常州市第三人民醫(yī)院

慢性乙肝感染除少數(shù)病人在發(fā)病時(shí)有惡心、嘔吐、厭油食、腹脹、尿黃目黃外，一般沒有什么明顯癥狀，偶爾有乏力、食欲減退，也容易忽視，不一定會(huì)想到是肝炎發(fā)病。但是疾病卻可以進(jìn)展的。疾病的隱匿性是該病的一個(gè)特點(diǎn)。28歲的王女士從小就知道有乙肝，是“健康帶菌者”，在上學(xué)時(shí)體檢肝功都正常，3年前生小孩時(shí)肝功能也是正常的，所以也沒重視，從來(lái)也不體檢。今年因?yàn)楦忻鞍l(fā)燒，在醫(yī)院就診時(shí)化驗(yàn)檢查肝功明顯異常，來(lái)我門診進(jìn)一步檢查，已經(jīng)是肝硬化了，并且引起了脾臟的明顯腫大和功能亢進(jìn)，血小板明顯減少。像這樣的例子門診上屢見不鮮。如果能定期檢查，則可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，不會(huì)進(jìn)展到肝硬化階段。 定期檢查有以下幾個(gè)方面的好處： 1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝發(fā)病，阻斷疾病進(jìn)展。 2、只要有慢乙肝感染，無(wú)論是否發(fā)病或有肝硬化，都可以發(fā)生肝癌。定期檢查可以發(fā)現(xiàn)早期肝癌，做到根治性治療。 3、抗病毒治療的病人定期檢查可以監(jiān)測(cè)耐藥情況和藥物副作用，出現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整治療方案。 4、及時(shí)獲得治療的新方法，現(xiàn)在慢性丙肝已經(jīng)能夠治愈，慢性乙肝的治愈方法也在研究中。 如何定期檢查呢？穩(wěn)定性的乙肝（肝功正常的慢性感染和抗病毒病人）每3-6個(gè)月復(fù)查一次，肝硬化病人每3個(gè)月復(fù)查1次。如果肝功異常按醫(yī)囑復(fù)診，出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、腹脹、尿黃目黃隨時(shí)就診。

門靜脈血栓(PTV)是一種以門靜脈和（或）分支（腸系膜上靜脈、脾靜脈和腸系膜下靜脈）血栓形成為特征的血管阻塞性疾病，可以部分或完全閉塞血管腔。血栓的分期（包括急性血栓、慢性血栓和門靜脈海綿樣變性）和血栓的范圍（包括門靜脈主干、門靜脈左右支、脾靜脈或腸系膜上靜脈）。PTV的臨床表現(xiàn)主要與血栓形成的部位、時(shí)間、范圍及側(cè)支循環(huán)是否開放等因素有關(guān)。急性期可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱；慢性PTV主要是門脈高壓癥表現(xiàn)，可導(dǎo)致靜脈曲張出血和腹水。無(wú)論是急性期或慢性期患者，臨床癥狀都可以十分隱匿。日本一項(xiàng)對(duì)247728例尸檢報(bào)告進(jìn)行的調(diào)查研究顯示，PTV的發(fā)生率為0.055%，而肝硬化患者PTV的發(fā)生率為6.588%。在等待移植的失代償期肝硬化患者中PTV患病率達(dá)8% ～26%，并隨著肝硬化病程進(jìn)展而增加。28%的肝硬化患者存在PTV，隨訪1年、5年和8～10年時(shí)，累計(jì)發(fā)病率為12.8%、20%和38.7%。 一部分PTV患者的血栓可以自行緩解，但是哪些患者出現(xiàn)再通、哪些患者出現(xiàn)病情加重并不完全清楚?？鼓委煹哪康模?1)防止血栓進(jìn)一步發(fā)展，減少進(jìn)入腸系膜上靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，減少腸壞死等急性并發(fā)癥的發(fā)生；(2)使閉塞血管獲得再通，改善肝臟血供，防止肝功能惡化，同時(shí)降低門靜脈壓力，減少靜脈曲張出血或腹水加重等失代償事件的發(fā)生，降低死亡率。對(duì)肝硬化合并慢性PTV患者是否需要抗凝治療，存在爭(zhēng)議。 結(jié)合BavenoIV共識(shí)意見，目前認(rèn)為，急性或亞急性PTV、血栓持續(xù)進(jìn)展或延伸至腸系膜上靜脈、等待肝移植患者，以及有易栓或高凝基礎(chǔ)疾病的患者需要進(jìn)行抗凝治療。而對(duì)于無(wú)癥狀、慢性、部分閉塞型PTV患者不推薦進(jìn)行常規(guī)抗凝治療。一般認(rèn)為，合并海綿樣變的患者不會(huì)從抗凝治療中獲益。未接受抗凝治療的患者，都需要密切監(jiān)測(cè)血栓進(jìn)展情況。 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，自診斷PTV至啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)間間隔越短越好。Delgadado等進(jìn)行的一個(gè)回顧性分析顯示，在發(fā)現(xiàn)血栓第1周內(nèi)即開始抗凝治療的患者的完全再通率達(dá)65%以上，第2周開始抗凝治療的患者的再通率下降至30%。Senzolo等的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在血栓診斷后14d內(nèi)進(jìn)行抗凝治療效果最好，再通率可達(dá)70%；在診斷后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行抗凝治療，再通率為35%；當(dāng)血栓診斷超過12個(gè)月后，治療相關(guān)的再通很少出現(xiàn)。但是對(duì)于無(wú)誘因、臨床癥狀不明顯的患者早期診斷PTV非常困難，可能會(huì)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。而存在重度食管胃靜脈曲張患者，可能因?yàn)橹委熿o脈曲張，使抗凝治療啟動(dòng)時(shí)間推遲。盡管如此，目前認(rèn)為，從診斷到抗凝開始時(shí)間小于6個(gè)月，是獲得血栓再通的重要因素。 肝硬化通常被認(rèn)為是一種出血性疾病，抗凝治療一直被認(rèn)為是肝硬化患者的禁忌證，但越來(lái)越多的證據(jù)表明肝硬化門靜脈血栓的抗凝治療是安全有效的。通常在抗凝治療應(yīng)用之前，要對(duì)高危靜脈曲張患者或急性靜脈曲張患者行內(nèi)鏡套扎以降低曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委熆梢允?42%-100% 的患者獲得再通，同時(shí)抗凝相關(guān)的不良反應(yīng)非常輕微或沒有。接受抗凝治療的門靜脈血栓患者大部分為門靜脈部分血栓，少部分為完全血栓，幾乎沒有門靜脈海綿樣變性的患者。目前，印度一項(xiàng)比較醋硝香豆醇（維生素 K 拮抗劑）和安慰劑治療肝硬化門靜脈血栓的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究巳經(jīng)在臨床試驗(yàn)網(wǎng)站上注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為（NCT01631877）。 肝硬化門靜脈血栓的抗凝治療仍有許多尚未解決的問題需要進(jìn)一步的研究探索。首先，肝硬化門靜脈血栓診斷后抗凝治療的時(shí)間窗。Delgado 等和 Senzolo 等的研究表明肝硬化門靜脈血栓診斷后越早開始抗凝，則門靜脈血檢的再通率也越高。但對(duì)于最佳的時(shí)間窗尚無(wú)共識(shí)，不同的研究有不同的時(shí)間窗，這可能也與血栓診斷時(shí)門靜脈血栓的分期、分級(jí)和范圍有關(guān)。 其次，肝硬化門靜脈血栓抗凝治療的適應(yīng)證尚不明確。有 30%-50% 的部分性肝硬化門靜脈血栓能夠獲得自發(fā)性再通，但哪些患者能夠獲得自發(fā)性再通尚不清楚，且另有部分血栓患者如果不及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)有惡化的風(fēng)險(xiǎn)，所以仍需要進(jìn)一步大樣本的研究來(lái)證實(shí)。 此外，抗凝治療對(duì)于肝硬化部分性門靜脈血栓和完全性門靜脈血栓的療效仍有爭(zhēng)論。Francoz 等的研究表明抗凝治療對(duì)完全性門靜脈血栓可能無(wú)效，而 Senzolo 等的研究表明部分性門靜脈血栓和完全性門靜脈血栓的再通率并無(wú)顯著差別。 最后，抗凝藥物的選擇、劑量和用藥時(shí)間。低相對(duì)分子質(zhì)量肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）和維生素 K 拮抗劑（vitaminKantagonist，VKA）是最主要的兩類抗凝藥物，LMWH 需要長(zhǎng)期皮下注射，這就有可能降低患者的依從性，而 VKA 是口服抗凝藥，適合長(zhǎng)期服用。服用 VKA 時(shí)需要監(jiān)測(cè) INR，并調(diào)節(jié)藥物劑量使患者的 INR 維持在 2-3 之間。 關(guān)于肝硬化抗凝藥物的治療劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見，有專家建議可以參照下肢深靜脈血栓的處理方案。 抗凝治療的持續(xù)時(shí)間或許與是否存在易栓癥及肝硬化門靜脈血栓的分期、治療反應(yīng)有關(guān)。對(duì)于存在易栓癥的患者，如果抗凝治療安全可行，或許要終生服藥，而對(duì)于沒有易栓癥的近期血栓患者，有些專家建議進(jìn)行3-6個(gè)月的抗凝治療，對(duì)于治療有反應(yīng)的患者，應(yīng)該延長(zhǎng)治療時(shí)間以達(dá)到完全再通，對(duì)于沒有反應(yīng)的患者，應(yīng)該停止抗凝治療或轉(zhuǎn)行其他治療?？鼓幬镒饔脵C(jī)制優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)低分子肝素抗凝血酶Ⅲ依賴的抗血栓藥，抑制凝血因子Xａ和Ⅱａ的活性，達(dá)到抗凝效果?？挂蜃覺ａ活性（抗血栓活性）與抗因子Ⅱａ活性（抗血凝活性）比值2.5～5在肝硬化合并PTV患者中可安全使用，可用于PTV預(yù)防治療，達(dá)2年可應(yīng)用直到肝移植，當(dāng)發(fā)生出血并發(fā)癥時(shí)，抗凝作用可魚精蛋白快速逆轉(zhuǎn)，不干擾MELD評(píng)分皮下注射或靜脈使用，不方便，依從性差需要根據(jù)腎功能情況調(diào)節(jié)用量作用于抗凝血酶可出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少不能用抗Xａ評(píng)估治療效果普通肝素抗凝血酶Ⅲ依賴的抗血栓藥，抑制凝血Xａ和Ⅱａ因子的活性，達(dá)到抗凝效果?？挂蜃覺ａ活性（抗血栓活性）與抗因子Ⅱａ活性（抗血凝活性）比值1對(duì)合并腎功能衰竭時(shí)可以應(yīng)用當(dāng)發(fā)生出血并發(fā)癥時(shí)，抗凝作用可快速逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)期使用不方便肝素誘導(dǎo)的血小板減少的發(fā)生率更高維生素K拮抗劑通過拮抗維生素Ｋ的作用，使維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少，發(fā)揮抗凝作用?？诜褂贸委焺┝渴褂没蚋我浦矔r(shí)，可用新鮮冰凍血漿逆轉(zhuǎn)其抗凝作用需要密切監(jiān)測(cè)，可能干擾MELD評(píng)分很難鑒別是華法林還是肝硬化本身導(dǎo)致的INR改變肝功能不全導(dǎo)致藥物代謝改變存在藥物藥物、藥物食物相互作用張莉 肝硬化并發(fā)門靜脈血栓的抗凝治療進(jìn)展陳輝 何創(chuàng)業(yè) 韓國(guó)宏 肝硬化門靜脈血栓預(yù)防和治療進(jìn)展

2017-09-27 醫(yī)信眼科 來(lái)源：中華眼科雜志 制定者：亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)/海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)眼表與淚液病學(xué)組 瞼板腺功能障礙（MGD）是臨床常見的眼表疾病，因癥狀缺乏特異性，臨床常出現(xiàn)漏診和誤治的情況。自2011年國(guó)際MGD研究小組發(fā)表了MGD的系列研究報(bào)告后[1]，各國(guó)均對(duì)MGD的臨床診療給予了高度重視，針對(duì)各國(guó)的疾病特點(diǎn)制定了相應(yīng)的治療指南，使MGD的診治愈加規(guī)范。我國(guó)MGD發(fā)病率較高，是導(dǎo)致干眼的主要原因。長(zhǎng)期瞼板腺病變會(huì)引起眼表的炎性反應(yīng)，進(jìn)而使角膜和結(jié)膜出現(xiàn)相應(yīng)的改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)視力下降，導(dǎo)致不良預(yù)后。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)MGD的診斷和治療，亞洲干眼協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)和海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)眼科專委會(huì)眼表與淚液疾病學(xué)組根據(jù)我國(guó)MGD的臨床特點(diǎn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展，制定出我國(guó)MGD的診斷和分級(jí)治療的專家共識(shí)，以供臨床醫(yī)師參考使用。 一、MGD的定義 MGD是一種以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和（或）瞼酯分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變，臨床上可引起淚膜異常和眼表炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致眼部刺激癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能損傷角膜而影響視功能。MGD定義中有3層含義。其一，不同于瞼板腺急性感染，如麥粒腫等疾病，MGD是一種慢性炎性反應(yīng)，發(fā)病早期具有一定的隱匿性；其二，MGD是彌漫性、多個(gè)瞼板腺腺體受累的疾病，不同于局限性的瞼板腺異常，如瞼板腺囊腫等；其三，MGD是瞼板腺分泌瞼酯功能紊亂，使瞼酯的質(zhì)和（或）量改變，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，進(jìn)一步造成眼表出現(xiàn)炎性反應(yīng)和損傷。 二、MGD的分類與病理機(jī)制 （一） 分類 根據(jù)瞼板腺分泌狀態(tài)的不同，將MGD分成兩大類，即瞼酯低排出型和瞼酯高排出型。低排出型又進(jìn)一步分為腺泡萎縮型和阻塞型（圖1），其中阻塞型是臨床MGD最常見的類型。 圖1 瞼板腺功能障礙（MGD）的分類 （二） 危險(xiǎn)因素（表1） MGD的危險(xiǎn)因素包括內(nèi)部因素和外部因素[2-3]。 1.內(nèi)部因素：主要包括眼部、全身及藥物因素。 （1）眼部因素：前部瞼緣炎、佩戴角膜接觸鏡、蠕形螨感染以及干眼等眼表長(zhǎng)期慢性炎性反應(yīng)。 （2）全身因素：雄激素缺乏、女性停經(jīng)、年齡、干燥綜合征、膽固醇水平高、牛皮癬、過敏性疾病、Steven-Johnson綜合征、紅斑痤瘡等。 （3）藥物相關(guān)因素：抗雄激素藥物、用于治療高血壓的藥物、絕經(jīng)后激素治療（如雌激素和孕激素藥物的替代治療）、抗組胺藥物、抗抑郁藥物以及維甲酸藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用等。 2.外部因素：主要包括環(huán)境和飲食因素的影響。 （1）環(huán)境因素：如長(zhǎng)時(shí)間注視電腦、手機(jī)屏幕[4]。 （2）飲食因素：高油、高糖飲食習(xí)慣等。 表1 各型瞼板腺功能障礙（MGD）的危險(xiǎn)因素 低排出型 1.原發(fā)因素：如瞼板腺發(fā)育障礙、年齡相關(guān)的MGD 2.繼發(fā)因素：藥物，瞼緣萎縮，瞼板腺開口萎縮，閉鎖， 免疫相關(guān)性眼表疾病（如眼瘢痕性類天皰瘡、干燥綜合癥、stevens-johnson 綜合癥、移植物抗宿主病等），手術(shù)源性、外傷、長(zhǎng)期佩戴角膜接觸鏡等 高排出型 皮脂腺分泌旺盛、紅斑痤瘡及其相關(guān)全身性疾病等 注：同一患者的不同眼或同一眼瞼板腺的不同區(qū)域，可同時(shí)發(fā)生不同類型MGD；由于瞼板腺開口阻塞和腺泡與腺管萎縮，高排出型MGD后期可轉(zhuǎn)化為低排出型MGD 三、MGD的臨床表現(xiàn) （一） 癥狀 MGD的癥狀無(wú)特異性，常與其他眼表疾病相似。主要包括以下臨床癥狀： 1．眼干澀，尤其晨起重，下午輕。此點(diǎn)可與水液缺乏型干眼相鑒別。 2．眼痛、眼磨、燒灼感、眼癢、異物感、搔抓感。 3．視物模糊，視力波動(dòng)，晨起明顯。 4．眼部分泌物增多，晨起眼瞼發(fā)黏、睜眼困難、瞼緣發(fā)紅。 （二） 體征 常見典型體征包括瞼緣改變、瞼板腺分泌異常和瞼板腺缺失。 1．瞼緣改變：以下變化可以單獨(dú)或同時(shí)存在。 （1）瞼緣形態(tài)的變化：①瞼緣充血及毛細(xì)血管擴(kuò)張；②瞼緣過度角化；③瞼緣肥厚；④瞼緣形態(tài)不規(guī)整；⑤瞼緣部新生血管。 （2）瞼板腺口的變化：①瞼板腺口異常：表現(xiàn)為脂帽、隆起和脂栓；②瞼板腺口先天性缺乏；③瞼板腺口狹窄和閉塞；④瞼板腺開口移位。 2．瞼板腺分泌異常：包括瞼板腺排出能力異常和分泌物性狀異常。 （1）瞼板腺排出能力評(píng)分：可使用瞼板腺檢查器（meibomian gland evaluator，MGE）進(jìn)行檢測(cè)。用MGE的壓力模擬人眨眼的恒定壓力（0.8~1.2 g/mm2），可以標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估腺體功能。在每個(gè)眼瞼檢測(cè)3個(gè)位置（鼻側(cè)、中間、顳側(cè)），每個(gè)位置5個(gè)腺體，共計(jì)觀察15個(gè)腺體的開口，評(píng)估每個(gè)開口分泌物的狀況和類型，對(duì)分泌物排出難易程度進(jìn)行觀察。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 0分：擠壓眼瞼，可見全部5個(gè)腺體均具有分泌物排出能力； 1分：擠壓眼瞼，3或4條腺體具有分泌物排出能力； 2分：擠壓眼瞼，1或2條腺體具有分泌物排出能力； 3分：擠壓眼瞼，無(wú)瞼板腺腺體具有分泌物排出能力。 每只眼的上下瞼分別進(jìn)行評(píng)分記錄，最高分為9分，3分及以上為異常。 （2）瞼板腺分泌物性狀評(píng)分： 0分：清亮、透明的液體； 1分：混濁的液體； 2分：混濁顆粒狀分泌物； 3分：濃稠如牙膏狀分泌物。 每只眼的上下瞼分別進(jìn)行評(píng)分記錄，0分為正常，1分及以上為異常。 3．瞼板腺結(jié)構(gòu)的檢查：臨床上主要通過瞼板腺成像技術(shù)對(duì)瞼板腺結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察和評(píng)估。瞼板腺成像儀可以檢查瞼板腺的狀況，確定瞼板腺組織的缺失范圍和程度。每只眼的上下瞼分別進(jìn)行評(píng)分記錄，0分為正常，1分及以上為異常。 瞼板腺缺失程度評(píng)分：根據(jù)瞼板腺缺失范圍進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：瞼板腺無(wú)缺失； 1分：瞼板腺缺失比例2/3。 4．淚膜和眼表的檢查：檢測(cè)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照我國(guó)《干眼臨床診療專家共識(shí)（2013年）》[ 5]。 （1）淚膜破裂時(shí)間； （2）結(jié)膜和角膜熒光素染色； （3）淚液分泌量。 5．淚膜脂質(zhì)層厚度的檢查：應(yīng)用專業(yè)的脂質(zhì)層厚度檢測(cè)儀器可定量檢查角膜脂質(zhì)層的厚度。脂質(zhì)層厚度>100 nm為正常；60~100 nm之間提示MGD的發(fā)生概率為50%；