張家口市沙嶺子醫(yī)院

引自 ?原創(chuàng) 廖金敏 精神衛(wèi)生686 “當(dāng)?shù)镀瑒澫蛭腋觳驳哪且豢蹋睦锏耐纯嗖拍艿玫揭恍┽尫?，我才能?jiān)持活下去”。16歲的小涵低著頭跟我說(shuō)到，聲音很小，但每一字一語(yǔ)都敲打著我的心，她心里得有多痛苦，才會(huì)選擇通過(guò)這種方式來(lái)緩解。 她的父母聽(tīng)到后，詫異于原來(lái)孩子這么做不是想“自殺”，反而是為了“求生”，懸著的心終于落了地。轉(zhuǎn)念又十分不解，孩子為什么要這么做？她母親邊說(shuō)邊抹淚，從小她就是我們的心肝寶貝，怕她磕著碰著，可她怎么能這樣去殘害自己的身體？她的父親更加想不通，我們家的教育從來(lái)都是以理服人，是不是孩子處理問(wèn)題的方式太幼稚了？是不是只有我們家的孩子這樣？ 青少年自傷行為并不少見(jiàn) 在北京大學(xué)第六醫(yī)院的診室里，跟小涵類(lèi)似的情景很常見(jiàn)。這種在沒(méi)有明確自殺意圖的情況下，反復(fù)故意傷害自己身體的行為，稱(chēng)之為非自殺性自傷（Non-suicidal self-injury，NSSI）行為，簡(jiǎn)稱(chēng)自傷行為。 自傷行為在青少年人群中普遍存在，在青春期達(dá)到頂峰。中國(guó)初、高中生自傷行為的發(fā)生率為27%，成年后發(fā)生率逐漸下降。自傷的方式有多種，常見(jiàn)的有切割、燒灼、撞頭、掐或抓自己、吞咽危險(xiǎn)物品、用尖銳的東西戳身體等。 雖然自傷行為不是以結(jié)束生命為目的，但頻繁、極端的自傷行為會(huì)導(dǎo)致身體殘障、甚至死亡，極大地增加了自殺風(fēng)險(xiǎn)。我們需要充分了解它，足夠重視它，正確面對(duì)它，避免悲劇的發(fā)生。? 青少年為什么會(huì)發(fā)生自傷行為？ 正如小涵父母所困惑的，孩子為什么會(huì)發(fā)生自傷行為，到底是什么驅(qū)使他們這么做呢？ 首先，青少年自傷行為最常見(jiàn)的動(dòng)機(jī)是調(diào)節(jié)痛苦情緒，為了緩解和擺脫不良的情緒，比如抑郁、焦慮、憤怒、內(nèi)疚、自卑、無(wú)助、絕望等。 小涵依舊清晰地記得，第一次出現(xiàn)自傷行為是在初二的一次期末考試后，全校排名與她期待的名次相差一百多名。這種落差讓她感覺(jué)非常失落、自卑，在同學(xué)中抬不起頭。班主任找她談了話(huà)；回到家后，父親跟她說(shuō)，“不要讓我失望，也不要讓你自己失望”；母親跟她說(shuō)，“是不是最近不夠努力？以后周末不要玩手機(jī)了”。 她感到自己和考卷上的錯(cuò)題一樣，根本就不應(yīng)該存在。認(rèn)為所有的錯(cuò)都是自己一個(gè)人導(dǎo)致的，這種無(wú)法訴說(shuō)、難以承受的痛苦讓她徹底崩潰，有了傷害自己的沖動(dòng)。仿佛自傷是一個(gè)橋梁，能將困在心里的痛苦通過(guò)身體傳遞并釋放出來(lái)。那一刻，劃自己的手臂是她唯一想到的快速緩解痛苦的辦法，只有這樣，獲得平靜之后她才能繼續(xù)學(xué)習(xí)。 其次，青少年也會(huì)通過(guò)自傷行為去影響人際關(guān)系，試圖讓自己被看到，引起關(guān)注和重視。青少年比較弱小，有時(shí)說(shuō)什么或者做什么容易被忽略、被批評(píng)。比如，孩子心情不好，想休息或者去看心理醫(yī)生，父母常常會(huì)覺(jué)得孩子是“小題大做”、“青春期叛逆”、“逃避學(xué)習(xí)”。只有孩子把問(wèn)題嚴(yán)重程度升級(jí)到傷害自己身體，父母才會(huì)對(duì)他們的心理健康產(chǎn)生足夠的重視，他們才有可能不去上學(xué)、并得到想要的幫助。 此外，自傷行為也能使部分青少年獲得一些相對(duì)好的感受，比如獲得控制感。在他們對(duì)一切都感到不如意的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)身體還是他們自己的，是唯一可以自由地、完全地由自己把控的。有些青少年常常會(huì)感到麻木、空虛，無(wú)法體會(huì)到自己的感受，自傷行為給他們帶來(lái)疼痛感，這種疼痛讓他們感到自己的存在，感到自己還活著。 哪些因素容易導(dǎo)致青少年出現(xiàn)自傷？ 自傷行為在青少年人群中發(fā)生率高，主要是由生物和環(huán)境兩方面因素共同作用導(dǎo)致的。 有些青少年存在生物學(xué)的易感性，這些孩子先天對(duì)情緒有高度敏感性?？此破匠５纳瞵嵤拢腿菀滓l(fā)情緒波動(dòng)，情緒反應(yīng)劇烈，并且持久，有時(shí)無(wú)法在下一個(gè)情緒反應(yīng)之前恢復(fù)，好比燒傷的患者稍有風(fēng)吹即感到切膚之痛一般。 情緒高敏感性，如同青少年的膚色、身高、容貌一樣，是由身體決定的，他們自己無(wú)法選擇，也不是他們的錯(cuò)，并不是大家口中的 “心眼小”、 “矯情”、“玻璃心”。小涵曾跟我說(shuō)過(guò)，“我寧愿沒(méi)心沒(méi)肺，也不想這么脆弱”。不過(guò)，雖然是個(gè)體特征，也可以通過(guò)后天的學(xué)習(xí)來(lái)降低情緒敏感性。 環(huán)境的易感性主要指不被認(rèn)可的環(huán)境，包括青少年生活的家庭、學(xué)校、同輩、網(wǎng)絡(luò)等。比如，青少年正常的情緒表達(dá)，長(zhǎng)期被忽視、否定或者懲罰。比如，孩子在學(xué)校被同學(xué)欺負(fù)了而哭泣，家長(zhǎng)可能會(huì)說(shuō)，“你反應(yīng)過(guò)度了，這不是什么大不了的事情，把心思放在學(xué)習(xí)上”。家長(zhǎng)這樣的反饋會(huì)讓他們陷入自我否定中，逐漸不會(huì)準(zhǔn)確的表達(dá)情緒，促使他們情緒表達(dá)方式不斷強(qiáng)化升級(jí)，最終以極端方式來(lái)獲得父母的重視。 不被認(rèn)可的環(huán)境還包括過(guò)度簡(jiǎn)單化解決問(wèn)題和達(dá)到目標(biāo)的方法，而不去了解青少年實(shí)際遇到的困難。比如，青少年考試考砸了而心煩意亂，老師有時(shí)會(huì)說(shuō)，“下次多學(xué)習(xí)就好了，你會(huì)做得很好的”；家長(zhǎng)會(huì)說(shuō)，“少看點(diǎn)手機(jī)，成績(jī)就上來(lái)了”。這樣過(guò)度簡(jiǎn)單化的指導(dǎo)，并沒(méi)有教會(huì)青少年學(xué)習(xí)忍受痛苦，解決生活中的難題，有效地調(diào)節(jié)目標(biāo)和行為。 當(dāng)具有情緒高敏感性的孩子生活在不被認(rèn)可的環(huán)境中時(shí)，他們會(huì)出現(xiàn)情緒失調(diào)，情緒失調(diào)后又會(huì)遭受環(huán)境的不認(rèn)可，加劇情緒失調(diào)。如此相互作用，最終出現(xiàn)廣泛、持久的情緒失調(diào)，導(dǎo)致自傷行為的發(fā)生。 我們?cè)撊绾螒?yīng)對(duì)青少年自傷行為？ 青少年自傷，是成長(zhǎng)過(guò)程中被忽視、孤獨(dú)、無(wú)助、失落、失控、絕望等各種負(fù)面感受和“要活下去”的念頭的無(wú)聲對(duì)抗，這是一種說(shuō)不出的痛，這種痛不被看到、不被接納、不被認(rèn)可，是最痛的。我們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)青少年的自傷行為呢？ 首先，要充分的認(rèn)可。家庭、學(xué)校和社會(huì)多方面要共同努力，為青少年創(chuàng)造一個(gè)接納包容、積極關(guān)注的環(huán)境。停下來(lái)、慢下來(lái)、放下評(píng)價(jià)，試著去看到發(fā)生自傷行為時(shí)，他們經(jīng)歷了什么；他們的想法是什么、情緒如何、身體是怎樣難受；看到他們?cè)谧詡袨橹耙呀?jīng)做出的努力，看到自傷行為在那一刻對(duì)他們的意義；試著去理解他們，并把這種理解傳遞給他們。 青少年緩解痛苦的心理需求沒(méi)有錯(cuò)，只是通過(guò)自傷行為的方式需要調(diào)整，需要改變。所以，記住，認(rèn)可自傷行為發(fā)生時(shí)他們的感受和自傷行為的功能，而不認(rèn)可自傷行為本身。這種認(rèn)可要充分、有耐心、堅(jiān)持下去，青少年才有改變的機(jī)會(huì)。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)青少年自傷時(shí)： 家長(zhǎng)不要說(shuō)教、批判、訓(xùn)斥，這只會(huì)把他們推向更痛苦的漩渦。試著陪伴他們，給他們安慰和擁抱，幫他們處理傷口，給他們找創(chuàng)口貼、碘伏消毒液。這并不是鼓勵(lì)他們這么做，而是表達(dá)你的關(guān)心。 老師們不要驚慌，可以試著去理解他們，告訴他們，“你這么做的時(shí)候，心里肯定非常難受，你愿意跟我說(shuō)一說(shuō)嗎？”學(xué)校也要豐富學(xué)生的課外生活，教授學(xué)生心理健康知識(shí)。 同學(xué)們不要害怕，也不要嘲笑和疏遠(yuǎn)他們，他們也是你們中的一員，他們也一直在竭盡全力的生活。只是他們目前遇到了困難，還沒(méi)有找到合適的辦法。試著去保持同伴間一如既往的關(guān)心、問(wèn)候、陪伴。 青少年發(fā)生自傷行為后，不要過(guò)度責(zé)備自己，試著停止自傷行為，關(guān)注自己的內(nèi)在感受，試著對(duì)此保持開(kāi)放態(tài)度。看到自己一直承受的痛苦，試著問(wèn)問(wèn)自己，此時(shí)此刻，我能做些什么？如果我繼續(xù)選擇自傷，將給我?guī)?lái)什么？這是否與我想過(guò)的生活是一致的。如果不自傷，我還能做些什么讓自己挺過(guò)去？ 及時(shí)尋求專(zhuān)業(yè)的幫助。青少年自傷行為可以單獨(dú)存在，也有40-60%與青少年精神障礙伴發(fā)，包括抑郁癥、雙相情感障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、分離轉(zhuǎn)換障礙、進(jìn)食障礙、強(qiáng)迫癥等。無(wú)論哪種情況，均需要專(zhuān)業(yè)人員的系統(tǒng)干預(yù)。在改善青少年自傷行為方面，優(yōu)先推薦辯證行為療法（Dialectical behavior therapy，DBT），是在傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種綜合性心理治療方法，以辯證法、正念和行為科學(xué)為基礎(chǔ)，注重認(rèn)可和改變之間、理性和感性之間的平衡，可以減少情緒失調(diào)和行為異常的發(fā)生。 青少年非自殺性自傷行為，是一種說(shuō)不出的痛。這種現(xiàn)象并不少見(jiàn)，先理解自傷行為為何發(fā)生，看到自傷行為背后的情緒、沖突與動(dòng)機(jī)，家長(zhǎng)、老師、同學(xué)、青少年自己一起努力，給予接納、包容、理解與認(rèn)可，才能促使改變的發(fā)生。

現(xiàn)代青少年，不僅要應(yīng)付身體和第二性發(fā)育所帶來(lái)的各種變化，還要負(fù)擔(dān)現(xiàn)代社會(huì)的高強(qiáng)度學(xué)習(xí)和考試壓力，需要不斷調(diào)整自己去建立一套更成熟、更符合社會(huì)規(guī)范的 思想和行為模式。他們需要在社會(huì)的高速發(fā)展中實(shí)現(xiàn)跨越式的成長(zhǎng)，因?yàn)樗麄兒透篙?及祖輩經(jīng)歷的不是真正時(shí)間意義上的 20 年或 40 年差異，而是成倍于此的變革，這意 味著他們要不斷去處理各種各樣的內(nèi)心沖突…… 抑郁情緒 VS 抑郁障礙 作為基礎(chǔ)概念我們首先要了解的是抑郁作為情緒問(wèn)題的連續(xù)體，涵蓋輕度的抑郁情 緒（Depression Mood）到嚴(yán)重的抑郁障礙（Major Depression Disorder, MDD） 我們?cè)谶@里強(qiáng)調(diào)的青少年情緒問(wèn)題不僅僅局限于“癥”或者“障礙”，更早期的“傾 向”更是整個(gè)抑郁情緒連續(xù)體上的重要觀察點(diǎn)。 一、青少年抑郁的流行率 在 2015 年一份國(guó)外的文獻(xiàn)研究中提示，全球范圍內(nèi)青少年抑郁障礙的發(fā)病率為 2.6%，更有 30%的青少年正在經(jīng)歷一些早期的、抑郁情緒的亞臨床困擾。國(guó)內(nèi)學(xué)者 也有曾做過(guò)不同地區(qū)的調(diào)查研究，有數(shù)據(jù)表明中國(guó)青少年抑郁障礙發(fā)病率約為 4.8%～ 22.8%，如此就不難推測(cè)在擴(kuò)大化抑郁定義下，可能有更多的青少年呈現(xiàn)不同程度的抑郁情緒。 二、青少年人群抑郁的表現(xiàn)特征 青少年的抑郁的表現(xiàn)方式往往不同于成年人，容易被低估、忽視，因此更具有隱蔽性。而且即使有了相應(yīng)的診斷，受限于父母的認(rèn)知及選擇，科學(xué)化的治療率也相對(duì) 較低。我們通常把抑郁表現(xiàn)從情緒、思維、生理、行為等幾個(gè)方面進(jìn)行觀察： 情緒： 可以說(shuō)這個(gè)部分是青少年抑郁與成人最大的不同。成人往往是表現(xiàn)出明顯的憂(yōu)慮憂(yōu) 愁，興趣低落等，而青少年則多表現(xiàn)為煩躁、易怒，甚至逃學(xué)、離家出走，我們?cè)趯?zhuān)業(yè)上 把這樣的情況叫做 acting out；他們的情緒低落更像是不明所以的內(nèi)向，自卑，敏感、 缺乏自信，覺(jué)得自己一無(wú)是處 思維： 感覺(jué)自己思考變慢，出現(xiàn)記憶力下降，注意力不集中等情況，會(huì)主訴上課和做作業(yè)效 率降低，“想學(xué)好但學(xué)不動(dòng)”； 生理 ： 常常抱怨頭痛、頭暈、惡心、胃痛、胸悶等，但醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)又查不出器質(zhì)性問(wèn)題，專(zhuān)業(yè)上考慮這種情況叫“軀體化反應(yīng)”，是借由軀體疼痛來(lái)表達(dá)心理上的痛苦，說(shuō)“借由”這并不是說(shuō)他們?cè)凇肮室饧傺b”，沒(méi)有病灶，但疼痛不適感都可能是真的，他們會(huì)抱怨身體沒(méi)勁、疲乏，睡眠節(jié)律也因此紊亂；還會(huì)因此出現(xiàn)進(jìn)食方面的問(wèn)題，或者是食欲不佳或暴飲暴食而導(dǎo)致體重的上下變化。 行為：對(duì)多數(shù)活動(dòng)失去興趣，回避見(jiàn)朋友、親戚等正常的社交活動(dòng)及娛樂(lè)活動(dòng)，容易感到焦慮，易怒，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)有關(guān)于自殺、自殘的想法或言行。 三、青少年抑郁的成因 影響青少年抑郁的因素涉及諸多變量，目前的研究主要圍繞神經(jīng)生物學(xué)和心理社 會(huì)因素兩方面，總體而言影響因素有： 1、基因?qū)用媾c成長(zhǎng)環(huán)境的交互影響，催生抑郁； 2、遺傳方面，母親患有抑郁癥的青少年也是抑郁高危人群； 3、不安全依戀關(guān)系的影響，使得青少年更容易出現(xiàn)抑郁癥狀和自殺行為; 4、養(yǎng)育方式上“專(zhuān)制型”與“忽視型”父母的子女常表現(xiàn)學(xué)業(yè)和社交困難，容易 抑郁； 5、過(guò)往的情感虐待和情感忽視對(duì)抑郁的影響顯著； 6、缺乏家庭的支持，成長(zhǎng)中父母的參與度低而批評(píng)、拒絕水平偏高的孩子易抑郁； 7、父母敵意和苛刻的紀(jì)律以及沖突性家庭行為（包括婚姻沖突、離異）容易導(dǎo)致 孩子出現(xiàn)抑郁； 8、受到同輩間的欺凌霸凌也是青少年抑郁的風(fēng)險(xiǎn)因素之一； 9、學(xué)習(xí)壓力、人際壓力、重大喪失、戀愛(ài)不順或失戀、高頻的受到父母責(zé)罵等， 問(wèn)題越多，頻率越高，青少年抑郁程度越重。 注：以上所提示的均為影響因素，并不能一一對(duì)應(yīng)的說(shuō)某個(gè)因素一定導(dǎo)致青少年抑郁。 四、青少年抑郁的預(yù)防和應(yīng)對(duì) 1.青少年個(gè)人方面 積極進(jìn)行體育鍛煉，提高身體素質(zhì)，合理作息，這是預(yù)防抑郁的重要因素。動(dòng)力學(xué)對(duì)抑郁癥的一個(gè)理解是“如果攻擊向外表達(dá)，就會(huì)變成怨恨、憤怒、諷刺 等；如果不向外表達(dá)，就會(huì)轉(zhuǎn)而向內(nèi)攻擊自己，如羞恥、內(nèi)疚、自嘲等。如果總是向 內(nèi)攻擊自己，就容易發(fā)展成抑郁癥”。因此，青少年也應(yīng)該主動(dòng)學(xué)著去識(shí)別和表達(dá)自 己的情緒，學(xué)習(xí)有效的問(wèn)題解決思路和積極的歸因方式，尋找適合自己的解壓方式， 培養(yǎng)自信，樹(shù)立高自尊，建立和維持友誼。 2.家庭方面 父母是孩子最直接的養(yǎng)育者，可以在嬰兒早期學(xué)習(xí)如何與寶寶建立安全的依戀關(guān)系，在兒童早期開(kāi)始注重對(duì)孩子良好心理品質(zhì)的培養(yǎng)。同時(shí)，父母也是孩子非常好的榜樣。父母自身能夠覺(jué)察并管理好自己的情緒，以 一種健康的態(tài)度去應(yīng)對(duì)婚姻沖突，對(duì)婚姻有較高的滿(mǎn)意度，以權(quán)威和民主的教養(yǎng)方式 進(jìn)行養(yǎng)育，允許孩子表達(dá)失敗和負(fù)面情緒，建立融洽的親子關(guān)系等都是青少年抑郁的 保護(hù)因素。 3.心理治療與藥物治療 假如經(jīng)醫(yī)生確診為抑郁癥，那么就要提起更加的重視，配合醫(yī)生的治療建議盡早開(kāi)始進(jìn)行相應(yīng)的心理治療和藥物治療。目前已有眾多實(shí)證研究表明，抑郁癥在臨床上有很多有效的治療辦法。 《中國(guó)抑郁障礙防治指南》（第二版）明確指出：青少年抑郁癥的治療應(yīng)堅(jiān)持藥物和心理治療并重的原則。對(duì)于輕度和中度的青少年抑郁癥患者，首選心理治療（包括認(rèn)知行為治療、精神動(dòng)力治療、家庭治療、人際關(guān)系治療等）。對(duì)于重度抑郁癥，需要遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物或 者心理治療。 4.關(guān)于抑郁的幾點(diǎn)誤解 誤解一：抑郁癥是精神病，會(huì)瘋掉？ 答：抑郁癥在非常嚴(yán)重的時(shí)候，可能會(huì)出現(xiàn)一些精神性病癥狀，而不是變成精神病，但情緒是主癥。 誤解二：抑郁癥就是在于自己看不開(kāi)，想不開(kāi)，能想開(kāi)點(diǎn)了就好了！ 答：抑郁癥是種病，患者在大腦上是有器質(zhì)性病變的，并不是“看得開(kāi)看不開(kāi)” 的問(wèn)題，該服藥時(shí)得服藥，心靈雞湯式的安慰或訓(xùn)誡，不但無(wú)效還可能有害。 誤解三：這孩子出去玩的時(shí)候挺開(kāi)心，什么抑郁！都是裝的？ 答：還能有開(kāi)心的表現(xiàn)，說(shuō)明抑郁癥還沒(méi)那么嚴(yán)重，本來(lái)是好事，要請(qǐng)家長(zhǎng)把“他 的抑郁癥是裝的”這句話(huà)緩一緩，很多青少年因此會(huì)有二次傷害。 誤解四：抑郁的人一定會(huì)自殺？ 答：不一定會(huì)。我們經(jīng)?？吹矫襟w上有很多關(guān)于抑郁癥患者自殺的新聞，讓我們覺(jué)得抑郁癥患者會(huì)動(dòng)不動(dòng)就自殺，雖然說(shuō)特別嚴(yán)重的抑郁障礙患者確實(shí)存在著自殺風(fēng)險(xiǎn)，但大多數(shù)人都經(jīng)歷過(guò)一定程度的抑郁狀態(tài)，及早干預(yù)及早調(diào)整，恢復(fù)狀態(tài)還是較為可能的。當(dāng)然，不能因此忽略掉抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)性。一些青少年甚至可能會(huì)在與成年人發(fā)生沖撞時(shí)高喊，“你要是不讓我玩手機(jī)/打游戲/出去見(jiàn)朋友，我就自殺！”， 這時(shí)候的家長(zhǎng)盡可能的不要去刺激他，說(shuō)負(fù)氣話(huà)比如“別來(lái)嚇我，有本事你去死啊” 等等，青少年的基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育尚未完善，沖動(dòng)控制功能并不好，近來(lái)也不時(shí)有因一氣之下做出極端行為的事例發(fā)生。因此這樣的時(shí)候最好還是冷處理、或者換個(gè)人來(lái)和孩子談?wù)劇?5、在抑郁癥的家庭護(hù)理上，家長(zhǎng)需要注意些什么？ 首先，家長(zhǎng)要注意識(shí)別抑郁發(fā)作。通常，哪怕抑郁癥恢復(fù)了，仍然有可能復(fù)發(fā)， 所以可以從以下幾個(gè)方面來(lái)觀察，是否情緒低落、發(fā)脾氣、整天睡覺(jué)、胃口變差、揚(yáng)言自殺等（不能做絕對(duì)判斷，可作為參考） 其次，要注意與孩子的溝通方式，通常這個(gè)年紀(jì)的孩子很反感家長(zhǎng)絮絮叨叨，這個(gè)時(shí)候你可以清晰地告訴孩子“我一直在你身邊”，這樣一直都在而不打擾孩子的陪伴和溫暖是孩子需要的。當(dāng)然，不能極端，這個(gè)時(shí)候孩子很容易過(guò)度提要求，家長(zhǎng)還是得注意原則，特別是在電腦和手機(jī)等電子產(chǎn)品的使用時(shí)間上，還是得控制的，基本是控制在 1-2 小時(shí)為宜。 最后，關(guān)于藥物的問(wèn)題，對(duì)癥抑郁的藥物不一定在首次配藥時(shí)候都能精準(zhǔn)，一般要過(guò) 2 周（14 天）的時(shí)間，才慢慢起效，或者可能存在需要換藥的可能。用藥時(shí)別 因?yàn)閾?dān)心藥物有副作用而隨意棄選或放棄服藥。副作用根據(jù)藥物不同肯定是有些的， 但專(zhuān)業(yè)醫(yī)生會(huì)“兩害相權(quán)取其輕”。具體如何使用藥物，還是謹(jǐn)遵醫(yī)囑。特別重要！別自作主張換藥物或者改變劑量！ 同時(shí)，也要認(rèn)識(shí)到藥物作用的局限性，藥物可以幫助我們更好地應(yīng)對(duì)情緒很低落 的糟糕狀態(tài)，但通常抑郁癥發(fā)作不僅僅是生理層面的問(wèn)題，會(huì)有生活事件作為誘因， 也有人格因素的基礎(chǔ)。這個(gè)時(shí)候，除了藥物治療，還需要尋求專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)的幫助。 6、關(guān)于休學(xué)。 臨床上這是個(gè)讓家長(zhǎng)很困擾的問(wèn)題，求學(xué)時(shí)期得了抑郁癥是不是一定得休學(xué)？從 結(jié)論來(lái)說(shuō)，這個(gè)問(wèn)題不能一概而論。大多數(shù)情況下，有規(guī)律的群體生活作息對(duì)孩子的 恢復(fù)是有幫助作用的，但重要的是要評(píng)估孩子所在的校園環(huán)境，避免讓孩子暴露在比 較應(yīng)激的環(huán)境下，比如住校、課業(yè)及考試壓力大等狀態(tài)就不太適宜抑郁問(wèn)題的康復(fù)。反之，假如青少年的壓力本身多來(lái)自于家庭，那么休學(xué)回家，增加了與父母發(fā)生摩擦 的幾率，某種意義上可能更是病情加重的開(kāi)始。因此休學(xué)與否需要根據(jù)孩子的情況， 家長(zhǎng)需要充分與老師及校方、治療群體（包括醫(yī)生及咨詢(xún)師）溝通后再來(lái)決定。

在精神科臨床工作中，很常遇到的一個(gè)問(wèn)題便是，服用精神科藥物患者的生育問(wèn)題，其中主要涉及藥物的致畸作用。 一篇文章分析了服用精神科藥物對(duì)男性生育無(wú)致畸作用的機(jī)理，本文則側(cè)重探討服用精神科藥物對(duì)女性生育可能存在致畸風(fēng)險(xiǎn)以及相應(yīng)對(duì)策。 與男性生殖細(xì)胞相比，女性生殖細(xì)胞——卵子的生長(zhǎng)、增殖完全不同。卵細(xì)胞的整個(gè)生長(zhǎng)和成熟周期很長(zhǎng)，而且能成為成熟的生殖細(xì)胞——卵子的數(shù)量極為有限：在女性的胚胎期，雙側(cè)卵巢內(nèi)有原始卵細(xì)胞700萬(wàn)，此后胎兒期的卵細(xì)胞多以始基卵泡形式存在且數(shù)量銳減。至出生時(shí)，就已經(jīng)減至大約200萬(wàn)個(gè)始基卵泡。而到青春期，女性雙側(cè)卵巢里只有約30萬(wàn)個(gè)始基卵泡。此時(shí)，才開(kāi)始有始基卵泡向成熟卵泡分化、成熟，而其中最多僅有400多個(gè)始基卵泡分化、發(fā)育成為成熟卵泡，在排卵期被卵巢釋放（排卵）。 從胎兒期到始于青春期、終于絕經(jīng)期的整個(gè)生育年齡段，女性以月經(jīng)周期計(jì)算的每個(gè)卵巢周期中，兩個(gè)卵巢交替有（也可能由一個(gè)卵巢連續(xù)進(jìn)行）十幾個(gè)卵泡一起發(fā)育，但最后只有一個(gè)卵泡（優(yōu)勢(shì)卵泡）成熟排出，能和精子結(jié)合形成受精卵進(jìn)而發(fā)育成胚胎、胎兒（少數(shù)有2個(gè)或者2個(gè)以上形成雙胞胎或者多胞胎）。 在轉(zhuǎn)化為初級(jí)卵泡之前，始基卵泡長(zhǎng)期處于休眠狀態(tài)，即從胚胎期到開(kāi)始受促性腺激素刺激而轉(zhuǎn)化為初級(jí)卵泡的這段歷時(shí)長(zhǎng)者五十年、短者十幾年的始基卵泡休眠時(shí)間，是足夠漫長(zhǎng)的。而從始基卵泡轉(zhuǎn)化為初級(jí)卵泡，再經(jīng)過(guò)竇前卵泡、竇狀卵泡發(fā)育最終到成熟卵泡，也需要大約12個(gè)月的時(shí)間。而且，從始基卵泡到竇前卵泡這九個(gè)月的時(shí)間里，卵泡的生長(zhǎng)速度較緩慢，直徑由0.03mm只增加4倍，到0.12mm，構(gòu)成卵泡體積增加的主要成分——卵細(xì)胞周?chē)С中灶w粒細(xì)胞由單層增加到多層（3000-5000個(gè)）。從竇前卵泡到成熟卵泡的這個(gè)快速發(fā)育階段大約85天，相當(dāng)于三個(gè)月經(jīng)周期，在此期內(nèi)卵泡體積迅速增加，成熟卵泡直徑18-23mm，突出于卵巢表面。 在處于休眠狀態(tài)的始基卵泡階段，卵細(xì)胞的代謝活動(dòng)水平極低，而在向初級(jí)卵泡轉(zhuǎn)化過(guò)程啟動(dòng)之后，卵泡顆粒細(xì)胞的增殖和代謝活動(dòng)開(kāi)始活躍起來(lái)，并隨著卵泡先慢后快的生長(zhǎng)速度而愈加活躍，直到排卵。在這個(gè)過(guò)程中，卵泡內(nèi)的卵細(xì)胞、顆粒細(xì)胞與細(xì)胞外部環(huán)境的物質(zhì)交換速度也與其生長(zhǎng)速度一致，呈加速趨勢(shì)。 如果細(xì)胞外液中存在可以透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物，顯然可能以符合濃度梯度的規(guī)律分布于細(xì)胞內(nèi)液的。如果該藥物本身具有細(xì)胞毒性，就可能造成卵泡內(nèi)增生活躍的顆粒細(xì)胞損害，進(jìn)而造成卵泡的發(fā)育異常，甚至造成卵泡死亡。 由此可見(jiàn)，有細(xì)胞毒性的藥物可以造成女性的不孕。除此之外，某些影響細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)液乃至影響細(xì)胞核的藥物也可能造成卵泡的發(fā)育過(guò)程異常，不能以成熟卵泡形式排卵，也會(huì)導(dǎo)致女性不孕。最后，某些進(jìn)入卵細(xì)胞的藥物雖然不能直接影響卵細(xì)胞的成熟和排卵，但卻可能因?yàn)榇嬖谟诼鸭?xì)胞及其支持細(xì)胞內(nèi)，而造成受精卵的增殖和發(fā)育異常，既可能導(dǎo)致胚胎發(fā)育不良而發(fā)生自然流產(chǎn)，也可能導(dǎo)致胚胎不能正常發(fā)育為正常胎兒的畸形改變。 由于妊娠前是一個(gè)漫長(zhǎng)的時(shí)期，每個(gè)女性都不可能完全規(guī)避影響卵泡、卵細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的不利因素?？桃馊ヒ?guī)避可能的風(fēng)險(xiǎn)因素不僅代價(jià)高昂，如時(shí)刻防范各種輻射、有害化學(xué)物質(zhì)等，而且也不可能。因此，較為理性且較為可行的做法是在妊娠期盡可能規(guī)避對(duì)孕婦健康和胎兒發(fā)育有明確危害的因素，如避免使用有細(xì)胞毒性的藥物、避免過(guò)度暴露于持續(xù)的強(qiáng)放射線環(huán)境、避免感染可能危及胚胎發(fā)育的病毒等。 當(dāng)然，按照絕對(duì)理想化的做法，妊娠期女性應(yīng)該避免使用任何有進(jìn)入活體細(xì)胞內(nèi)可能的藥物。但實(shí)際上很難做到這樣的理想化的程度，而且有些血液濃度不高的藥物即使有少量藥物分子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)也未必能夠影響到細(xì)胞的正常代謝、增殖，對(duì)這些因素的“嚴(yán)防死守”可能沒(méi)有實(shí)際意義。況且，人們也很難規(guī)避未知的可能危害孕婦健康和影響胚胎或胎兒發(fā)育的不利因素如從自然環(huán)境中進(jìn)入體內(nèi)的有害物質(zhì)。所以，如果希望在妊娠期規(guī)避所有風(fēng)險(xiǎn)，既不可能，也無(wú)必要。 根據(jù)我個(gè)人對(duì)藥物、卵巢功能與妊娠的認(rèn)識(shí)，我認(rèn)為考慮服藥與妊娠的關(guān)系應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面。 第一，要區(qū)分妊娠期服藥與非妊娠期服藥對(duì)妊娠的影響。對(duì)于妊娠期女性而言，美國(guó)FDA所宣示的妊娠期用藥風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)是可以作為參考的，原則上不用X和D類(lèi)的藥物，也盡可能避免用C類(lèi)藥物。至于非妊娠期服藥而又準(zhǔn)備懷孕生育的女性，應(yīng)在病情足夠穩(wěn)定，爭(zhēng)取達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)半年以上逐漸減藥、停藥，理論上在完全停藥后懷孕是不必考慮藥物因素的影響。因?yàn)橥Ｋ幒竽┐畏幍奈鍌€(gè)半衰期之后，體液內(nèi)藥物濃度已降低至極低值，對(duì)生殖細(xì)胞幾無(wú)影響（假設(shè)藥物的峰濃度是100ng/ml，理論上五個(gè)半衰期后該藥的血液濃度已降為3.125ng/ml，這樣微量的藥物對(duì)構(gòu)成卵泡的所有細(xì)胞的影響就是微乎其微了）。當(dāng)然，女性患者也可以通過(guò)停藥后血藥濃度檢測(cè)作為排除藥物因素對(duì)妊娠的不利影響，即當(dāng)血藥濃度為零或極微量時(shí)，藥物對(duì)卵泡細(xì)胞的直接影響就消失了。有很多患者誤認(rèn)為所有藥物都會(huì)在體內(nèi)有長(zhǎng)期蓄積，并存在于細(xì)胞內(nèi)，這是不符合藥理學(xué)原理的。 當(dāng)然，若病情不允許停藥，且疾病屬于物理治療的適應(yīng)癥，可考慮選擇物理治療作為妊娠期的替代治療。目前在妊娠早期（懷孕前三個(gè)月）采用無(wú)抽搐電驚厥治療（MECT）作為鞏固治療和維持治療手段有效且安全，在整個(gè)妊娠期，合理頻度的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療對(duì)于妊娠期女性是安全有效的。四川大學(xué)化西醫(yī)院醫(yī)生和我們自己的治療經(jīng)驗(yàn)表明，rTMS治療不僅能使患者保持在停藥情況下整個(gè)妊娠期的良好狀態(tài)，在產(chǎn)后繼續(xù)維持治療還顯著減少了產(chǎn)后抑郁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 第二，要區(qū)分妊娠期服藥致畸作用的現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)與理論風(fēng)險(xiǎn)。在妊娠期服藥的女性，有確切致畸作用的藥物與胎兒畸形是存在明確的因果關(guān)系的。例如上世紀(jì)50年代末至60年代初在歐洲由孕婦服用治療孕早期妊娠嘔吐的藥物“反應(yīng)停”導(dǎo)致大量“海豹兒”（這些畸形新生兒沒(méi)有臂和腿，手和腳直接連接在軀干上，很像海豹的肢體，故名）出生。對(duì)于這些有致畸作用的藥物，嚴(yán)禁用于妊娠期女性。就目前的觀察結(jié)果而言，所有精神科藥物并沒(méi)有這樣確切的致畸性因果關(guān)系，只是大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，妊娠期服用某些藥物，例如D類(lèi)、X類(lèi)的藥物，導(dǎo)致產(chǎn)婦生出有畸形的新生兒比例略高而已，所以人們推斷這些藥物可能有致畸作用。在大多數(shù)情況下，這些藥物的致畸風(fēng)險(xiǎn)都屬于理論風(fēng)險(xiǎn)，并非現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)。若在孕早期在不知情的情況下服用了這些藥物，也并非一定導(dǎo)致胎兒畸形，也并非終止妊娠的絕對(duì)指征。 第三，要區(qū)分妊娠期服藥的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，不能將妊娠期服藥看作是絕對(duì)禁忌。對(duì)于某些服藥劑量不大且停藥后病情就可能復(fù)發(fā)或復(fù)燃的患者，停藥后的復(fù)發(fā)和復(fù)燃對(duì)孕婦和胎兒造成的危害可能更大，例如因嚴(yán)重抑郁的孕婦自殺風(fēng)險(xiǎn)、拒食造成因營(yíng)養(yǎng)不良而危害胎兒發(fā)育等。特別是近年來(lái)也有越來(lái)越好的證據(jù)表明，妊娠期服用某些精神科藥物對(duì)妊娠是沒(méi)有明顯的不利影響的：例如抗抑郁藥物舍曲林極少透過(guò)胎盤(pán)，孕婦服藥對(duì)胎兒無(wú)直接影響；小樣本動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，懷孕母鼠服用抗抑郁藥物艾司西酞普蘭并未對(duì)胎鼠產(chǎn)生不利影響，且其新生幼鼠比未服藥母鼠的后代更不易出現(xiàn)焦慮反應(yīng)；第二代抗精神病藥物無(wú)明確的致畸作用。 第四，要區(qū)分服藥致畸風(fēng)險(xiǎn)與其他生物、物理致畸風(fēng)險(xiǎn)，綜合評(píng)估后，權(quán)衡何時(shí)、何種狀態(tài)下懷孕。以目前的數(shù)據(jù)為依據(jù)，絕大多數(shù)精神科藥物的致畸風(fēng)險(xiǎn)極為有限。對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)期服藥治療的育齡女性而言，需要考慮影響懷孕的因素就不能僅限于藥物這一個(gè)因素。例如，年齡因素就是一個(gè)值得重視的因素。由于女性的卵細(xì)胞是在胚胎期就已形成，在此后的生命過(guò)程中次第減少，直至絕經(jīng)期。以始基卵泡形式休眠的卵細(xì)胞及其支持細(xì)胞——顆粒細(xì)胞在卵巢內(nèi)靜靜地度過(guò)歷時(shí)十幾年到幾十年不等的休眠期，在卵泡所處的這個(gè)漫長(zhǎng)的休眠期，女性會(huì)經(jīng)歷或暴露于越來(lái)越多的危害正常生育的因素，隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的生育問(wèn)題也越來(lái)越多，如生育唐氏綜合征的概率就與生育年齡有正相關(guān)關(guān)系、妊高癥在30歲以上的初產(chǎn)婦相對(duì)多見(jiàn)。如果可能，無(wú)論服藥與否，應(yīng)爭(zhēng)取在年齡較小時(shí)懷孕生育更有利于孕婦和胎兒健康。 最后，我想談?wù)勎覍?duì)女性患者在服藥期間意外懷孕的選擇與應(yīng)對(duì)問(wèn)題。作為常識(shí)，我們都知道，只要是未采取嚴(yán)格避孕措施的育齡期女性，都有可能在不經(jīng)意間懷孕。對(duì)于服用精神科藥物的女性同樣如此。若在服藥期間發(fā)生意外懷孕，不外乎兩種選擇：終止妊娠、繼續(xù)懷孕至生產(chǎn)。 對(duì)于想終止妊娠的女性而言，首先要確定終止妊娠的原因或理由，如果此次懷孕確實(shí)與自己的生育計(jì)劃有不可調(diào)和的沖突，或者是病情嚴(yán)重難以合理處理整個(gè)孕期的治療問(wèn)題，是可以考慮終止妊娠的。但若純粹是顧忌所服藥物對(duì)胚胎的不利影響，則未必一定終止妊娠。因?yàn)榉幥闆r下的意外懷孕并不意味著不能孕育出一個(gè)正常的胎兒，甚至也不意味著服藥會(huì)對(duì)孕育胎兒有不利影響。 此時(shí)最合理的做法便是評(píng)估孕婦繼續(xù)妊娠對(duì)孕婦和胎兒的利和弊，若孕婦所服藥物無(wú)明顯致畸風(fēng)險(xiǎn)，且藥物劑量較小，即可在和醫(yī)生進(jìn)行討論和溝通后繼續(xù)妊娠，并慎重地選擇孕期檢查尤其是對(duì)胎兒發(fā)育情況的合理監(jiān)測(cè)，同時(shí)制訂包括換用作為替代治療的物理治療在內(nèi)的后續(xù)治療方案，保證安全懷孕、順利生產(chǎn)，并爭(zhēng)取為母乳喂養(yǎng)創(chuàng)造條件。 值得強(qiáng)調(diào)的是，孕期對(duì)胎兒發(fā)育監(jiān)測(cè)的影像學(xué)檢查重要時(shí)點(diǎn)有兩個(gè)，一是孕期12-14周以超聲檢查，了解胎兒神經(jīng)管發(fā)育情況；二是孕期18-20周以超聲檢查，了解胎兒心臟發(fā)育情況，同時(shí)也可以了解是否有唇腭裂畸形。 女性患者妊娠期藥物或非藥物治療涉及多方面的問(wèn)題和考慮，本文只能掛一漏萬(wàn)，擇要介紹女性妊娠與精神科藥物治療之間需要關(guān)注的問(wèn)題。而且，最重要的是，每個(gè)具體患者的妊娠和藥物治療都有其自己的特點(diǎn)，不能一概而論，需要個(gè)體化、差異化對(duì)待和處理。