我國(guó)飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出手術(shù)規(guī)范專家共識(shí)（2018年）
飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出手術(shù)（femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE）作為新技術(shù)，近年來(lái)在臨床得到廣泛推廣，《我國(guó)飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出手術(shù)規(guī)范專家共識(shí)（2016 年）》的頒布發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。隨著技術(shù)的提高和軟件的不斷更新，相關(guān)認(rèn)識(shí)在逐步深入，手術(shù)適應(yīng)證范圍也有所拓寬。為了更好地指導(dǎo)臨床工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組根據(jù)最新研究結(jié)果，經(jīng)過(guò)充分討論，對(duì)SMILE的手術(shù)適應(yīng)證（可矯正的屈光度數(shù)）、手術(shù)禁忌證（甲狀腺疾病相關(guān)眼病等）等進(jìn)行了部分修訂，同時(shí)細(xì)化了部分手術(shù)并發(fā)癥的定義及其處理方法，使新的共識(shí)更加科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)，以供臨床醫(yī)師參考使用。一、適用范圍 本共識(shí)適用于全國(guó)各級(jí)具有資質(zhì)的醫(yī)療單位所開展的SMILE。二、規(guī)范性引用文件 《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[1]原國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）》[2]三、術(shù)語(yǔ)和定義 SMILE 是應(yīng)用飛秒激光在角膜基質(zhì)掃描形成光學(xué)透鏡，并將透鏡從飛秒激光制作的角膜周邊小切口取出，用以矯正近視、遠(yuǎn)視、散光等屈光不正的一種手術(shù)方式。四、縮略語(yǔ) 下列縮略語(yǔ)適用于本共識(shí)LASIK：準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser insitu keratomileusis）SMILE：飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（femtosecond laser small incision lenticule extraction）FLEx：飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（femtosecond laser lenticule extraction）FS-LASIK: 飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（femtosecond laser-assisted laser in situkeratomileusis）五、一般要求 （一）環(huán)境要求手術(shù)室的面積和尺寸應(yīng)符合激光機(jī)要求的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)室內(nèi)空氣必須達(dá)到原國(guó)家衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定的Ⅱ類環(huán)境空氣消毒標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室溫度：18～24℃（恒定于此范圍的某一值），相對(duì)濕度：<50%（不同的機(jī)器要求不同，以達(dá)到要求為準(zhǔn)）[3]。（二）設(shè)備要求1. 所有設(shè)備應(yīng)通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)醫(yī)療器械注冊(cè)證進(jìn)行審批所需的注冊(cè)檢測(cè)，并取得相關(guān)證書。2. 應(yīng)具備下列檢查設(shè)備： 裂隙燈顯微鏡 眼底檢查設(shè)備（直接和間接檢眼鏡等） 眼壓測(cè)量?jī)x器 主、客觀驗(yàn)光設(shè)備 可檢測(cè)角膜前、后表面形態(tài)的角膜地形圖儀或眼前節(jié)分析系統(tǒng) 角膜厚度測(cè)量?jī)x3. 若有條件，建議具備以下輔助檢查設(shè)備： 可測(cè)量眼軸的光學(xué)生物測(cè)量?jī)x 波前像差儀 對(duì)比敏感度儀 角膜生物力學(xué)測(cè)量?jī)x 角膜內(nèi)皮鏡 視覺質(zhì)量分析儀 眼前節(jié)和眼底OCT檢查儀（三）術(shù)者要求1. 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)持有國(guó)家醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（眼耳鼻喉科專業(yè)）。建議應(yīng)具有主治醫(yī)師及以上眼科醫(yī)師資格，具有一定角膜屈光手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和眼科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，完成相關(guān)培訓(xùn)并取得認(rèn)證。建議應(yīng)完成 FS-LASIK 操作 100 只眼以上，F(xiàn)LEx 或假性（pseudo）SMILE操作20只眼以上。2. 建議相關(guān)人員必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的飛秒激光儀操作培訓(xùn)。（四）患者要求1. 已完成必需的手術(shù)前檢查。2. 戴角膜接觸鏡的患者需停戴鏡片至角膜無(wú)異常，且屈光狀態(tài)和角膜地形圖均穩(wěn)定后方可接受手術(shù)。建議停戴鏡片時(shí)間：軟性球鏡為 1周以上，軟性散光鏡及硬鏡為3周以上，角膜塑形鏡為3個(gè)月以上（視患者配戴角膜接觸鏡時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)停戴鏡片時(shí)間），或有明確證據(jù)表明角膜形態(tài)已穩(wěn)定。行面部或眼周美容手術(shù)者酌情擇期手術(shù)。3. 建議囑咐患者在術(shù)前至少1周的時(shí)間內(nèi)：任何時(shí)間均不建議配戴角膜接觸鏡避免眼部或眼周化妝4. 術(shù)前用藥（術(shù)前1~3 d，3或4次/d）。若無(wú)法達(dá)到上述時(shí)間，應(yīng)采用強(qiáng)化給藥方式：使用抗生素滴眼液選擇性使用非甾體類抗炎滴眼液六、術(shù)前評(píng)估 （一）病史術(shù)前詢問(wèn)患者以下情況： 屈光不正及其矯正史，屈光度數(shù)穩(wěn)定情況眼部疾病、外傷及手術(shù)史全身疾病及家族史（尤其角膜營(yíng)養(yǎng)不良及青光眼等疾?。┧幬锸?、藥物不良反應(yīng)及過(guò)敏史職業(yè)、生活及用眼習(xí)慣等社會(huì)學(xué)資料是否配戴角膜接觸鏡及配戴、停戴時(shí)間等。配戴角膜接觸鏡的患者，需停戴鏡片至角膜無(wú)異常，且屈光狀態(tài)和角膜地形圖穩(wěn)定后方可接受術(shù)前檢查和手術(shù)（二）術(shù)前檢查術(shù)前常規(guī)進(jìn)行下列檢查：裸眼遠(yuǎn)、近視力屈光度數(shù)（主、客觀或睫狀肌麻痹驗(yàn)光法）、最佳矯正視力眼位及主視眼外眼及眼前節(jié)（使用裂隙燈檢查法）后極及周邊眼底眼壓角膜厚度角膜地形圖及角膜前、后表面形態(tài)，眼前節(jié)觀察指標(biāo)瞳孔直徑（包括暗光下瞳孔直徑）（三）其他檢查若有條件，建議進(jìn)行下列檢查：波前像差檢查角膜內(nèi)皮鏡檢查對(duì)比敏感度及眩光檢查眼軸測(cè)量淚液功能檢查瞳孔直徑測(cè)量（包括暗光下瞳孔直徑）眼集合及調(diào)節(jié)幅度等雙眼視功能檢查角膜生物力學(xué)檢查OCT眼前節(jié)檢查及眼底檢查七、 手術(shù)適應(yīng)證[3] 1. 患者本人具有通過(guò)SMILE改善屈光狀態(tài)的愿望，心理健康，對(duì)手術(shù)療效具有合理的期望。2. 年齡在18周歲及以上的近視 、散光患者（特殊情況除外，如具有擇業(yè)要求、高度屈光參差等）；術(shù)前在充分理解的基礎(chǔ)上，患者本人或必要時(shí)家屬須共同簽署知情同意書。3. 屈光度數(shù)：相對(duì)穩(wěn)定（在過(guò)去1年內(nèi)屈光 度數(shù)變化≤0.50 D）。范圍為球鏡度數(shù)- 1.00~-10.00 D，柱鏡度數(shù)≤－5.00 D。矯正極低屈光度數(shù)需酌情而定[4]。4. 角膜：透明無(wú)明顯云翳或斑翳；角膜地形圖檢查形態(tài)正常，無(wú)圓錐角膜傾向。5. 無(wú)其他眼部疾病和（或）影響手術(shù)恢復(fù)的全身器質(zhì)性病變。6. 經(jīng)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證者。7. 其他參考準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)、準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)及LASIK等準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)。八、手術(shù)禁忌證 （一）絕對(duì)禁忌證存在下列情況中任何一項(xiàng)者，不能接受手術(shù)：患者頭位不能處于正常位置重度弱視圓錐角膜或可疑圓錐角膜其他角膜擴(kuò)張性疾病及變性近期反復(fù)發(fā)作病毒性角膜炎等角膜疾病重度干眼、干燥綜合征角膜過(guò)薄，目前可參考但需進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)支持的標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)透鏡取出后角膜中央殘留基質(zhì)床厚度<250 μm（一般角膜基質(zhì)床剩余厚度應(yīng)至少>250 μm，建議280 μm以上）；透鏡過(guò)?。?lt;20 μm）存在活動(dòng)性眼部病變或感染嚴(yán)重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損和變形、嚴(yán)重眼瞼閉合不全未控制的青光眼嚴(yán)重影響視力的白內(nèi)障嚴(yán)重的角膜疾病，如明顯的角膜斑翳等角膜混濁、邊緣性角膜變性、角膜基質(zhì)或內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良以及其他角膜疾病，角膜移植術(shù)后、放射狀角膜切開術(shù)后等角膜手術(shù)后，眼外傷、嚴(yán)重眼表和眼底疾病等存在全身結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性硬化等已知存在焦慮、抑郁等嚴(yán)重心理、精神疾病全身系統(tǒng)性疾病或精神疾病，如癲癇、癔癥等致無(wú)法配合檢查和手術(shù)的疾病其他同LASIK 和準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（二）相對(duì)禁忌證年齡未滿18周歲屈光度數(shù)不穩(wěn)定（在過(guò)去1年內(nèi)屈光度數(shù)變化>0.50 D）角膜相對(duì)較薄角膜過(guò)度陡峭（角膜曲率>48 D）或過(guò)度平坦（角膜曲率<38 D）角膜中央光學(xué)區(qū)存在云翳、較明顯的角膜血管翳角膜上皮及上皮基底膜病變，如上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良、復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛等暗光下瞳孔直徑明顯大于切削區(qū)直徑眼底病變，如視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等在術(shù)前視功能檢查中發(fā)現(xiàn)的眼動(dòng)參數(shù)明顯異常，包括調(diào)節(jié)、集合等影響手術(shù)效果的參數(shù)懷孕期和產(chǎn)后哺乳期眼壓偏高但已排除青光眼、已控制的青光眼輕度瞼裂閉合不全、面癱輕、中度干眼未得到控制的甲狀腺相關(guān)眼病糖尿病正在服用全身藥物，如糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素、免疫抑制劑等其他基本同準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)[5]鑒于SMILE為近年來(lái)出現(xiàn)的新型手術(shù)，雖然臨床和大量數(shù)據(jù)已顯示其具有一定的矯正效果和適用范圍，但仍然需要大量循證醫(yī)學(xué)支持。有關(guān)適應(yīng)證和禁忌證會(huì)隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入不斷調(diào)整、補(bǔ)充和完善[6-12]。九、知情同意書 術(shù)前建議向患者說(shuō)明以下問(wèn)題，并簽署知情同意書：SMILE是矯正屈光不正的方法之一手術(shù)目的手術(shù)局限性替代的方法與種類手術(shù)過(guò)程中的配合方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥十、術(shù)前準(zhǔn)備 1. 患者準(zhǔn)備：建議囑咐患者在術(shù)前至少1周時(shí)間內(nèi)：任何時(shí)間均不建議配戴角膜接觸鏡避免眼周及眼部化妝2. 術(shù)前用藥（術(shù)前1~3 d）：使用抗生素滴眼液選擇性使用非甾體類抗炎滴眼液3. 手術(shù)須在無(wú)菌條件下進(jìn)行，患者眼周皮膚、結(jié)膜囊的消毒應(yīng)符合原國(guó)家衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》中的相應(yīng)規(guī)定（沖洗結(jié)膜囊時(shí)注意保護(hù)角膜上皮）。4. 所有手術(shù)器械均不可采用擦拭或浸泡消毒。5. 術(shù)前應(yīng)檢查激光機(jī)并校準(zhǔn)其他相關(guān)設(shè)備。6. 核對(duì)患者信息，包括姓名、出生日期、眼別、手術(shù)方式、屈光度數(shù)等，并確認(rèn)手術(shù)參數(shù)。7. 術(shù)前宣教，告知患者手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)及與手術(shù)醫(yī)師的配合方法。十一、手術(shù)流程 1. 手術(shù)前2~5 min進(jìn)行眼表局部麻醉，結(jié)膜囊內(nèi)滴入眼用表面麻醉劑2或3次，每次1滴。2. 按常規(guī)鋪手術(shù)巾，必要時(shí)粘貼睫毛。3. 選用一次性無(wú)菌治療包（負(fù)壓吸引環(huán)），并進(jìn)行必要核對(duì)和正確連接。分別將其連接于激光發(fā)射窗口和治療控制面板上，注意將負(fù)壓吸引環(huán)連接管放置于雙眼的顳側(cè)處。4. 選擇治療模式，根據(jù)治療屏幕的治療程序，開始治療步驟。5. 開瞼器開瞼，去除手術(shù)區(qū)多余水分。6. 確認(rèn)擺正頭位，讓患者注視上方綠色注視光，術(shù)者借助手術(shù)顯微鏡和操縱桿進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)位。開始時(shí)以治療照明影像、鏡下的固視光及瞳孔中心為相對(duì)參照物。7. 通過(guò)調(diào)整，使參照物恰好位于負(fù)壓環(huán)上接觸鏡的中央，確認(rèn)兩者的對(duì)位和吸引是否正確，不合適時(shí)可以重新對(duì)位和吸引，水印達(dá)80%~90%時(shí)啟動(dòng)負(fù)壓固定眼球。8. 再次確認(rèn)中心對(duì)位和吸引是否正確，不合適時(shí)可重復(fù)操作直至滿意。9. 開始激光掃描。掃描中的注意事項(xiàng)：（1）在激光掃描開始時(shí)，密切觀察患者是否注視目標(biāo)燈光以及是否有負(fù)壓環(huán)邊緣水分過(guò)多、結(jié)膜嵌入負(fù)壓環(huán)等異常情況發(fā)生。（2）激光掃描過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)角膜基質(zhì)透鏡成形異常，患者眼球大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)或切口的長(zhǎng)度和位置偏離等情況影響預(yù)期治療時(shí)，應(yīng)立即暫停手術(shù)。（3）在未能確定異常情況發(fā)生的原因并加以解決之前，建議推遲手術(shù)。10. 在手術(shù)顯微鏡下確認(rèn)切口和透鏡完成后，用合適的手術(shù)器械分離并取出角膜基質(zhì)透鏡。（1）分離透鏡：分離角膜切口，隨后分離透鏡邊緣的前部及后部，之后分離透鏡的前表面（角膜帽的下方），再分離透鏡的后表面。（2）從小切口小心取出透鏡，透鏡取出后確認(rèn)角膜基質(zhì)透鏡的完整性。11. 適當(dāng)沖洗，拭干并仔細(xì)對(duì)合角膜切口。十二、術(shù)后處理 1. 術(shù)畢廣譜抗生素滴眼液和糖皮質(zhì)激素滴眼液點(diǎn)眼。2. 手術(shù)結(jié)束后可用裂隙燈顯微鏡檢查術(shù)眼，確認(rèn)無(wú)異常即可離開。3. 手術(shù)后定期復(fù)查。4. 告知患者術(shù)后 2 周內(nèi)防止非正常液體進(jìn)入眼部，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不建議進(jìn)行游泳活動(dòng)；若術(shù)眼出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)就診。5. 糖皮質(zhì)激素滴眼液使用期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)眼壓。十三、手術(shù)并發(fā)癥[3,6-7,13-19]（一）術(shù)中并發(fā)癥1. 角膜帽緣撕裂或切口處角膜上皮破損可因角膜帽厚度過(guò)薄、角膜切口過(guò)小、患者眼球突然轉(zhuǎn)動(dòng)或器械操作不細(xì)致等原因造成。處理方法：（1）輕度的切口邊緣撕裂：將其平整對(duì)合，不需要特殊處理，較明顯者需將裂開處嚴(yán)密閉合，避免術(shù)后角膜上皮植入。必要時(shí)術(shù)畢佩戴繃帶式角膜接觸鏡。（2）若發(fā)生角膜上皮破損，術(shù)畢將上皮平復(fù)，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。2. 角膜基質(zhì)透鏡分離困難可能由于激光能量異常、出現(xiàn)黑區(qū)或角膜組織結(jié)構(gòu)異常等原因，造成角膜帽下方（透鏡前表面）或透鏡后表面分離困難。處理方法：（1）調(diào)整分離方向，從不同角度、不同方位輕輕分離。（2）使用特殊的分離器械，小心分離。（3）若預(yù)計(jì)分離困難，且無(wú)法找到正常組織結(jié)構(gòu)時(shí)，建議暫時(shí)放棄手術(shù)。3. 負(fù)壓脫失由于角膜表面液體過(guò)多、患者固視不良或眼球突然轉(zhuǎn)動(dòng)、結(jié)膜嵌入負(fù)壓錐鏡與角膜間隙等原因，造成在飛秒激光掃描過(guò)程中負(fù)壓脫失，使激光掃描自行終止。處理方法：（1）激光進(jìn)行微透鏡底部切割進(jìn)程<10%時(shí)負(fù)壓丟失，可以重新開始掃描。此時(shí)機(jī)器會(huì)自動(dòng)彈出是否進(jìn)行快速重啟的選擇菜單，選擇繼續(xù)，原始治療方案不做任何修改。（2）若激光微透鏡底部切割進(jìn)程>10%且接近中軸區(qū)時(shí)負(fù)壓丟失，建議暫終止 SMILE，改為 FS-LASIK 或擇期行SMILE。（3）若已完成透鏡底部切割進(jìn)程，在側(cè)切透鏡時(shí)負(fù)壓丟失，可以從側(cè)切重新開始繼續(xù)激光掃描（注意對(duì)位）或可將透鏡側(cè)切直徑縮小0.2~0.4 mm。（4）若已完成透鏡底部切割進(jìn)程且側(cè)切完成，在角膜帽掃描時(shí)負(fù)壓脫失，可不改變?cè)贾委焻?shù)，重新制作帽，但此時(shí)一定要注意中心對(duì)位。（5）當(dāng)掃描周切口時(shí)負(fù)壓丟失，可不改變?cè)贾委焻?shù)，重新掃描周切口或機(jī)械切開。注意重新吸引時(shí)盡量與原中心對(duì)位。4. 角膜基質(zhì)透鏡撕裂或組織殘留由于激光能量異常、透鏡過(guò)薄或手術(shù)操作不規(guī)范等原因，導(dǎo)致透鏡撕裂或透鏡組織取出不全。處理方法：若出現(xiàn)組織殘留，原則上應(yīng)全部取出，尤其在光學(xué)矯正區(qū)域。但若僅是在邊緣部位殘留極小條帶狀組織（如長(zhǎng)度在 1～2 mm 內(nèi)，寬度在 1 mm內(nèi)），且在光學(xué)區(qū)外，可以觀察。5. 角膜基質(zhì)透鏡偏中心當(dāng)患者存在較大的kappa角、患者注視不良或?qū)ξ徊涣紩r(shí)可發(fā)生角膜基質(zhì)透鏡偏中心。處理方法：（1）若出現(xiàn)偏心對(duì)位，在激光掃描開始前，可以解除負(fù)壓，重新對(duì)位。（2）若激光進(jìn)行微透鏡底部切割進(jìn)程<10%，可暫停激光掃描，重新對(duì)位。重新對(duì)位掃描容易出現(xiàn)周邊掃描錯(cuò)層而致透鏡分離和取出不完整和破損，應(yīng)引起注意。（3）若已完成大部分切割，但發(fā)現(xiàn)偏心明顯，應(yīng)立即終止手術(shù)，不宜分離透鏡，根據(jù)情況進(jìn)行下一步處理。（4）已形成的較明顯偏心通過(guò)手術(shù)進(jìn)行修正，如角膜地形圖引導(dǎo)的手術(shù)或波前像差引導(dǎo)的手術(shù)。（5）對(duì)于 kappa 角較大的患者，須慎重。手術(shù)的中心對(duì)位建議參考角膜頂點(diǎn)。6. 角膜帽下異物結(jié)膜囊沖洗不干凈、沖洗時(shí)將異物帶入或由于過(guò)多的器械操作，導(dǎo)致異物殘留。處理方法：應(yīng)用乳酸鈉林格液從切口處進(jìn)入囊袋內(nèi)沖洗，沖洗完畢后注意切口的復(fù)位。7. 尋找角膜基質(zhì)透鏡困難可由于角膜透鏡過(guò)薄、手術(shù)操作不熟練和不規(guī)范或異常分離等原因造成。處理方法：（1）利用相對(duì)尖端的 SMILE 分離鉤仔細(xì)尋找微透鏡的邊緣。（2）放大手術(shù)顯微鏡倍數(shù)或打開附置的裂隙燈，確認(rèn)透鏡的位置。（3）應(yīng)用前節(jié)OCT測(cè)量角膜的厚度并觀察手術(shù)掃描痕跡，確認(rèn)微透鏡的位置。（4）若仍無(wú)法找到透鏡，可暫閉合切口，將已分離的組織平整復(fù)位，數(shù)月后行表層手術(shù)或 FS-LASIK 等其他方式手術(shù)。8. 角膜帽穿孔或劃開在分離透鏡（尤其在分離透鏡前表面）時(shí)，由于患者的眼球突然轉(zhuǎn)動(dòng)、操作不慎或力度過(guò)大，也可因角膜帽過(guò)薄和透鏡分離困難等因素，導(dǎo)致器械刺透角膜帽。處理方法：盡量使破損部位角膜嚴(yán)密對(duì)位，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。9. 非切口處角膜上皮缺損可由于術(shù)中使用表面麻醉劑或患者自身角膜上皮健康狀況不良，如角膜基底膜營(yíng)養(yǎng)不良等，導(dǎo)致術(shù)后立即出現(xiàn)角膜上皮片狀缺損或剝脫。處理方法：輕者可不予處理。片狀缺損者亦可佩戴繃帶式角膜接觸鏡或加壓包扎，輔以促進(jìn)上皮愈合類藥物。10. 不透明氣泡產(chǎn)生不透明氣泡通常產(chǎn)生于角膜層間，其產(chǎn)生與飛秒激光的光致破裂機(jī)制相關(guān)，水蒸氣和CO2聚集于板層間隙，也可深達(dá)后部角膜基質(zhì)層。發(fā)生于SMILE術(shù)中的不透明氣泡形態(tài)多為彌散狀，密度很小，程度較輕，經(jīng)分離透鏡前表面后基本消失，一般不影響手術(shù)的正常進(jìn)行。但是，出現(xiàn)在微透鏡側(cè)切部位的不透明氣泡有時(shí)會(huì)使透鏡組織分離過(guò)程稍顯困難[15-16]，需仔細(xì)輕柔操作。處理方法：在分離透鏡時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心；不要使用過(guò)于銳利的器械，也不應(yīng)過(guò)力分離，避免造成錯(cuò)層分離；減少操作，以免過(guò)多騷擾組織影響術(shù)后恢復(fù)；透鏡邊緣出現(xiàn)不透明氣泡時(shí)，應(yīng)小心操作，避免組織殘留。11. 角膜基質(zhì)內(nèi)掃描區(qū)出現(xiàn)黑區(qū)在激光掃描時(shí)，角膜基質(zhì)可出現(xiàn)與掃描區(qū)域顏色不同的暗區(qū)，形同黑斑，也稱為黑區(qū)，為飛秒激光未能產(chǎn)生有效作用的區(qū)域。常見原因?yàn)檠鄄€瞼板腺分泌物或結(jié)膜囊內(nèi)異物附著于角膜或接觸鏡表面，或激光輸出異常等。處理方法：（1）一旦發(fā)現(xiàn)較大面積黑區(qū)出現(xiàn)，建議將負(fù)壓停止，中斷激光掃描，尋找可能的原因并予以排除。（2）掃描區(qū)黑區(qū)的出現(xiàn)會(huì)使透鏡的分離難度增加，因此分離透鏡一定要仔細(xì)、小心，過(guò)力的分離可能會(huì)使器械尖端穿透角膜表面，使角膜表面不規(guī)則愈合，甚至形成瘢痕或瘢翳，也可造成透鏡撕裂。（3）若已形成較大面積黑區(qū)，建議暫停手術(shù)，尋找原因后擇期手術(shù)。鑒于SMILE術(shù)中并發(fā)癥較術(shù)后并發(fā)癥對(duì)手術(shù)矯正效果的影響更直接，因此須重視充分的術(shù)前病患教育、規(guī)范的手術(shù)操作及遇見特殊情況冷靜、正確的處理，以便減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高手術(shù)的安全性。（二）術(shù)后并發(fā)癥1. 彌漫性板層角膜炎SMILE術(shù)后發(fā)生的彌漫性板層角膜炎，臨床多表現(xiàn)為非感染性彌漫性角膜帽下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)生時(shí)間為手術(shù)后24 h，表現(xiàn)為細(xì)小的白色顆粒樣混濁?？赡芘c早期的飛秒激光儀器設(shè)備能量較高、手術(shù)操作及個(gè)體因素等有關(guān)。處理方法：（1）糖皮質(zhì)激素滴眼液局部點(diǎn)眼。（2）若無(wú)消退跡象，必要時(shí)可從切口處使用低濃度糖皮質(zhì)激素平衡液進(jìn)行沖洗。（3）密切追蹤隨訪，根據(jù)病情變化及時(shí)更改治療方案。（4）注意與點(diǎn)狀角膜病變或感染性角膜炎等疾病鑒別。2. 薄紗或薄霧狀視物不清、眩光等視覺不良現(xiàn)象在術(shù)后早期，少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)薄紗或薄霧狀視物不清，其與角膜早期反應(yīng)、水腫有關(guān)，隨著時(shí)間推移可逐漸消失。發(fā)生眩光的患者，主訴多為在暗的背景下，點(diǎn)光源周圍出現(xiàn)光圈或光暈等。術(shù)后早期角膜輕度水腫可能是其主要原因，隨著時(shí)間推移、角膜傷口修復(fù)及主觀適應(yīng)與補(bǔ)償增強(qiáng)等，多可減輕或消退。個(gè)別患者與瞳孔直徑較大、個(gè)體敏感性強(qiáng)等因素有關(guān)。3. 角膜基質(zhì)層間霧狀混濁（haze）由于SMILE角膜帽的位置多設(shè)定在角膜深度110～120 μm，接近前彈力層下角膜前基質(zhì)層，故術(shù)后愈合時(shí)角膜基質(zhì)層間可能會(huì)出現(xiàn)霧狀混濁。此類混濁不同于表層切削術(shù)后的角膜上皮下混濁，多程度較輕，且較快消失。處理方法：（1）局部適當(dāng)點(diǎn)用較低濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼液。（2）注意隨訪觀察，隨著時(shí)間的推移，haze會(huì)逐漸消退。4. 感染SMILE僅在角膜邊緣做1個(gè)小切口，由于不掀開角膜瓣，較少暴露角膜內(nèi)部組織，因此細(xì)菌等致病微生物感染的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。但是，當(dāng)微透鏡取出后在角膜基質(zhì)中產(chǎn)生囊袋，若發(fā)生手術(shù)相關(guān)感染，會(huì)因其部位相對(duì)閉合，可能使感染很難控制。一旦發(fā)生角膜帽下感染，必須及時(shí)處理，避免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此，圍手術(shù)期局部預(yù)防性使用抗生素滴眼液仍有必要。同時(shí)，術(shù)中手術(shù)器械的嚴(yán)格消毒和無(wú)菌操作等，也應(yīng)比傳統(tǒng)角膜板層手術(shù)要求更加嚴(yán)格。5. 屈光度數(shù)回退、欠矯或過(guò)矯SMILE 術(shù)后較少出現(xiàn)屈光度數(shù)欠矯或回退現(xiàn)象[8-9]，但仍然有少數(shù)屈光度數(shù)較高的患者、術(shù)前屈光狀態(tài)不穩(wěn)定的患者及特殊個(gè)體可能術(shù)后會(huì)出現(xiàn)屈光度數(shù)回退、欠矯或過(guò)矯。處理方法：（1）密切隨訪屈光度數(shù)的變化，在其完全穩(wěn)定的情況下，可以考慮進(jìn)行加強(qiáng)手術(shù)。（2）可選擇表層手術(shù)。（3）使用Circle軟件應(yīng)用飛秒激光在原角膜帽平面（從周切口進(jìn)入將角膜基質(zhì)囊袋分離）制作角膜瓣并將其掀開，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行準(zhǔn)分子激光的加強(qiáng)手術(shù)。6. 視力恢復(fù)延遲由于患者個(gè)體差異、手術(shù)操作或激光性能穩(wěn)定性等原因，誘發(fā)術(shù)后早期角膜水腫等愈合反應(yīng)，引起術(shù)后早期視力恢復(fù)延遲。處理方法：（1）SMILE因手術(shù)的特點(diǎn)，在術(shù)后早期可能會(huì)出現(xiàn)視力恢復(fù)延遲，但多隨時(shí)間延長(zhǎng)和組織水腫逐漸消退，視力得到逐步恢復(fù)?？蓢诨颊吣托牡却?，一般在術(shù)后1周至數(shù)月恢復(fù)至最佳矯正視力。（2）根據(jù)病因?qū)ΠY處理，如出現(xiàn)角膜水腫等，必要時(shí)可適當(dāng)輔以糖皮質(zhì)激素滴眼液或非甾體類抗炎滴眼液等[6,11]。7. 小切口處上皮島或上皮植入可能由于切口邊緣的上皮細(xì)胞活化、增殖所致。處理方法：隨診觀察，必要時(shí)給予藥物或手術(shù)干預(yù)。8. 角膜板層層間微皺褶部分患者在角膜透鏡取出后，在前彈力層下淺層基質(zhì)處出現(xiàn)微皺褶，多見于中、高度近視眼患者。OCT 檢查可見前彈力層高反光帶呈起伏波狀[13]。處理方法：（1）若皺褶未對(duì)角膜的光學(xué)特性產(chǎn)生明顯影響，且無(wú)視覺癥狀者，可不予干預(yù)。（2）若造成淚膜和角膜前部光學(xué)面破裂時(shí)，可使用人工淚液，必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)局部糖皮質(zhì)激素滴眼液的使用時(shí)間或給予手術(shù)干預(yù)。9. 干眼較少發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后早期，且恢復(fù)相對(duì)較快（多為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)）。由于局部用藥、瞼板腺體功能異常、既往存在干眼等引起。處理方法：可采取瞼板腺熱敷、按摩及局部滴用無(wú)防腐劑的人工淚液等方法。10. 其他因各種原因可能出現(xiàn)的已知的（如術(shù)后激素性高眼壓）或未知的角膜或眼部其他不良表現(xiàn)。雖然SMILE在臨床的應(yīng)用時(shí)間已超過(guò)7年，且有大量的臨床研究已顯示其具有安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性[8-12]，但其仍為相對(duì)較新的手術(shù)方式，手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥等仍在不斷探索和發(fā)現(xiàn)中。相信隨著臨床對(duì)此類技術(shù)的不斷認(rèn)知和總結(jié)，該手術(shù)將得到不斷的調(diào)整、完善和補(bǔ)充，可更加有效避免和控制可能的并發(fā)癥發(fā)生，最終獲得更為理想的矯正效果[6，14-19]。形成共識(shí)意見的專家組成員瞿 佳 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院（眼視光學(xué)組前任組長(zhǎng)）呂 帆 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院（眼視光學(xué)組組長(zhǎng)）王 雁 天津市眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院（眼視光學(xué)組副組長(zhǎng)，主要執(zhí)筆）張豐菊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心（眼視光學(xué)組副組長(zhǎng)，執(zhí)筆）楊智寬 愛爾眼科集團(tuán)（眼視光學(xué)組副組長(zhǎng)）楊 曉 中山大學(xué)中山眼科中心（眼視光學(xué)組副組長(zhǎng)）曾駿文 中山大學(xué)中山眼科中心（眼視光學(xué)組前任副組長(zhǎng)）（以下眼視光學(xué)組委員按姓名拼音排序）白 繼 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科（前任委員）陳 浩 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院陳 敏 山東省眼科研究所 青島眼科醫(yī)院陳躍國(guó) 北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科（前任委員，執(zhí)筆）遲 蕙 北京遠(yuǎn)程視覺科技有限公司視光眼科門診部戴錦暉 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科方一明 泉州愛爾眼科醫(yī)院郭長(zhǎng)梅 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科韓 琪 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科赫天耕 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科（前任委員）何向東 遼寧何氏醫(yī)學(xué)院 何氏眼科醫(yī)院何燕玲 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科胡 琦 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科醫(yī)院胡建民 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科黃振平 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院眼科（前任委員）柯碧蓮 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院眼科李嘉文 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科李俊紅 山西省眼科醫(yī)院李 莉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院眼科李志敏 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科廖榮豐 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科（前任委員）廖詠川 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科劉 泉 中山大學(xué)中山眼科中心（前任委員）劉偉民 南寧愛爾眼科醫(yī)院（前任委員）羅 巖 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科馬曉華 山東省立醫(yī)院眼科（前任委員）倪海龍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科盛迅?jìng)?寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科醫(yī)院宋勝仿 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院眼科萬(wàn)修華 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京同仁眼科中心王超英 解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院眼科王曉雄 武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科魏瑞華 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院文 丹 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科吳建峰 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院吳崢崢 電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院 四川省人民醫(yī)院眼科肖滿意 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科（前任委員）許 軍 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科嚴(yán)宗輝 暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院（前任委員）楊亞波 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科（前任委員）葉 劍 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科殷 路 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科張銘志 汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國(guó)際眼科中心趙海霞 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科（前任委員）鐘興武 海南省眼科醫(yī)院周激波 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科周行濤 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（前任委員，執(zhí)筆）胡 亮 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院（非委員，秘書）（參與討論的其他專家按姓名拼音排序）鄧應(yīng)平 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科（角膜病學(xué)組委員）杜之渝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科（角膜病學(xué)組委員）高曉唯 解放軍第四七四醫(yī)院眼科醫(yī)院（角膜病學(xué)組委員）黃一飛 解放軍總醫(yī)院眼科（角膜病學(xué)組前任委員）李 瑩 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院眼科（角膜病學(xué)組副組長(zhǎng)）李偉力 愛視眼科集團(tuán)王 華 湖南省人民醫(yī)院眼科（角膜病學(xué)組委員）王 騫 廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心（角膜病學(xué)組委員）王勤美 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院（角膜病學(xué)組委員）王 錚 愛爾眼科集團(tuán)周躍華 北京茗視光眼科醫(yī)院（角膜病學(xué)組委員）聲明 本文為專家意見，為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，不是在各種情況下都必須遵循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，也不是為個(gè)別特殊個(gè)人提供的保健措施；本文內(nèi)容與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無(wú)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系參考文獻(xiàn)[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制[EB / OL]. 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趙立全 上海市眼病防治中心 眼科
