中醫(yī)科

程某，男，40歲，2012年1月6日初診?；颊呤摺㈩^暈時緩時劇1年余。曾就診于多家醫(yī)院，經(jīng)服西藥后失眠無改善，有時甚至徹夜難眠。伴有健忘，心煩不寧，食欲不振，口苦口干，痰多而粘，二便正常。脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡白，苔薄黃膩。辨證屬痰熱內(nèi)擾，兼有氣陰兩虛。治宜清熱化痰，益氣養(yǎng)陰安神。處方：太子參15克、酸棗仁12克、遠(yuǎn)志肉6克、五味子3克、竹茹12克、枳殼6克、清半夏6克、茯苓10克、陳皮5克、夜交藤12克、北秫米一撮（另包）、炙甘草3克、生龍牡各30克（先煎）。水煎服，日一劑。4劑。1月10日二診：服藥后失眠明顯改善，夜已能寐，食量增加。仍按原方出入。處方：太子參15克、遠(yuǎn)志肉6克、五味子3克、竹茹12克、枳殼6克、清半夏6克、茯苓10克、陳皮5克、夜交藤12克、合歡皮12克，北秫米一撮（另包）、炙甘草3克，雞子黃一個（沖服）。4劑，以鞏固療效。按：患者不寐已久，伴有神疲乏力，食欲不振，口干，脈細(xì)數(shù)，此系氣陰兩虛之象。又見痰多而粘，口苦，脈數(shù)，苔薄黃膩，則知有痰熱內(nèi)蘊，所以此證屬痰熱內(nèi)擾兼有氣陰兩虛的不寐。故運用清熱化痰又兼以益氣養(yǎng)陰的十味溫膽湯加味治療而獲效。

肝硬化腹水是肝硬化到晚期的一種轉(zhuǎn)歸，屬中醫(yī)鼓脹病的范疇，歷來視為不治之癥。《靈樞·水脹》云：“鼓脹何為?歧伯日：鼓脹者腹脹身皆大……色蒼黃，腹筋起，此其候也?！薄督饏T要略·水氣》說：“肝水者腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通。”明·李梃《醫(yī)學(xué)人門·臌脹》說：“腹腫大而四肢極瘦者，名蜘蛛蠱?！薄毒霸廊珪つ[脹》說：“少年縱酒無節(jié)，多成水鼓……其有積漸日久而成水漬者尤多。腹脹者名為鼓脹以外雖堅滿而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹?；蛞詺庋e聚，不可介散，其毒如蠱，亦名鼓脹。且肢體無恙，脹唯在腹，故又名為單腹脹?！备斡不顾c肝、脾、腎三臟有關(guān)，因此治療多從這三臟考慮。在側(cè)重治肝階段，腹水并不過多。若肝病蝕脾，脾氣受戕，土不制水，則腹水加重，漸至腎氣虧損，則腹水愈為嚴(yán)重。從腹水的多少，可測知肝、脾、腎三臟損害的程度。徐老將肝硬化腹水治療分為4法。1治肝法此法重在補肝化瘀，消瘕利水。肝氣虛者，黃芪為補肝氣之要藥，可與黃芪皮一起用以增加利水之功，亦可加用連皮茯苓、冬瓜皮等；肝陽不足者，可用附子、干姜、防己等通陽利水；肝血不足，肝陰虛者，較為難治，血虛血瘀，邪水不化，重在養(yǎng)血和瘀，滋陰利水，可用一貫煎合牡蠣澤瀉散，其中牡蠣、海藻既有軟堅散結(jié)之功，又能祛水氣，現(xiàn)多采用鄒良才先生“蘭豆楓楮湯”加減，藥用：澤蘭、澤瀉、黑料豆、路路通、楮實子。2，治脾法肝病傳脾，腹水增重，面黃虛浮，倦怠乏力，腹脹如臌，食欲不振，食后腹脹尤甚，尿少、大便不實，苔薄或膩，邊有齒印，脈濡緩。治法補脾運中，但脾虛有積，補中要寓通意，土虛木賊，補虛毋忘和肝，選方用藥，頗費周章，徐老常用歸芍六君湯、《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散(當(dāng)歸、芍藥、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉)為主方，加用澤蘭、益母草等活血利水，著眼肝脾，兼顧血、水，以達(dá)扶脾利水，養(yǎng)血和肝之功。3治腎法病由肝脾傳人腎，癥情進(jìn)一步惡化，但腎陽虛常與脾陽虛同時兼見。脾腎陽虛者，可選茵陳術(shù)附湯為主，加入雞內(nèi)金、馬鞭草等化瘀泄?jié)崂Ｈ裟I陽虛者，面色咣白或灰黯，怯冷殊甚，腹中脹大，周身浮腫尤以下肢為甚腰膝酸軟，大便不調(diào)，小溲少，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)，治以溫腎化氣為主，常用方為濟生腎氣丸為主，方中妙在牛膝、車前2味，牛膝除益肝腎補精氣以外，有活血利尿之功，凡瘀血內(nèi)結(jié)，小便不利者，是最佳用品，牛膝亦可配用丹皮，即能化下焦瘀滯，以利水邪；車前子甘寒滑利，滑可去著，而無耗氣傷陰之弊。另在治腎法中有一種特殊的治法，“補下啟中法”。此法源自張景岳。他在《景岳全書》中指出：“治水者必先治氣，惟下焦真氣得行，始能轉(zhuǎn)化，惟下焦真水得位，始能分清?！睘槟I虛臌脹論治開一法門。臌脹發(fā)展至腎氣大傷、真氣涸竭的階段，氣化無權(quán)，腹水特別嚴(yán)重，證見腹大如甕，臍突尿少，腰痛如折，氣短不得臥，下肢浮腫等。這時腎氣大傷，不得再破其氣，腎水將竭，不可復(fù)行其水；攻之則危亡立見，消之亦無濟于事；唯其峻補其下以疏啟其中，俾能開腎關(guān)，泄水邪；減緩脹勢延續(xù)生機。常用《張氏醫(yī)通》啟峻湯意加減用藥：選用附子、肉桂、黃芪、黨參、肉蓯蓉、熟地、山茱萸、山藥、茯苓等補真陽行腎氣，力圖使氣得峻補，則上行而啟上，中焦運行，壅滯疏通，中滿自消，下虛自實。若真陰涸竭，亦可用熟地、枸杞、山茱萸、肉蓯蓉、首烏、山藥、龜板等厚味滋陰，育陰化氣。此法雖不常用，實踐中全在審時度勢，靈活運用。4利水法臌脹中醫(yī)辨證腫屬水，脹屬氣，所以行氣利水是肝硬化腹水的一個重要的治法，需時不用，勢必增生腹水，原因是肝硬化患者都存在小便短少，且利尿效果不好，達(dá)不到所期望的目的時，后果多不良。常用方如五皮飲，藥用：陳皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮、車前子、馬鞭草、澤瀉、益母草、玉米須、冬瓜皮等藥亦常用。

一、粒系的治療粒系與衛(wèi)陽的功能相關(guān)，屬中醫(yī)的“衛(wèi)陽不固，陽氣虧虛”范疇，非單純氣虛或某一臟腑的虧虛。從白細(xì)胞的生理功能看，作為為吞噬和免疫，而實現(xiàn)防御和保護作用。而中醫(yī)認(rèn)為衛(wèi)陽的主要作用為抗御外邪。內(nèi)經(jīng)曰：衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也。衛(wèi)氣得復(fù)，邪氣乃索。因此用扶助衛(wèi)陽的方法，以達(dá)提升白細(xì)胞的效果。方法：1、中服中藥。2、艾炙 艾炙氣海、關(guān)元、中三里穴，每穴30分鐘，一般3－5日后白細(xì)胞明顯升高。3、藥炙 取適量，敷臍，外用艾炙炙治，每日一次，每次一小時，此方也有很好的療效。二、巨核系的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用IL－11、丙球升血小板，效果慢且不理想。血小板的功能，有抗凝血作用，與中醫(yī)的脾統(tǒng)血、肝藏血的功能相關(guān)，故通過調(diào)肝脾來升高血小板。方法：刺血拔罐艾炙： 脾俞、肝俞及其周圍皮下結(jié)節(jié)處刺血拔罐、艾炙，三日一次。每周血小板升高20×109//L左右。三、紅系中血紅蛋白 血紅蛋白功能是儲運氧氣，脾胃為氣血生化之源，腎為五臟六腑的源動力，可見脾腎與血紅蛋白密切相關(guān)。按體質(zhì)口服中藥日一劑。