ICU

血液凈化技術(shù)在急危重病人搶救中的應(yīng)用一、血液凈化療法的起源與發(fā)展血液凈化（bloodpurification）是把患者血液引至體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)凈化血液達(dá)到治療疾病的目的。它主要包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。從第二次世界大戰(zhàn)期間，加拿大的Murray和De1more研制成功第一臺(tái)人工腎機(jī)，并于l946年用于臨床治療腎衰患者以來，血液凈化技術(shù)得到快速發(fā)展。目前血液凈化療法已不單純用于治療急慢性腎衰患者，在急危重患者的搶救治療中已得到重視與推廣應(yīng)用。二、血液灌流在急性重癥藥物和毒物中診毒中的應(yīng)用血液灌流（hemoperfusion，HP）是將患者的血液引出體外，經(jīng)過灌流器（主要組成為活性炭吸附劑），通過吸附劑的吸附作用，清除外源性和內(nèi)源性毒物，以達(dá)到凈化目的。HP的應(yīng)用為臨床急癥搶救藥物、毒物中毒，開辟新途徑。HP能夠清除的藥物和毒物如下：巴比妥類：阿米妥、仲丁巴米妥、環(huán)已巴米妥、速可眠、硫苯妥鈉、戊稀巴比妥。非巴比妥催眠鎮(zhèn)靜藥：阿達(dá)林（二乙溴乙酰脲）水合氯醛、氯丙嗪。安定類：苯海拉明、乙氯成烯炔醇、導(dǎo)眠能、安定、安眠酮。解熱鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕藥:撲熱息痛、阿斯匹林、秋水仙堿、丙氧吩（鎮(zhèn)痛入冬青油、保泰松、水楊酸類?？咕拱┧帲喊⒚顾亍逼S青霉素、卡氮芥、氯霉素、氯喹、克林霉素、苯丙諷、慶大霉素、雷米封、甲氨碟吟、噻苯噠唑（驅(qū)蟲藥）?？挂钟羲帲喊⒚滋媪?、丙瞇嗪、三環(huán)類抗抑郁藥。植物藥、動(dòng)物藥、除草劑、殺蟲劑：鵝膏菌索、氯丹（殺蟲入有機(jī)磷、毒傘素等。心血管藥：地高辛、硫氮酮、雙異丙毗胺、美多心安、普魯卡因胺、奎尼丁。其它：氨茶堿、甲氰瞇呱、氟乙酰胺、苯環(huán)己哌啶、酚類、兔臼樹脂、茶堿。溶劑、氣體：四氯化碳、環(huán)氧乙烷、三氯乙醇。對(duì)于上述藥物和毒物中毒，HP治療的特指主要掌握以下幾點(diǎn)：1）盡管積極搶救，病情仍然進(jìn)行性加重。2）嚴(yán)重中毒伴有低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭和呼吸衰竭。3）伴有嚴(yán)重肝、腎等解毒臟器的功能障礙。4）具有產(chǎn)生代謝障礙和延緩效應(yīng)的藥物中毒。5）伴有中度腦功能不全或昏迷的病人。6）中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺炎、急性腎衰。HP對(duì)神經(jīng)安定藥如巴比妥或安定類中毒搶救效果最為滿意，應(yīng)首選。最近有報(bào)告，HP搶救河豚魚中毒，血液灌流加血液透析治療金屬、重金屬中毒如汞、鉛。三、血漿置換在急危重病人搶救中的應(yīng)用血漿置換（PlasmaexchangePE）是應(yīng)用膜式和離心式的血漿分離器，將患者自身的血漿分離棄除，輸入體內(nèi)新的血漿或替代品。通過血漿置換可以排出體內(nèi)致病因子，排除血漿中的異常免疫成分，恢復(fù)血漿因子功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。目前血漿置換療法已用于治療急進(jìn)性腎小球腎炎和各種重癥或難治性自身免疫性疾患。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PE治療的疾病有以下數(shù)種：1．有確切療效的疾病高粘滯綜合癥、肺出血腎炎綜合癥、重癥肌無力及其危象、風(fēng)濕病冷球蛋白血癥，輸血后紫瘢血友?。ㄓ锌耿蜃涌贵w），A、B、O血型不合的骨髓移植、TTP。2．療效不肯定的疾病免疫性血小板減少性紫瘢、自身免疫性溶血性貧血、急進(jìn)性腎小球腎炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，腎移植術(shù)后急性排異、紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。3．有待證實(shí)的疾病惡性腫瘤、多發(fā)性硬化、天皰瘡、家族性高膽固醇血癥、多發(fā)性肉芽腫、Rh致敏妊娠溶血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、藥物和毒物中毒、肝昏迷。近期有報(bào)道，血漿置換用于治療重金屬中毒，急性肝功能衰竭等均有明顯治療效果。四、連續(xù)性腎臟替代治療與急重癥病人的救治連續(xù)性腎臟替代治療（Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式。是近10年才興起的一門新的血液凈化技術(shù)，包括動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)超濾（AVSCUF）、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過（CAVHDF）、連續(xù)性靜脈血液透析（CAVHD），隨著中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管的應(yīng)用普及，又衍生出靜靜脈的連續(xù)透析濾過技性術(shù)（CVVH）。CRRT技術(shù)由于采用了持續(xù)的操作方法；加大體外循環(huán)中的血流量，使用高通量性、生物相容性好的濾器，配備大量的置換液，設(shè)置精確的液體平衡系統(tǒng)。使它具備了：①穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；②持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝；②能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì)；④按需要提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等一系列優(yōu)點(diǎn)。為重癥患者的救治提供了非常重要、患者賴以生存的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，即使在低血壓的條件下也能應(yīng)用，同時(shí)創(chuàng)造了良好的營(yíng)養(yǎng)支持條件。因此，目前在國(guó)外急重癥病人的搶救中已普遍得到使用。使重?；颊叩木戎嗡降玫揭欢ǔ潭鹊靥岣摺RRT在臨床上的應(yīng)用，最初是為了提高重癥腎衰患者的救治效果，隨后又推廣至各種臨床上常見的危重病例的搶救，已是當(dāng)今危重患者主要治療措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。1、急性腎功能衰竭（ARF）伴有心血管功能障礙，腦水腫及高分解代謝。CRRT能緩慢和等滲性清除液體，使容量負(fù)荷糾正，左室充盈壓逐漸降低。同時(shí)能清除具有心血管活性的中大分子炎癥介質(zhì)改善心功能，CRRT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可進(jìn)一步保護(hù)腦灌注壓，是重癥ARF伴腦水腫患者首選方法。CRRT可以完全和充分調(diào)控液體平衡，能耐受全部胃腸外營(yíng)養(yǎng)的所需劑量。對(duì)ARf并發(fā)高分解代謝患者能極好地控制代謝異常。2、多臟器衰竭綜合癥（MODS）CRRT能清除TNFα，IL-l，IL-6，IL-8，從而延緩這此因子導(dǎo)致的多贓器功能損傷。CRRT還可以清除心肌抑制因子，繼而阻止補(bǔ)體活化。因而適應(yīng)于MODS和成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）病人。3、全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）CRRT能很好的清除炎癥介質(zhì)，如LPSTNF-α，DAF，C3a，Csa，IL—l，IL一6，IL-8，已適應(yīng)于SIRS病人。包括：急性胰腺炎，尤其重癥壞死性胰腺炎，敗血癥休克及重癥燒傷病人的治療。．4、急性肝功能衰竭和肝移植由于CRRT能將濾過、吸附置換、營(yíng)養(yǎng)、肝外輔助治療裝置串聯(lián)，能清除大量與肝病相關(guān)的毒素，可用于暴發(fā)性性肝衰竭，肝移植術(shù)中、術(shù)后的輔助治療即“人工肝支持系統(tǒng)”。5、充血性心力衰竭CRRT能迅速恢復(fù)液體平衡效應(yīng)，使血管緊張索，去甲腎上腺索和醛固酮水中上升，糾正低鈉血癥，從而打斷惡性循環(huán)，清除肺水腫或全身性水腫，恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)性。同時(shí)能降低外周血管阻力和提高心臟指數(shù)，因此CRRT能治療急性心衰伴嚴(yán)重水腫，急性肺水腫，肝功能衰竭或腎病綜合癥具有無法控制的水腫等。6、藥物、毒物中毒及其它CRRT強(qiáng)大的濾過清除作用，在臨床治療上得到發(fā)揮，除多種藥物中毒外，還被用于重金屬毒物的中毒，和其它疾病如嚴(yán)重的乳酸性酸性中毒，擠壓傷綜合癥，急性溶血、高熱，中暑等?？傊?，隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高和完善，血液凈化已從以往單純治療急慢性腎衰，擴(kuò)展到臨床上多種急危重癥病人的搶救。CRRT將各種血液凈化手段，有機(jī)地結(jié)合在一起，克服傳統(tǒng)血液凈化方法的缺點(diǎn)，使傳統(tǒng)的血液透析或血液凈化概念發(fā)展成為一系列危重癥疾病的救治的醫(yī)療技術(shù)。并將在急危重癥病人的搶救中發(fā)揮日益重大的作用

失眠的文化本質(zhì)特征失眠是一個(gè)文化的現(xiàn)象，美國(guó)三分之一都處于失眠的煩惱中，因?yàn)槭卟簧俚娜藷嶂杂谝股睿允咦屛覀凅w驗(yàn)更多的生活、娛樂與激情。失眠是個(gè)文化疾病，在不發(fā)達(dá)地區(qū)，偏僻，信息不通，缺少娛樂資源，人們自然的按照日出而作，日落而息的生活規(guī)律，很少的人會(huì)失眠。也因?yàn)檫@樣的生活，幾千年來，人類集體無意識(shí)中儲(chǔ)存了一種跟隨自然節(jié)律的睡眠模式。但城市化改變了這種模式，我們?cè)跓艋鹜鞯某鞘欣锔匀坏木嚯x遠(yuǎn)了，我們看不到日落，也沒有星星，我們的睡眠當(dāng)然也遲遲不來。在這個(gè)世界上，最直接、最便宜、最有效的治療失眠的方式就是逃避文明社會(huì)，丟掉手機(jī)，放棄電視，不用電器和照明，沒有茶、咖啡、熱可可，也沒有音樂和書籍，只有一盞晃晃悠悠的燭光，在深山霧氣包裹和星光微闌下，躺在硬的木板和草席上，接受大自然的催眠，相信睡眠很快會(huì)來。個(gè)案案例：男，五十五歲，失眠三十五年，晚晚睡不好，一直接受醫(yī)院的治療，但收效甚微。二十歲前他倒頭就著，從沒有睡眠的困難。原來他出身農(nóng)村，十八歲參軍，二十歲調(diào)到中南海當(dāng)警衛(wèi)員，開始失眠。隨著他的職務(wù)越高，失眠越重，當(dāng)他當(dāng)了警衛(wèi)隊(duì)長(zhǎng)的時(shí)候，每天只能睡著可憐的四個(gè)小時(shí)。他的失眠是個(gè)偽失眠，醫(yī)生用不恰當(dāng)?shù)挠^念讓他為睡眠痛苦了三十五年，并服用了大量的各式各樣的安眠劑浪費(fèi)了他的錢，傷害了他的記憶和肝。我對(duì)他說你的失眠是一種職業(yè)的警覺，類似警犬，所以你的職業(yè)能力比所有的同事要高，晉升也快。他不信，嗤笑我，半年后退伍回到湖南老家小鎮(zhèn)，睡眠神奇的好了，寫信來說信了。聰明人睡眠少有一個(gè)哲人說，如果一天少睡兩小時(shí)，你就多活了十年。傳說偉大的人或勤奮的民族都是睡眠少的人群。精力旺盛的人睡眠減少，可以有兩個(gè)解釋，一是他們不需要那么多睡眠，因?yàn)榇竽X分泌的神經(jīng)激素多，足以保持人的意識(shí)清醒和情緒的飽滿。所以他們富于創(chuàng)造性?？茖W(xué)家、文學(xué)家、藝術(shù)家（音樂、繪畫）、政治家常常是徹夜不眠的人，他們的睡眠不完全受晝夜節(jié)律的影響。如果接受這樣的解釋，那么睡眠多的人比睡眠少的人可能比較懶，缺少創(chuàng)造力，也少些生活的激情。第二種解釋是人類對(duì)睡眠的需求有很大的個(gè)體特異性，醫(yī)學(xué)把人的睡眠分成長(zhǎng)睡眠型：每天需要9-10小時(shí)睡眠；中睡眠型：7-8小時(shí)；短睡眠型：5-6小時(shí)。統(tǒng)計(jì)學(xué)表明大多數(shù)人是中睡眠型，老人、孩子、智障的人、神經(jīng)缺陷的人、無所事事的和懶漢多是長(zhǎng)睡眠的，這樣的人要不缺少足夠的能量，要不就是缺少對(duì)生活的激情。不過有些滑稽的是壓力過大的人、抑郁的人，焦慮的人是少睡眠的，可這些人并沒有激情。不過看看這些人的一個(gè)共同特點(diǎn)就是神經(jīng)性興奮，一個(gè)人把生活的激情轉(zhuǎn)移到對(duì)身體的關(guān)注，他失去睡眠的同時(shí)也失去了生命創(chuàng)造力。如果把這些興奮投注到外部世界，他的疾病好了，睡眠也改善。實(shí)際上，抱怨睡眠不好的我們不是睡得太少而是睡得太多。不要管你睡多少個(gè)小時(shí)，看看自己在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能入眠，就知道身體還不想睡得時(shí)候，意志讓我們躺在床上浪費(fèi)生命。身體對(duì)睡眠的需要是不由我們對(duì)睡眠的理解而改變，有些時(shí)候，健康的觀念正好是制造不健康的殺手。很多人并不需要那么多睡眠，但觀念告訴他必須睡多久身體才能如何如何，結(jié)果花很多時(shí)間輾轉(zhuǎn)床上等待睡眠姍姍遲來，心里的懊喪自不必說，睡眠的質(zhì)量也因情緒的干擾而減低。如果再疊加醫(yī)生的推波助瀾，自己就跟睡眠干上了，失眠癥、吃藥是理所當(dāng)然。心理學(xué)堅(jiān)信失眠后的疲乏、難受、頭暈很多是自我暗示出來的。如果敢于勇敢的假定自己只需要五個(gè)小時(shí)的睡眠，那么你睡了六小時(shí)，你會(huì)感覺精神抖擻。如果假定自己需要八小時(shí)睡眠，只睡了六小時(shí)，你感覺萎靡不振。如果一個(gè)短睡眠的人和一個(gè)長(zhǎng)睡眠的人結(jié)婚，那么，他們的睡眠總是不能同步，短睡眠的人往往會(huì)認(rèn)為自己失眠，長(zhǎng)睡眠的人也許會(huì)認(rèn)為自己嗜睡，其實(shí)他們都是正常的。睡眠的難解之謎人類有兩個(gè)有關(guān)睡眠的問題沒有解決，第一個(gè)問題就是人類為什么需要睡眠？睡眠的真正意義在哪？不知道！科學(xué)說哺乳動(dòng)物需要睡眠或冬眠是因?yàn)樗?jié)約熱量。資源不夠的時(shí)候，吃不飽，睡覺可以來解決?，F(xiàn)在人類的睡眠也是進(jìn)化的慣性所致。當(dāng)我們的物質(zhì)足夠豐富的時(shí)候，身體攜帶的遺傳信息還要慢慢的改變，睡眠就依然如故。如果認(rèn)為這個(gè)觀點(diǎn)是對(duì)的，那么人類的睡眠只會(huì)一天天減少，不會(huì)增多。睡眠的確能幫助人的肌體得到休息，睡覺抑制人對(duì)食物的貪婪，不讓攝入太多能量，減輕身體的負(fù)擔(dān)。有人病了，睡眠時(shí)間自然增多了，肌體不必承受太多的新陳代謝，不再運(yùn)動(dòng)與思考，疾病得以康復(fù)。第二個(gè)問題是為什么要做夢(mèng)？抱怨自己失眠的人，其實(shí)并不失眠。大部分失眠實(shí)際上是在睡眠感覺缺失，睡著了但感覺自己醒著。睡眠分兩個(gè)階段，從輕度睡眠（半睡半醒），中度睡眠（睡著但易醒），到深度睡眠（睡得像死狗），這是非做夢(mèng)睡眠（NREM）。然后是做夢(mèng)睡眠（REM），伴隨眼睛的不自主運(yùn)動(dòng)。兩個(gè)階段交替出現(xiàn)，前者占整個(gè)睡眠的60-70%，后者占30-40%。做夢(mèng)睡眠是很重要的，有研究說做夢(mèng)是一種驚醒。深睡眠的時(shí)候，人的心律會(huì)減慢，慢得不能再慢，人的體溫會(huì)低，低得不能再低，那個(gè)時(shí)候，你生命處于危險(xiǎn)的邊界，稍稍一凍、一餓、一悶人就死了。做夢(mèng)讓心率加快，肌肉收縮，體溫就上升，人就解脫了危險(xiǎn)。這就是古代人曾把睡眠看成是死去，靈魂出竅的原因。由于不知道自己是否還會(huì)醒來，古代人睡前充滿虔誠(chéng)，整理好自己的衣物，彼此留下必要的托付才去入睡。作為做夢(mèng)的副產(chǎn)品，腺體分泌，大腦神經(jīng)活動(dòng)，腎排尿，腸道蠕動(dòng)，肌肉新陳代謝，白日的記憶也得到梳理和儲(chǔ)存。很多人抱怨自己整晚都在做夢(mèng)，其實(shí)，這是不可能的。有的人對(duì)夢(mèng)不關(guān)心，所以不容易覺察自己做夢(mèng)，有的人在意夢(mèng)，內(nèi)在監(jiān)視系統(tǒng)就時(shí)時(shí)提醒他在做夢(mèng)。心理學(xué)有一種“孵夢(mèng)”的技術(shù)，把你渴望得到夢(mèng)的啟示的事擺在床邊，睡前細(xì)細(xì)閱讀然后睡去，早上醒來先別動(dòng)，拿起這紙想想，昨夜相關(guān)的夢(mèng)就會(huì)在大腦里浮現(xiàn)。再也不要抱怨夢(mèng)了，你為什么還活著，就是因?yàn)槟氵€能做夢(mèng)，有一天你真不做夢(mèng)了，離死也就不遠(yuǎn)了。睡眠的自我調(diào)節(jié)人對(duì)睡眠的喜好（味道）很像人對(duì)食物的胃口，正如我們并不知道該吃多少一樣，人們也不知道自己該睡多少。行為學(xué)理論認(rèn)為睡眠是一種習(xí)得性行為，睡多久，如何睡是從小被父母、環(huán)境、睡眠觀念培養(yǎng)出來的。那么我們可以通過對(duì)睡眠管理來重塑自己的睡眠模型，找到自己對(duì)睡眠的真實(shí)需要。1，睡眠管理方法：睡眠記錄：每天上床時(shí)間、睡著時(shí)間、醒來時(shí)間、起床時(shí)間。 組織環(huán)境：為改善睡眠做環(huán)境的調(diào)整，比如聲、光、設(shè)置鬧鐘、早起的運(yùn)動(dòng)等。實(shí)施：減掉入睡時(shí)間，比如昨天入睡用了一小時(shí)，就推遲一小時(shí)上床。但起床時(shí)間不能改變，客觀上就是縮短了人在床上的時(shí)間。每天重復(fù)相同的減法，直到倒頭在十五分鐘內(nèi)就能入睡。 保持一周，由于早起時(shí)間也隨著提前上床而前提，你的睡眠相對(duì)減少，第二天的睡意到來會(huì)越來越早，只到把入睡調(diào)節(jié)到你希望的時(shí)間段。這時(shí)停止你晨起的鬧鐘，看自己在什么時(shí)候自然醒，這時(shí)的睡眠是代表你身體的真實(shí)需要，也找到最適合你的睡眠節(jié)律。2，自我催眠自我催眠是一種方法簡(jiǎn)單，便利的自我導(dǎo)眠方法，它的目的是幫助人放松，入靜，使大腦進(jìn)入自然的睡眠狀態(tài)。另一方面，由于集中了心智，對(duì)睡眠的焦慮自然減輕，轉(zhuǎn)移了人對(duì)失眠的關(guān)注。自我催眠可以重復(fù)做，直到睡意來臨。方法：音樂治療常常用來作為放松治療的媒介，抒緩的音樂讓人放松，心情平緩，有助入睡。也可以想象面前有一束玫瑰，深深的聞它的香味，慢慢的呼吸，也能起到催眠暗示作用。方法一，自由瞑想十分鐘（如海洋，沙灘，天空，草原）做全身肌肉放松訓(xùn)練，然后用一根繩吊一個(gè)圓型飾品，讓它像鐘擺一樣搖晃。眼睛跟隨它的搖晃，慢慢的感覺眼睛很累，直到眼皮下垂，入靜入睡。方法二，自由瞑想十分鐘，做全身肌肉放松訓(xùn)練，用一個(gè)圖釘釘在墻上，與平躺時(shí)眼睛的水平夾角為45度。用眼睛看那顆圖釘，想象它是一個(gè)很深的洞，努力看進(jìn)去它，慢慢的感覺眼睛很累，直到眼皮下垂，入靜入睡。兩者可以交替進(jìn)行。3，模擬自然在睡房你模擬大自然，讓身心回到遠(yuǎn)古時(shí)代，也抵抗城市的喧囂和文化的侵?jǐn)_。房間里絕對(duì)不能有電視，電話，音樂器材，也沒有書籍和雜志。讓燈光在一種暮鼓晨鐘似的環(huán)境中悄悄變暗（晚上）或悄悄變強(qiáng)（早晨），輕和的風(fēng)慢慢流動(dòng)，帶著幾絲清涼和潮濕，微曦的星光慢慢顯現(xiàn)，寂靜，幽暗，床頭放一些茅草，為著干草的氣息，冥想自己完全、舒適的置身在原野，讓睡眠像詩(shī)一樣充滿魅力和享受。醒來的時(shí)候，光亮從地平線下慢慢流淌出來，黎明的朝露和隱隱的雞鳴，讓意識(shí)慢慢的隨著時(shí)鐘展開，身體會(huì)很好的適應(yīng)醒來。其實(shí)，很多時(shí)候，并不是我們睡得怎樣讓我們不舒服，而是我們起的方式讓我們的睡眠前功盡棄。慢慢的醒來比讓鬧鐘吵醒，或陡然的起身睡眠的效果會(huì)好上一百倍，問題是你有沒有這樣的意識(shí)、權(quán)利、物質(zhì)條件讓自己在模擬自然的環(huán)境中，像原始人那樣從容的睡去和慵懶的醒來呢？！

煙臺(tái)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院 濱州醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院王吉梁、甄明清（264006）1.臨床資料患者，男性，40歲，于2007年8月因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎自服烏頭堿泡制藥酒約70ml，隨后出現(xiàn)四肢麻木，惡心、嘔吐，腹痛，大汗，同時(shí)伴有咽喉部發(fā)緊、不適，心悸，無明顯胸悶、憋氣、胸痛，急來我院急診科觀察治療。查體T36.7C，P140次/分，R20次/分，Bp103/60mmHg，神志清，精神萎靡，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，無羅音，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，心率約140次/分，脈率少于心率。心電圖示多源性心律失常。 急查心肌酶譜顯示肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、乳酸脫氫酶均明顯增高。給予監(jiān)測(cè)生命體征、洗胃清除毒物、導(dǎo)瀉阻止藥酒吸收、抗心律失常、穩(wěn)定血壓和對(duì)癥處理。 30分鐘后病人突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，全身抽搐，牙關(guān)緊閉，心電監(jiān)護(hù)示心室纖顫，立即給予胸外心臟按壓，2分鐘后意識(shí)恢復(fù)，繼續(xù)給予利多卡因、胺碘酮抗心律失常等藥物處理。20小時(shí)后，病情穩(wěn)定，建議繼續(xù)觀察，病人拒絕治療，強(qiáng)行離院。2討論 2.1烏頭堿是附子、川芎、草烏、一枝蒿、落地金錢、搜山虎等烏頭類 植物所含有毒成分，口服0.2 mg即可中毒，口服3~4 m g即可致死〔1〕。其死亡原因主要是各種心律失常和心源性休克，最主要的是多源性室性心律失常，尤其是泡制的藥酒更加速吸收。2.2其毒性作用機(jī)理主要是：（1）過度興奮迷走神經(jīng)，具體表現(xiàn)為表現(xiàn)為出汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心動(dòng)過緩、血壓下降、瞳孔縮小及肺水腫。（2）周圍神經(jīng)損害，多為口、舌及全身麻木、緊束感。（3）通過興奮迷走神經(jīng)從而降低竇房結(jié)自律性，異位起搏點(diǎn)自律性升高導(dǎo)致各種心律失常，尤其是致命性多源性室性心律失常，其次為房性早搏和不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，亦有房早、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯，心房顫動(dòng)偶見。 嚴(yán)重的心律失?？梢詫?dǎo)致阿斯氏綜合征發(fā)作和心臟驟停。（4）直接損害心肌細(xì)胞。2.3急性烏頭堿中毒的主要搶救措施是洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液加速毒物排出、阻止吸收。最關(guān)鍵是根據(jù)臨床心律失常類型來應(yīng)用有效的抗心律失常藥物。糖皮質(zhì)激素能緩解烏頭堿對(duì)心肌細(xì)胞的直接毒性作用，另外可穩(wěn)定細(xì)胞膜，可消除異位節(jié)律，改善傳導(dǎo)，宜盡早使用，以靜脈推注為宜。陳永平〔2〕報(bào)道維持心率在65-90次/分為宜，本病例心率在140次/分時(shí)已出現(xiàn)多源性心律失常，作者認(rèn)為心率維持在80-100次/分為宜，以免誘發(fā)心律失常。有報(bào)道稱應(yīng)及早用阿托品，但作者認(rèn)為應(yīng)具體根據(jù)病人心律失常的類型、心率的快慢來具體決定是否應(yīng)用和應(yīng)用劑量。另外應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)對(duì)癥處理，可以有效提高搶救成功率。參考文獻(xiàn) ［1］李云霞，顧風(fēng)云．急性烏頭堿中毒2例〔Ｊ〕．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，1 995，2(1)：30.［2］ 陳永平，林美愛.急性烏頭堿中毒患者的急救護(hù)理9例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（4）：35.