耳鼻咽喉科

兒童中耳炎的分型一、急性中耳炎 分為急性非化膿性中耳炎和急性化膿性中耳炎。二、分泌性中耳炎 三、慢性化膿性中耳炎 分為伴膽脂瘤型中耳炎和不伴膽脂瘤型中耳炎（不含先天性中耳膽脂 瘤）。兒童中耳炎通用檢查一、耳鏡及鼓氣耳鏡檢查 二、聽力學(xué)評估 聽力評估檢查項(xiàng)目包括各個年齡段 行為測聽和客觀聽功能檢查，其中客觀聽功能檢查至少包括聽覺誘發(fā)電位（骨氣導(dǎo)閾值）和中耳聲導(dǎo)抗 （6個月以內(nèi)患兒用1000Hz探測音，大于6個月患兒用226Hz或1000Hz探測音）。不同年齡患兒檢查項(xiàng)目： ①6個月以內(nèi)：行為聽覺反應(yīng)測聽 +客觀聽功能檢查； ②7個月～2歲5個月：視覺強(qiáng)化測聽+客觀聽功能檢查； ③2歲6個月～5歲：游戲測聽+客 觀聽功能檢查； ④5歲以上：純音測聽+客觀聽功能檢查。 三、影像學(xué)檢查 必要時可行顳骨高分辨率薄層CT掃描或顱腦磁共振成像。急性中耳炎 一、定義 48h內(nèi)突然發(fā)生的中耳急性炎性反應(yīng)，可伴中耳積液。 二、分型 1．急性非化膿性中耳炎：鼓膜急性充血，可伴中耳滲出。 2．急性化膿性中耳炎：中耳的急性化膿性炎性反應(yīng)。 三、診斷要點(diǎn) 1．急性非化膿性中耳炎： ①48h之內(nèi)突然發(fā)生； ②耳痛； ③鼓膜完整，伴急性充血； ④可存在中耳積液； ⑤發(fā)病前可有上呼吸道感染史。 2．急性化膿性中耳炎： ①多伴畏寒、發(fā)熱、倦怠、食欲減退等全身癥狀，穿孔后癥狀減輕； ②耳痛； ③聽力減退； ④可見鼓膜穿孔并流膿。 四、治療原則 1．急性非化膿性中耳炎：局部治療可用抗炎止痛類藥物（如苯酚滴耳劑），鼻腔用減充血劑，或局部理療。全身治療包括： ①病因治療和對癥治療； ②診斷明確、沒有并發(fā)癥、隨診有保障的患兒可以不用抗生素，采用觀察療法； ③需用抗生素者，可根據(jù)病情選用敏感抗生素； ④48～72h的初期治療效果不佳或無效，應(yīng)重新評估并排除其他疾病的可能。 2．急性化膿性中耳炎： ①局部治療：清潔耳道，引流膿液，應(yīng)用抗生素滴耳劑（如氧氟沙 星滴耳劑），禁用耳毒性藥物； ②全身治療：酌情使用抗生素，療程不少于7d。分泌性中耳炎 一、定義 以中耳積液（包括漿液、黏液、漿、黏液）及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。二、診斷要點(diǎn) 1．鼓氣耳鏡檢查見中耳積液征。2．聲導(dǎo)抗測試呈“B”或“C”型曲線，6個月以下患兒1000Hz探測 音檢測無正峰。 3．行為聽力測試或聽性腦干反應(yīng) (ABR)骨氣導(dǎo)閾值檢查多存在骨氣導(dǎo)差。 三、治療原則 1．保守治療：發(fā)病3個月內(nèi)的需要密切觀察。建議2～4周隨診1次，酌情對癥處理。 2．外科治療指征： ①病程持續(xù)3個月以上； ②伴有高危因素（腭裂，永久性聽力下降，言語發(fā)育遲緩或障礙，自閉癥，與遺傳有關(guān)的綜合征、顱面發(fā)育異常等所引起的認(rèn)知和言語表達(dá)障礙等）的患兒宜盡早手術(shù)； ③觀察期間較好耳的聽力水平為40dB或更差； ④反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎伴腺樣 體肥大。 3．手術(shù)治療：采用鼓膜穿刺、切開或置管術(shù)。腺樣體肥大或慢性腺樣體炎時行腺樣體切除術(shù)。 4．再次手術(shù)：鼓膜置管脫出或取管后復(fù)發(fā)，可再次手術(shù)。再次置管時，可同時行腺樣體切除術(shù)（腭裂或黏膜下腭裂除外）。慢性化膿性中耳炎 一、定義中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎性反應(yīng)。 二、分型 分為慢性非膽脂瘤型中耳炎和慢性膽脂瘤型中耳炎。 三、診斷要點(diǎn) 1．非膽脂瘤型中耳炎：間歇或持續(xù)耳流膿，鼓膜穿孔多為緊張部中央性；傳導(dǎo)性聽力損失；顳骨CT多無骨質(zhì)缺損破壞跡象。 2．膽脂瘤型中耳炎：耳內(nèi)長期持 續(xù)或問歇流膿，有特殊惡臭，鼓膜穿孔，從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)；一般為傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性；顳骨CT可見骨質(zhì)破壞。 四、治療原則 1．非膽脂瘤型中耳炎： ①積極治療慢性鼻-鼻竇炎、慢性 扁桃體炎等上呼吸道病灶性疾病； ②局部藥物治療可用抗生素滴耳劑 （如氧氟沙星滴耳劑），禁用耳毒性藥物； ③引流不暢或疑有并發(fā)癥者，根據(jù) 病變范圍，酌情行病灶清除，保留或重建聽力。 2．膽脂瘤型中耳炎：手術(shù)清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥，以獲得干耳，酌情行鼓室成形術(shù)。 <完>

兒童變應(yīng)性鼻炎也稱兒童過敏性鼻炎?；疾÷始s為10%-40%，且呈繼續(xù)增 加趨勢。由于兒童變應(yīng)性鼻炎對下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的 發(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度及臨床轉(zhuǎn)歸均 有重要影響，因此制訂本診斷和治療指南，對規(guī)范臨床診療及哮喘防控均具有重要意義。本指南適用于 2～14歲的兒童患者。定義和分類一、定義 兒童變應(yīng)性鼻炎是指易感患兒接觸變應(yīng)原后主要由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。二、分類 根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎兩類： 間歇性：癥狀表現(xiàn)<4 d／周，或< 連續(xù)4周；持續(xù)性：癥狀表現(xiàn)>4 d ／周，且≥連續(xù)4周。三、病情分度 依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和對生活質(zhì)量的影響分為輕度和中-重度： 輕度：癥狀較輕，對學(xué)習(xí)、文體活 動和睡眠無明顯影響； 中-重度：癥狀明顯，對學(xué)習(xí)、文體活動和睡眠造成影響。診斷一、癥狀清水樣涕、鼻癢、鼻塞、 噴嚏等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))， 每天癥狀持續(xù)或累計(jì)約1小時以上。可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。癥狀嚴(yán)重的患兒可有所謂的“變應(yīng)性敬禮”動作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢 而用手掌或手指向上揉鼻。二、體征常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。癥狀嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)： ①變應(yīng)性黑眼圈(allergic shiner)：由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影； ②變應(yīng)性皺褶(allergic crease)： 由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮 膚表面出現(xiàn)橫行皺紋。三、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skintest，SPT) 在停用抗組胺藥物至少7天。使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20分鐘后查看結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽件對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。四、血清特異性IgE檢測 適用于任何年齡，是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要的實(shí)驗(yàn)竄指標(biāo)之一。 具有上述臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)，并同時具備皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測2項(xiàng)中任何一項(xiàng)的陽性結(jié)果，方能確診兒童變應(yīng)性鼻炎。藥物治療一、抗組胺藥物推薦口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，可有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，是輕度持續(xù)性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻 炎的首選治療藥物?？诜﨟1抗組胺藥對緩解眼部癥狀也有效。療程一般不少于2周，5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計(jì)算。二、鼻用糖皮質(zhì)激素是治療中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物，也可應(yīng)用于輕度患者，對改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少4 周。對不同年齡段的兒童應(yīng)按照各類藥物說明書推薦的方法使用。三、抗白三烯藥物 是中-重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。如合并支氣管哮喘，應(yīng)與兒科醫(yī)師協(xié)同治療。四、色酮類藥物 對緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥。滴眼液對緩解眼部癥狀有效。上述各類藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后，可根據(jù)病情程度減少劑量或使用次數(shù)。五、減充血劑 鼻塞嚴(yán)重時可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻 減充血劑，連續(xù)應(yīng)用不超過5d。推薦使用羥甲唑啉類、賽洛唑 啉類兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑。六、鼻腔鹽水沖洗是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能的輔助治療方法，推薦使用生理鹽水或l％～2％高滲鹽水。免疫治療通過應(yīng)用逐漸增加劑量的特異性變應(yīng)原疫苗，減輕由于變應(yīng)原暴露引發(fā)的癥狀，使患兒實(shí)現(xiàn)臨床和免疫耐受，具備遠(yuǎn)期療效，可提高患兒的生活質(zhì)量，阻止疾病的進(jìn)展，是目前唯一有可能通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變疾病自然進(jìn)程的治療方式。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗。變應(yīng)性鼻炎免疫治療一、適應(yīng)證 5歲以上、對常規(guī)藥物治療尤效、 主要由塵螨過敏導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。診斷明確，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少(1-2個)，患兒家長理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性。二、禁忌證 患兒出現(xiàn)下列情況之一： ①變應(yīng)性鼻炎合并持續(xù)性支氣管哮喘同時發(fā)作； ②正在使用B受體阻斷劑； ③合并有其他免疫性疾??； ④5歲以下兒童； ⑤患兒家長無法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性局限性，或無法接受治療方案。三、不良反應(yīng) 免疫治療的不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)分為速發(fā)性全身反應(yīng)(注射后 30 min內(nèi)發(fā)生)和遲發(fā)性全身反應(yīng) (注射后30 min后發(fā)生)。療效評定免疫治療的遠(yuǎn)期療效評定應(yīng)在療程結(jié)束2年后進(jìn)行。預(yù)防和教育 做好與患兒及家長的溝通，讓家長了解該病的慢性和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，以及對生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)能力和下呼吸道的影響(尤其是可誘發(fā)支氣管哮喘)，以提高治療的依從性。避免接觸已知的變應(yīng)原， 如寵物、羽毛、花粉等；做好室內(nèi)環(huán)境控制，如經(jīng)常通風(fēng)、被褥農(nóng)物 保持干燥，不使用地毯等。 對季節(jié)性發(fā)病的患兒，需提示家長 在季節(jié)前2-3周預(yù)防性用藥。伴發(fā)疾病一、支氣管哮喘 變應(yīng)性鼻炎是支氣管哮喘的發(fā)病危險(xiǎn)因素。變應(yīng)性鼻炎的治療可以改善支氣管哮喘的癥狀，兇此在制定支氣管哮喘的治療計(jì)劃時應(yīng)該考慮兩者共同治療。當(dāng)同時使用鼻噴和吸入糖皮質(zhì)激素時，初始治療應(yīng)使用針對各自疾病的常規(guī)推薦劑量， 注意聯(lián)合用藥可能帶來的不良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)患兒臨床癥狀的改善情況及時調(diào)整劑量。二、上氣道咳嗽綜合征 鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，可以導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為上氣道咳嗽綜合征(upper cough syndrome，UACS)，是兒童慢性咳嗽的常見病因之一。治療時應(yīng)注意控制鼻部癥狀。三、分泌性中耳炎 變應(yīng)性鼻炎可能是兒童分泌性中耳炎的發(fā)病原因之一。如伴發(fā)分泌性中耳炎。四、睡眠呼吸障礙 變應(yīng)性鼻炎與兒童睡眠呼吸障礙有一定關(guān)聯(lián)。治療時應(yīng)綜合考慮。