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患者依從性是骨髓增生異常綜合征（MDS）治療的基石今天寫這篇短文是基于骨髓增生異常綜合征（MDS，為英文首字母縮寫，下同）患者“朝秦暮楚”，在較短的時間內頻繁更換門診主治醫(yī)生和治療方案，導致臨床療效更為低下。那么，為什么要提高MDS患者治療依從性？如何提高？我結合臨床實踐談談自己的認識。一、MDS是難治性血液疾病我們知道，MDS是一類高度異質性疾病，疾病譜系從“相對良性造血衰竭”跨越到“絕對惡性血液腫瘤”這樣很大的范圍，患者的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、疾病性質和危險程度、治療目標和治療方法存在巨大差異。1982年FAB（法美英三國國家首字母縮寫）協(xié)作組提出以形態(tài)學為基礎的分型，將MDS分為難治性貧血、伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞增多性難治性貧血、原始細胞過多性難治性貧血、轉化型原始細胞過多性難治性貧血、慢性粒單核細胞白血病5型。目前后兩型已經分別劃歸為急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征/骨髓增值性腫瘤范疇，而前三型仍然保留在MDS范疇中。從FAB協(xié)作組對MDS的分型名稱就可以看出，本病是一類非常難治性的疾病，臨床療效低下。目前除造血干細胞移植外，MDS尚不能被根治或治愈。雖然國內外有多種治療MDS的藥物如短效或長效促紅細胞生成素、來那度胺、地西他濱、阿扎胞苷、羅特西普等,但這些藥物的療效甚為低下。研究顯示，單獨應用促紅細胞生成素，或促紅細胞生成素聯(lián)合升白藥物粒細胞集落刺激因子治療，僅40%相對低危（骨髓原始細胞<5%,或IPSS低危組和中危1組，或IPSS-R積分≤3.5分）MDS患者獲得治療反應，即治療前血紅蛋白（Hb）<110g/L者治療后增加≥15g/L，或與治療前8周相比治療后8周減少輸注紅細胞≥4單位。而且研究表明，對于輸血需求低（每月<2單位紅細胞）和血清促紅細胞生成素水平低（<500mU/mL）的患者有74%的機會對促紅細胞生成素產生治療反應，而其他輸血需求高和血清促紅細胞生成素水平高的患者僅有7%的機會獲得治療反應，介于二者之間的患者（輸血需求低和促紅細胞生成素水平高，或者輸血需求高和促紅細胞生成素水平低）有23%的機會對對促紅細胞生成素有治療反應。一項針對相對低危、輸血依賴5q缺失MDS患者的II期臨床實驗，應用來那度胺10mg/d，28天為一個周期，或10mg/d應用21天，28天為一個周期，入組148名患者，99名患者（67%）不再依賴輸血，完全細胞遺傳學反應率45%。這些患者與其他MDS研究組5q缺失的患者聯(lián)合統(tǒng)計（168例），脫離輸血的中位時間為2.2年（0.1-4.4年），大約有1/3脫離輸血的患者在治療3年后仍維持脫離輸血，而其他患者最終復發(fā)，再次出現(xiàn)貧血和/或輸血依賴，同時再次出現(xiàn)5q缺失。對于相對高危MDS患者，阿扎胞苷和地西他濱等去甲基化藥物僅能取得20%-30%的完全緩解和部分緩解，且研究表明僅有阿扎胞苷治療能獲得延長生存期的優(yōu)勢（阿扎胞苷組中位生存期為24.5個月，常規(guī)治療組為15個月），而地西他濱沒有延長生存期的優(yōu)勢?？傊?，無論是相對低危MDS，還是相對高危MDS，上述藥物治療的療效都非常有限，因此在臨床實踐中，我們往往會聯(lián)合應用藥物,包括中西醫(yī)結合治療以提高療效或減輕毒副作用，但即便是這樣，MDS的療效仍然不高，期待將來有更高療效藥物問世，以已解決這一難題。二、MDS的藥物療效獲得甚為緩慢MDS的治療除造血干細胞移植能在短時間內獲得療效外，其他藥物治療的療效要緩慢得多，即使出現(xiàn)了療效也大多是不完全的療效，用“千呼萬喚始出來，猶抱琵琶半遮面”詩句來形容非常貼切。一項研究評估了促紅細胞生成素在相對低危MDS患者中的有效性，這些患者無或中度輸血依賴（≤4單位紅細胞/8周），主要終點是第24周的紅細胞反應。結果表明，促紅細胞生成素治療組的紅細胞反應率為31.8%，安慰劑為4.4%（P<0.001）；在RRC審查后，紅細胞反應率分別為45.9%和4.4%（P<0.001）。另一項臨床試驗研究了達依泊汀α（一種長效促紅細胞生成素）治療相對低危MDS患者貧血的療效。入選低輸血需求和血清促紅細胞生成素<500mU/mL的MDS患者147例，按2:1的比例隨機分別接受達依泊汀α500ug每3周一次或安慰劑治療，療程為24周，然后再接受48周開放標簽達依泊汀α治療。結果顯示：在第5-24周，與安慰劑相比，達依泊汀α組的輸血發(fā)生率顯著降低（36.1%對59.2%，P=0.008），紅細胞反應率顯著增加（14.7%對0%，P=0.016）。在48周的開放標簽期內，81%患者的劑量頻率從每3周一次增加到每2周一次；劑量頻率增加與較高的紅細胞反應率（34.7%）有關?？傊谙鄬Φ臀DS患者中，24周的達依泊汀治療顯著減少了輸血并增加了紅細胞反應率。對于相對高危MDS的治療，常用的藥物包括阿扎胞苷和地西他濱。一項3期開放標簽試驗中，358名患者被隨機分配接受阿扎胞苷或常規(guī)治療（包括最佳支持治療、低劑量阿糖胞苷、強化療），主要終點是總生存率。結果：中位隨訪21.1個月后，阿扎胞苷組中位總生存期為24.5個月，而常規(guī)治療組為15.0個月（P=0.0001）。該研究表明，與常規(guī)治療相比，阿扎胞苷治療可提高相對高危MDS患者的生存期。該研究中阿扎胞苷的中位療程數(shù)為9個周期（IQR4-15），每周期的中位時間為28天。可見相對高危MDS生存期的延長需要較長時間的阿扎胞苷治療。一般來講，應用短效或長效促紅細胞生成素治療相對低危MDS貧血，至少應在6-8周后判斷無治療反應；來那度胺治療5q缺失的MDS，需要3-6月后判斷無治療反應；應用阿扎胞苷、地西他濱治療相對高危MDS,前者需要6療程，后者需要4療程后判斷無治療反應?？傊琈DS藥物治療的療效獲得甚為緩慢，這就要求患者應遵從醫(yī)囑，有足夠的耐心靜等療效的到來。三、患者依從性是治療的基石疾病的治療需要醫(yī)患雙方的共同努力和密切配合，MDS的治療也不例外，而且更為甚之。一方面醫(yī)生需要對MDS有較為深入的研究，具備豐富的治療經驗，對患者的病情了如指掌，能夠給予患者恰如其分的治療，對治療的效果作精準判斷，以便及時高效調整治療方案。另一方面，患者需要踐行“我的疾病我做主”的理念，主動了解MDS疾病基本知識，具備相應的康復調養(yǎng)能力，積極與醫(yī)生溝通自己的病情和治療方案，系統(tǒng)記錄病情變化、治療方法、檢驗檢查結果，遵從醫(yī)囑落實治療和康養(yǎng)措施，做一名真真正正的內行患者。這樣，醫(yī)生的診治與幫扶，通過調動患者能動因素，才能轉化為內在的行動和執(zhí)行力，以達成治療目標！醫(yī)患雙方配合以患者依從性為前提，這一點在MDS診治中尤為重要。由于MDS是一類慢性難治性血液疾病，除造血干細胞移植治療外，藥物治療的效果通常不高且緩緩來遲，即使獲得了療效也大多是不全面的療效，即完全緩解（骨髓和血常規(guī)基本正常）的患者比例低下，絕大部分患者的療效僅僅是部分緩解、骨髓緩解、一系或多系血細胞數(shù)量提高而已。獲得治療反應（即至少達到血液學改善）的患者又往往面臨疾病復發(fā)、進展、耐藥等問題。這就要求患者具備高度的依從性，對治療有足夠的耐心，對療效有充分的預期，密切配合醫(yī)生落實診療計劃和康養(yǎng)措施，而不是在短期內見不到療效就頻繁地更換醫(yī)生和治療方案?？傊?，MDS的治療需要醫(yī)患雙方的耐心堅守，風雨之后方見晴天！代喜平醫(yī)生的科普號