肛腸科

蔣守龍1 邵萬金2★1.常熟市第二人民醫(yī)院 肛腸科 2155002.江蘇省中醫(yī)院肛腸外科摘要目的：評價(jià)經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR）治療排便梗阻綜合征（ODS）的臨床療效。方法：采用多中心合作研究，所有病人經(jīng)過排糞造影檢查，并采用Longo ODS 評分系統(tǒng)評分，采用兩把強(qiáng)生PPH03吻合器對11例排便梗阻綜合征患者行STARR手術(shù)。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月隨訪，10例患者術(shù)后癥狀消失或顯著改善，復(fù)發(fā)1例，再行STARR手術(shù)1例。無重大手術(shù)并發(fā)癥，總滿意度81.8%。結(jié)論：STARR手術(shù)治療排便梗阻綜合征(ODS）是安全有效的，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。關(guān)鍵詞：經(jīng)肛吻合器直腸切除 直腸內(nèi)脫垂 直腸前突排便梗阻Stapled Transanal Rectal Resection(STARR)for the treatment of Obstructed Defaecation SyndromeJiang Shoulong1,Shao Wanjin2,Sun Guidong2,Zhang Yonggang3,Tang Shumin3,Qiang Jihua41 Department of Coloproctology , Changshu No.2 People`s Hospital 2155002 Department of Coloproctology,Nanjing TCM University Hospital 2100293. Department of Coloproctology，Lianyungang TCM Hospital4. Department of Coloproctology, Yixing No.2 People`s HospitalAbstract Objective This study was designed to evaluate the efficacy of stapled transanal rectal resection(STARR) in the treatment of obstructed defaecation syndrome(ODS).Methods All patients were examined with defecography,and they were assessed applying the Longo ODS scoring system pre-and postoperatively. STARR operations were performed with double PPH03 in 11 patients with ODS based on multicenter study.Results The symptoms of ten patients with ODS disappeared or significantly improved at 6 months of follow up postoperatively.Recurrence in one patient,and reoperation performed in one patient.No major complications occurred.Overall satisfaction rate was 81.8%.Conclusion STARR technique is both safe and effective for the treatment of ODS,with less complications and rapid recovery.Key Words:Stapled transanal rectal resection; STARR;Intussusception;Rectocele; Obstructed★通訊作者：邵萬金 南京市漢中路155號(hào)，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸外科 210029Email:njdoctorswj@163.comdefaecation,排便梗阻綜合癥(ODS)是常見病，以排便困難、不完全排空感、手指插入肛門或陰道幫助排便、頻繁灌腸和濫用瀉藥為特征，直腸粘膜內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊和直腸前突是最常見的解剖學(xué)異常，常與泌尿生殖器脫垂和腸疝有關(guān)，病因尚不清楚，但至少有部分女病人與分娩有關(guān)。排便梗阻綜合癥(ODS)的治療分為經(jīng)腹、經(jīng)肛、經(jīng)陰道手術(shù)，糾正直腸粘膜內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊和直腸前突，但療效差。近年來，采用經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR）治療ODS取得了很好的療效，文獻(xiàn)報(bào)告成功率60-90%[1-4],本研究就是回顧性分析經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR）治療排便梗阻綜合癥(ODS)的結(jié)果、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。資料與方法1.一般資料：自2007年11月至2008年10月，我們采用經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR）治療排便梗阻綜合癥(ODS)11例，進(jìn)行多中心回顧性分析，女性9例，男性2例（18.2%），平均年齡58.7歲，最小30歲，最大79歲。術(shù)前通過排糞造影檢查明確診斷，女性患者均患有直腸粘膜內(nèi)脫垂伴直腸前突、會(huì)陰下降，直腸前突中度者1例，重度者8例。男性患者均為直腸粘膜內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊。所有患者均無腸疝存在。所有STARR手術(shù)均在通訊作者的指導(dǎo)下進(jìn)行。2．研究方法：2.1.納入標(biāo)準(zhǔn)排糞造影顯示直腸粘膜內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊和/或直腸前突病人，伴有以下癥狀者：排便費(fèi)力時(shí)間超過25%、手助排便、不完全排空感、灌腸排便超過每周一次、濫用瀉藥。2.2. 排除標(biāo)準(zhǔn)直腸外脫垂，會(huì)陰部感染（肛周膿腫，肛瘺），直腸陰道瘺，炎性腸病，肛門失禁，吻合器不能插入的肛門狹窄，靜息狀態(tài)下腸疝形成，伴有泌尿生殖系脫垂，有肛門直腸手術(shù)和肛門失禁史，伴嚴(yán)重合并癥和麻醉高風(fēng)險(xiǎn)者。2.3．排糞造影檢查：檢查前日晚服20%甘露醇500ml腸道準(zhǔn)備，當(dāng)日晨間服II型硫酸鋇干混懸液200ml，檢查時(shí)用以上鋇劑400ml灌腸作排糞造影，分別作靜息、力排、排空狀態(tài)正側(cè)位片。術(shù)后6月隨訪復(fù)查排糞造影。2.4．Longo ODS評分和滿意度調(diào)查：術(shù)前對患者采用Longo ODS評分系統(tǒng)[表 1]進(jìn)行評價(jià)[5]，術(shù)前分值≥7分者，經(jīng)過門診保守治療3個(gè)月無效者行STARR手術(shù)治療，吻合器為強(qiáng)生公司生產(chǎn)的PPH03。術(shù)后6月隨訪對患者的主觀癥狀進(jìn)行Longo ODS評分，并與術(shù)前評分作比較，以評價(jià)療效。滿意度調(diào)查分為很滿意、滿意、尚可、差（不滿意）四個(gè)等級(jí)。2.5手術(shù)方法：采用羅馬國際共識(shí)意見推薦的操作方法[6]。術(shù)前保留灌腸，硬腰聯(lián)合麻醉，取俯臥折刀位；常規(guī)消毒術(shù)野，鋪洞巾；擴(kuò)肛器擴(kuò)肛后插入透明肛鏡(CAD)、固定于肛周皮膚。距肛管齒線上5-6cm平面，在截石位3、6、9點(diǎn)作“8”字牽引縫線，縫線深達(dá)腸壁肌層，6點(diǎn)牽引線兩根分別與3、9點(diǎn)牽引線打結(jié)，留作荷包牽引線，從透明肛鏡前側(cè)窗口插入壓腸板以保護(hù)直腸前壁，再插入強(qiáng)生33mmPPH03吻合器，將鉆頭置于荷包牽引線上方，分別將荷包牽引線從吻合器兩側(cè)孔牽出，用血管鉗鉗夾并保持一定的張力，閉合吻合器并擊發(fā)，取出吻合器，切斷吻合口兩側(cè)端連接處（文獻(xiàn)稱狗耳或貓耳），仔細(xì)檢查吻合口，如出血，作貫穿吻合口的“8”字縫扎。同法操作用第二把PPH03吻合器切除多余的直腸前壁。女性患者行前壁切除時(shí)，在擊發(fā)吻合器前應(yīng)仔細(xì)檢查陰道壁是否嵌入吻合器，以免發(fā)生直腸陰道瘺。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)止血，直腸內(nèi)放置太寧栓或放置腎上腺素生理鹽水紗條。所有切除標(biāo)本均送病理檢查。術(shù)后處理：預(yù)防性使用抗生素3-5天，每日肛內(nèi)放置太寧栓。2.6、統(tǒng)計(jì)方法：對術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月隨訪的Longo ODS評分進(jìn)行比較，采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件, 應(yīng)用Wilcoxon Signed Ranks Test對配對樣本進(jìn)行分析。3.結(jié)果術(shù)后6個(gè)月對11例行STARR手術(shù)的患者進(jìn)行電話或門診隨訪，采用問表和Longo評分以及滿意度調(diào)查（表2）進(jìn)行評價(jià)，其中1例術(shù)后一月復(fù)發(fā)（1/11），術(shù)后6個(gè)月再次行STARR手術(shù)(再手術(shù)1/11)，術(shù)后自覺癥狀改善（Longo ODS評分9分）。本組所有患者第一次手術(shù)后平均Longo評分較術(shù)前有顯著改善（p=0.003）,總的成功率10/11（90.9%），總滿意度(滿意和很滿意)為81.8%。10例患者術(shù)后疼痛可以接受，無需口服止痛藥，1例肌注曲馬多100mg一次后疼痛緩解。尿潴留并保留導(dǎo)尿6例（6/11），可能與椎管麻醉有關(guān)。術(shù)中吻合口全層裂開1例，用2-0 Vicryl(Ethicon)可吸收縫線予間斷縫合,術(shù)后恢復(fù)良好。無術(shù)后出血、肛門失禁、直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。在術(shù)后隨訪過程中，只有3例患者按醫(yī)囑復(fù)查排糞造影，直腸前突和直腸粘膜內(nèi)脫垂解剖學(xué)異常明顯改善(圖1a,b)，其它患者依從性差，未能按研究要求完成排糞造影檢查。圖1a. 病例1，女，64歲，術(shù)后3個(gè)月排糞造影顯示直腸前突和直腸粘膜內(nèi)脫垂解剖學(xué)異常明顯改善圖1b.病例1，女，64歲，術(shù)前排糞造影顯示直腸前突(＞3cm)伴直腸粘膜內(nèi)脫垂4、討論：STARR手術(shù)的原理就是利用兩把強(qiáng)生PPH03吻合器切除多余的向陰道側(cè)或直腸肛管腔內(nèi)脫垂的直腸，切除組織為腸壁全層,可見腸周脂肪（圖2a,b）,糾正直腸前突和直腸內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊的解剖學(xué)異常，恢復(fù)正常解剖，使便秘癥狀消失或改善。避免了經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道和經(jīng)腹手術(shù)的并發(fā)癥。根據(jù)文獻(xiàn)和羅馬會(huì)議共識(shí)[6]，有關(guān)STARR手術(shù)爭議的焦點(diǎn)主要在手術(shù)指證、并發(fā)癥和長期隨訪的結(jié)果。排便梗阻綜合癥(ODS)的特征包括不完全排空感、排便費(fèi)力痛苦、排便時(shí)間長、需用手指幫助排便，這些癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，很難描述和確定其嚴(yán)重程度。目前病因病理尚不清楚，近來文獻(xiàn)[7]多采用冰山圖[圖3]來描述引起排便梗阻綜合癥(ODS)以及手術(shù)失敗的原因，根據(jù)治療排便障礙羅馬會(huì)議共識(shí)[6]，ODS患者作排糞造影檢查或動(dòng)態(tài)MRI排糞造影是必需的。無癥狀女性排糞造影直腸前突的發(fā)生率為81%[8],無癥狀者直腸內(nèi)套疊的發(fā)生率為35%[9]，所以排糞造影顯示直腸前突和直腸內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊不一定有手術(shù)指證，也不能預(yù)示有滿意的手術(shù)效果，對沒有解剖學(xué)或生理學(xué)異常的ODS患者也不適合作STARR手術(shù)。有一部分病人即使糾正了直腸前突和直腸內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊的解剖學(xué)異常，仍有30-72%的患者持續(xù)排便困難[10]，有90%以上的ODS患者同時(shí)伴有盆底和會(huì)陰部的軟組織病變，而直腸前突和直腸內(nèi)套疊是最易發(fā)現(xiàn)和治療的病變，位于冰山圖的頂部[7、10、11]，而位于冰山圖海平面以下的其它功能性和器質(zhì)性原因不易被發(fā)現(xiàn)和治療，是造成手術(shù)失敗的根本原因。本組病例均經(jīng)6個(gè)月以上的藥物治療無效并慎重選擇后才作STARR手術(shù)治療，盡管這樣，其中一例因有嚴(yán)重的焦慮和抑郁，第一次手術(shù)后一月便秘癥狀復(fù)發(fā)，再次行STARR手術(shù)后雖有改善，但仍不滿意。另一例伴有盆底功能障礙，第一次手術(shù)后雖然癥狀改善，但對手術(shù)效果不滿意，所以本組病例總的滿意度81.8%不是很高，與文獻(xiàn)[10、12-14]報(bào)告的滿意度60-88%是一致的。病人的選擇一定要嚴(yán)格，只有直腸前突和/或直腸內(nèi)套疊引起的排便障礙才適合行STARR手術(shù)，Pechlivanides和同事報(bào)告[12]16例STARR手術(shù)，40%的患者由于合并存在盆底解剖或功能異常，如腸疝或失弛緩，而導(dǎo)致便秘持續(xù)或復(fù)發(fā)。Pescatori和 Zbar報(bào)告[7]在13例復(fù)發(fā)和再手術(shù)病例中，11例平均患有四種相關(guān)疾病，其中7例患有嚴(yán)重焦慮或抑郁，4例伴有不同程度的括約肌缺損。所以嚴(yán)格掌握STARR手術(shù)的適應(yīng)癥對提高手術(shù)成功率和患者滿意度非常重要。術(shù)后尿潴留、肛門疼痛、直腸出血、肛門失禁都是STARR手術(shù)潛在的并發(fā)癥，但STARR手術(shù)引起的肛門疼痛報(bào)道比較少，大部分作者認(rèn)為與吻合口太靠近齒線有關(guān)，一般多在術(shù)后3個(gè)月自行緩解。Arroyo和同事[14]證實(shí)強(qiáng)生PPH03能減少術(shù)后出血的發(fā)生率，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查吻合口和止血。Dindo[15]報(bào)告24例STARR手術(shù)，其中出血1例（1/24）,肛門持續(xù)疼痛1例（1/24）,并認(rèn)為STARR手術(shù)的臨床效果與糾正直腸粘膜內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊和直腸前突引起的解剖學(xué)異常有關(guān)。術(shù)后肛門失禁一般較輕微，能自行恢復(fù)，Arroyo等[14]認(rèn)為與切除組織含肌層和擴(kuò)肛引起的括約肌損傷有關(guān)，并報(bào)告STARR手術(shù)引起的急便感或輕微肛門失禁發(fā)生率達(dá)20-40%，因而建議有肛門直腸手術(shù)史、多產(chǎn)婦、腹瀉和腸功能紊亂以及有肛門失禁史的病人不宜作STARR手術(shù)。本組病例中，發(fā)生吻合口裂開1例，該患者有痔手術(shù)和硬化注射史，是發(fā)生吻合口裂開的主要原因，未發(fā)生術(shù)后出血和肛門失禁，但尿潴留的發(fā)生率似乎偏高（6/11），可能與椎管麻醉有關(guān)。STARR 手術(shù)引起的壞死性筋膜炎和直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見，也未見文獻(xiàn)報(bào)道，而且任何肛門直腸手術(shù)都可以發(fā)生。最近的研究[4、10、13]報(bào)告STARR手術(shù)一年后癥狀改善率達(dá)80-90%，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有效果好、疼痛輕、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。意大利一項(xiàng)多中心前瞻性研究[10]認(rèn)為STARR手術(shù)治療直腸前突和直腸粘膜內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊引起的排便梗阻綜合癥（ODS）是安全有效的，本研究也獲得了同樣的結(jié)果。結(jié)論STARR手術(shù)治療直腸前突和直腸粘膜內(nèi)脫垂、內(nèi)套疊引起的排便梗阻綜合癥（ODS）是安全有效的，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。圖2a.切除的直腸后壁全層見腸周脂肪（寬5cm）圖2b.切除的直腸前壁全層見腸周脂肪(寬5cm)圖3. 排便梗阻綜合癥(ODS)病因冰山圖摘自Pescatori M, Zbar AP,Int J Colorectal Dis 2009 24:87–95參考文獻(xiàn)：1. 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揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬常熟醫(yī)院 常熟市第二人民醫(yī)院肛腸科 蔣守龍 （215500）痔病是臨床常見病，占肛腸疾病比率很大，我國1977年統(tǒng)計(jì)報(bào)告發(fā)病率為46.1%，且很多資料表明，其隨年齡增長而上升，但性別比大致相仿1。2004年9月至2005年10月期間，筆者通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)有一部分痔屬前壁型，較為單純、孤立，通過文獻(xiàn)檢索，未能找到相關(guān)報(bào)道，因其治療上有其相對的特點(diǎn)，故而對這一部分病例進(jìn)行總結(jié)、報(bào)道，供同行參閱。1 臨床資料：1.1一般資料：性別：男6例，女4例。年齡21—75歲，平均年齡為56.8歲。病程：大部分病例病史超過20年，1例有過痔手術(shù)史（曾于10年前做過痔切扎術(shù)）。1.2臨床癥狀：以便血、脫出為主，部分病人有便秘和直腸脹滿感，臨廁每需努掙下摒。指診時(shí)齒線上直腸前壁可及局部飽滿及條形包塊感；肛鏡下及手術(shù)中可見齒線上直腸前壁腸粘膜明顯高凸隆起并充血，突向鏡口或術(shù)野，上端肛直角以下腸粘膜亦然，其余肛墊正常。1.3治療情況：①門診保守處理：軟化大便；提肛運(yùn)動(dòng)；調(diào)整排便習(xí)慣，勿摒便、努掙。藥物：福松沖劑，10g/次，2次/日，沖服，達(dá)到軟化大便；消脫止-M，4×400mg/次，3次/日，以增強(qiáng)痔血管彈性，降低血管脆性，促進(jìn)肛墊組織恢復(fù)正常；復(fù)方消痔栓，2g/次，納入肛內(nèi)，2次/日，可以潤腸通便及治療痔出血。②住院手術(shù)：2例采取痔核縱形分段結(jié)扎術(shù)，1例采取內(nèi)痔橫切橫縫術(shù)。1.4治療結(jié)果：門診及住院病人均有隨診，最長隨診1年，癥狀緩解滿意，除手術(shù)病例外，其余病例便血消失，脫出癥狀較前有明顯改善，3例病人脫出癥狀消失。2 分析：2.1現(xiàn)代理論認(rèn)為：Treitz肌老化，肛墊組織血管發(fā)生紊亂，肛墊的穩(wěn)定性失常，在外因的作用下常易致痔的發(fā)生2。痔的概念：是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和異常移位3。筆者本人統(tǒng)計(jì)100例門診痔病患者，其中39%伴有便秘，有資料顯示，痔與便秘常合并存在，其出現(xiàn)率高達(dá)76.1% 4。便秘是痔病的促發(fā)因素，可發(fā)加重痔病的發(fā)展。筆者認(rèn)為，對患者有機(jī)體而言，致病因素作用于肛管部應(yīng)該是一致的，10例病人排便時(shí)均習(xí)慣于努掙下摒，可能導(dǎo)致直腸前壁下壓，局部組織日久隨之發(fā)生代償肥厚隆起，并可能壓迫痔血管，導(dǎo)致痔的形成，所以直腸前壁型痔為何呈孤立狀形成，與局部組織增生肥厚及組織中彈力纖維斷裂，支持力差相關(guān)；另外，前壁型痔的肛鏡下表現(xiàn)，主要位于肛直角以下的直腸前壁，由此可以推出,大便的機(jī)械沖擊力的作用作為前壁型痔的形成因素亦不可排除。我們將會(huì)對此類病例進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)、總結(jié)，并進(jìn)一步研究其生理、病理情況。2.2鑒別診斷：區(qū)別直腸孤立性潰瘍，在于前壁型內(nèi)痔位置上較低；與傳統(tǒng)痔的區(qū)別在于其痔體較大、較長，治療結(jié)果也有差別，1行例內(nèi)痔橫切橫縫術(shù)者(2004年12月)，術(shù)后隨訪，半年后肛鏡下仍有“痔體”的隆起，但2例采取縱形分段結(jié)扎術(shù)者(分別是2005年5月、9月)，隨訪無異常。由此筆者認(rèn)為前壁型內(nèi)痔治療時(shí)，手術(shù)操作更要縫扎深些或采取縱形分段結(jié)扎治療。參考資料：1.張東銘.中國肛腸病雜志2001.21.11.39.2.張東銘.痔源性便秘.中國實(shí)用外科雜志2002.12.12.713.3楊新慶等整理.修訂痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議紀(jì)要.中華外科雜志.2003.9.9.6994.張東銘.痔與便秘.中華全科醫(yī)師雜志.2005.7.7.403.（作者介紹：男，34歲，主治醫(yī)師，肛腸碩士研究生，從事肛腸臨床11年。）

便秘之疾臨證多，病因病理難捉摸。結(jié)腸慢傳出口阻，二者相夾極為多。排糞造影腸鏡做，運(yùn)輸試驗(yàn)查結(jié)果。治療法則是關(guān)鍵，臨證細(xì)辯不為過。潤腸通便為常法，增液行舟常相佐。調(diào)陰活血相為用，益氣溫陽常思索。骶前神經(jīng)電刺激，生物反饋癥情瘥。功能調(diào)理莫迷惑，手術(shù)治療細(xì)篩籮。