合江縣人民醫(yī)院

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢由于各種原因引起回流不暢或靜脈瓣不全導(dǎo)致靜脈回流，致使局部靜脈出現(xiàn)異常的擴張、伸長和迂曲，在普通人群中發(fā)病率約15%，在原發(fā)性不育的患者中約35%，在繼發(fā)性不育的患者中約75%，其影響精液質(zhì)量的原因可能與陰囊內(nèi)高溫、缺氧、氧化應(yīng)激、精子DNA損傷、腎毒性物質(zhì)返流等有關(guān)。 精索靜脈可分為三組，在外環(huán)處有側(cè)支循環(huán)相交通。 后組 精索外靜脈→腹壁下靜脈→股靜脈→髂外靜脈 中組 輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂內(nèi)靜脈 前組 精索內(nèi)靜脈→腎靜脈/下腔靜脈 手術(shù)治療: 手術(shù)指征 1.同時具備以下3個條件:①不育;② 精液質(zhì)量異常; ③ 女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關(guān)疾病，但可治愈；2. 雖暫無生育要求，但檢查發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量異常者；3.精索靜脈曲張臨床癥狀(如會陰部或睪丸的墜脹、疼痛等)較嚴重，明顯影響生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療改善不明顯， 可考慮行手術(shù)治療；4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病所致。 傳統(tǒng)開放式手術(shù) 01 經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù) 即直視下在腹股溝管處將曲張的精索靜脈切斷、結(jié)扎。 優(yōu)點 位置表淺、術(shù)野暴露廣、解剖變異小、局部麻醉。 缺點 該部位靜脈屬支多，淋巴管豐富，動脈分支多且與靜脈關(guān)系密切，術(shù)后并發(fā)癥較多。 02 經(jīng)腹膜后高位結(jié)扎術(shù) 包括Palomo手術(shù)和改良Palomo手術(shù)，二者的主要區(qū)別在于是否保留精索靜脈內(nèi)淋巴管，切口選擇在內(nèi)環(huán)口或其上方兩指往外上方平行腹股溝韌帶。 優(yōu)點 更靠近近心端，結(jié)扎的靜脈少，可局部麻醉進行手術(shù)。 缺點 ①當有意保留睪丸動脈時復(fù)發(fā)率較高（漏扎伴行的小靜脈）； ②未扎精索外靜脈； ③不保留淋巴管則鞘膜積液或陰囊水腫的發(fā)生率較高。 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)與開放的腹膜后手術(shù)類似，但主要適用于雙側(cè)經(jīng)腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)、肥胖、有腹股溝手術(shù)史及開放手術(shù)后復(fù)發(fā)者等。 優(yōu)點 切口小，恢復(fù)快，具有一定的放大效應(yīng)可保留睪丸動脈及淋巴管，可同時進行雙側(cè)的手術(shù)，行單孔腹腔鏡時切口更美觀。 缺點 ①未扎精索外靜脈； ②學習曲線較長； ③需要全麻及安尿管； ④有損傷腸道及大血管的風險； ⑤患者負擔費用更高。 顯微手術(shù) 與腹腔鏡以及開放手術(shù)相比較而言，顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)可以同時處理迂曲擴張的睪丸引帶靜脈和精索外靜脈，避免了曲張的靜脈漏扎，可降低復(fù)發(fā)率，減輕術(shù)后陰囊水腫，降低術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率。 01 經(jīng)腹股溝管入路 在外環(huán)口上方取腹股溝切口，長2-3cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性游離精索后橡皮條將精索拉出切口外，切開提睪肌及精索內(nèi)筋膜后進行靜脈結(jié)扎。 優(yōu)點 ①可結(jié)扎精索外靜脈和/或引帶靜脈； ②結(jié)扎的靜脈數(shù)目相對較少； ③手術(shù)時間相對更短； ④可局部麻醉。 缺點 要打開腹外斜肌腱膜，進而造成患者更多的疼痛，延長恢復(fù)時間。 02 經(jīng)腹股溝管下/外環(huán)口下入路 在外環(huán)口下1cm處取2-3cm橫切口，上、下分離淺筋膜后游離精索外筋膜、提睪肌及精索內(nèi)筋膜后，在顯微鏡下仔細辨別靜脈、睪丸動脈及淋巴管，結(jié)扎切斷除輸精管靜脈外的所有精索靜脈。 優(yōu)點 ①可結(jié)扎精索外靜脈和/引帶靜脈； ②避免打開腹外斜肌腱膜； ③可局部麻醉進行手術(shù)。 缺點 位置低，結(jié)扎的靜脈數(shù)目較多，損傷睪丸動脈的風險增加，同時對醫(yī)生的顯微外科技術(shù)要求更高。