專家筆談：“把脈”消化科心身疾病診治及用藥
腸易激綜合征、功能性消化不良、部分慢性胃炎和慢性膽囊炎的治療主要是對(duì)癥處理和支持治療，但其療效常常不能令人滿意。腸易激綜合征等心身疾病是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的典型疾病，不僅需要治療疾病，更須關(guān)注影響疾病的環(huán)境因素和精神因素。在診治這類患者的每一個(gè)環(huán)節(jié)中，都要特別注意醫(yī)患之間的溝通技巧及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，這是診斷、治療中的核心觀念。從診療要點(diǎn)、快速診斷到用藥選擇，專家引領(lǐng)我們一步步理清消化科心身疾病診斷與治療的脈絡(luò)。診療要點(diǎn)心理障礙的問(wèn)診心身疾病的焦慮、抑郁狀態(tài)和軀體化癥狀是我們關(guān)注的重點(diǎn)，我們可把這些復(fù)雜的表現(xiàn)統(tǒng)一簡(jiǎn)化至“心理障礙”這一概念之下。這一概念所包括的臨床表現(xiàn)正是非精神科醫(yī)生容易遺漏，患者又不主動(dòng)訴說(shuō)的癥狀，大致有以下內(nèi)容必須重點(diǎn)詢問(wèn)，并注意對(duì)患者行為模式的觀察。因?yàn)榘橛幸钟舻幕颊叻磻?yīng)遲緩，對(duì)行為異常者的觀察及問(wèn)診時(shí)要注意以下幾點(diǎn)。主動(dòng)問(wèn)診（封閉式）在患者適當(dāng)敘述病史之后必須主動(dòng)詢問(wèn)易被患者忽略的癥狀，例如是否有失眠、早醒、睡眠中斷；是否有情緒低落、興趣下降、生不如死、煩躁、焦慮、易激惹、坐臥不寧、乏力、記憶力減退、思維遲鈍、多汗、擔(dān)心害怕；是否在腰背、頸肩、四肢、胸部、舌尖及肝膽等部位有不定位、不定時(shí)、不同程度或不同性質(zhì)的疼痛；是否有胸悶、心前區(qū)不適、心律不齊；消化系統(tǒng)是否有咽異物感、肛門(mén)部不適、排便不盡感等。夸大問(wèn)診及反向問(wèn)診抑郁患者思維遲滯，反應(yīng)遲鈍，有時(shí)須較強(qiáng)的語(yǔ)言提示來(lái)喚起患者注意，這樣的問(wèn)診才能獲得準(zhǔn)確信息。必須詢問(wèn)患者本人主要以患者敘述為主，家屬可進(jìn)行必要的補(bǔ)充。不輕易否定或把某些敏感詞匯強(qiáng)加于患者避開(kāi)“焦慮、抑郁”等敏感的詞語(yǔ)，而只使用“可能是某某神經(jīng)遞質(zhì)減少導(dǎo)致這種疾病”、“是一種亞健康狀態(tài)”、“升高神經(jīng)遞質(zhì)的藥可治療這種疾病”等話語(yǔ)。心理障礙治療中注意的問(wèn)題患者取藥之后部分心理障礙患者因素質(zhì)敏感，往往只關(guān)注藥物的副作用，而忽略其治療作用。這時(shí)，醫(yī)生應(yīng)告知患者，只要從少量開(kāi)始逐漸增至正規(guī)量，就會(huì)有效果。例如患者服用大部分抗抑郁藥半個(gè)月后，70%都會(huì)出現(xiàn)療效。治療后的1~3日 起始治療時(shí)，部分患者感覺(jué)療效很好，可能是同服的苯二氮公式類等抗焦慮藥的作用或是“安慰劑”的作用。此時(shí)一定要求患者堅(jiān)持正規(guī)服藥，并告訴患者真正的療效還在后邊。治療后1~3個(gè)月此階段病情大大好轉(zhuǎn)，患者認(rèn)為病已治愈，或迫于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題而自動(dòng)停藥的最為多見(jiàn)。醫(yī)生須建議首次發(fā)病的患者一定要服藥半年，逐漸停藥，以降低復(fù)發(fā)率。隨訪中注意的事項(xiàng)病情及療效的再評(píng)估經(jīng)過(guò)一個(gè)階段的治療，患者的病情及精神心理癥狀會(huì)逐步好轉(zhuǎn)，此時(shí)應(yīng)告知患者，治療后遇到某些應(yīng)激事件有可能復(fù)發(fā)，要注意預(yù)防，再進(jìn)行治療仍舊有效。不可給患者許諾100％的療效，以免其期望值過(guò)高而失望，加重心理負(fù)擔(dān)。但必須注意的是有些癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，可能是器質(zhì)性病變引起，必須警惕并安排相關(guān)檢查，不斷地對(duì)診斷進(jìn)行再審核。若未合并器質(zhì)性病變，必要時(shí)須加大藥量或換藥、聯(lián)合用藥。藥物的副作用及處理在獲得療效后的繼續(xù)治療中，要注意定期進(jìn)行相關(guān)檢查，例如定期查肝功、血常規(guī)等以了解抗抑郁藥等對(duì)肝臟、造血系統(tǒng)是否有影響，并作出相應(yīng)的處理。確系難治或重癥有自殺傾向的患者，隨時(shí)轉(zhuǎn)精神科、心理科治療?？焖僭\斷非精神科醫(yī)生做到“快速診斷”還須掌握一些方法和技巧。把握問(wèn)診相關(guān)線索以下線索可直觀告知心理障礙罹患的可能，這些線索對(duì)有目的的問(wèn)診，較快得出正確診斷有實(shí)用價(jià)值。公式患者進(jìn)行自我病情介紹時(shí)列出各種癥狀，唯恐遺漏。常見(jiàn)于各類神經(jīng)癥、焦慮癥、抑郁癥、軀體化障礙等，符合率極高。公式大量的化驗(yàn)檢查單據(jù)。這些檢查結(jié)果可能都陰性，或雖有一些陽(yáng)性結(jié)果，卻不能解釋現(xiàn)有的各種癥狀?？梢?jiàn)于一些器質(zhì)性、功能性疾病伴心理障礙的患者，符合率較高（各科共有）。公式過(guò)分關(guān)注自身，常把生理（如體表生理標(biāo)志劍突、腹直肌、波動(dòng)的腹主動(dòng)脈等）當(dāng)病理（腫瘤）；排氣少不能緩解腹脹、腹痛，而強(qiáng)迫自己打嗝、肛門(mén)排氣、排便，但又排不出，客觀檢查無(wú)腹脹體征，可見(jiàn)于慢性胃炎、功能性消化不良、腸易激綜合征等。公式口苦、口干、舌苔厚、口腔異味、咽部異物感等。這種“干”，不停的喝水也不能解除，所述說(shuō)的“苦”，客觀上可能也不存在。公式候診不耐煩，頻頻地叩門(mén)；說(shuō)話滔滔不絕，很難打斷，但又缺乏邏輯和層次（焦慮的表現(xiàn)）。公式人際關(guān)系緊張，時(shí)常埋怨他人，很難相互溝通。公式全身不定時(shí)、不定位疼痛，鎮(zhèn)痛劑無(wú)效，難以用其他疾病解釋，入睡后或轉(zhuǎn)移注意力后疼痛消失。公式病史長(zhǎng)，癥狀多，病情“復(fù)雜”。于各大醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)過(guò)多種藥物治療，皆暫時(shí)有效，療效不能持久。公式夫妻分居（兩地工作除外，反映睡眠障礙及性功能障礙）。期望快速但不刻意追求醫(yī)生須在熟練的基礎(chǔ)上求快，經(jīng)常有意識(shí)地考慮心理障礙的特點(diǎn)，熟悉相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，熟能生巧，就可很快地發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確地作出診斷。用藥選擇消化科和其他非精神科的臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)的疾病多為器質(zhì)性病變伴輕重不同的心理障礙，雖有時(shí)可伴重癥抑郁，但更多情況下以輕中度焦慮、抑郁為主。因此，在用藥量和用藥種類的選擇上必須特別注意個(gè)體化治療，既不損害臟器功能，又達(dá)到抗焦慮、抗抑郁的治療效果。如此，既可使焦慮、抑郁癥狀得以控制，又因其得到控制而對(duì)原有疾病的恢復(fù)有著重要的意義。抗焦慮、抗抑郁藥的作用與副作用目前上市的抗焦慮、抗抑郁藥，由于作用機(jī)制不同，臨床療效的特點(diǎn)也不盡相同。單一作用于某種神經(jīng)遞質(zhì)的藥物，副作用少、安全性好，但也有作用范圍受限的不足，有時(shí)需要換藥或聯(lián)合用藥才能起到良好的治療作用。同樣，作用于多種神經(jīng)遞質(zhì)的抗抑郁藥療效可能較好，但因影響多種神經(jīng)遞質(zhì)，其副作用也必然較大。作為一個(gè)臨床醫(yī)生，不僅要有豐富的專科疾病診治經(jīng)驗(yàn)，也須是懂得心身疾病的專家，具有嫻熟的心身疾病診斷和抗焦慮、抗抑郁藥應(yīng)用技巧。在使用藥物的過(guò)程中盡量使藥物的治療作用發(fā)揮到最大，而副作用減到最低，甚至使之成為治療某一疾病的“正作用”。熟悉藥物作用機(jī)制，揚(yáng)長(zhǎng)避短優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)對(duì)于藥物引起失眠伴性功能減退的患者或?qū)Ρ蕉筋愃幬镆蕾嚨幕颊?，可選擇曲唑酮。該藥尤其適用于非精神科輕中度抑郁的患者，可改善睡眠和性功能，也適用于抑郁伴高血壓的患者。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑療效不佳時(shí)可換成文法拉辛或三環(huán)類抗抑郁藥等，也會(huì)獲得良好效果。 在這里，一方面須明確藥物依賴的問(wèn)題。另一方面，使用抗焦慮、抗抑郁藥必須服用足夠的時(shí)間，并且不宜突然停藥，必須緩慢停藥，否則容易引起撤藥綜合征，而引起一些不適的癥狀，可以表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腸胃不適、心悸、手抖等，或出現(xiàn)原有病情復(fù)發(fā)或加重的現(xiàn)象，須與藥物依賴的反應(yīng)有所區(qū)別。（轉(zhuǎn)自中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）
彭聯(lián)明 寧波市第九醫(yī)院 肛腸科
