中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院桂林醫(yī)院

甲狀腺疾病的診斷 妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考范圍制定和妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用 2012 版指南標(biāo)準(zhǔn)。 如果不能得到妊娠特異性促甲狀腺激素（TSH）參考范圍，妊娠早期 TSH 上限的切點(diǎn)值可通過(guò)以下方法得到：非妊娠人群 TSH 參考范圍上限下降 22% 得到的數(shù)值，或采取 4.0 mIU/L。 解讀： 單忠艷教授等發(fā)現(xiàn)，妊娠早期用 TSH 2.5 mIU/L 診斷亞臨床甲減，可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷。 2017 版 ATA 指南建議 4.0 mIU/L 為妊娠早期 TSH 上限切點(diǎn)值，而中國(guó)的研究數(shù)據(jù)顯示，妊娠早期 TSH 上限比普通人群上限下降約 22%，據(jù)此計(jì)算所得數(shù)值非常接近 4.0 mIU/L，證明該指標(biāo)也適合中國(guó)人群。 （滑動(dòng)查看詳情） 妊娠期甲減和亞臨床甲減 1. 妊娠期甲減 備孕：已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠，需要調(diào)整左甲狀腺素（L-T4）劑量，將血清 TSH 控制在正常參考范圍下限 ~ 2.5 mIU/L 水平后懷孕。 懷孕：臨床甲減婦女疑似或確診妊娠后 L-T4 替代劑量需要增加大約 20% ~ 30% 。根據(jù)血清 TSH 治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。 產(chǎn)后：臨床甲減的妊娠婦女產(chǎn)后 L-T4 劑量應(yīng)調(diào)整至妊娠前水平，并需要在產(chǎn)后 6 周復(fù)查甲狀腺功能，指導(dǎo)調(diào)整 L-T4 劑量。 2. 妊娠期亞臨床甲減 治療目標(biāo)：TSH 控制在妊娠期特異參考范圍的下 1/2，如若無(wú)法獲得妊娠特異性參考范圍，則血清 TSH 可控制在 2.5 mIU/L 以下。 治療方案：根據(jù) TSH 水平、TPOAb 是否陽(yáng)性，選擇不同的治療方案，詳見(jiàn)表 1。 TSH：促甲狀腺激素；TPOAb：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；L-T4：左甲狀腺素 L-T4 治療劑量：妊娠期亞臨床甲減治療藥物、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同?？筛鶕?jù) TSH 升高程度，給予不同劑量 L-T4 治療。當(dāng) TSH > 2.5 mIU/L、TSH > 8 mIU/L 和 TSH > 10 mIU/L 時(shí)，L-T4 的推薦劑量分別為 50 μg/d、75 μg/d 和 100 μg/d。

痛風(fēng)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，2016 版中國(guó)痛風(fēng)診療指南推薦調(diào)整生活方式有助于痛風(fēng)的預(yù)防和治療。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 2017 年發(fā)布了《高尿酸血癥與痛風(fēng)患者膳食指導(dǎo)》幫助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。 痛風(fēng)危險(xiǎn)因素 除了遺傳易感性之外，目前研究發(fā)現(xiàn)，飲酒 (啤酒與白酒)，大量食用肉類(lèi)、海鮮 (如貝類(lèi))、動(dòng)物內(nèi)臟，飲用富含果糖的飲料，劇烈運(yùn)動(dòng)，突然受涼，肥胖，疲勞，飲食、作息不規(guī)律，吸煙等均為痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素。 規(guī)律作息和鍛煉，食用新鮮蔬菜是痛風(fēng)的保護(hù)因素。紅酒是否為痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)因素目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不一致。 人體的血尿酸當(dāng)中，三分之二以上為內(nèi)源性尿酸，食物來(lái)源只是小部分。這些尿酸 70% 靠腎臟排泄，只有在人體代謝紊亂，產(chǎn)生較多內(nèi)源性尿酸，而腎臟功能又不足以及時(shí)處理多余尿酸的時(shí)候，才會(huì)出現(xiàn)高尿酸血癥的情況。 所以，提高身體對(duì)尿酸的代謝能力，要比斤斤計(jì)較食物的嘌呤含量更為重要。 高尿酸患者怎么吃 1. 減少高嘌呤含量紅肉的攝取 減少紅肉類(lèi)攝入，如牛肉、羊肉、豬肉等。我國(guó)的臨床醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)，很多痛風(fēng)患者都有吃大量紅肉的習(xí)慣。這些人也通常有明顯的肥胖狀態(tài)。 按照我國(guó)膳食指南，結(jié)合患者病情，痛風(fēng)急性發(fā)作期不應(yīng)食用肉類(lèi)，緩解期或高尿酸血癥狀態(tài)時(shí)，每天平均的紅肉類(lèi)攝取量應(yīng)當(dāng)控制在 50 克以內(nèi)為好。 可盡量避免食用肝臟和腎臟等動(dòng)物內(nèi)臟，及濃肉湯和肉汁等。 2. 減少高嘌呤海鮮類(lèi)食物的攝取 長(zhǎng)期吃大量高嘌呤海鮮，也被全球醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。 由于海鮮食物熱量相對(duì)較低，部分患者身體可能并不明顯肥胖，但尿酸水平較高。應(yīng)避免貝類(lèi)、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產(chǎn)品。 3. 減少膳食熱量和脂肪攝入量 脂肪本身會(huì)阻礙腎臟對(duì)尿酸的排泄，而且脂肪高的膳食還會(huì)導(dǎo)致肥胖和代謝紊亂。對(duì)體脂過(guò)高、腰腹肥胖的患者來(lái)說(shuō)，減肥本身就有利于代謝紊亂狀態(tài)的改善。 4. 改變主食內(nèi)容 不吃精白+油脂的主食組合，適度增加雜糧薯類(lèi)比例，減輕肥胖和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。鼓勵(lì)攝入低 GI 的谷類(lèi)食物。 5. 大幅度增加新鮮蔬菜水果的攝入量 足量的新鮮蔬菜，每日應(yīng)達(dá)到 500g 或更多。蛋類(lèi)，雞蛋每日 1 個(gè)。 6. 增加脫脂或低脂乳類(lèi)及其制品的攝入量，推薦每日 300 mL。 7. 嚴(yán)格戒酒、不喝富含果糖飲料、多喝水（每日 2000ml 以上） 對(duì)于急性痛風(fēng)發(fā)作、藥物控制不佳或慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎的患者，應(yīng)禁用含酒精飲料。 除此之外，痛風(fēng)和高尿酸血癥患者還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行體成分分析和全面體檢。