臨清市人民醫(yī)院

病歷摘要2年前一個夜晚，我在病房值班，急診科醫(yī)師緊急送入我科一位60歲的男性患者。急診科醫(yī)師介紹說，患者于30 min前突然胸痛，伴大汗，給予硝酸甘油片舌下含化，胸痛持續(xù)約10 min后緩解。胸痛發(fā)作時測量血壓70/40 mmHg，描記心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高與T波形成單向曲線，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波倒置，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移。接診該患者后，立即給予心電監(jiān)護，吸氧。測量血壓120/80 mmHg，再次描記心電圖，各導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)至基線水平。初步診斷 冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，變異性心絞痛。治療方案 囑臥床休息，遂給予硝酸酯類藥物靜脈滴注。輸液10 min后患者再次出現(xiàn)胸痛癥狀，監(jiān)測血壓70/50 mmHg，心電監(jiān)護顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，緊接著患者抽搐、意識喪失，心電監(jiān)護顯示心室顫動，立即給予緊急非同步電復(fù)律1次，復(fù)律成功?；颊咔逍押?，心電監(jiān)護顯示導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段恢復(fù)至基線水平。第二日檢查血心肌酶及肌鈣蛋白均正常范圍，復(fù)查心電圖各導(dǎo)聯(lián)無明顯ST-T改變。遂加用地爾硫卓30mg，日3次，口服，并補鉀、補鎂及常規(guī)液鞏固治療，7天后好轉(zhuǎn)出院。冠狀動脈痙的概念與發(fā)病因素冠狀動脈痙攣(CAS)是指心外膜下動脈發(fā)生一過性收縮，引起血管部分或完全堵塞，可引起變異性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等。其中變異性心絞痛與吸煙、酗酒、情緒激動、A型性格有關(guān)，冠狀動脈造影多正常，多見于年輕人，且女性多見；其他情況下的冠狀動脈痙攣，如不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死等，多與高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)，冠狀動脈造影血管多有一定狹窄，可見于各個年齡段，以老年人多見。冠狀動脈痙攣可引起的主要癥狀冠狀動脈痙攣的臨床表現(xiàn)取決于上述與冠心病相對應(yīng)的疾病，如，變異性心絞痛，主要癥狀是在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)胸悶、胸痛，可以伴有出汗，多數(shù)呈陣發(fā)性；伴有冠狀動脈痙攣心肌梗死的患者，主要表現(xiàn)為不能緩解的胸痛、大汗、焦慮等；若是不穩(wěn)定型心絞痛患者，則表現(xiàn)為靜息或勞累時，胸痛、胸悶加重，呈陣發(fā)性。本文介紹的患者在靜息狀態(tài)下發(fā)生的胸痛、出汗，屬于變異性心絞痛這種類型。冠狀動脈痙攣的心電圖表現(xiàn) 冠狀動脈痙攣若是血管部分堵塞，心電圖表現(xiàn)為定位導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低或T波倒置，若是血管完全堵塞，則表現(xiàn)為定位導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，酷似急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。這些心電圖表現(xiàn)往往是暫時性的，經(jīng)過治療多改善或消失。所以，若是血管痙攣性完全堵塞，雖然是暫時性的，也可以引起就像心肌梗死那樣可以發(fā)生的各種心律失常，如室速、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，具有生命危險。本例患者癥狀發(fā)作時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波倒置，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移，酷視心肌梗死圖形，基本可以認定右冠狀動脈冠狀動脈痙攣后血管完全堵塞，相對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移則提示其他血管痙攣時未完全堵塞，或存在狹窄的情況?；颊叱霈F(xiàn)心室顫動，高度提示脈冠狀動脈痙攣后血管完全堵塞，類似于心肌梗死狀態(tài)，需要高度重視。血清標記物表現(xiàn) 心肌損害血清標記物，如CK-MB、肌鈣蛋白等可以升高，可以正常，也可以輕度升高，主要取決于心肌受損害的程度。針對臨床表現(xiàn)的社區(qū)轉(zhuǎn)診建議 社區(qū)醫(yī)師在遇到有反復(fù)發(fā)作的冠心病胸痛患者，特別是在靜息狀態(tài)下也發(fā)作的患者，建議在密切觀察下及時轉(zhuǎn)院。特別是在靜息狀態(tài)下發(fā)作胸痛、出汗的患者，屬于高?；颊?，易發(fā)生猝死，這種情況需要具備良好的轉(zhuǎn)診條件，如，急救車上設(shè)備完善，配備監(jiān)護儀、除顫儀等，發(fā)生意外，可以隨時、隨地進行搶救；距離上級醫(yī)院較遠，不具備轉(zhuǎn)診條件的患者，如果是冠狀動脈痙攣引起急性心肌梗死，應(yīng)當在當?shù)蒯t(yī)院及時進行藥物溶栓，并應(yīng)用硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑 等藥物施救。主要治療方法一般治療 臥床休息，吸氧。鈣通道阻滯劑 為目前治療冠脈痙攣的主要藥物，其中以非二氫吡啶類地爾硫卓為首選，加用硝酸酯類藥物有協(xié)同作用。而口服β受體阻滯劑則可以使病情加重，應(yīng)慎重。積極補鉀、補鎂 急性心肌梗死與低血鉀被稱為“猝死雙魔”，嚴重的急性冠脈綜合征患者（包含是由冠狀動脈痙攣引起的情況）發(fā)病時劇烈胸痛、煩躁，使身體進入應(yīng)激狀態(tài)，血漿兒茶酚胺水平顯著增加，激活鈉/鉀ATP酶，促使鈉鉀交換加快；腎素、血管緊張素、醛固酮分泌增加，使鉀排出增加，導(dǎo)致低血鉀或相對血鉀不足。需要注意的是，即使血鉀較原來水平輕度下降0.5～0.1 mmol/L，雖尚未降至實驗室正常低限(3.5 mmol/L)，其血鉀下降幅度其實已經(jīng)達到20%～30%以上，這種快速發(fā)生的相對低血鉀在急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣等嚴重的急性冠脈綜合征患者中也有重要臨床意義，仍有可能促發(fā)急性心肌梗死低血鉀相關(guān)性惡性心律失常。因此，對急性心肌梗死早期發(fā)生的急性低血鉀和相對低血鉀也要引起高度重視。臨床實踐證明，危重心血管病患者，易損心肌狀態(tài)下，血鉀應(yīng)當維持在＞4.5 mmol/L，血鎂維持在＞1.0mmol/L，這種情況下較少出現(xiàn)惡性心律失常。本例患者在進行了上述治療后，7天后安全出院。

這些年來，筆者經(jīng)常去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院坐診。幾乎每年都要遇到多次這種情況：有患者拿出他的查體結(jié)果，讓我看看血脂是否有異常，有些稍有文化的患者會問，檢查單上血脂項并沒有出現(xiàn)“異常箭頭”，只是有心臟病史，在服用阿司匹林、丹參滴丸等藥，該院醫(yī)生也并沒有讓服用調(diào)血脂的藥物，為什么您讓服用調(diào)脂藥？以上問題，不僅是患者有疑問，部分基層醫(yī)生也需要深入了解不同人群的血脂控制目標是不同的。比如有的患者患有腦血管病或冠心病多年，血清總膽固醇(TC)5.6 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.9 mmol/L，此時檢查單上雖未出現(xiàn)異常箭頭，但仍然需要服用調(diào)脂藥物。因此，是否需要調(diào)控血脂，需要在了解患者病史的基礎(chǔ)上做出決定。不同人群，血脂控制標準不同我們平常看到的血脂檢查報告單上標明的正常值范圍，僅是適合健康人群的標準。而對于患有心腦血管疾病等動脈粥樣硬化的人群或未患有心腦血管疾病但具有危險因素(如高血壓、糖尿病)的人群，血脂要求標準與健康人群均是不同的。有些非專業(yè)醫(yī)生對此不一定了解，因此未能向患者作出合理解釋，導(dǎo)致患者雖然血脂異常但卻沒有及時采取相應(yīng)措施，導(dǎo)致疾病發(fā)生或加重。 健康人群 血脂標準如下：TC 3.0～5.7 mmol/L， LDL-C 2.1～3.1 mmol/L，甘油三酯(TG)0.5～1.7 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.9～1.8 mmol/L?；加行哪X血管疾病等動脈粥樣硬化的人群 對于該類人群，一般要求TC＜4.6 mmol/L，LDL-C＜2.6 mmol/L。國外研究 國外PROVE-IT研究進一步表明：只要冠心病患者存在心血管事件發(fā)生的高危因素，無論其當前臨床狀態(tài)穩(wěn)定與否，均可以從強化他汀類降血脂藥物降脂治療中獲益，LDL-C治療目標可以＜2.6 mmol/L(100 mg/L)，甚至達到1.8 mmol/L(70 mg/L)。我國指南 我國2007年頒布的《中國成人血脂異常防治指南》規(guī)定：高危心腦血管疾病患者LDL-C的治療目標為＜2.6 mmol/L(100 mg/L)，而極高危患者LDL-C則應(yīng)＜2.07 mmol/L(80 mg/L)。何謂“高?！迸c“極高危”？比如，高危冠心病患者定義為已診斷冠心病，且具有≥2個的心腦血管疾病的危險因素(注：心腦血管疾病的危險因素見下文)，或患有糖尿病、癥狀性頸動脈硬化、腹主動脈瘤、周圍動脈疾病，≥1項。極高危冠心病患者則是診斷為冠心病，且至少具有下列情況之一：①糖尿?。虎跓o法控制的大量吸煙；③代謝綜合征；④急性冠脈綜合征。對于患有糖尿病的冠心病的心腦疾病患者，建議LDL-C應(yīng)＜2.07 mmol/L(80 mg/L)。未患有心腦血管疾病但具有危險因素的人群 一般對于這類人群，血脂要求標準需介于健康人群與患有心腦血管疾病等人群適合的血脂范圍之間。心腦血管疾病的危險因素 ①長期吸煙；②高血壓(BP≥140/90 mm Hg)；③高密度脂蛋白膽固醇水平過低(＜40 mg/dl)；④有早發(fā)冠心病家族史者，即男性直系親屬＜55歲患上冠心病，女性直系親屬＜65歲患冠心??；⑤＞45歲的男性、＞55歲的女性；⑥肥胖者；⑦高血壓。一旦明確血脂異常，應(yīng)積極進行干預(yù)很多患者，尤其是健康意識不強的農(nóng)村患者，在血脂異常并沒有引起特殊癥狀的時候，往往不夠重視。此時，基層醫(yī)生應(yīng)給予及時的健康教育。事實上，高血脂是心腦血管健康的“慢性殺手”。高脂血癥如果長期得不到控制，最容易引發(fā)三類疾?。阂皇切呐K疾病，包括心臟動脈硬化、冠心病、心絞痛或者心肌梗死；二是腦血管疾病，主要是腦血管硬化導(dǎo)致腦血栓、腦出血；三是腎臟疾病，腎動脈硬化很容易引發(fā)尿毒癥。對于沒有醫(yī)學(xué)常識的患者，可以用最通俗、簡單的語言來描述，即血脂異?？梢浴肮Ｐ呐K”、“梗腦”。所以，要提醒那些想要出現(xiàn)癥狀才去控制的患者：有些血脂異?；颊吒緵]有任何前兆，很可能隨時都會出現(xiàn)死亡，因此，等出現(xiàn)癥狀再去干預(yù)就晚了，切記！調(diào)節(jié)血脂的方法，以飲食控制為基礎(chǔ)，并適時啟動他汀類藥物治療。他汀類調(diào)血脂藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，另外，我國研制的中藥血脂康膠囊，主要含有洛伐他汀，因此也可列入他汀類。提示：高血脂對血管潛移默化的危害必須引起重視，但血脂也絕不是降得越低越好。國外有研究發(fā)現(xiàn)，血脂過低會使腫瘤的發(fā)生率會有所增加。因為膽固醇和甘油三酯都是人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，太多或太少，都不利于健康。