王春華
主任醫(yī)師
科主任
耳鼻喉王振民
副主任醫(yī)師
3.3
耳鼻喉劉朝兵
主任醫(yī)師
3.3
耳鼻喉田永濤
副主任醫(yī)師
3.2
耳鼻喉劉奎豐
主任醫(yī)師
3.2
耳鼻喉范志濤
副主任醫(yī)師
3.2
耳鼻喉梁華
主治醫(yī)師
3.2
耳鼻喉回金泉
主任醫(yī)師
3.2
耳鼻喉王建國(guó)
主任醫(yī)師
3.2
耳鼻喉吳秀云
主任醫(yī)師
3.2
許青云
副主任醫(yī)師
3.1
耳鼻喉王亞波
醫(yī)師
3.1
耳鼻喉方靜蕾
醫(yī)師
3.1
耳鼻喉王秀清
主任醫(yī)師
3.0
耳鼻喉魏素霞
副主任醫(yī)師
3.0
耳鼻喉王長(zhǎng)起
副主任醫(yī)師
3.0
耳鼻喉劉毅平
副主任醫(yī)師
3.0
耳鼻喉劉江月
副主任醫(yī)師
3.0
耳鼻喉辛孟芬
副主任醫(yī)師
3.0
耳鼻喉李雙春
副主任醫(yī)師
3.0
穆副聚
副主任醫(yī)師
3.0
耳鼻喉韓振強(qiáng)
副主任醫(yī)師
3.0
耳鼻喉張安琪
醫(yī)師
3.0
腺樣體和(或)扁桃體肥大是兒童的常見病,阻塞口咽以上呼吸道阻塞而迫使患者張口改變呼吸模式,張口呼吸會(huì)給發(fā)育中的牙頜帶來改變,如不盡早干預(yù),最終的結(jié)果就是形成一種特定的牙頜面畸形(腺樣體面容),符合手術(shù)指征經(jīng)低溫等離子手術(shù)治療,術(shù)后患兒雖然氣道阻塞改善,但由于長(zhǎng)期張口呼吸改變了顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)周肌群,部分患兒仍出現(xiàn)習(xí)慣性張口呼吸,仍需進(jìn)行后續(xù)的行為干預(yù)及治療。張口呼吸的判斷:棉絮法或霧鏡試驗(yàn),閉唇或含水測(cè)試法來判斷:①棉絮法或霧鏡試驗(yàn):用一棉絮絲或小鏡子分別置于患兒鼻孔前、口腔外,看棉絮是否飄動(dòng)或鏡面是否有霧氣,可依據(jù)棉絮飄動(dòng)或鏡面霧氣大小情況粗略判斷鼻、口呼吸狀態(tài)。②閉唇測(cè)試法:用膠布完全封上清醒兒童的嘴3min,或?qū)?熟睡兒童的嘴唇輕輕抿上并持續(xù)3min,如患兒能平靜呼吸或繼續(xù)安然睡眠,說明患兒呼吸道基本通暢,張口呼吸為習(xí)慣性張口呼吸;如果患兒掙扎,說明上氣道有阻塞。③ 含水試驗(yàn):讓患兒口含約15ml的水,看呼吸狀況可判斷上呼吸道的通暢情況。行為干預(yù):①閉口呼吸訓(xùn)練:即讓患兒白日有意識(shí)的閉嘴呼吸,需要家長(zhǎng)和老師反復(fù)提醒和督促。②唇肌功能訓(xùn)練:患兒的上唇上翹、下唇外翻,開唇露齒以及面部肌肉的松弛都是適應(yīng)張口呼吸的改變,上呼吸道占位切除手術(shù)為糾正這種狀態(tài)提供了基礎(chǔ)??赏ㄟ^訓(xùn)練提高口輪匝肌的功能,如抿嘴訓(xùn)練、吹肥皂泡、吹紙青蛙、吹口琴或管樂器等。③ 睡 眠1/2口罩或頦兜:1/2口罩即把正??谡终趽醣堑牟糠萑コ?,口罩只遮擋口唇,讓患兒帶著這種特制的口罩睡覺,以助于糾正張口呼吸。開始是可用薄口罩,適應(yīng)后可逐漸用加厚口罩。對(duì)于張口大的患兒,還可以用頦兜幫助閉上開口。此外需借助封閉口腔前庭的矯治器,上頜擴(kuò)弓治療等口腔正畸科??七M(jìn)行后續(xù)治療,密切追蹤隨訪、多學(xué)科協(xié)助治療。
1、注意口腔衛(wèi)生:由于疼痛而不敢吞咽口水,會(huì)造成口咽自潔能力下降,甚至口腔內(nèi)出現(xiàn)異味。需在餐后多用飲用溫白開水漱口,保持口腔清潔有利于創(chuàng)面早日愈合。(可以正常刷牙,但避免深入口腔深處)。部分患者扁桃體窩的結(jié)扎線或縫線可能脫落延遲,此種情況不許處理,會(huì)逐漸脫落,必要時(shí)就診拆除。2、進(jìn)食:出院后避免刺激性及硬質(zhì)食物,防止傷口繼發(fā)性出血,可進(jìn)食半流質(zhì)或軟爛食物。3、避免出血措施:避免劇烈運(yùn)動(dòng)、喊叫等行為、禁止咳嗽,以免引起出血。4、預(yù)防感染:預(yù)防感冒;若出現(xiàn)傷口疼痛加重、發(fā)熱等情況,及時(shí)就診除外傷口感染,以及避免繼發(fā)的出血。5、術(shù)后傷口局部會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性腫脹,所以還在可能出院后還是會(huì)感覺鼻塞、輕度打鼾;這種情況會(huì)隨著傷口的恢復(fù)逐漸減輕。6、出血處理:在白色偽膜脫落過程中,可能會(huì)出現(xiàn)口腔分泌物中帶有少許血絲,這種屬于正常現(xiàn)象,如果出血量較大,且為新鮮血凝塊,不要慌張,不斷要吐出口中的血塊,口含冰水、頸部敷冰袋(冰袋外包毛巾以免凍傷)可減輕出血,并到醫(yī)院急診就診。7、合并癥的處理:如合并鼻竇炎及中耳炎、過敏性鼻炎等,術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥。8、隨訪時(shí)間:術(shù)后1個(gè)月,患兒家長(zhǎng)應(yīng)按時(shí)帶患兒返院找我復(fù)診。根據(jù)情況,可增加隨訪次數(shù)。本文系范志濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(www.pirinnaturalssoapandspa.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。
鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁之中鼻道區(qū)域,篩竇、上頜竇最易受累,有易復(fù)發(fā)和惡變傾向。既往鼻外進(jìn)路(鼻側(cè)切開鼻腔外壁切除術(shù),鼻部翻揭術(shù)等)被認(rèn)為是治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的常規(guī)手術(shù)。二十多年來已逐漸為鼻內(nèi)鏡手術(shù)所代替【1、2、3、4、5】。我們自2002 年1 月至2010年12 月對(duì)23 例侵犯篩、上頜竇的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤采用鼻內(nèi)鏡下上頜竇(擴(kuò)大)內(nèi)壁切除術(shù),病變切除徹底,療效滿意。報(bào)道如下。1. 臨床資料與方法1.1一般資料 本組23例,男18例、女5例。年齡24 ~ 68歲,平均47.2歲。主要癥狀依次為鼻塞23例,伴有涕血3例,嗅覺減退6例,頭痛2例,牙痛1例。檢查腫瘤外觀呈乳頭狀21例,息肉樣1例,分葉狀1例。術(shù)前均行CT、MRI以評(píng)估病變范圍,腫瘤位于左側(cè)鼻腔、鼻竇者17例、右側(cè)者6例,未有雙側(cè)患病者。其中有骨質(zhì)破壞者12例,為上頜竇內(nèi)側(cè)壁6例、后外壁骨質(zhì)2例、篩竇骨間隔破壞4例。按Krouse分級(jí)系統(tǒng)【6】分期:Ⅱ期16例,侵及鼻腔、上頜竇內(nèi)上壁及前組篩竇者9例,侵及鼻腔、上頜竇內(nèi)壁及前、后組篩竇者7例;Ⅲ期7例,侵及鼻腔、前組篩竇、上頜竇內(nèi)前壁者2例,侵及鼻腔、前組篩竇、上頜竇內(nèi)外壁者2例,侵及鼻腔、前組篩竇、上頜竇內(nèi)底壁者1例,侵及額隱窩1例,侵及蝶竇1例。術(shù)前均經(jīng)病理檢查確診,伴中度不典型增生者3例。1.2手術(shù)方法:所有手術(shù)均在氣管插管或喉罩全麻下進(jìn)行,術(shù)中控制性低血壓。主要手術(shù)器械:美敦力電動(dòng)切割吸引器,帶吸引電凝器、長(zhǎng)柄電刀、長(zhǎng)柄電鉆、帶吸引剝離子,360o旋轉(zhuǎn)、直或角度咬切鉗,髓核鉗、帶角度刮匙,圓、平鑿及燕尾鑿,0o、30o、70o鼻內(nèi)鏡等。1.2.1 對(duì)于KrouseⅡ期腫瘤行全篩竇切除術(shù)+上頜竇開口擴(kuò)大術(shù):術(shù)中在仔細(xì)定位出紙樣板、眶底及前顱底的前提下仔細(xì)去除干凈全部腫瘤組織。使用360o旋轉(zhuǎn)、直或角度咬切鉗將上頜竇口區(qū)向后向下盡量擴(kuò)大。創(chuàng)面電凝炭化,骨質(zhì)粗糙處電鉆拋光。1.2.2 腫瘤侵及下鼻甲時(shí)加鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)壁切除術(shù):自中鼻甲前端附著處,以鉤突刀沿上頜嵴斜向下切開粘骨膜達(dá)下鼻甲前端,向下方分離,圓或平鑿斷開骨質(zhì)后,剪斷鼻淚管。將鼻腔外壁向內(nèi)撬開移位,再沿鼻底水平鑿斷鼻腔外壁,斷中、下鼻甲后端,分次鉗斷取下鼻腔外壁。此時(shí)上頜竇內(nèi)側(cè)部分暴露較好,使用30o或70o鏡配合彎頭切割器、彎鉗或刮匙可清除上頜竇內(nèi)腫瘤組織。1.2.3 對(duì)于KrouseⅢ期腫瘤侵及上頜竇外側(cè)壁、前壁及底壁時(shí),可加做上頜竇擴(kuò)大內(nèi)壁切除術(shù):即在上頜竇內(nèi)壁切除的基礎(chǔ)上,潛行骨膜下分離后,弧形切除上頜竇前壁內(nèi)側(cè)部分,包括病變側(cè)鼻骨、上頜骨額突,梨狀孔外緣。保留眶下神經(jīng)血管束以減輕術(shù)后面部腫脹。此時(shí)使用可固定的前鼻鏡或拉鉤開大前鼻孔,使用0o或30o鏡處理上頜竇各壁病變組織。2.結(jié)果 23例均在鼻內(nèi)鏡下完全切除。術(shù)中出血200—600ml,僅1例輸血400 ml。手術(shù)時(shí)間60—150min,平均118 min。術(shù)畢術(shù)腔創(chuàng)緣電凝后填以Sorbalgon涂有紅霉素軟膏的膨脹海綿壓迫,1—2天后取出,均無活動(dòng)性出血。術(shù)后面部腫脹2天后均消失。術(shù)后生理鹽水沖洗,每周內(nèi)鏡下清理術(shù)腔痂皮,3個(gè)月內(nèi)上皮化完成。隨訪12—96個(gè)月,平均48個(gè)月;術(shù)后僅3例于1年后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率13%。復(fù)發(fā)部位于額隱窩區(qū),再次鼻內(nèi)鏡下切除,至今隨訪15個(gè)月未復(fù)發(fā)。術(shù)后病理均為內(nèi)翻性乳頭狀瘤,其中3例細(xì)胞增長(zhǎng)活躍、未見癌變,仍在密切隨訪中。23例均無溢淚,無面部麻木發(fā)生,2例有輕度鼻翼下陷,10例有鼻腔干燥。3.討論隨著內(nèi)鏡技術(shù)在鼻科的廣泛應(yīng)用,內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷地?cái)U(kuò)大。自上個(gè)世紀(jì)80年代,內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)治療取得了很好的療效。手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是定位出腫瘤的基底部及腫瘤的侵及范圍,并完全切除腫瘤。 術(shù)前病變范圍的評(píng)估主要依據(jù)影像學(xué)檢查。CT對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)顯示較好,但難以區(qū)分腫瘤組織與周邊的炎癥組織及潴留分泌物,因而CT常導(dǎo)致對(duì)腫瘤范圍的估計(jì)過度。一般情況下MRI在T2相上,瘤組織表現(xiàn)為中等信號(hào),而瘤體周邊的炎癥表現(xiàn)為高信號(hào)。故CT結(jié)合MR檢查對(duì)于腫瘤范圍的評(píng)價(jià)有一定價(jià)值。手術(shù)能否徹底切除是有效避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除的范圍及術(shù)式的選擇取決于腫瘤基底部位置,腫瘤范圍及性質(zhì)(有否惡性)等情況。手術(shù)術(shù)式可分為小范圍腫瘤切除、全蝶篩切除術(shù)、上頜竇(擴(kuò)大)內(nèi)壁切除術(shù)、Draf Ⅲ型額竇手術(shù)及鼻外進(jìn)路與鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)等。本組為KrouseⅡ、Ⅲ期病例,均在鼻內(nèi)鏡下全篩竇切除術(shù)+上頜竇(擴(kuò)大)內(nèi)壁切除術(shù)完整切除瘤體,未行柯路氏切口,避免了面部瘢痕等。腫瘤組織以切割吸引器分塊切除并創(chuàng)面電凝,將其基底部周圍約2mm軟組織去除干凈。若條件允許,基底部骨質(zhì)可以金剛石鉆頭進(jìn)行拋光處理。術(shù)中盡可能多地保留腫瘤邊緣的正常組織,盡可能大的開放鼻竇,以利術(shù)后隨訪。術(shù)中分離時(shí)用帶吸引剝離子或助手輔助吸引,控制性低血壓麻醉,電凝減少出血以獲得良好視野。鑿骨時(shí)助手固定好頭位,較硬的上頜骨額突、梨狀孔邊緣骨質(zhì)可用髓核鉗、槍式上頜竇咬骨鉗、燕尾鑿,須準(zhǔn)確控制鑿骨方向。不同角度的內(nèi)鏡配合帶角度刮匙可去除上頜竇各個(gè)方向的病變粘膜??傊瑡故斓膬?nèi)鏡操作技術(shù)及準(zhǔn)確的定位病變的能力也是手術(shù)順利的保證。我們認(rèn)為對(duì)于額竇因其氣化程度的變化大,范圍可能較大,則需要輔以鼻外進(jìn)路或DrafⅢ術(shù)式;對(duì)于蝶竇向翼突延伸時(shí)需切除部分后鼻孔外側(cè)壁上部。這種情況下鼻內(nèi)鏡手術(shù)難度加大,故手術(shù)時(shí)應(yīng)做好改變術(shù)式的準(zhǔn)備【7】。術(shù)后患者應(yīng)每3—6個(gè)月進(jìn)行鼻內(nèi)鏡隨訪,且要堅(jiān)持終生。我們認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下對(duì)病變復(fù)發(fā)組織能做到早發(fā)現(xiàn),可取活檢病理診斷以區(qū)別肉芽或水腫增生組織,此時(shí)再行CT明確有無顱底受累。本組3例于1年內(nèi)復(fù)發(fā),病變位于隱蔽的額隱窩區(qū),與病變切除不徹底有關(guān)。對(duì)于內(nèi)鏡下視野較隱蔽或重要部位(血管、神經(jīng)、顱底)應(yīng)小心謹(jǐn)慎切除。國(guó)外學(xué)者報(bào)道術(shù)后仍有12%~17%的復(fù)發(fā)率,且多出現(xiàn)在術(shù)后一年內(nèi)[8、9、10],故堅(jiān)持術(shù)后隨訪很有必要。故對(duì)于KrouseⅡ、Ⅲ期病例,鼻內(nèi)鏡下上頜竇(擴(kuò)大)內(nèi)壁切除術(shù)基本接近鼻側(cè)切開的手術(shù)范圍,有面部不留瘢痕、創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、能夠準(zhǔn)確完整地切除腫瘤、術(shù)后復(fù)發(fā)率低,值得推廣和應(yīng)用。對(duì)于因切除過多引起的鼻腔過度通氣、干燥、頭痛、結(jié)痂等缺點(diǎn)可通過沖洗或霧化的方法克服,此點(diǎn)在年齡輕者表現(xiàn)不明顯。鼻翼下陷與鄰近骨質(zhì)切除過多有關(guān)。參考文獻(xiàn)1. Kraft M,Simmen D,Kaufmann T,et al. Long-term results of endonasal sinus surgery in sinonasal papillomas. Laryngoscope,2003,113:1541-1547.2. Lawson W,Kaufman MR,Biller HF. Treatment outcomes in the management of in-verted papilloma: an analysis of 160 cases. Laryngoscope,2003,113:1548-1556. 3. 鄭春泉,孫寶賓,劉穎,等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)的術(shù)式選擇.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(4):283-286.4. Wolfe SG,Schlosser RJ,Bolger WE,et al.Endoscopic and endoscope assisted resections of inverted sinonasal papillomas.Otolaryngol Head Neck surg,2004,131:174-179.5. Kamel R,Khaled R,Kandil T. Inverted papilloma:New classification and guidelines for endoscopic sinus surgery.Am J Rhinol,2005,19:358-364.6. Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngos-cope,2000,110:965-968.7. 王德輝,顧瑜蓉,李厚勇,等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療額竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2006,13(9):587-589.8. 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