濟(jì)寧市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心

最近一段時(shí)間來就診的一歲以上的患兒明顯增多，歪頭明顯，大小臉.大小眼明顯。有部分跑步時(shí)高低肩明顯。詢問家長怎么沒早治療，好多人沒當(dāng)回事，以為大大就好了。耽誤了最佳治療時(shí)期，提示斜頸患兒家長要提高重視，早發(fā)現(xiàn)早治療，最好去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院找專業(yè)醫(yī)生治療。

宮頸機(jī)能不全指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月。典型的臨床表現(xiàn)為孕中期或孕晚期的早期宮頸無痛性擴(kuò)張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后不成熟胎兒娩出。宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因，不予糾正則反復(fù)發(fā)生。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療 宮頸機(jī)能不全的診斷首先要依據(jù)一次或多次的中期流產(chǎn)病史。超聲，尤其是經(jīng)陰B超是目前公認(rèn)的最主要的診斷方法，宮頸機(jī)能不全早期可以看到宮頸內(nèi)口的縮短或者成漏斗狀（胎膜呈漏斗狀進(jìn)入宮頸內(nèi)口）。通常，曾有孕中期流產(chǎn)的婦女在妊娠16-18周時(shí)如果頸管長度小于25mm提示可能發(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)。

如何選擇無創(chuàng)DNA檢測(cè)與羊水穿刺 無創(chuàng)DNA是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)產(chǎn)前檢查技術(shù)，簡(jiǎn)稱NIPT（Non-invasive Prenatal Testing），具有無創(chuàng)取樣、無流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、高靈敏度、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)，因此迅速得到準(zhǔn)爸爸媽媽們的青睞，然而由于技術(shù)上的局限，NIPT并非適用于所有孕婦，如果用得不好，還可能帶來負(fù)面影響。那么NIPT與傳統(tǒng)有創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的主要區(qū)別在哪里呢？以下作者就兩類技術(shù)的主要特點(diǎn)做一介紹，希望大家擦亮眼睛，選擇合適自己的產(chǎn)前檢查方法，避免跟風(fēng)和盲從。? 一、有創(chuàng)和無創(chuàng)的區(qū)別 傳統(tǒng)有創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)主要包括絨毛取樣、羊膜腔穿刺和臍血取樣，臨床上以羊膜腔穿刺應(yīng)用范圍最廣，一般是在妊娠中期，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)下，用細(xì)針經(jīng)腹部穿刺進(jìn)針，進(jìn)入羊膜腔后抽取20ml羊水，將羊水中的胎兒細(xì)胞收集起來，培養(yǎng)2周后經(jīng)過特殊處理，得到胎兒染色體并進(jìn)行核型分析。因?yàn)榧?xì)針要進(jìn)入羊膜腔，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥，其中以流產(chǎn)較常見，穿刺后流產(chǎn)的發(fā)生率大約千分之三左右，這一概率不僅與孕婦本身體質(zhì)和孕周有關(guān)，也與穿刺醫(yī)生和超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，在熟練掌握的情況下，一般抽羊水過程大約2分鐘。為了盡可能減少羊膜腔穿刺后流產(chǎn)的發(fā)生，穿刺前手術(shù)醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行必要的術(shù)前檢查。下列情況可能導(dǎo)致流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大：1.穿刺前有疑似宮縮；2.穿此前少量陰道流水流血；3.?反復(fù)自然流產(chǎn)史；4.?妊娠合并子宮肌瘤；5.?大月份穿刺，特別是孕周≥25周時(shí)；6.?雙胎妊娠。因?yàn)檠蚰で淮┐毯笫欠窳鳟a(chǎn)與孕婦自身狀態(tài)、孕周及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，因此建議羊膜腔穿刺的孕婦盡量在自身狀態(tài)較佳的情況下、在合適的孕周（最好是18-22周）、并選擇有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的且穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，特別提醒準(zhǔn)媽媽們，有產(chǎn)前診斷資質(zhì)≠實(shí)時(shí)超聲監(jiān)控，有些醫(yī)院因人手問題，手術(shù)當(dāng)天會(huì)安排孕婦行超聲檢查，定好位后另行羊穿，這樣做會(huì)降低手術(shù)安全性。 NIPT是用孕婦血液作為檢測(cè)標(biāo)本，而完全不進(jìn)入羊膜腔的一項(xiàng)技術(shù)。1997年，科學(xué)家在孕婦的血液中發(fā)現(xiàn)了胎兒游離DNA片段，雖然這是一個(gè)了不起的發(fā)現(xiàn)，但母血中的胎兒DNA量非常少，以往的檢測(cè)技術(shù)尚不能對(duì)如此微量的樣本進(jìn)行檢測(cè)并得出明確結(jié)論。近年來發(fā)展起來的高通量基因測(cè)序技術(shù)使無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)成為可能，利用該技術(shù)可對(duì)母血中的微量胎兒DNA片段進(jìn)行測(cè)序，并將測(cè)序結(jié)果進(jìn)行生物信息分析，從而檢測(cè)胎兒是否患三大染色體疾病。該技術(shù)只需采集10mL孕婦靜脈血，采血不需要空腹、不需事前檢查，只要正常飲食、作息即可，此外，妊娠12周起就可進(jìn)行該檢測(cè)，因此與羊膜腔穿刺比，NIPT最大的優(yōu)點(diǎn)是取樣的安全性和檢測(cè)的早期性，這一方法的出現(xiàn)給那些不適合做羊膜腔穿刺的孕婦帶來了極大好處。? 二、診斷范圍和準(zhǔn)確率的區(qū)別 既然NIPT非常安全，它是否可以替代核型分析呢？答案是否定的。羊膜腔穿刺后最終出具的核型分析報(bào)告覆蓋23對(duì)染色體，既可知道胎兒染色體數(shù)目異常（最常見的是21三體、18三體、13三體），也可診斷結(jié)構(gòu)異常，例如平衡易位、非平衡性結(jié)構(gòu)異常、標(biāo)記染色體等，因此診斷范圍非常廣，基本上涵蓋了所有染色體疾病。相比而言，NIPT的檢測(cè)范圍要小很多，該技術(shù)目前只能檢測(cè)染色體疾病中最常見的三種，即21三體、18三體、13三體，檢出率分別達(dá)到99%、96.8%、92.1%，盡管檢出率非常高，仍然有極少部分漏檢，而對(duì)于微重復(fù)、微缺失等結(jié)構(gòu)異?；蚧虿∽?，則無法檢出，因此，NIPT能夠檢測(cè)出的疾病非常有限，其臨床應(yīng)用性質(zhì)是篩查，只不過其準(zhǔn)確性要比血清學(xué)篩查高許多，而羊膜腔穿刺是作為產(chǎn)前診斷技術(shù)來應(yīng)用，目前仍是公認(rèn)的染色體疾病產(chǎn)前診斷金標(biāo)準(zhǔn)。 另一個(gè)值得大家關(guān)心的問題是檢測(cè)的準(zhǔn)確率。翻閱大部分文獻(xiàn)及科普文章，會(huì)得出核型分析和NIPT準(zhǔn)確率相當(dāng)這一結(jié)論，需要提醒大家的是，NIPT準(zhǔn)確率99%僅針對(duì)21三體、18三體和13三體這三種常見的染色體疾病，而核型分析的準(zhǔn)確率99%針對(duì)的是所有染色體疾病，換句話說，如果準(zhǔn)媽媽拿到一份NIPT檢測(cè)報(bào)告，結(jié)論是“21三體低風(fēng)險(xiǎn)，18三體低風(fēng)險(xiǎn)，13三體低風(fēng)險(xiǎn)”，那就意味著有99%的概率寶寶不是21三體或18三體或13三體；如果準(zhǔn)媽媽拿到一份羊水穿刺報(bào)告，結(jié)論是“未見明顯核型異?！?，那說明有99%的概率寶寶沒有染色體疾病，有100%的概率寶寶未患21三體或18三體或13三體，可見兩者差異非常大。 盡管NIPT準(zhǔn)確率相當(dāng)高，但目前條件下還是無法避免假陽性和假陰性結(jié)果，對(duì)于假陽性報(bào)告，一般再做個(gè)羊水穿刺就可以解決，而假陰性結(jié)果可能導(dǎo)致唐氏兒的出生，給家庭和患兒帶來痛苦，所以NIPT結(jié)果正常的準(zhǔn)媽媽們一定要認(rèn)真進(jìn)行超聲檢查，這是最后一道防火墻，一旦超聲提示異常，還是需要進(jìn)行羊水穿刺，以避免NIPT假陰性結(jié)果帶來的負(fù)面影響。? 三、適用人群的區(qū)別 NIPT因其安全性和早期性，適用于以下人群： 所有希望排除胎兒常見染色體疾病的孕婦； 孕早、中期血清篩查高危的孕婦； 所有需要做胎兒染色體檢查，但存在羊水穿刺禁忌癥的孕婦，包括：中央性前置胎盤、RH陰性血型、凝血功能異常、先兆流產(chǎn)、反復(fù)自然流產(chǎn)史等； 但因檢測(cè)范圍較窄，以下可能出現(xiàn)其他染色體異常的孕婦需慎用： 夫婦一方為染色體病患者，或曾妊娠、生育過染色體病患兒的孕婦； ≥35歲的高齡孕婦； 超聲畸形篩查發(fā)現(xiàn)異常的孕婦； 羊水穿刺適用于以下人群： 所有希望獲得胎兒染色體明確診斷、無穿刺禁忌癥的中孕期孕婦； 孕早、中期血清篩查高危的孕婦； ≥35歲的高齡孕婦； 夫婦一方為染色體病患者，或曾妊娠、生育過染色體病患兒的孕婦； 超聲畸形篩查發(fā)現(xiàn)異常的孕婦； 發(fā)現(xiàn)異常的孕婦； ??? 綜上所述，NIPT具有安全、檢出率高、準(zhǔn)確率高、檢測(cè)范圍窄等特點(diǎn)，而羊水穿刺除了檢出率高、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)外，其檢測(cè)范圍廣，不但包含所有染色體疾病，還能檢測(cè)基因缺陷，但有流產(chǎn)或感染風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)準(zhǔn)爸爸媽媽都應(yīng)該在權(quán)衡利弊后做出選擇，切忌盲目跟風(fēng)，而對(duì)于雙胎妊娠和IVF妊娠等珍貴兒，我們更傾向于NIPT，當(dāng)然，對(duì)報(bào)告的解讀需要更加仔細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)，必要時(shí)進(jìn)行羊水穿刺幫助確診。