衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院

紫杉醇聯(lián)合吡柔比星治療晚期乳腺癌的臨床觀察工 作 總 結(jié)乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有不斷的上升趨勢，聯(lián)合化療是治療晚期乳腺癌的主要方法之一。我們于2000年4月至2004年4月應(yīng)用紫杉醇聯(lián)合吡柔比星治療晚期乳腺癌16例，近期療效滿意，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 16例患者均為女性，年齡30-68歲中位年齡49歲，均經(jīng)病理組織或細(xì)胞學(xué)確診為乳腺癌。初治6例，復(fù)治10例（其中接受過CMF方案化療3例，CAF方案化療7例，停止抗腫瘤治療6周以上），組織學(xué)分型浸潤性導(dǎo)管癌9例，單純癌4例，髓樣癌3例，并有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，肺和胸膜轉(zhuǎn)移5例，肝轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移4例，局部復(fù)發(fā)3例。化療前Karnofsky評分≥60分，血常規(guī)、肝腎功能和心電圖基本正常，無明顯化療禁忌證。1.2 治療方法紫杉醇135 mg /m2第1天靜脈滴注3~5h，用前12h及6h分別口服地塞米松20mg，前30 min肌肉注射苯海拉明50mg，靜脈注射西米替丁300 mg，吡柔比星（THP）40 mg / m2，第2天靜脈注射，化療期間心電監(jiān)護(hù)。治療期間常規(guī)應(yīng)用格雷司瓊預(yù)防嘔吐，若WBC.下降至2.5 ×109／L以下，給予粒細(xì)胞集落刺激因子治療；每28天為1周期，2周期評價(jià)療效。1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO實(shí)體瘤療敏評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解〔CR），部分緩解（PR），穩(wěn)定（SD），進(jìn)展（PD），毒副反應(yīng)按NCI毒性判斷標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ~Ⅳ級。2結(jié)果2.1 療效16例均可評價(jià)療效，全組共化療50個(gè)周期，平均3.1個(gè)周期。結(jié)果CR2例，PR9例，SD3例PD2例，總有效率為68.8％（11／16）。其中初治組有效率83.3％（5／6），復(fù)治組有效率為60.0％（6／10）遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有效率71.4％（5／7），肺轉(zhuǎn)移有效率80.0％（4／5），肝轉(zhuǎn)移有效率50.0％（1／2），骨轉(zhuǎn)移有效率25％（1／4〕胸壁復(fù)發(fā)有效率66.6％（2／3）。2.2 毒副反應(yīng)本組主要毒副反應(yīng)是骨髓抑制，其中白細(xì)胞減少Ⅰ級3例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例；血小板減少Ⅰ級3例，Ⅱ級1例，Ⅲ級1例；脫發(fā)I級10例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例；胃腸道反應(yīng)Ⅰ級3例，Ⅱ級6例；另有心電圖輕度異常2例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高4例，末梢神經(jīng)炎3例，靜脈炎1例，3討論紫杉醇是從紫衫屬植物中提取的天然藥物，可使微管聚合，形成穩(wěn)定無活性的微管聚合物，從而抑制腫瘤細(xì)胞的分裂增生，起到抗腫瘤的作用。近來還有研究表明，紫杉醇與誘發(fā)細(xì)胞凋亡有[1]關(guān)，紫杉醇單藥治療晚期乳腺癌有效率為50％一60％左右[2]。目前多采用紫杉醇與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合應(yīng)用治療晚期乳腺癌，文獻(xiàn)[3,4]，報(bào)告其效率為47％-94％。吡柔比星是一種新的蒽環(huán)類抗癌藥物，能直接嵌入DNA雙螺旋鏈，抑制DNA聚合酶，阻止核酸合成，使瘤細(xì)胞終止于G2期，導(dǎo)致腫瘤死亡。田海梅等研究表明，吡柔比星對乳腺癌細(xì)胞具有較好的生長抑制和凋亡誘導(dǎo)作用，同等劑量的吡柔比星作用效果優(yōu)于表柔比星和多柔比星，其心臟毒性，脫發(fā)和胃腸道反應(yīng)等副作用較多柔比星明顯降低，更適合做長期系統(tǒng)的化療，需反復(fù)化療的患者應(yīng)首選。本組復(fù)治組中有7例既往曾接受CAF方案化療，再次接受吡柔比星治療后僅2例出現(xiàn)輕度ST-T段抬高及竇性心動過速，予營養(yǎng)心肌治療后恢復(fù)正常。本組臨床觀察表明，紫杉醇聯(lián)合吡柔比星治療晚期乳腺癌的有效率為68.8％，與李蔚等報(bào)道結(jié)果相似。本組毒副反應(yīng)主要為中性粒細(xì)胞減少，但經(jīng)應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子后均恢復(fù)正常。血小板下降可自行恢復(fù)，胃腸道反應(yīng)、肝功能損害及外周神經(jīng)毒性輕微，予對癥處理后短期內(nèi)可恢復(fù)正常，脫發(fā)雖多見，但可耐受。所有毒副反應(yīng)均不影響下一周期的化療。我們認(rèn)為紫杉醇聯(lián)合吡柔比星治療晚期乳腺癌是較理想的治療方案，其毒副作用可以耐受，可作為晚期乳腺癌的一線化療方案推薦。但由于本組病例較少，臨床觀察時(shí)間有限，尚需進(jìn)一步隨訪其對生存期的影響。

浙江省科技成果評審申請書成果名稱晚期乳腺癌系統(tǒng)性輔助治療臨床研究—— 卵巢切除聯(lián)合依西美坦治療絕經(jīng)前晚期乳腺癌主要完成人 員方慶豐 徐周佳 吳善水 舒敬德 王進(jìn)峰 江月媛 徐乃喜 楊君 蔣水清 周華協(xié)作單位浙江衢化醫(yī)院 聯(lián) 系 人及 電 話方慶豐13905708823申請組織評審單位衢州市科技局任務(wù)來源自選申請?jiān)u審單位屬性1．行政 √2．事業(yè)3．企業(yè)（全民、集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）計(jì)劃名稱及 編 號申請?jiān)u審時(shí) 間2008．12投入經(jīng)費(fèi)及 來 源（萬元）撥 款貸 款自 籌申請?jiān)u審地 點(diǎn)函審√起止年月2002．10—2007．11保密要求申請日期： 2008 年 12 月 10 日 申請單位：衢州市人民醫(yī)院 （蓋章）浙江省科學(xué)技術(shù)委員會一九九五年制 內(nèi)容簡介（包括：立題目的，計(jì)劃執(zhí)行情況，創(chuàng)新要點(diǎn)，應(yīng)用采納及采用前景，效益等，約500字）1、立題目的近二十年來，我國乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升驅(qū)勢，尤其在京、津、滬等大城市乳腺癌已位居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首。 我國婦女乳腺癌發(fā)病年齡比西方婦女輕，絕經(jīng)前比例較高。對于絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌可以首選化療，如化療失敗，治療方法較少，但ER陽性者，可以采用內(nèi)分泌治療，國際上主要由卵巢去勢，包括手術(shù)、放療、藥物三種去勢法，也有采用三苯氧胺治療。藥物性卵巢去勢安全有效，克服了手術(shù)和放療去勢的缺點(diǎn)，符合保證療效和提高生活質(zhì)量的人文結(jié)合的現(xiàn)代乳癌治療原則。但因經(jīng)濟(jì)原因，在基層，手術(shù)去勢更能為廣大患者接受，特別適合預(yù)計(jì)生存期短的乳癌患者，見效快、療效肯定。芳香化酶抑制劑（AI）是近幾年應(yīng)用于臨床的乳腺癌內(nèi)分泌治療藥，主要用于絕經(jīng)后患者，而對絕經(jīng)前無效，療效優(yōu)于三苯氧胺，主要包括來曲唑、阿那曲唑、依西美坦。卵巢去勢聯(lián)合第三代芳香化酶抑制劑（AI），在絕經(jīng)前乳腺癌內(nèi)分泌治療中的療效可能會更好。但基于歐美國家乳腺癌患者多為絕經(jīng)后，該領(lǐng)域的臨床研究不多，所以更需要我國學(xué)者針對我國乳癌年輕患者較多的具體特點(diǎn)積極開展多中心臨床研究，探索符合我國人群特點(diǎn)的治療方案。國際上尚無類似方案的大組文獻(xiàn)報(bào)告，小樣本報(bào)告見于諾雷德聯(lián)合三苯氧胺或諾雷德聯(lián)合瑞寧的隨機(jī)試驗(yàn)。而國內(nèi)未見文獻(xiàn)報(bào)告。2、計(jì)劃執(zhí)行情況我們設(shè)計(jì)卵巢切除加依西美坦方案。方法：雙側(cè)卵巢切除術(shù)后次日加用依西美坦片劑，每日25mg，每日1次，確定藥物治療無效為止。此方案主要用于絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，經(jīng)一、二線化療失敗，而ER陽性，適合內(nèi)分泌治療者，先行卵巢切除，使患者處于絕經(jīng)后狀態(tài)，再配合AI治療，提高療效，有效率達(dá)86.66%，中位生存期達(dá)45個(gè)月，副反應(yīng)輕，特別適合預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以內(nèi)，經(jīng)濟(jì)條件較差者，適合在基層醫(yī)院開展，可作為晚期乳癌患者解救治療的一種手段。3、創(chuàng)新要點(diǎn)絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，如一、二線化療失敗，而ER陽性，預(yù)計(jì)生存期三個(gè)月以內(nèi)的選擇卵巢切除加依西美坦聯(lián)合解救治療，取得了良好的效果，主要有以下創(chuàng)新點(diǎn)。（1）卵巢切除+依西美坦：此方法屬國內(nèi)首創(chuàng)。對ER陽性絕經(jīng)前晚期乳腺癌患者，如一、二線化療失敗，可行此方法治療。此成果特別適合基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件較差的患者。經(jīng)杭州市醫(yī)學(xué)情報(bào)檢索中心查新咨詢報(bào)告，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)主要有以下研究成果：依西美坦治療絕經(jīng)后中晚期乳腺癌的臨床療效和不良反應(yīng)；卵巢切除+三苯氧胺治療ER和HER2/neu均陽性的乳腺癌；LH-RH類似物治療絕經(jīng)前復(fù)發(fā)性乳腺癌的效果及安全性；卵巢切除術(shù)治療早期乳腺癌的系統(tǒng)評價(jià)；戈舍瑞林與卵巢切除手術(shù)治療絕經(jīng)前受體陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)；佐劑CMFVP和CMFVP加卵巢切除手術(shù)治療絕經(jīng)前淋巴結(jié)陽性和雌激素受體陽性乳癌患者的研究。無密切相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，未見探討卵巢切除聯(lián)合依西美坦治療的研究。（2）內(nèi)分泌聯(lián)合解救晚期乳腺癌：國內(nèi)首次提出“內(nèi)分泌聯(lián)合解救”概念，對絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌，如一、二線化療失敗，預(yù)計(jì)生存期三個(gè)月以內(nèi)的應(yīng)該選擇此方法。查新咨詢報(bào)告：國內(nèi)未見“內(nèi)分泌聯(lián)合解救”概念。（3）有效率，臨床獲益率高：總有效率86.66%，臨床獲益率100%，中位生存期達(dá)45個(gè)月。（4）首次提出“脊柱轉(zhuǎn)移患者，因療效特好，要警惕脊柱壓縮性骨折的發(fā)生”的觀點(diǎn)。（5）首次提出：對于再次復(fù)發(fā)的患者，盡可能維持依西美坦治療，仍能達(dá)到CR、SD的效果。（6）首次提出：化療一般不會影響內(nèi)分泌治療的效果，但患者的陽性程度可影響內(nèi)分泌治療效果。由于本組病例數(shù)較小，準(zhǔn)確性尚有待臨床進(jìn)一步確認(rèn)。 國內(nèi)同類研究比較國際上尚無類似方案的大組文獻(xiàn)報(bào)告，小樣本報(bào)告見于諾雷德聯(lián)合三苯氧胺或諾雷德聯(lián)合瑞寧的隨機(jī)試驗(yàn)。國內(nèi)小樣本見于卵巢切除+三苯氧胺治療ER陽性的乳腺癌。經(jīng)杭州市醫(yī)學(xué)情報(bào)檢索中心查新，國內(nèi)文獻(xiàn)檢索工具有：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤檢索系統(tǒng)、CHKD跨庫檢索平臺、國家科技成果庫、國家科技圖書文獻(xiàn)中心；國外文獻(xiàn)檢索工具是美國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)（MEDLINE），共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)15篇，未檢索到密切相關(guān)文獻(xiàn)，國內(nèi)外未見卵巢切除+依西美坦治療ER陽性絕經(jīng)前晚期乳腺癌患者的文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)未見“內(nèi)分泌聯(lián)合解救”概念的報(bào)道。申 請 單 位對 成 果 的自 我 評 價(jià)對于絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌可以首選化療，如化療失敗，治療方法較少，但ER陽性者，可以采用內(nèi)分泌治療。我院采用卵巢切除，使患者處于絕經(jīng)后狀態(tài)，再配合AI治療，提高療效，有效率達(dá)86.66%，中位生存期達(dá)45個(gè)月，副反應(yīng)輕，特別適合預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以內(nèi)，經(jīng)濟(jì)條件較差者，適合在基層醫(yī)院開展，可作為晚期乳癌患者解救治療的一種手段。國內(nèi)首次提出“內(nèi)分泌聯(lián)合解救”概念，首次提出“脊柱轉(zhuǎn)移患者，因療效特好，要警惕脊柱壓縮性骨折的發(fā)生”的觀點(diǎn)，首次提出“對于再次復(fù)發(fā)的患者，盡可能維持依西美坦治療，仍能達(dá)到CR、SD的效果”的觀點(diǎn)。此成果屬世界先進(jìn)，國內(nèi)領(lǐng)先，具有較高的臨床推廣價(jià)值。評 審準(zhǔn) 備 情 況各項(xiàng)準(zhǔn)備就緒技 術(shù) 資 料建 檔 情 況（此欄由完成單位的技術(shù)檔案管理部門填寫蓋章）技術(shù)資料已建檔縣 （市）科 委 意 見 年 月 日（蓋章）省 級 廳 局 或市地科委意見 年 月 日（蓋章）省科委意見 年 月 日備 注評 審 委 員 會 成 員 名 單姓 名技 術(shù)職 務(wù)專 業(yè)工 作 單 位備 注王林波主任醫(yī)師腫瘤外科浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院杭州市慶春東路3號（310016）組長毛偉敏主任醫(yī)師腫瘤外科浙江省腫瘤醫(yī)院組員孟旭莉主任醫(yī)師腫瘤外科浙江省腫瘤醫(yī)院組員黃鐘英主任醫(yī)師乳腺外科浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院組員劉小蕉主任醫(yī)師乳腺外科浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院組員姜 蔚主任醫(yī)師乳腺外科浙江省人民醫(yī)院組員盧麗琴主任醫(yī)師腫瘤內(nèi)科浙江省人民醫(yī)院組員提供評審的技術(shù)文件1． 課題工作總結(jié)；2． 課題技術(shù)總結(jié)；3． 相關(guān)科研論文（4篇）；4． 科研查新報(bào)告書5． 應(yīng)用證明 說明：1．評審申請由第一完成單位提出，但事先需獲得各完成單位協(xié)作單位同意，處理好署名問題。 2．評審委員會成員名單由組織評審單位填寫，一般不得多于11人。

乳腺癌的內(nèi)分泌治療方慶豐乳腺癌的內(nèi)分泌治療已有一百多年的歷史，比化療藥物的應(yīng)用要長得多，早在1896 年，Beatson首先在柳葉刀雜志上報(bào)道切除卵巢可以使乳腺癌退縮。二十世紀(jì)七十年代，三苯氧胺的問世成為乳腺癌內(nèi)分泌藥物治療新的里程碑，九十年代第三代芳香化酶抑制劑的問世則使乳腺癌內(nèi)分泌治療進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代。優(yōu)點(diǎn)：給藥方便、不良反應(yīng)少、療效持久。方法：1.手術(shù)治療：傳統(tǒng)手術(shù)有三種：卵巢切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)及垂體切除術(shù)。近年除卵巢切除術(shù)外，另二種已甚少采用。卵巢切除術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：可以立即取得體內(nèi)雌激素水平下降，其中ER陽性病例的有效率高達(dá)76%，應(yīng)用于絕經(jīng)前患者。 缺點(diǎn)：對1/3無效的絕經(jīng)前病例造成不可逆性絕經(jīng)。放療代替卵巢切除，見效較慢，有時(shí)可能抑制不完全。2.藥物治療：抗雌激素、芳香化酶抑制劑（AI）、促黃體生成素釋放激素類似物（LHRHa）、雌/雄激素類和孕激素。重點(diǎn)介紹三種藥物：TAM、AI、Zoladex。（1） TAM，與雌激素受體（ER）結(jié)合，阻斷雌激素對受體的作用?？梢杂糜趶?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌的解救治療、術(shù)后輔助治療和高危健康婦女預(yù)防乳癌。（2） AI，通過抑制芳香化酶的活性，阻斷卵巢以外的組織雄烯二酮及睪酮經(jīng)芳香化作用轉(zhuǎn)化成雌激素，達(dá)到抑制乳癌細(xì)胞生長、治療腫瘤的目的。 a， 非甾體類藥物：第一代的氨基導(dǎo)眠能（AG），第二代的法屈唑（fadrozole），第三代的阿那曲唑和來曲唑。作用機(jī)制：通過與亞鐵血紅素中的鐵原子結(jié)合，和內(nèi)源性底物競賽芳香化酶的活性位點(diǎn)，從而可逆性地抑制酶的活性。b， 甾體類藥物：第一代的睪內(nèi)酯，第二代的福美斯坦，第三代是依西美坦。作用機(jī)制：與芳香化酶內(nèi)源性作用底物雄烯二酮和睪酮結(jié)構(gòu)相似，可作為假底物競爭占領(lǐng)酶的活性位點(diǎn)，并以共價(jià)鍵形式與其不可逆性結(jié)合，形成中間產(chǎn)物，引起永久性的酶滅活，從而抑制雌激素的合成。（3） Zoladex：通過負(fù)反饋?zhàn)饔孟虑鹉X，抑制下丘腦產(chǎn)生促性腺激素釋放激素（GnRH/LH-RH）；同時(shí)還能競爭性地與垂體細(xì)胞膜上的GnRH受體或LH-RH受體結(jié)合，阻止垂體產(chǎn)生FSH 和LH，從而減少卵巢分泌雌激素。可以代替卵巢切除術(shù)，治療絕經(jīng)前復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌。三苯氧胺在乳腺癌輔助治療中應(yīng)用的基本共識。（1），輔助內(nèi)分泌治療的決定因素為激素受體狀況，ER陽性的效果最好。（2），合適 的服藥時(shí)間為5年。（3），療效與年齡關(guān)系不大。（4）服用三苯氧胺能降低對側(cè)乳腺癌的發(fā)生，但明顯增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。（5），ER陽性患者化療后加用三苯氧胺比單用化療及單用三苯氧胺效果好。（6），化療后序貫三苯氧胺的效果更好。第三代AI的最新研究成果ATAC試驗(yàn)——輔助內(nèi)分泌治療 方法：共入組9366例，比較阿那曲唑與TAM用于乳癌輔助治療的療效，隨訪68個(gè)月（中位時(shí)間）。 結(jié)果：阿那曲唑組可明顯延長無病生存時(shí)間（P=0.01）和復(fù)發(fā)時(shí)間（P=0.05），而且顯著減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（P=0.O4）和對側(cè)乳癌的發(fā)生（P=0.O1）.MA17——早期乳癌后續(xù)強(qiáng)化輔助治療 方法：5187例絕經(jīng)后早期乳癌婦女參加，所有患者入組前已完成5年的TAM治療，入組后隨機(jī)分為2組，安慰劑組和來曲唑組。平均隨訪2.5年。 結(jié)果：兩組乳癌事件數(shù)分別為75例和132例，4年存活率分別為93%，87%（P＜0.01）。這一結(jié)果表明，在給予標(biāo)準(zhǔn)TAM治療5年后，再用來曲唑5年能進(jìn)一步提高療效。BIG1-98試驗(yàn)——絕經(jīng)后早期乳癌癌輔助治療 方法：入組病人8028例，隨機(jī)分為4組，第一組TAM，第二組來曲唑組，第三組TAM 2年序貫來曲唑3年， 第四組來曲唑2年序貫TAM 3年。隨訪26個(gè)月。 結(jié)果：無病存活風(fēng)險(xiǎn)，來曲唑組比TAM組降低19%。IES 031試驗(yàn) 方法：入組病人4742例，手術(shù)后先用TAM 2-3年，隨機(jī)分為2組，一組（2362例）改用依西美坦治療，另一組（2380例）繼續(xù)接受TAM治療2-3年。隨訪30.6個(gè)月。 結(jié)果：依西美坦和TAM組事件數(shù)分別為183、266。兩組無瘤存活率分別為91.5%、86.8%。總存活率差異無顯著性。隨機(jī)分組后3年，病人的乳癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，依 西美坦組下降32%。P025研究——絕經(jīng)后晚期乳癌的一線治療 方法：916例絕經(jīng)后晚期乳癌患者入選，中位隨訪期32個(gè)月，弗隆為試驗(yàn)組，TAM設(shè)為對照。 結(jié)果：臨床療效氟隆顯著優(yōu)于TAM，TTP為9.4對6.0，中位生存期34對30個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，未交叉用藥的患者生存情況，中位生存期35對20個(gè)月。P024研究——新新輔助治療 方法：337例患者是按1：1比例隨機(jī)分來曲唑組、三苯氧胺組，治療4個(gè)月。 結(jié)果：來曲唑組均顯著優(yōu)于三苯氧胺組。晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的內(nèi)分泌治療策略（1），一線內(nèi)分泌治療的首選為第三代AI，包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦，療效優(yōu)于TAM。（2），三苯氧胺治療失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌二線治療。（3），第三代AI比甲地孕酮更有效。（4），絕經(jīng)前可首選化療，如化療失敗，可采取藥物性卵巢去勢聯(lián)合AI。早期乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)后激素受體陽性患者（1），術(shù)后5年阿那曲唑或來曲唑。（2），TAM2-3年后，再序貫使用2-3年依西美坦或阿那曲唑。（3），三苯氧胺5年后，后續(xù)強(qiáng)化使用來曲唑5年。（4），各種原因不能承受AI治療的患者，仍可用TAM5年。 絕經(jīng)前激素受體陽性患者（1），先用TAM2-3年，如進(jìn)入絕經(jīng)后可改用AI。（2），如TAM2-3年后依然未絕經(jīng)，可以繼續(xù)使用TAM5年，如5年后進(jìn)入絕經(jīng)，再用5年來曲唑作為后續(xù)強(qiáng)化治療。（3），對部分不適合TAM治療，或有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素的絕經(jīng)前患者，可以考慮在卵巢去勢后使用AI作為為輔助治療。乳腺癌內(nèi)分泌治療需注意的問題1， 絕經(jīng)期的界定問題。2006年NCCN指南對此作了明確的界定。（1）既往接受了雙側(cè)卵巢切除術(shù)。（2）年齡≥60歲。（3）若年齡≥60歲，必須具備以下兩個(gè)條件才可以界定為絕經(jīng)。a，在不接受化療、TAM、托瑞米芬治療或卵巢抑制干預(yù)下，閉經(jīng) 12個(gè)月；b，F(xiàn)SH和雌激素水平處于絕經(jīng)期范圍。（4）如果病人在服用TAM或托瑞米芬過程中出現(xiàn)閉經(jīng)，并且年齡≥60歲，只有FSH和雌激素達(dá)到絕經(jīng)期水平，才可以界定為絕經(jīng)。2， Her-2在內(nèi)分泌治療選擇中的作用。Her-2表達(dá)狀態(tài)指導(dǎo)內(nèi)分泌治療的選擇目前尚在探討中。從兩組新輔助治療的隨機(jī)對照研究結(jié)果來看，對于Her-2過度表達(dá)的激素受體陽性的絕經(jīng)后病人，AI較TAM可獲得更高的臨床緩解率，但這兩項(xiàng)研究的樣本量相對較少，影響了結(jié)論的說服力。專家組也特別強(qiáng)調(diào)，不少臨床醫(yī)師還是傾向于對于Her-2過度 表達(dá)的絕經(jīng)后病人，選擇應(yīng)用AI。3， AI輔助治療的合理時(shí)間。目前還不清楚應(yīng)用AI超過5年是否可使病人獲得更大的益處。令人欣慰的是，目前已有兩項(xiàng)試驗(yàn)擬對AI的治療時(shí)限進(jìn)行評價(jià)。NSABPB33（依西美坦）和MA-17（來曲唑）兩個(gè)隨機(jī)對照研究項(xiàng)目，將在AI繼續(xù)用至6-10年后，繼續(xù)應(yīng)用該藥至11-15年，并和安慰劑進(jìn)行比較，以評價(jià)AI輔助應(yīng)用的合理時(shí)限。4， AI不可用于受體陰性的乳癌病人。AI輔助治療激素受體陰性的絕經(jīng)后乳癌病人，未見 研究報(bào)道。專家組認(rèn)為由于不同檢測單位之間，激素受體檢測技術(shù)存在一定差異， 假陰性結(jié)果的確存在。5， TAM及甲地孕酮仍是內(nèi)分泌治療的重要選擇。盡管AI治療階段已經(jīng)提前用到一線解救甚至術(shù)后輔助治療，但并沒有解決乳腺癌的得復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移問題，治療失敗后，TAM或甲地孕酮仍屬首選之列。6， 長期應(yīng)用AI病人先做骨密度檢查。對于長期應(yīng)用AI病人，不管是否加用唑來磷酸，都應(yīng)當(dāng)建議服用500-1000mg/d，維生素D400-800IU/d，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，并告知吸煙危險(xiǎn)。如果病人年齡 65歲，有骨折病史，身高降低2cm以上，近期體重減輕超過5%，1級直系親屬中有骨折病人，月經(jīng)初潮晚，絕經(jīng)早，鈣劑攝入量低，維生素D缺乏，吸煙，酒精攝入過量，平素很少活動等情況，更應(yīng)列入常規(guī)檢查。目前還存在諸多未明晰的問題1， AI一線或TAM后序貫輔助用藥是最有效的方案嗎？如果兩藥序貫，何時(shí)是TAM切換到AI的最佳時(shí)間。2， 我們了解AI的長期毒性反應(yīng)嗎？有無解決的方法？3， 那些病人可從AI治療中獲得最大益處？如何篩選獲益人群？4， 哪些病人接受輔助性AI治療會面臨最大的藥物毒性危險(xiǎn)？5， 輔助性AI治療的合理時(shí)限是多長？6， 輔助性治療階段第三代AI之間可否相互切換應(yīng)用，它們之間毒性有何差別？