不育期服用發(fā)生乳腺癌的相對危險(xiǎn)性增高，低社會階層比高社會階層發(fā)生乳腺癌的相對危險(xiǎn)性增高。觀察第一次服用后間隔若干年未用者，不增加乳腺癌的危險(xiǎn)性，而持續(xù)服用者或近期服用，可增加乳腺癌的危險(xiǎn)性，在35歲以前婦女服用，則乳腺癌的危險(xiǎn)性將增加。WHO還將不同類型的避孕藥與組織類型不同乳腺癌的關(guān)系進(jìn)行分析。無卵巢者服用雌激素增加乳腺癌的危險(xiǎn)性，有卵巢者短期服用雌激素與乳腺癌無關(guān)，長期服用5年以上者，乳腺癌的危險(xiǎn)性增加。有卵巢者每日服用劑量與月服用累計(jì)劑量和乳腺癌的關(guān)系認(rèn)識尚不一致。有人檢查硒的含量，吸煙者比不吸煙者低，月經(jīng)初潮小于13歲者比大于13歲者低。另分析乳腺癌病人頭發(fā)中錳和鉻的含量比正常人高。乳腺癌組織中含鉀量比正常組織高數(shù)倍。這些元素是乳腺癌的原因還是病變的結(jié)果，還需進(jìn)一步的探討。(六)生活習(xí)慣高脂肪膳食可提高乳腺癌的誘發(fā)率。高脂肪膳食對乳腺癌危險(xiǎn)性的影響原因可能是1長期高脂肪膳食可使腸道細(xì)菌狀態(tài)發(fā)生改變，腸道細(xì)菌通過代謝可將來自膽汁的類固醇物質(zhì)轉(zhuǎn)化為致癌的雌激素。2高脂肪膳食可使催乳素分泌增加，進(jìn)而使體內(nèi)的雌激素分泌增加。3脂肪可使體重增加甚至肥胖，體重越大，患乳腺癌的危險(xiǎn)性越高。4營養(yǎng)過度可使月經(jīng)初潮提前，絕經(jīng)日期延后，絕經(jīng)后雌激素來源于脂肪組織?？傊咧旧攀晨墒乖陆?jīng)初潮提前、肥胖等均可增加乳腺癌的危險(xiǎn)性。有人研究飲酒使乳腺癌的危險(xiǎn)性升高1.5~2.0倍.生物學(xué)研究認(rèn)為,乙醇能影響細(xì)胞膜的通透性,其代謝產(chǎn)物對乳腺有刺激作用,但至今未確定由乙醇引起乳腺癌的危險(xiǎn)性到底有多大。(七)病毒1936年Bittner發(fā)現(xiàn)了患乳腺癌的小鼠乳汁中有一種可遺傳給后代的因子—乳汁因子。1958年有人在鼠乳腺癌切片上發(fā)現(xiàn)了這一物質(zhì)并把它分為A、B兩型，這就是鼠類乳腺腫瘤病毒(MuMTV).10年后Bermbaro證明了MuMTV就是B型病毒顆粒，即B型RNA病毒。Schlom等(1971)在乳腺癌病人的乳汁中也找到了與鼠的乳汁因子MuMTV形態(tài)相似的B型RNA病毒顆粒。Axel等(1972)報(bào)道在乳腺癌病人的乳汁中發(fā)現(xiàn)了一種依賴RNA的逆轉(zhuǎn)錄酶，而這種逆轉(zhuǎn)錄酶只能在B顆粒的乳汁中發(fā)現(xiàn)。Hageman(1978)從病人乳腺癌組織中分離出4種抗原物質(zhì)，它們與MuMTV抗原有關(guān)，這就有力地說明了在人乳腺癌組織中存在著與MuMTV相關(guān)的病毒。(八)遺傳乳腺癌在家族中多發(fā)早已有統(tǒng)計(jì)學(xué)證實(shí)，有乳腺癌家族史者其發(fā)病率比普通人群高3~5倍。臨床上經(jīng)常見到母女倆或姐妹倆同時(shí)或先后患乳腺癌，且發(fā)病年齡在第二代人提前10~20年，母親有乳腺癌其女兒患乳腺癌的危險(xiǎn)性是無家族史者的40~50倍。顯而易見，乳腺癌具有家族遺傳傾向。在小鼠實(shí)驗(yàn)時(shí)已證實(shí)母鼠乳汁傳播誘發(fā)乳腺癌具有遺傳性。人乳腺癌的遺傳證據(jù)逐漸增多，基因連鎖分析發(fā)現(xiàn)染色體長短臂交換位點(diǎn)可能與乳腺癌的敏感基因有關(guān)?；蚍蛛x分析發(fā)現(xiàn)乳腺癌基因型傳遞方式與染色體顯性遺傳方式一樣。然而大部分乳腺癌病人并無家族史，多數(shù)雙胞胎并不同時(shí)患病，說明基因并非發(fā)病的唯一原因。(九)體型Deward等報(bào)道體型瘦的絕經(jīng)期婦女，乳腺癌的發(fā)病率并不隨年齡而上升，但有國家報(bào)道肥胖開始的年齡與乳腺癌有關(guān)，年齡在50歲以下肥胖多與乳腺癌無關(guān)，而60歲以上體重每增加10Kg，乳腺癌的危險(xiǎn)性增加80﹪。長期體育鍛煉。防止體重增加而肥胖，可預(yù)防乳腺癌的發(fā)生。(十)放射線日本原子彈爆炸幸存者及暴露于醫(yī)學(xué)X線人群資料，都顯示高劑量放射線能升高乳腺癌的危險(xiǎn)性。乳腺癌危險(xiǎn)性的大小，取決于接受放射線的年齡和照射劑量。一般10~30歲為有絲分裂活躍階段，對放射線照射效應(yīng)最敏感，30歲以后危險(xiǎn)性較小。第一次妊娠暴露于放射線患乳腺癌的危險(xiǎn)性比在此期前或后都要高，未生育婦女，乳腺暴露于放射線而產(chǎn)生乳腺癌的危險(xiǎn)性比生育婦女高。總之，婦女的月經(jīng)期和妊娠期時(shí)對放射線敏感。關(guān)于乳腺暴露于放射線的潛伏期，估計(jì)最短5年，一般10~15年，年輕人潛伏期較老年人長。低劑量放射線用來普查乳腺，發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性甚小。(十一)受教育年限受教育年限越長，發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性越高，一般認(rèn)為受教育年限長的人發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性高是一個(gè)綜合因素，這些人往往結(jié)婚晚、生育晚、產(chǎn)次少、口服避孕藥、經(jīng)濟(jì)水平高、營養(yǎng)狀態(tài)好等，對乳腺癌的發(fā)生都有促進(jìn)作用。(十二)精神作用當(dāng)神經(jīng)在焦慮緊張或壓抑的強(qiáng)烈刺激下，作用于大腦皮層的中樞神經(jīng)，使自主神經(jīng)功能紊亂，免疫功能抑制，則可抑制抵抗癌瘤的免疫機(jī)制。如果大腦皮層因強(qiáng)烈刺激反復(fù)存在，使機(jī)體始終處于一種緊張狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，最終將影響機(jī)體抗癌機(jī)制的功能，經(jīng)研究表明乳腺癌的危險(xiǎn)性增高與情緒障礙有關(guān)。
劉東 本溪市鐵路醫(yī)院 外科
