石門縣人民醫(yī)院

摘要: 腰椎間盤突出癥是骨科臨床中的常見(jiàn)病,腰椎間盤切除術(shù)已成為治療該病的重要手段而被廣泛應(yīng)用。然而，諸如定位錯(cuò)誤、神經(jīng)根損傷、椎間盤炎、腰椎失穩(wěn)等嚴(yán)重手術(shù)失誤與并發(fā)癥時(shí)有出現(xiàn)，成為骨科醫(yī)師的一大困擾。分析腰椎間盤手術(shù)失敗的原因及再手術(shù)問(wèn)題，辯證思考腰椎間盤切除術(shù)的必要性與合理性,為臨床實(shí)踐和進(jìn)一步研究提供思路。關(guān)鍵詞：腰椎，椎間盤移位，手術(shù)后并發(fā)癥Analysis and Consideration of the Causes of Operation Failure about Lumbar Disc HerniationAbstract:Lumbar discectomy now has been widely used as a important method on the treatment of lumbar disc herniation(LDH). However, many serious complications and operative failure have accured occasionally, such as mislocalization, discitis, injury of never root, segmental instability and so on, which have been difficult problems to ours. In order to find a better way for clinical practice and further study, we shoud consider the necessity and reasonability of lumbar discectomy carefully.Key Words:Lumbar vertebrae, Intervertabral disk displacement, Postoperative complications腰椎間盤突出癥(LDH)是腰腿痛的重要原因，也是骨科臨床中的常見(jiàn)病。自從1934年Mixter和Barr首先通過(guò)手術(shù)證實(shí)和治愈腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根所致的坐骨神經(jīng)痛以來(lái)，腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療得到了廣泛應(yīng)用，并取得了80%—90%的治愈效果。國(guó)內(nèi)也于1946年由方先之教授率先開(kāi)展腰椎間盤切除術(shù)，隨后該手術(shù)得到了較普遍開(kāi)展。同時(shí)手術(shù)方法不斷創(chuàng)新，如顯微鏡下椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)、化學(xué)溶解術(shù)以及近年來(lái)迅速發(fā)展的顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）等。然而，廣泛的手術(shù)治療獲得了較好療效的同時(shí)，亦出現(xiàn)了不少腰椎間盤切除術(shù)手術(shù)失敗，文獻(xiàn)報(bào)道其失敗率達(dá)到了2.4%—14.3%[1]。諸如神經(jīng)根損傷，椎間盤炎，腰椎失穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥的不斷出現(xiàn)，以及腰椎間盤切除術(shù)后的再手術(shù)問(wèn)題一直困擾著骨科醫(yī)師和患者，這不能不引起人們對(duì)它的審視與思考。1、腰椎間盤突出癥手術(shù)失敗的常見(jiàn)原因1.1 診斷失誤毫無(wú)疑問(wèn)，錯(cuò)誤的或是片面的診斷必須會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的或不恰當(dāng)?shù)闹委?，臨床上腰椎間盤突出癥的診斷并不困難，然而誤診和漏診卻并不少見(jiàn)。究其原因，其一為與腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)相同或相似的疾病眾多，要一一鑒別并非易事。腰椎間盤突出癥主要的臨床癥狀為腰痛伴或不伴腿痛，首先，幾乎所有的腰部或腰椎疾病都可出現(xiàn)腰腿痛。如急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、椎間小關(guān)節(jié)滑膜炎癥、第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征等，另外,脊柱或脊髓腫瘤、脊柱結(jié)核也需與之鑒別；其次，其它部位如盆腔內(nèi)臟疾病也?？纱碳静可窠?jīng)叢引起腰骶部疼痛，從而引起下肢的反射痛。常見(jiàn)的有盆腔炎、子宮脫垂等；還有某些全身性疾病如強(qiáng)直性脊柱炎，當(dāng)病變侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、髖關(guān)節(jié)時(shí)，亦可出現(xiàn)腰痛或腿痛。當(dāng)然，事物與事物之間有共性，也有個(gè)性，上述每種疾病也會(huì)有其不同的個(gè)性，是共性與個(gè)性的統(tǒng)一。只要我們善于識(shí)別和發(fā)現(xiàn)其區(qū)別即個(gè)性，是完全可以作出正確的診斷的。發(fā)現(xiàn)個(gè)性也就是臨床上鑒別診斷的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程離不開(kāi)科學(xué)的思維方法。這需要我們?cè)谠敿?xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真全面的體格檢查以及恰當(dāng)?shù)挠跋窈蛯?shí)驗(yàn)室檢查的基礎(chǔ)上，運(yùn)用科學(xué)的診斷思維方法。當(dāng)然，那種過(guò)份依賴影像資料而忽視臨床表現(xiàn)的做法是十分有害的。1.2 手術(shù)技術(shù)失誤1.2.1 定位錯(cuò)誤致誤切正常的椎間盤 造成的的原因有：（1）忽視移性椎，如骶椎腰化或胸椎腰化等不引起重視，致定位錯(cuò)誤。因此，術(shù)前腰椎Ｘ線攝片應(yīng)為常規(guī)準(zhǔn)備；（２）經(jīng)驗(yàn)不足或過(guò)于自信，這是造成定位錯(cuò)誤的主要原因。其實(shí)，椎間盤定位的方法有許多如：術(shù)前利用腰椎側(cè)位片上髂嵴最高點(diǎn)與棘突的關(guān)系，術(shù)前用雙手觸壓雙髂嵴之橫形連線與棘突縱軸線的交點(diǎn)定位，一般為腰3.4水平。亦可無(wú)菌操作下，棘突上插入針頭后攝片定位；或術(shù)中觸摸向后隆起斜坡骨為骶骨；或以Kocker鉗夾棘突上提時(shí)腰椎可活動(dòng)，而骶椎不能活動(dòng)。1.2.2 減壓不徹底 術(shù)中減壓不徹底，未能完全解除脊髓或神經(jīng)根的壓迫，必然導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或癥狀緩解后又復(fù)發(fā)。常見(jiàn)原因有：（1）單個(gè)間隙髓核切除欠干凈，殘留髓核碎片再次脫出壓迫神經(jīng)根；（2）腰椎間盤突出伴有側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄者，行髓核摘除術(shù)時(shí)未同時(shí)擴(kuò)大側(cè)陷窩及神經(jīng)根管減壓；（3）對(duì)于多間隙椎間盤突出者，只處理一處，而遺漏了其它一處或多處，其手術(shù)原則是當(dāng)一個(gè)病變的椎間盤有明顯的突出并能解釋全部臨床表現(xiàn)時(shí)，可以不探查其它椎間隙，否則應(yīng)進(jìn)一步探查。因此，術(shù)前和術(shù)中不能僅滿足于某一處病變的處理而忽略了其它，要全面的看待和處理問(wèn)題，防止片面化。1.2.3 減壓過(guò)度 有的手術(shù)醫(yī)生擔(dān)心神經(jīng)減壓不徹底致療效差而走向另一極端——盲目過(guò)度減壓，其結(jié)果是適得其反。過(guò)度減壓必然增加手術(shù)創(chuàng)傷并影響脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后腰椎失穩(wěn)并不少見(jiàn)[2]，許多術(shù)后患者因腰椎失穩(wěn)而情況更糟：腰腿痛較術(shù)前加重，功能障礙，勞動(dòng)力喪失等，他們甚至不得不接受風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷更大的植骨內(nèi)固定穩(wěn)定手術(shù)。研究表明，一側(cè)腰椎小關(guān)節(jié)突被切除達(dá)1/3以上，即可致腰椎失穩(wěn)。因此，過(guò)多切除小關(guān)節(jié)突或盲目擴(kuò)大切除腰椎后方結(jié)構(gòu)范圍都是十分有害的。減壓與穩(wěn)定是一對(duì)矛盾的統(tǒng)一體，在減壓術(shù)中，一定要維護(hù)或重建腰椎的穩(wěn)定性。1.2.4 脊髓神經(jīng)根損傷 常見(jiàn)原因有：（1）術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足或不認(rèn)真，至脊髓神經(jīng)根損傷；（2）術(shù)野顯露不清楚，如椎靜脈叢的出血未控制時(shí)盲目操作；（3）槍式咬骨鉗使用不當(dāng)，咬除黃韌帶時(shí)誤傷脊髓和神經(jīng)根，以及尖刀切開(kāi)椎間盤時(shí)誤傷脊髓和神經(jīng)根等。此并發(fā)癥后果嚴(yán)重，可引起下肢功能障礙甚至癱瘓。另外，術(shù)中探查時(shí)，對(duì)神經(jīng)根過(guò)重過(guò)久的牽拉，可致神經(jīng)牽拉傷。1.2.5 椎間盤炎 腰椎間盤切除術(shù)為無(wú)菌手術(shù)，發(fā)生椎間隙感染的機(jī)會(huì)并不多。但一旦發(fā)生，病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈的腰痛，不能活動(dòng)腰部和下肢，十分痛苦。常見(jiàn)原因一是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，如患者全身存在感染性疾病或術(shù)野鄰近部位存在感染灶，細(xì)菌容易侵入傷口致感染，因此不宜急于手術(shù)，應(yīng)先控制感染后再擇期行腰椎間盤切除術(shù)；二是無(wú)菌觀念不強(qiáng)，未能遵守?zé)o菌操作規(guī)程，外來(lái)細(xì)菌帶入手術(shù)部位引起感染；三是椎間隙內(nèi)異物存留。另外也可由手術(shù)器械物品消毒不嚴(yán)格、院內(nèi)交叉感染等引起。[3]2、腰椎間盤切除術(shù)后的再手術(shù)問(wèn)題腰椎間盤手術(shù)失敗的原因是復(fù)雜和多方面的。雖是同一病例，可能是由幾種因素同時(shí)作用的結(jié)果，但對(duì)這些因素必須有先后和主次之分，不可混為一談，否則影響再次手術(shù)治療的效果。張佐倫[4]行再次腰椎手術(shù)55例，其原因分析為：原間隙髓核未取盡12例；遺漏一處突出腰椎間盤15例；未能解除中央管、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄10例，術(shù)后瘢痕壓迫或椎管狹窄5例；定位錯(cuò)誤3例等。魯玉來(lái)[1]提出再次手術(shù)的指征為：（1）神經(jīng)癥狀明顯，伴有運(yùn)動(dòng)障礙或馬尾神經(jīng)綜合征者；（2）合并腰椎椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄者；（3）合并椎體后緣骨質(zhì)增生，黃韌帶肥厚，后縱韌帶或突出椎間盤鈣化及瘢痕增生所致椎管狹窄、硬膜囊受壓者；（4）第一次手術(shù)定位錯(cuò)誤，突出腰椎間盤遺漏或再次發(fā)生新的腰椎間盤突出者；（5）腰椎不穩(wěn)嚴(yán)重影響工作和生活者。再次手術(shù)的成功率是有限的，而且再次手術(shù)對(duì)脊柱又增加了一次破壞，術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率必然上升。且二次手術(shù)的難度加大，若是進(jìn)行第二次手術(shù)者最好同時(shí)做腰椎融合術(shù)，以免術(shù)后腰椎不穩(wěn)而發(fā)生腰痛。脊柱外科醫(yī)生在術(shù)前必須要有一個(gè)觀念，那就是你只有一次成功的機(jī)會(huì)，第一次手術(shù)效果總是最好的。椎間盤切除術(shù)手術(shù)結(jié)果完全依賴于術(shù)前仔細(xì)選擇合適的患者、可外科治療的病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性、有效而不復(fù)雜化的手術(shù)以及良好的術(shù)后康復(fù)等。失敗的腰椎手術(shù)的每一次分析，都強(qiáng)調(diào)失效的主要原因是不恰當(dāng)?shù)耐饪浦委熁虿∏榈脑\斷，然而，我們必須承認(rèn)，對(duì)大多數(shù)有腰椎手術(shù)失敗的患者而言，沒(méi)有需要手術(shù)的必要，患者和醫(yī)生們?nèi)找嬖黾拥钠髨D，即“試試，試試，再試試”是不值得推薦的努力。外科手術(shù)也能造成疼痛及功能障礙，而且隨著手術(shù)次數(shù)的增加，患者出現(xiàn)疼痛和功能障礙加重的機(jī)會(huì)也越來(lái)越多。因此，再手術(shù)的決策，必須基于明確的、客觀存在的外科治療的病變，對(duì)于保守治療失敗，癥狀嚴(yán)重、悲觀、絕望以及尋求幫助等都不可以作為成功進(jìn)行再次脊柱外科手術(shù)的指征。總之，第一次手術(shù)需慎重，手術(shù)失敗后的再手術(shù)更需要慎之又慎。3、教訓(xùn)與啟示3.1正確處理好手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系腰椎間盤切除術(shù)手術(shù)失敗給患者造成巨大的身心痛苦，也給患者家庭和社會(huì)造成巨大損失，同時(shí)也易引發(fā)各種醫(yī)療糾紛，不利于和諧社會(huì)的建立。醫(yī)生尤其是脊柱外科醫(yī)生需要牢固樹立“以人為本”、“以病人為中心”的思想，嚴(yán)格把握好手術(shù)指征，以高度的責(zé)任感和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度仔細(xì)選擇手術(shù)病人。其實(shí)有約80%的腰椎間盤突出癥可能通過(guò)非手術(shù)療法治愈或暫時(shí)緩解，如牽引、推拿、理療、藥物等都有一定效果，這已得到專業(yè)醫(yī)生的公認(rèn)。腰椎間盤突出癥治療方法的選擇取決于該病的不同病理類型、病理階段和臨床表現(xiàn)，以及病人的年齡和身心狀況等綜合因素，手術(shù)與非手術(shù)療法各有其適應(yīng)癥。最近，有人發(fā)現(xiàn)到突出的椎間盤髓核組織（HNP）未經(jīng)手術(shù)切除而縮小，稱為突出椎間盤的再吸收[5,6]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為突出髓核的再吸收與病人下腰痛及根性神經(jīng)痛的緩解呈正相關(guān)。雖然目前其再吸收的機(jī)制尚不清楚，但進(jìn)一步研究掌握HNP再吸收的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，將在臨床上為更多的腰椎間盤突出癥病人進(jìn)行非手術(shù)治療增加重要依據(jù)。非手術(shù)療法是本病的基本療法，而那種盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)范圍的做法是十分有害的。對(duì)于大多數(shù)可以用非手術(shù)療法治愈的患者，采用手術(shù)治療，無(wú)疑是一種過(guò)度醫(yī)療，就如對(duì)一名很可能成功順產(chǎn)的產(chǎn)婦不采用順產(chǎn)而采取剖腹產(chǎn)一樣，無(wú)疑增加了患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)于每個(gè)腰椎間盤突出癥患者，要結(jié)合具體病情具體分析，采用最優(yōu)化的治療方案。3.2 正確看待腰椎間盤切除術(shù)腰椎間盤切除術(shù)是切除了退變及病變椎間盤的髓核。然而，椎間盤在脊椎的承重、復(fù)雜運(yùn)動(dòng)、緩沖振蕩等生理功能中發(fā)揮著重要作用。盡管椎間盤切除術(shù)解決了許多腰椎間盤突出癥患者的腰腿痛，但切除術(shù)所帶來(lái)的手術(shù)入路對(duì)脊柱骨與韌帶的損傷，椎間隙高度的下降以及隨后帶來(lái)脊柱生物學(xué)功能紊亂，產(chǎn)生脊柱失穩(wěn)及臨近節(jié)段加速退變[2.7]，還有術(shù)后瘢痕形成對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生新的壓迫及術(shù)后神經(jīng)根粘連等問(wèn)題，對(duì)脊柱外科醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)。Kirkaldy等提出脊柱的三關(guān)節(jié)復(fù)合體理論[8]，認(rèn)為椎間盤及其后方兩個(gè)小關(guān)節(jié)構(gòu)成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體在脊柱的穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用。當(dāng)椎間盤切除后，必定會(huì)使三關(guān)節(jié)復(fù)合體受累，進(jìn)而通過(guò)連鎖反應(yīng)影響脊柱的穩(wěn)定性。近年來(lái)椎間盤切除術(shù)后的修復(fù)受到越來(lái)越多的研究和重視。人工椎間盤置換術(shù)及人工髓核置入術(shù)在臨床上已有不少成功的報(bào)道[9]。因此，腰椎間盤切除術(shù)本身還不盡完美，還有許多相關(guān)領(lǐng)域值得我們?nèi)パ芯亢吞剿?。?shí)踐沒(méi)有止境，認(rèn)識(shí)也沒(méi)有止境，隨著研究的深入，將會(huì)有更新更好的手段征服腰椎間盤突出癥。4、結(jié)束語(yǔ)腰椎間盤切除術(shù)目前仍然是治療腰椎間盤突出癥的重要手段。骨科醫(yī)生應(yīng)樹立高度的責(zé)任感，努力提高手術(shù)質(zhì)量，精益求精，為減少甚至是避免各種失誤與并發(fā)癥而不懈努力。同時(shí)，加強(qiáng)腰椎間盤突出癥的基礎(chǔ)與臨床研究，不斷創(chuàng)新，為腰椎間盤突出癥患者提供更加科學(xué)、安全、可靠的治療。參考文獻(xiàn)：略

毛炳焱 劉平均 胡志喜 王文聰 賀用禮 晏平華 李際才 丁原 劉林【摘要】 目的 探討脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)足跟皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法 自2000年7月～2008年3月應(yīng)用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)各種原因所致足跟部皮膚軟組織缺損12例。 結(jié)果 12例皮瓣術(shù)后全部存活，皮瓣面積最小7cm×5cm，最大為14cm×8cm。隨訪6～12月，效果滿意。 結(jié)論 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣血運(yùn)可靠，穿支點(diǎn)比較固定，手術(shù)操作簡(jiǎn)便安全，且不犧牲重要血管，是一種比較理想修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損的方法?！娟P(guān)鍵詞】 外科皮瓣； 脛后動(dòng)脈； 足跟部； 移植Repair skin and soft tissues defect in heel with flap of cutaneous branches of posterior tibial artery on the part of superior medial malleolus MAO Bing-yan,LIU Ping-jun,HU Zhi-xi, et al.( Department of Orthopaedics.Affiliated Shimen Hospital of Changsha Medical School ,Hunan Province 415300 ,China ) 【Abstract】 Objective To investigate a flap ofcutaneous branches of posterior tibial on the part of superior medial malleolus to repair skin and soft tissues defect in heel. Methods From July 2000 to March 2008, a flap based medial supramalleolar branches of posterior tibial were used to repair 12 cases which suffered skin and soft tissue defect in heel due to various trauma. Results With 6 to 12 months follow-up,all of the 12 cases were survived and evaluated as satisfactory,the size of the flap ranged from 14cm× 8cm to 7cm× 5cm. Conclusions The flap of cutaneous branches of posterior tibial artery on the part of superior medial malleolus is a satisfied method to repair skin and soft tissues defeet in heel and does not sacrifice the major arteries. The flap can be used with reliable nutrition, and with branches artery locationg permanent, and it is simple and safty to be performed. 【Key words】 Surgical flap ； Posterior tibial artery ； Heel ； Transplantation 足跟部外傷容易造成跟腱或者踝關(guān)節(jié)外露，以及外傷后足跟部瘢痕攣縮成為臨床上修復(fù)整形治療的難點(diǎn)，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和人體解剖研究的深入，臨床上常采用皮瓣轉(zhuǎn)位或皮瓣移植來(lái)修復(fù)整形創(chuàng)面[1 ~ 3]。通常采用的皮瓣，存在蒂部臃腫，犧牲較重要血管、神經(jīng)，且術(shù)后影響小腿主要肌群的活動(dòng)。而脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣能較好的解決上述問(wèn)題，且將損傷降低。自2000年7月至2008年3月我科應(yīng)用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)各種原因所致足跟部皮膚軟組織缺損12例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：1 臨床資料和方法1.1 一般資料 本組12例，男性7例，女性5例，年齡23～36歲。手術(shù)原因：摩托車鋼絲絞傷5例，交通事故4例，慢性潰瘍1例，瘢痕攣縮2例。所有病例在清創(chuàng)后或瘢痕切除后均合并跟骨骨折或跟腱外露，7例合并跟腱損傷，2例合并跟骨骨折，2例合并傷口感染。本組均采用擇期手術(shù)修復(fù)。1.2 手術(shù)方法1.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備 徹底清除創(chuàng)面感染及不健康瘢痕組織，術(shù)前常規(guī)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，以指導(dǎo)術(shù)后用藥，跟骨骨折予克氏針或鏍釘固定，修復(fù)跟腱。1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 點(diǎn)：術(shù)前用超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上所有皮支的穿出點(diǎn)，通常選取內(nèi)踝上5cm或7cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；線：內(nèi)踝后與股骨內(nèi)髁連線為軸線；面：在髕骨下緣與內(nèi)踝上緣之間，前后均不超出正中線。確定點(diǎn)線面后，測(cè)量旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最近距離為血管蒂長(zhǎng)度，剪裁出創(chuàng)面大小布樣，亞甲藍(lán)畫出皮瓣邊界。一般血管蒂放大1.0cm～1.5cm，皮瓣放大約1.0cm，血管蒂部設(shè)計(jì)成網(wǎng)球拍狀，蒂部寬度在1.5cm～2.0cm左右。1.2.3 皮瓣切取 首先切開(kāi)血管蒂及皮瓣后緣，解剖至深筋膜下，在比目魚肌與趾長(zhǎng)屈肌間找到脛后動(dòng)脈，確定皮支穿出點(diǎn)，再切開(kāi)皮瓣前緣，于深筋膜下解剖出皮瓣，結(jié)扎大隱靜脈近心端，切取范圍較大時(shí)可攜帶合適長(zhǎng)度隱神經(jīng)，皮瓣轉(zhuǎn)移均采用明道處理，顯微吻合隱神經(jīng)與創(chuàng)面皮神經(jīng)，受區(qū)條件允許，可將大隱靜脈與皮下同流靜脈吻合。皮瓣供區(qū)采用韌厚皮植皮加壓打包，直徑小于5.0cm供區(qū)均可直接縫合。2 結(jié)果 全組12例皮瓣均存活，其中3例將大隱靜脈與皮下同流靜脈吻合，5例將遠(yuǎn)、近心端均結(jié)扎，6例僅將大隱靜脈近心端結(jié)扎，術(shù)后行大隱靜脈吻合者腫脹情況比未行吻合者輕，結(jié)扎大隱靜脈遠(yuǎn)、近心端皮瓣腫脹情況較僅結(jié)扎近心端者輕。供區(qū)植皮均一期愈合。術(shù)后隨訪6～12月皮瓣血運(yùn)良好，質(zhì)地軟，耐磨，外形不臃腫，功能恢復(fù)滿意。3 典型病例患者唐某，女，36歲。摩托車鋼絲絞傷右足跟部后皮膚變黑壞死34天，足跟區(qū)可見(jiàn)大小約3cm×4cm皮膚變黑壞死，并少許滲液，術(shù)前創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)送檢后，擴(kuò)創(chuàng)后跟踺外露，皮膚軟組織缺損約4cm×6cm，設(shè)計(jì)面積為5cm×7cm脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于內(nèi)踝上5cm處，供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣存活，創(chuàng)面一期愈合（圖一、二），足外形功能恢復(fù)滿意。4 討論3.1 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣的解剖學(xué)依據(jù) 黃繼峰[4]等通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn)，脛后動(dòng)脈在小腿內(nèi)側(cè)距內(nèi)踝尖5cm～12cm，15cm～18cm，22cm～24cm均有肌間隙皮動(dòng)脈穿出。張惠發(fā)[5]等通過(guò)對(duì)30例經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注紅色乳膠成年下肢標(biāo)本的研究，發(fā)現(xiàn)在內(nèi)踝最突出點(diǎn)上方3.0±1.1cm，6.2±1.4cm，8.6±+1.4cm處脛后動(dòng)脈肌間隙皮支穩(wěn)定穿出，3支出現(xiàn)率達(dá)86.6%，外徑在0.5mm～2.5mm，并且在5.0cm、9.0cm左右有骨皮穿支發(fā)出，這就為脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣提供了可靠的解剖學(xué)依據(jù)。本組病例術(shù)前均采用超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上所有皮支的穿出點(diǎn)，術(shù)中也證實(shí)穿出點(diǎn)基本在內(nèi)踝尖上5cm～7cm，皮瓣面積最大在14cm×8cm，術(shù)后皮瓣均血運(yùn)良好。3.2 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣中大隱靜脈的處理 在脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣中對(duì)于大隱靜脈的處理，眾說(shuō)不一，對(duì)于吻合大隱靜脈與受區(qū)皮下同流靜脈的手術(shù)方式，能使皮瓣維持在一個(gè)“有灌有流”的良性狀態(tài)，能帶走皮瓣中有害物質(zhì)，減輕皮瓣水腫，這是可以肯定的。對(duì)于大隱靜脈在血管蒂部結(jié)扎與否，一般認(rèn)為大隱靜脈為足的主要回流靜脈，結(jié)扎可減少皮瓣靜脈血灌注，減輕皮瓣靜脈回流壓力。但Sasa[6]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈血氧一般僅25％ ～30％在組織細(xì)胞中被利用，而靜脈中血氧能滿足組織細(xì)胞需要，因此在蒂部保留大隱靜脈有利于皮瓣的成活。宋建星[7]等實(shí)驗(yàn)中的血?dú)夥治鼋Y(jié)果表明靜脈血與皮瓣組織間存在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換。本組手術(shù)中6例僅將大隱靜脈近心端結(jié)扎，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，雖皮瓣腫脹情況較遠(yuǎn)、近心端結(jié)扎者嚴(yán)重，但筆者認(rèn)為不會(huì)影響皮瓣存活，相反可能在術(shù)后3～4d內(nèi)有助營(yíng)養(yǎng)皮瓣，提高皮瓣存活率。3.3 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣在修復(fù)足跟皮膚軟組織缺損中的優(yōu)缺點(diǎn) 唐舉玉[8]等通過(guò)對(duì)選擇修復(fù)足跟區(qū)皮瓣供區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，目前在對(duì)于修復(fù)足跟皮膚軟組織缺損的各種手術(shù)方式中，脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣具有質(zhì)地較好，耐磨，可部分修復(fù)感覺(jué)，術(shù)后皮瓣外形不臃腫，不影響穿鞋；皮支血管穿出點(diǎn)較穩(wěn)定，外徑較粗大，血供可靠，不犧牲重要血管，手術(shù)安全簡(jiǎn)便；更為重要的是在足跟較小面積缺損修復(fù)中，供區(qū)可直接縫合；且不影響小腿主要肌群的活動(dòng)。但對(duì)于大面積的缺損，供區(qū)需一期植皮，術(shù)后影響美觀。3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣在修復(fù)足跟皮膚軟組織缺損手術(shù)中應(yīng)注意以下幾方面：① 術(shù)前超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上所有皮支的穿出點(diǎn)，以防止術(shù)中出現(xiàn)高位皮支穿出點(diǎn)。術(shù)中盡可能保留脛后動(dòng)脈的各個(gè)肌間隙皮穿支，必要時(shí)可改攜脛后動(dòng)脈的游離或逆行島狀皮瓣修復(fù)。② 解剖皮瓣一般先從血管蒂部開(kāi)始，切開(kāi)皮瓣后緣，明確脛后動(dòng)脈皮穿支位置后，有利于更好的切取皮瓣。③ 由于該皮瓣血管蒂偏短，在蒂部設(shè)計(jì)時(shí)，盡量設(shè)計(jì)成球拍狀，采用明道轉(zhuǎn)移。④ 受區(qū)條件允許盡可能吻合大隱靜脈和隱神經(jīng)，有利于術(shù)后皮瓣管理和皮瓣感覺(jué)恢復(fù)。5 參考文獻(xiàn)1 王成琪，王劍利，張敬良，等．皮瓣移植術(shù)的回顧與展望．中華顯微外科雜志，2000，23(1)：12-14．2 魏長(zhǎng)月，胡淑文，郭德亮．帶感覺(jué)神經(jīng)的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的解剖及其在修復(fù)足跟部軟組織缺損中的應(yīng)用 [J]．解剖與臨床，1998，3(3)：132-133．3 Latifoglu 0，Ayhan S，Yavuzer R，et a1． Distally based fasciecutaneous flaps in reconstructionof heel defects：pitfalls revisited [J]．Ann Hast Surg，2000，44(6)：682-683．4 黃繼鋒，王增濤，郭德量，等．脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用[J]．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志， 2000，14(4)：218．5 張發(fā)惠，鄭和平，宋一平，等．內(nèi)踝區(qū)動(dòng)脈網(wǎng)的顯微解剖與隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣的設(shè)計(jì) [J]． 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(6)：568-572．6 Sasa M．Survival and blood flow evaluation of canine venous flaps [J]．Plast Reconstr Surg， 1988，82：319-322．7 宋建星．靜脈皮瓣術(shù)后早期微循環(huán)重建的實(shí)驗(yàn)研究 [J]．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1990，11：197-199．8 唐舉玉，李康華，劉俊，等． 內(nèi)踝上皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損 [J]．中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 2006，10(1)14-

良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科常見(jiàn)的老年男性疾病之一，尿頻、尿急、尿痛、夜尿次數(shù)增多、排尿困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。近年來(lái)，PKPR等使用雙級(jí)等離子電切系統(tǒng)治療BPH的新方法已在臨床上廣泛采用，并在縣市級(jí)醫(yī)院普及，其數(shù)量占基層泌尿外科病房患者總數(shù)1/4以上。隨著設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了幾個(gè)階段，分別從電切到激光、汽化電切、汽化切割等。這些方法都遵循著共同的原理，利用電能轉(zhuǎn)化為熱能時(shí)對(duì)活體組織的不同效應(yīng)而達(dá)到切除前列腺組織的目的。TURP工作原理為單極高頻電熱能切割，通過(guò)局部高熱達(dá)到切割止血的目的，電切局部溫度高達(dá)400℃以上，在切除前列腺組織的同時(shí)破壞尿道黏膜的完整性，可直接導(dǎo)致局部剩余組織的凝固碳化。PKRP是英國(guó)Gyrusg公司于1998年研制的新科技，是TURP技術(shù)的延伸和發(fā)展，很快就在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。其工作原理是高頻電流通過(guò)兩個(gè)電極時(shí)釋放射頻能量，激發(fā)導(dǎo)體遞質(zhì)，形成圍繞電極的高聚焦等離子體區(qū)，能將靶組織內(nèi)有機(jī)分子鍵打斷，從而產(chǎn)生較快的切割作用；同時(shí)還能使之接觸的組織產(chǎn)生汽化，形成深度達(dá)3-5mm均勻凝固層，使深層小血管、靜脈及毛細(xì)血管迅速閉合，從而起到良好的止血作用。由于TURP切割溫度高，導(dǎo)致局部組織形成凝固層且達(dá)到顯著的止血效果，但對(duì)尿道周圍組織有一定的損傷作用，誘發(fā)手術(shù)后下尿路癥狀，創(chuàng)面愈合較慢。相對(duì)于TURP，PKRP切割時(shí)靶器官表面的溫度低，具有切割范圍精準(zhǔn)、熱穿透表淺 、對(duì)周圍組織破壞輕微等特點(diǎn)，所以手術(shù)后下尿路癥狀較TURP明顯減少。等離子球體對(duì)于組織的效應(yīng)與組織阻抗是，密切相關(guān)的，包膜的阻抗與前列腺增生組織具有一定差別，前列腺組織切除效率較高，而包膜較低，當(dāng)切割包膜時(shí)，會(huì)出現(xiàn)“打滑”現(xiàn)象，不易切穿包膜，使得手術(shù)更加安全。TURP切割面一般形成焦痂或者碳化較PKRP明顯，其術(shù)后近期切割面發(fā)生感染、再次出血的可能性較PKRP更高，術(shù)后痂皮脫落期一般為3個(gè)月左右，術(shù)后切割面修復(fù)速度PKRP明顯快于TURP。不論應(yīng)用哪種手術(shù)方式，術(shù)后創(chuàng)面上皮修復(fù)一般至少需要3周左右，3個(gè)月以上才能達(dá)到完全上皮化，術(shù)后創(chuàng)面裸露浸泡于尿液中，水腫、壞死組織脫落，上皮組織重新生長(zhǎng)覆蓋，直至疤痕愈合，加之導(dǎo)尿管的刺激損傷，近期血尿、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征狀較重，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)尿道疤痕狹窄，再增生等情況。從上述尿道創(chuàng)面的恢復(fù)規(guī)律可以看到，留置導(dǎo)尿管1周創(chuàng)面根本就沒(méi)有愈合，留置尿管的作用只是為了膀胱沖洗，避免膀胱內(nèi)血塊形成。并不是術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢，就完全恢復(fù)了。較多的患者在前列腺電切術(shù)后，因?yàn)檠颉⒛蝾l、尿急、尿痛等尿路刺激征狀較重，多次門診就診。復(fù)查小便常規(guī)，并沒(méi)有尿路感染，服用抗生素治療無(wú)效，開(kāi)始對(duì)手術(shù)是否成功產(chǎn)生了懷疑，對(duì)術(shù)后恢復(fù)失去可信心，是完全沒(méi)有必要的。術(shù)后血尿、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，會(huì)隨尿路的完全上皮化逐步減輕。少數(shù)患者可能出現(xiàn)尿道及膀胱頸的瘢痕狹窄，尿線明顯變細(xì)，這是需要返院尿擴(kuò)或者行膀胱頸瘢痕松解。