江油市人民醫(yī)院

玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，曾稱為酒渣鼻。2015年俄羅斯與德國聯(lián)合流行病學(xué)調(diào)查顯示，患病率分別為12.3%與5.0%，美國為2.0% ~ 2.3%，目前缺乏中國人群玫瑰痤瘡患病率的研究。臨床主要表現(xiàn)為面部皮膚陣發(fā)性潮紅以及紅斑、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，少部分出現(xiàn)贅生物（常見于鼻部），主要累及20 ~ 50歲的成年人，但兒童和老年人同樣可以發(fā)病。 然而，由于過去國內(nèi)教科書及很多皮膚病專著將“玫瑰痤瘡”稱為“酒渣鼻”，致使很多醫(yī)生誤認(rèn)為只有“鼻部發(fā)紅、肥大”的表現(xiàn)才是“酒渣鼻”。根據(jù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院數(shù)千例玫瑰痤瘡臨床樣本分析結(jié)果顯示，真正出現(xiàn)“酒渣鼻樣改變”的玫瑰痤瘡只占5%左右，大部分玫瑰痤瘡患者的皮損主要發(fā)生在雙頰部或口周，或只出現(xiàn)鼻部紅斑、丘疹，并沒有鼻部肥大、增生的表現(xiàn)。很多皮膚科醫(yī)生將這種常見病、多發(fā)病誤診為脂溢性皮炎、痤瘡等，甚至模糊診斷為“過敏性皮炎”，而誤診誤治現(xiàn)象又導(dǎo)致了不科學(xué)、不規(guī)范的治療，長期外用糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）治療后又導(dǎo)致“激素依賴性皮炎”的產(chǎn)生。 當(dāng)然，玫瑰痤瘡的臨床診療還存在許多難點(diǎn)和爭議，有待于更多的臨床科研工作者共同努力，促進(jìn)《中國玫瑰痤瘡診療專家共識》的進(jìn)一步完善，規(guī)范玫瑰痤瘡的診療。 一、發(fā)病機(jī)制 本病可能是在一定遺傳背景基礎(chǔ)上，由多因素誘導(dǎo)的以天然免疫和血管舒縮功能異常為主導(dǎo)的慢性炎癥性疾病。發(fā)生機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面。 1. 天然免疫功能異常：天然免疫反應(yīng)異常激活在本病炎癥形成中發(fā)揮重要作用。各種外界刺激包括紫外線、蠕蟲感染等主要通過Toll樣受體2（TLR2） 途徑及可能的維生素D依賴與非依賴通路、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑等直接或間接導(dǎo)致絲氨酸蛋白酶激肽釋放酶5（klk5）活性增強(qiáng)，klk5加工抗菌肽使其成為活化形式IL-37片段，從而誘導(dǎo)血管的新生和促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展。 2. 神經(jīng)免疫相互作用：神經(jīng)免疫相互作用是玫瑰痤瘡發(fā)病的重要基礎(chǔ)，與血管高反應(yīng)性形成和炎癥擴(kuò)大化密切相關(guān)。多種刺激因素（如飲酒、冷熱、辛辣刺激食物、過量咖啡、巧克力及甜品等）、皮膚屏障損害以及天然免疫效應(yīng)分子不僅作用于皮膚神經(jīng)末梢，也激活角質(zhì)形成細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等，釋放大量神經(jīng)介質(zhì)。通過神經(jīng)末梢表面的TLR及蛋白酶激活受體，又反過來促進(jìn)天然免疫的激活，維持并擴(kuò)大炎癥過程。 3. 神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)功能異常：神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)異常被認(rèn)為在玫瑰痤瘡發(fā)病中起關(guān)鍵作用。玫瑰痤瘡累及的脈管包括血管和淋巴管，其異常表現(xiàn)為通透性增高、血管網(wǎng)擴(kuò)大、血流增加以及炎癥細(xì)胞聚集。長期的炎癥因子刺激及血管生長因子（VEGF）表達(dá)增加可促進(jìn)血管增生。上述的血管異常是受神經(jīng)介導(dǎo)的，多種精神因素如抑郁、焦慮及A型性格以及月經(jīng)周期均會(huì)引起體內(nèi)激素水平變化，引起激素受體下游的相關(guān)通路變化，導(dǎo)致血管通透性改變，這也被認(rèn)為與玫瑰痤瘡的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。 4. 多種微生物感染：大量毛囊蠕形螨可通過天然或獲得性免疫加重炎癥過程，特別是在丘疹膿皰型及肉芽腫型玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。但蠕形螨與玫瑰痤瘡直接的因果關(guān)系仍然存在爭議。其他微生物如痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌以及幽門螺桿菌都可能參與發(fā)病過程。 5. 皮膚屏障功能障礙：有研究表明，玫瑰痤瘡患者面頰部皮損處角質(zhì)層含水量下降，多數(shù)患者皮脂含量減少，經(jīng)皮水分丟失增加。導(dǎo)致屏障功能障礙的主要原因是慢性炎癥反應(yīng)。其他如慢性光損傷、皮膚濫用糖皮質(zhì)激素都是重要的誘發(fā)因素。 6. 遺傳因素：部分玫瑰痤瘡患者存在家族聚集性，GSTM1和GSTT1基因被發(fā)現(xiàn)與玫瑰痤瘡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，提示遺傳因素也可能是其發(fā)病的原因之一。 二、臨床特點(diǎn) 玫瑰痤瘡多發(fā)于面頰部，也可見于口周、鼻部，部分可累及眼和眼周，根據(jù)不同部位、不同時(shí)期、不同皮損特點(diǎn)，玫瑰痤瘡可以分為四種類型，但兩種以上型別可相互重疊： 1. 紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型：此型玫瑰痤瘡多數(shù)首發(fā)于面頰部，少數(shù)首發(fā)于鼻部或口周。首發(fā)于面頰部患者，最初一般表現(xiàn)為雙面頰部陣發(fā)性潮紅，且情緒激動(dòng)、環(huán)境溫度變化或日曬等均可能明顯加重潮紅。在潮紅反復(fù)發(fā)作數(shù)月后，可能逐步出現(xiàn)持續(xù)性紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張，部分患者可出現(xiàn)紅斑區(qū)腫脹。面頰部常常伴有不同程度的皮膚敏感癥狀如干燥、灼熱或刺痛，少數(shù)可伴有瘙癢，極少數(shù)患者還可能伴有焦躁、憂郁、失眠等神經(jīng)精神癥狀。 首發(fā)于鼻部或口周患者，最初一般無明顯陣發(fā)性潮紅，而直接表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑，并逐步出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，隨著病情發(fā)展，面頰部也可受累，但面部潮紅及皮膚敏感癥狀相對于首發(fā)于面頰部的患者較輕。 2. 丘疹膿皰型：在紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡的患者中，部分患者可逐步出現(xiàn)丘疹、膿皰，多見于面頰部；部分患者可同時(shí)出現(xiàn)紅斑、丘疹、膿皰，多見于口周或鼻部。 3. 肥大增生型：此型多見于鼻部或口周，極少數(shù)見于面頰部、前額、耳部。在紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，隨著皮脂腺的肥大，可能逐步出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為肥大增生改變的皮損（鼻部的肥大改變皮損亦稱為“鼻瘤”）。 4. 眼型：很少有單獨(dú)的眼型，往往為以上三型的伴隨癥狀。此型的病變多累及眼瞼的睫毛毛囊及眼瞼的相關(guān)腺體，包括瞼板腺、皮脂腺和汗腺，常導(dǎo)致瞼緣炎、瞼板腺功能障礙、瞼板腺相關(guān)干眼和瞼板腺相關(guān)角膜結(jié)膜病變，表現(xiàn)為眼睛異物感、光敏、視物模糊、灼熱、刺痛、干燥或瘙癢的自覺癥狀。 三、診斷 診斷玫瑰痤瘡的必備條件：面頰或口周或鼻部無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性潮紅，且潮紅明顯受溫度、情緒及紫外線等因素影響，或出現(xiàn)持久性紅斑。次要條件：①灼熱、刺痛、干燥或瘙癢等皮膚敏感癥狀；②面頰或口周或鼻部毛細(xì)血管擴(kuò)張；③面頰或口周或鼻部丘疹或丘膿皰疹；④鼻部或面頰、口周肥大增生改變；⑤眼部癥狀。排除明顯誘因例如口服異維A酸膠囊或化學(xué)換膚或局部外用糖皮質(zhì)激素引起皮膚屏障受損而導(dǎo)致的陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，必備條件加1條及以上次要條件即可診斷為玫瑰痤瘡。 四、鑒別診斷 1. 痤瘡：痤瘡與玫瑰痤瘡都可能出現(xiàn)丘疹、膿皰，但痤瘡常有粉刺，而玫瑰痤瘡有陣發(fā)性潮紅及毛細(xì)血管擴(kuò)張。另外，玫瑰痤瘡與痤瘡重疊存在的情況并不少見， 2. 面部脂溢性皮炎：脂溢性皮炎與玫瑰痤瘡都可出現(xiàn)紅斑和光加重現(xiàn)象，但皮損發(fā)生部位不一樣，脂溢性皮炎一般發(fā)生于前額部、眉弓、鼻唇溝或下頜部等皮脂腺豐富的部位，而玫瑰痤瘡一般發(fā)生于面頰部、鼻翼或口周；脂溢性皮炎表現(xiàn)為黃紅色斑片，玫瑰痤瘡有陣發(fā)性潮紅和毛細(xì)血管擴(kuò)張。 3. 接觸性皮炎：有明確的接觸藥品或化妝品病史，起病突然，瘙癢明顯，紅斑表現(xiàn)為持續(xù)性，無明顯陣發(fā)性潮紅現(xiàn)象。 4. 激素戒斷性皮炎（或稱激素依賴性皮炎）：可出現(xiàn)玫瑰痤瘡樣皮損，是因長期外用糖皮質(zhì)激素或含糖皮質(zhì)激素的護(hù)膚品后形成的一種激素依賴狀態(tài)，在停用后3 d左右出現(xiàn)明顯的灼熱、干燥、瘙癢等“難受三聯(lián)癥”（主觀評分 ≥ 7分）。而玫瑰痤瘡不會(huì)出現(xiàn)“難受三聯(lián)癥”，灼熱、干燥常見，偶見瘙癢，但玫瑰痤瘡患者長期誤用糖皮質(zhì)激素治療可逐步出現(xiàn)激素戒斷性皮炎的癥狀。 5. 顏面粟粒性狼瘡：皮損特點(diǎn)為面頰部、鼻部或眼周圓形堅(jiān)硬的丘疹或結(jié)節(jié)，呈半透明狀，表面光滑，無陣發(fā)性潮紅，無毛細(xì)血管擴(kuò)張，用玻片按壓時(shí)，呈蘋果醬色。病理診斷可鑒別。 6. 紅斑狼瘡：表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑或紅斑塊，無陣發(fā)性潮紅。血清自身抗體檢測或皮損組織病理檢查可進(jìn)一步鑒別。 五、治療 （一）局部治療 1. 一般護(hù)理：修復(fù)皮膚屏障是玫瑰痤瘡的基礎(chǔ)治療。經(jīng)臨床驗(yàn)證，對皮膚屏障具有修復(fù)作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，不僅可以緩解干燥、刺痛、灼熱等敏感癥狀，而且能減輕陣發(fā)性潮紅等臨床表現(xiàn)。無論哪種類型玫瑰痤瘡，均應(yīng)使用保濕潤膚制劑，防曬（戴寬檐帽子、用SPF ≥ 30 PA++ ~ +++防曬霜），避免理化刺激（含堿性、乙醇的洗護(hù)用品，冷熱，風(fēng)吹，大量出汗），減少緊張等情緒波動(dòng)。 2. 局部冷敷或冷噴：使用普通冷水濕敷；也可使用冷噴儀。每次冷敷或冷噴15 ~ 20 min，適用于紅腫灼熱難受的紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型患者。 3. 外用藥物治療： （1）甲硝唑：具有殺滅毛囊蠕形螨的作用，外用甲硝唑?qū)χ兄囟燃t斑及炎性皮損有較好療效，但對血管擴(kuò)張無效。常用濃度為0.75%乳劑，每日1 ~ 2次，一般使用數(shù)周才能起效。 （2）壬二酸：能減少KLK5和抗菌肽的表達(dá)以及抑制紫外線誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放，改善玫瑰痤瘡炎性皮損。常用濃度15% ~ 20%凝膠，每日2次， 少部分患者用藥初有瘙癢、灼熱和刺痛感，但一般較輕微且短暫。 （3）抗生素：玫瑰痤瘡非感染性和感染性炎癥并存。部分抗生素對此兩種炎癥均有治療作用。常用的有1%克林霉素或2%紅霉素，可用于炎性皮損的二線治療。 （4）過氧化苯甲酰：具有抗微生物作用，但常見紅斑、鱗屑及局部瘙癢等不良反應(yīng)，故僅用于鼻部或口周丘疹膿皰型患者，點(diǎn)涂于皮損處。 （5）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，對紅斑效果優(yōu)于丘疹膿皰，對血管擴(kuò)張無效。建議用于糖皮質(zhì)激素加重的玫瑰痤瘡或伴有瘙癢癥狀的患者，瘙癢癥狀緩解后停用，此類藥品不宜長期使用，一般不超過2周。注意藥物最初的刺激反應(yīng)。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司軟膏。 （6）外用縮血管藥物：α腎上腺受體激動(dòng)劑能特異性地作用于面部皮膚血管周圍平滑肌，收縮血管，減少面中部的持久性紅斑，但對已擴(kuò)張的毛細(xì)血管及炎性皮損無效。目前認(rèn)為該藥對紅斑的改善可能只是暫時(shí)性抑制。常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠，每日1次。不良反應(yīng)包括紅斑或潮紅加重、瘙癢和皮膚刺激等。 （7）其他：5%～10%硫磺洗劑對玫瑰痤瘡炎性皮損有效，但應(yīng)注意其對皮膚可能有刺激性。菊酯乳膏及1%伊維菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用，研究發(fā)現(xiàn)其對炎性皮損有較好療效，但對毛細(xì)血管擴(kuò)張無效。 （8）眼部外用藥物：包括含激素的抗生素眼膏（如妥布霉素地塞米松眼膏）；蠕形螨感染性瞼緣炎同時(shí)需抗螨治療，包括局部涂用茶樹油、甲硝唑等；并發(fā)干眼時(shí)，需給予優(yōu)質(zhì)人工淚液及抗炎治療。 （二）系統(tǒng)治療 1. 抗微生物制劑： （1）口服抗生素：丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的一線治療。常用多西環(huán)素0.1 g/d或米諾環(huán)素50 mg/d，療程8周左右。美國FDA批準(zhǔn)了40 mg/d亞抗微生物劑量多西環(huán)素用于治療玫瑰痤瘡，該劑量具有抗炎作用而無抗菌作用，最大程度避免使用抗生素可導(dǎo)致的菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥發(fā)生。少數(shù)患者可能有胃腸道反應(yīng)、頭暈及嗜睡等。對于16歲以下及四環(huán)素類抗生素不耐受或者禁用的患者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素0.5 g/d，或阿奇霉素0.25 g/d。 （2）抗厭氧菌類藥物：可作為玫瑰痤瘡的一線用藥。常用甲硝唑片200 mg每日2 ~ 3次，或替硝唑0.5 g每日2次，療程4周左右?？捎形改c道反應(yīng)，偶見頭痛、失眠、皮疹、白細(xì)胞減少等。 2. 羥氯喹：具有抗炎、抗免疫及抗紫外線損傷三重作用。對于陣發(fā)性潮紅或紅斑的改善優(yōu)于丘疹和膿皰。療程一般8 ~ 12周，0.2 g每日2次，治療2 ~ 4周后可視病情減為0.2 g每日1次，酌情延長療程。如果連續(xù)使用超過3 ~ 6個(gè)月，建議行眼底檢查，以排除視網(wǎng)膜病變。 3. 異維A酸：有抗基質(zhì)金屬蛋白酶及炎癥細(xì)胞因子作用，可以作為鼻肥大增生型患者首選系統(tǒng)治療以及丘疹膿皰型患者在其他治療仍效果不佳者的二線選擇，常用10 ~ 20 mg/d，療程12 ~ 16周。應(yīng)注意異維A酸可加重紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張型患者陣發(fā)性潮紅；還要注意致畸以及肝功能和血脂影響等。同時(shí)，需警惕異維A酸與四環(huán)素類藥物合用。 4. β腎上腺素受體抑制劑：卡維地洛兼有α1受體抑制和非選擇性β阻滯作用，主要通過抑制血管周圍平滑肌上β腎上腺受體而起到收縮皮膚血管的作用，同時(shí)可以適當(dāng)減慢心率，減緩患者的緊張情緒，主要用于難治性陣發(fā)性潮紅和持久性紅斑明顯的患者。常用劑量3.125 ~ 6.250 mg，每天2 ~ 3次。盡管患者耐受性良好，但需警惕低血壓和心動(dòng)過緩。 5. 抗焦慮類藥物：適用于長期精神緊張、焦慮過度的患者。氟哌噻噸美利曲辛片每次1片，每日早晨、中午各1次；或阿普唑侖0.4 mg/d；或地西泮片5 mg/d。一般療程為2周 （三）光電治療 1. 強(qiáng)脈沖光（IPL，520 ~ 1 200 nm）：靶目標(biāo)為血紅蛋白、水分子、皮脂腺，可以改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀，抑制皮脂分泌，刺激膠原新生。有研究顯示，IPL聯(lián)合雙極射頻治療對玫瑰痤瘡的紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張有顯著療效。同時(shí)也可應(yīng)用于丘疹膿皰型患者，但對急性腫脹期皮損應(yīng)慎用。 2. 染料激光（PDL，585 nm/595 nm）：靶目標(biāo)為淺表毛細(xì)血管內(nèi)血紅蛋白，可以改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張以及瘙癢、刺痛等不適。PDL對肥大增生型患者可以通過抑制血管增生，間接抑制皮贅的形成和增長。主要不良反應(yīng)：紫癜和繼發(fā)色素沉著。亞紫癜量PDL對玫瑰痤瘡紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張改善的臨床效果與IPL無顯著差異。 3. Nd：YAG激光（KTP，532 nm/1 064 nm）：靶目標(biāo)為血紅蛋白、水分子，可以改善癥狀，對皮損局部較粗的靜脈擴(kuò)張或較深的血管優(yōu)勢明顯。不良反應(yīng)：紫癜和炎癥后色素沉著，能量過高有形成瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。 4. CO2激光或Er激光：靶目標(biāo)為水分子。通過燒灼剝脫作用，祛除皮贅等增生組織，軟化瘢痕組織，適合早中期增生型患者。主要不良反應(yīng)：破潰結(jié)痂，誤工期長，炎癥后色素沉著，皮膚紋理改變。 5. 光動(dòng)力療法（PDT）：療效不肯定，相關(guān)文獻(xiàn)較少。有限的幾項(xiàng)研究顯示，PDT對丘疹膿皰型患者的療效優(yōu)于紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型，以PDL為光源的PDT治療在近期療效上優(yōu)于單純的PDL治療，但遠(yuǎn)期療效兩者并無差異。PDT主要的不良反應(yīng)是有加重玫瑰痤瘡紅斑的風(fēng)險(xiǎn)。 6. LED光（藍(lán)光、黃光、紅光）：靶目標(biāo)為原卟啉IX、血紅蛋白。藍(lán)光對丘疹膿皰有顯著的改善作用；黃光可改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張，但臨床效果弱于IPL、PDL和KTP；紅光更多結(jié)合光敏劑進(jìn)行光動(dòng)力學(xué)治療 （四）手術(shù)療法 對于不伴丘疹、膿皰，而以毛細(xì)血管擴(kuò)張或贅生物損害為主的玫瑰痤瘡，藥物治療很難奏效，需酌情選用手術(shù)治療。 1. 劃痕及切割術(shù)：適用于毛細(xì)血管擴(kuò)張及較小的鼻贅損害。手術(shù)時(shí)需根據(jù)鼻部毛細(xì)血管擴(kuò)張程度、局部皮損增生肥大程度調(diào)節(jié)三鋒刀或五鋒刀露出的刀刃長短。療效不滿意者，間隔 3 ~ 6 個(gè)月可行第2次手術(shù)。 2. 切削術(shù)及切除術(shù)：對于單一或數(shù)個(gè)較大的鼻贅（鼻瘤）損害，需采用切削術(shù)或切除術(shù)治療。術(shù)前需參考病前鼻部形態(tài)照片，作為切削塑形的依據(jù)，或根據(jù)患者鼻孔的大小、形狀，粗略估計(jì)出患者大致正常的鼻部形態(tài)。 近年來亦有采用超聲手術(shù)刀進(jìn)行切除、切割，其切割速度快，止血好，沒有過熱現(xiàn)象，并且不影響切口組織的愈合。 （五）中醫(yī)中藥 1. 辨證論治：①肝郁血熱證：治宜疏肝解郁，清熱涼血，方選丹梔逍遙散加減，或選用丹梔逍遙散等中成藥；②肺經(jīng)風(fēng)熱證：治宜疏風(fēng)清熱，解毒宣肺，方選枇杷清肺飲加減，或選用枇杷清肺飲沖劑、黃連上清丸等中成藥；③脾胃濕熱證：治宜清熱解毒，健脾利濕，方選黃連解毒湯合除濕胃苓加減，或選用西黃丸、新癀片等中成藥；④痰瘀互結(jié)證：治宜活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，方選通竅活血湯合海藻玉壺湯加減，或選用大黃蟅蟲丸、海藻玉壺丸等中成藥。 2. 外治療法：①皮膚潮紅、紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張，以復(fù)方黃柏液冷濕敷或冷噴，每日1 ~ 2次；②丘疹、膿皰，以新癀片研碎，涼開水調(diào)成糊狀外敷，每日1次。 六、不同類型治療方案選擇 臨床上可能兩種以上類型的玫瑰痤瘡重疊，如毛細(xì)血管擴(kuò)張基礎(chǔ)上發(fā)生丘疹膿皰，肥大增生型也可能伴有輕度的紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張或丘疹膿皰。處理原則可以某一型別為主，根據(jù)皮損轉(zhuǎn)歸情況序貫采用不同的治療方法。 （一）紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型： 1. 局部治療：①外用藥物：對紅斑型可考慮外用壬二酸、菊酯乳膏或1%伊維菌素乳膏（對毛細(xì)血管擴(kuò)張無效）；外用這些藥物應(yīng)注意對皮膚的可能刺激反應(yīng)；對于面部潮紅或紅斑明顯的皮損，可使用0.03%酒石酸溴莫尼定凝膠；對伴有瘙癢的患者可短期使用吡美莫司乳膏或他克莫司軟膏；②局部冷敷、冷噴：針對皮損潮紅腫脹、有明顯灼熱不適感的情況尤為適用；③光電治療：在皮損穩(wěn)定期，可考慮使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細(xì)血管增生。注意這些治療方法能降低皮膚屏障功能，可能會(huì)誘發(fā)玫瑰痤瘡紅斑、丘疹或膿皰。 2. 口服藥物：羥氯喹、抗微生物類藥物（如多西環(huán)素或米諾環(huán)素，甲硝唑或者替硝唑等）。對于皮損潮紅明顯、灼熱感強(qiáng)烈的患者，可服用卡維地洛；對有明顯焦躁、憂郁、失眠等的患者，可短期服用抗抑郁藥物。 （二）丘疹膿皰型： 1. 局部治療：①外用藥物：甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊維菌素乳膏、1%克林霉素或2%紅霉素。對口周以及鼻部丘疹、膿皰患者，可考慮選用過氧苯甲酰凝膠，但面頰部慎用；②光電治療：LED光（藍(lán)光）、IPL，光動(dòng)力治療可慎重選用。 2. 口服治療：①抗微生物類藥物，首選多西環(huán)素和米諾環(huán)素，次選克拉霉素、甲硝唑或替硝唑；②異維A酸膠囊：在抗微生物類藥物無效的情況下，可次選異維A酸膠囊；③羥氯喹：對同時(shí)伴有明顯紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張的患者可與抗微生物類藥物聯(lián)合使用。 （三）肥大增生型： 1. 局部治療：①對伴有丘疹、膿皰者，可外用甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1%伊維菌素乳膏、1%克林霉素或2%紅霉素；②對伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張者，可采用PDL、IPL、或外科劃痕術(shù)；③對形成結(jié)節(jié)狀肥大者，可采用CO2激光、Er激光治療或外科切削術(shù)及切除術(shù)。 2. 口服治療：首選異維A酸膠囊，但必須配合使用保濕潤膚制劑。伴有丘疹、膿皰，可同時(shí)選用抗微生物藥物。 （四）眼型： 如果并發(fā)明顯干眼癥狀，給予優(yōu)質(zhì)人工淚液；瞼板腺相關(guān)角膜結(jié)膜病變時(shí)，外用含激素的抗生素眼膏、人工淚液等。 七、患者教育 1. 防曬、防過熱因素：以打遮陽傘、戴墨鏡、戴帽子等物理防曬措施為主，皮損基本控制后可考慮試用溫和的防曬霜，盡量不用過熱的水洗臉。 2. 心理安慰及睡眠：放松心情，避免緊張、焦慮或情緒激動(dòng)，有利于病情康復(fù)。少數(shù)患者具有焦躁、憂郁、失眠等癥狀，可選用抗焦慮類藥物。 3. 飲食：清淡飲食，忌煙酒及咖啡或過冷過熱飲食，避免辛辣、油膩。 4. 護(hù)膚：患者需長期使用保濕護(hù)膚品以保護(hù)皮膚的屏障功能，減少該病的復(fù)發(fā)或加重，慎用BB霜、隔離霜及各種彩妝。選擇護(hù)膚品時(shí)應(yīng)咨詢醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行化妝品過敏試驗(yàn)。中重度患者建議護(hù)膚簡單化，如面部干燥者，僅外用保濕護(hù)膚品。 5. 月經(jīng)期加重的患者：必要時(shí)排除內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)疾病。經(jīng)前注意飲食、睡眠及心情調(diào)節(jié)，有助于防止玫瑰痤瘡復(fù)發(fā)。 八、疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 玫瑰痤瘡一般經(jīng)過3個(gè)月左右的治療可以得到基本控制或明顯好轉(zhuǎn)；多數(shù)患者在數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)有反復(fù)發(fā)作性，需反復(fù)間斷治療；特別是陣發(fā)性潮紅癥狀容易反復(fù)發(fā)作。 參加制定共識專家（以姓氏漢語拼音為序） 高興華（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）、郝飛（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科）、何黎（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）、鞠強(qiáng)（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院皮膚科）、李吉（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科）、李利（四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科）、李鐵男（沈陽市第七人民醫(yī)院皮膚科）、劉瑋（空軍總醫(yī)院皮膚科）、王華（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科）、項(xiàng)蕾紅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科）、謝紅付（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科）、徐宏慧（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科）、楊志波（湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科） 執(zhí)筆者 謝紅付、李吉 參 考 文 獻(xiàn)（略） DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.002 《中華皮膚科雜志》，2017，50（3）：156-161

兒童過敏性鼻炎診治一、定義 兒童變應(yīng)性鼻炎是指易感患兒接觸變應(yīng)原后主要由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。 二、分類 根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎兩類： 間歇性：癥狀表現(xiàn)＜4 d/周，或＜連續(xù)4周; 持續(xù)性：癥狀表現(xiàn)≥4 d/周，且≥連續(xù)4周。 三、病情分度 依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和對生活質(zhì)量的影響分為輕度和中-重度： 輕度：癥狀較輕，對學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠無明顯影響； 中-重度：癥狀明顯，對學(xué)習(xí)、文體活動(dòng)和睡眠造成影響。 四、診 斷 1、癥狀 清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上(含 2項(xiàng))，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)約1h以上。可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀。癥狀嚴(yán)重的患兒可有所謂的“變應(yīng)性敬禮”(allergic salute)動(dòng)作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻。 2、體征 常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。癥狀嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)：①變應(yīng)性黑眼圈(allergic shiner)：由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影；②變應(yīng)性皺褶(allergic crease)：由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋。 3、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test，SPT) 在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽件對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。 4、血清特異性IgE檢測 適用于任何年齡，是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。具有上述臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)，并同時(shí)具備皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測2項(xiàng)中任何一項(xiàng)的陽性結(jié)果，方能確診兒童變應(yīng)性鼻炎。 5、鼻腔內(nèi)鏡檢查 五、藥物治療 1、抗組胺藥物 推薦口服或鼻用第二代或新型H1抗組胺藥，可有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，是輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選治療藥物?？诜﨟1抗組胺藥對緩解眼部癥狀也有效。療程一般不少于2周，5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計(jì)算。 2、鼻用糖皮質(zhì)激素 是治療中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物，也可應(yīng)用于輕度患者，對改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少4周。對不同年齡段的兒童應(yīng)按照各類藥物說明書推薦的方法使用。 3、鼻抗白三烯藥物 是中-重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時(shí)合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。如合并支氣管哮喘，應(yīng)與兒科醫(yī)師協(xié)同治療。 4、色酮類藥物 對緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥。滴眼液對緩解眼部癥狀有效。上述各類藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后，可根據(jù)病情程度減少劑量或使用次數(shù)。 5、減充血?jiǎng)? 鼻塞嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻用減充血?jiǎng)B續(xù)應(yīng)用不超過7 d。推薦使用羥甲唑啉類、賽洛唑啉類兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑。 6、鼻腔鹽水沖洗 是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能的輔助治療方法，推薦使用生理鹽水或l％一2％高滲鹽水。 免疫治療 1、適應(yīng)證 5歲以上對常規(guī)藥物治療無效、主要由塵螨過敏導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。診斷明確，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少（1一2個(gè)），患兒家長理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性。 2、禁忌證 患兒出現(xiàn)下列情況之一：①變應(yīng)性鼻炎合并持續(xù)性支氣管哮喘同時(shí)發(fā)作；②正在使用受體 阻斷劑；③合并有其他免疫性疾病；④5歲以下兒童；⑤患兒家長無法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性，或無法接受治療方案。 三、不良反應(yīng) 免疫治療的不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)分為速發(fā)性全身反應(yīng)(注射后30min內(nèi)發(fā)生)和遲發(fā)性全身反應(yīng)(注射后 30min后發(fā)生)。 免疫治療面臨的問題 1、療程較長：一般需2?3年； 2、價(jià)格較高； 3、患者期望值較高，希望“根治”； 4、治療可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥； 5、標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑品種較單一。 并發(fā)癥 1、支氣管哮喘 2、鼻竇炎 3、睡眠呼吸暫停 4、聽力障礙 預(yù)防 做好與患兒棘長的溝讓家長了解該翩慢性和反復(fù)作的特點(diǎn)，以及對生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)能力和下呼吸道的影響(尤其是可誘發(fā)支氣管哮喘)，以提高治療的依從性。盡量避免接觸已知的變應(yīng)原，如寵物、羽毛、花粉等；做好室內(nèi)環(huán)境控制，如經(jīng)常通風(fēng)、被褥衣物保持干燥，不使用地毯等。對季節(jié)性發(fā)病的患兒，需提 示家長在季節(jié)前2—3周預(yù)防性用藥。

經(jīng)常有患者和家屬過來問大夫，扁桃體手術(shù)損傷大嗎？手術(shù)之后疼多久??？麻醉對大腦有影響嗎？切除了扁桃體對免疫力有影響嗎？ 可見，作為非專業(yè)的病人，和專業(yè)的醫(yī)師，在病癥的考慮上是完全不同的。本人作為一個(gè)耳鼻咽喉頭頸外科的大夫，同時(shí)作為一個(gè)2008年接受了扁桃體切除手術(shù)的患者，對于上述問題給大家一個(gè)淺顯易懂的回答。 1、扁桃體何時(shí)需要切除？ 如果一個(gè)孩子的扁桃體體積很大，睡眠中打鼾、憋氣、張嘴吸氣、發(fā)育不良、精神不振，或者有明顯的流膿鼻涕，這是需要考慮扁桃體過度肥大。這時(shí)候請帶你的孩子去醫(yī)院檢查，免得長期缺氧影響孩子的身體和智力發(fā)育。相當(dāng)一部分上述癥狀的兒童需要手術(shù)切除扁桃體。 如果一個(gè)孩子或者成年人反復(fù)咽部疼痛，每次咽痛發(fā)作的時(shí)候吞咽都有困難，需要口服“消炎藥”或者吊水才能好轉(zhuǎn)，每年都會(huì)發(fā)作那么幾次，平時(shí)有咽部異物感、口臭等等。那么，你可能得了慢性扁桃體炎。這個(gè)時(shí)候的扁桃體已經(jīng)“叛變”了，不僅失去了正常的作用，而且對身體產(chǎn)生了負(fù)面影響，甚至?xí)绊懙叫呐K、腎臟的健康。（很多風(fēng)濕性心臟病、腎炎都與慢性扁桃體炎有密切關(guān)系）。這樣的“叛徒”，留著百害而無一利，切掉。 如果你是一個(gè)成年人，體型肥胖，睡眠打鼾。那么，你的扁桃體在打鼾中可能扮演者重要角色，他們占據(jù)了你的一部分咽部體積，造成咽部狹窄。在經(jīng)過?？拼蠓虻臋z查之后，如果需要手術(shù)，扁桃體也作為被切除的對象。 本人就是反復(fù)咽痛同時(shí)睡眠打鼾的受害者，從童年開始就反復(fù)咽痛，最嚴(yán)重的時(shí)候有半個(gè)月無法進(jìn)食。雙側(cè)扁桃體極度腫大，睡覺時(shí)候憋得厲害，經(jīng)常驚醒。2008年下決心切除扁桃體。盡管手術(shù)經(jīng)歷了一些疼痛，當(dāng)時(shí)目前真的舒服極了，極少感冒發(fā)燒，睡眠中很安靜。大家可以參考。 2、手術(shù)疼嘛？手術(shù)后疼痛多久？ 目前手術(shù)推薦全身麻醉，手術(shù)中是沒有疼痛的。 手術(shù)以后的疼痛按照年齡和個(gè)人忍受疼痛的能力不同而不同。越小的兒童，術(shù)后疼痛程度越輕，恢復(fù)越快。越是成年人，術(shù)后疼痛反而明顯，時(shí)間較長。成年人一般手術(shù)后一周疼痛會(huì)比較明顯，2-3周之后咽痛會(huì)逐漸緩解消失。這個(gè)康復(fù)時(shí)間其實(shí)并不長，相對于常年慢性炎癥的折磨，付出一定的代價(jià)是值得的。 也有地方用局麻下手術(shù)，那么手術(shù)中的疼痛還是比較明顯的，尤其對于兒童，會(huì)產(chǎn)生一定的心理陰影，目前已經(jīng)逐漸被大多數(shù)醫(yī)生和醫(yī)院淘汰。 3、全麻對大腦有影響嗎？會(huì)影響智力嗎？ 全身麻醉是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的偉大進(jìn)步?；颊咴谌橹袥]有疼痛，沒有恐怖的回憶，甚至在麻醉中會(huì)做夢。全麻下扁桃體手術(shù)時(shí)間并不長，整個(gè)麻醉時(shí)間也不會(huì)很久，麻醉藥物對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響很小。所以，只要不是短期內(nèi)反復(fù)的長時(shí)間麻醉，放心，全麻過后你還是那個(gè)聰明可愛的你。 4、切除了扁桃體對免疫力有影響嗎？ 一個(gè)正常的、合格的扁桃體，是我們身體免疫系統(tǒng)的一部分。尤其在兒童，扁桃體的免疫表現(xiàn)在很小的時(shí)候尤其重要，等到我們逐漸長大，骨髓、脾臟和身體其他的免疫能力逐漸增強(qiáng)并替代扁桃體，因此，在孩子逐漸長大，大概在上小學(xué)之前，扁桃體同志就已經(jīng)基本退居二線了。所以，切除他，對免疫力并沒有什么影響。 相反，如果扁桃體病了，得了慢性扁桃體炎，他本身藏著很多細(xì)菌、膿栓，有事沒事就出來作怪，不僅會(huì)讓你嗓子不舒服、口臭、打呼嚕，還會(huì)經(jīng)常感染，扮演了“漢奸”的角色，拖了全身免疫力的后腿。對于這樣的“漢奸”，不管之前立過多少功勞，都不應(yīng)該留著，還是“槍斃”了的好，要不然后患無窮。