普內(nèi)科

早期 ER+ 乳腺癌女性病人即使完成了輔助治療，在診斷后的 15 年內(nèi)仍有持續(xù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。專家們目前正面對挑戰(zhàn)，決定哪些病人可能從長期他莫昔芬或是輔助性芳香化酶抑制劑（AI）治療中獲益。英國的 Ian E. Smith 博士在 2014ASCO 教育文集中介紹了目前延長輔助性內(nèi)分泌治療方面的一些研究結(jié)果與存在的問題。輔助性他莫昔芬第一個(gè)早期乳腺癌輔助性他莫昔芬隨機(jī)試驗(yàn)始于上世紀(jì) 70 年代，比較 1-2 年他莫昔芬與不接受治療，早期結(jié)果顯示他莫昔芬減少復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)主要集中在治療期間，治療結(jié)束后則不再獲益。這個(gè)結(jié)果導(dǎo)致假說：更長的治療持續(xù)時(shí)間有可能進(jìn)一步改善治療結(jié)果。來自動(dòng)物的數(shù)據(jù)提示輔助性他莫昔芬治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到最大獲益。這些結(jié)果最終決定把 5 年的治療時(shí)間作為臨床試驗(yàn)中輔助性他莫昔芬治療時(shí)間。EBCTCG meta 分析證實(shí)女性接受他莫昔芬治療 5 年能減少死亡率，結(jié)果不受年齡和淋巴結(jié)狀態(tài)影響。Oxford 的綜述中，中位隨訪時(shí)間 13 年，ER+ 乳腺癌他莫昔芬 5 年治療減少每年死亡率 1/3，作用持續(xù) 15 年。這表明即使停止他莫昔芬治療仍可獲益，復(fù)發(fā)率平均減少 39%，即使 10 年后復(fù)發(fā)曲線也沒有交匯在一起。這意味著 5 年他莫昔芬能阻止更多的復(fù)發(fā)，對病人有潛在治愈可能，而不僅僅是簡單地延遲復(fù)發(fā)等事件。早期 ER+ 乳腺癌女性病人即使完成了輔助治療，在診斷后的 15 年內(nèi)仍有持續(xù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。專家們目前正面對挑戰(zhàn)，決定哪些病人可能從長期他莫昔芬或是輔助性芳香化酶抑制劑（AI）治療中獲益。英國的 Ian E. Smith 博士在 2014ASCO 教育文集中介紹了目前延長輔助性內(nèi)分泌治療方面的一些研究結(jié)果與存在的問題。輔助性他莫昔芬治療第一個(gè)早期乳腺癌輔助性他莫昔芬隨機(jī)試驗(yàn)始于上世紀(jì) 70 年代，比較 1-2 年他莫昔芬與不接受治療，早期結(jié)果顯示他莫昔芬減少復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)主要集中在治療期間，治療結(jié)束后則不再獲益。這個(gè)結(jié)果導(dǎo)致假說：更長的治療持續(xù)時(shí)間有可能進(jìn)一步改善治療結(jié)果。來自動(dòng)物的數(shù)據(jù)提示輔助性他莫昔芬治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到最大獲益。這些結(jié)果最終決定把 5 年的治療時(shí)間作為臨床試驗(yàn)中輔助性他莫昔芬治療時(shí)間。EBCTCG meta 分析證實(shí)女性接受他莫昔芬治療 5 年能減少死亡率，結(jié)果不受年齡和淋巴結(jié)狀態(tài)影響。Oxford 的綜述中，中位隨訪時(shí)間 13 年，ER+ 乳腺癌他莫昔芬 5 年治療減少每年死亡率 1/3，作用持續(xù) 15 年。這表明即使停止他莫昔芬治療仍可獲益，復(fù)發(fā)率平均減少 39%，即使 10 年后復(fù)發(fā)曲線也沒有交匯在一起。這意味著 5 年他莫昔芬能阻止更多的復(fù)發(fā)，對病人有潛在治愈可能，而不僅僅是簡單地延遲復(fù)發(fā)等事件。他莫昔芬持時(shí)：5 年還是少于 5 年早在上世紀(jì) 80 年代，瑞典乳腺癌協(xié)作組開展了一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)以證實(shí)絕經(jīng)后 ER+ 早期乳腺癌 5 年他莫昔芬治療優(yōu)于 2 年。這項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí) 5 年他莫昔芬的獲益，減少死亡率，進(jìn)一步支持以往結(jié)果。5 年他莫昔芬治療組在最初 4 年里復(fù)發(fā)率與死亡率的減少與 2 年組是一致的，附加獲益出現(xiàn)在第 5-9 年，預(yù)計(jì)完成 5 年他莫昔芬治療組的病人 15 年乳腺癌死亡率減少 1/3 或更多。長期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌的特征是自然病史特別長，一些女性會(huì)即使他莫昔芬治療滿 5 年還會(huì)出現(xiàn)很晚的復(fù)發(fā)，診斷后至少 15 年內(nèi)每年復(fù)發(fā)率大于 2%，絕經(jīng)后接受 AI 治療女性至少在診斷后 10 年內(nèi)也保持同樣的復(fù)發(fā)率，在 Oxford 綜述中分析至少 50% 的復(fù)發(fā)是在診斷 5 年后發(fā)生的。這就提出挑戰(zhàn)：超過 5 年輔助內(nèi)分泌治療是否更具優(yōu)勢。5 年以上他莫昔芬治療早期較小試驗(yàn)評估 5 年以上他莫昔芬治療的結(jié)果是不一致的，其中一項(xiàng)包括 1588 名病人的試驗(yàn)都沒能得出 10 年他莫昔芬治療獲益優(yōu)于 5 年。NSABP B-14 試驗(yàn)中囊括了 1100 名病人，結(jié)論是 10 年他莫昔芬治療帶來更多副作用，甚至某些病例中延長他莫昔芬暴露時(shí)間起到了促進(jìn)乳腺癌生長而非抑制生長的作用。很多年來，乳腺癌專家們一直堅(jiān)信 5 年他莫昔芬治療是最佳的，美國 NCI 也聲明現(xiàn)有證據(jù)表明在輔助性治療中 5 年他莫昔芬是合理的，但一直有更大的臨床試驗(yàn)試圖驗(yàn)證更長時(shí)間他莫昔芬治療的獲益。最近這些大型臨床試驗(yàn)結(jié)果使人們的認(rèn)識(shí)有所改變。首先 ATLAS 試驗(yàn)，包括 12894 名早期乳腺癌病人，已完成 5 年他莫昔芬治療，隨機(jī)分入繼續(xù)治療 5 年組或是停止治療。結(jié)果顯示 10 年他莫昔芬能進(jìn)一步減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、死亡率和全因死亡率。大部分獲益出現(xiàn)較晚：在繼續(xù)他莫昔芬治療的 5 年中復(fù)發(fā)率的減少是輕度的，更大的獲益發(fā)生在停止 10 年治療后的 5 年內(nèi)，死亡率的減少也出現(xiàn)在這段時(shí)間。持續(xù) 10 年他莫昔芬治療獲益第一次得到證實(shí)，總的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減少 39%，死亡風(fēng)險(xiǎn)減少 36%。10 治療后復(fù)發(fā)預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)減少 30%，死亡風(fēng)險(xiǎn)減少 48%，這種獲益至少持續(xù) 5 年。治療副作用大多發(fā)生在治療期間，主要包括增加子宮內(nèi)膜癌、肺栓塞，中風(fēng)發(fā)生率沒有增加，缺血性心臟病發(fā)生率下降?？傊?10 年他莫昔芬治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)相似的試驗(yàn) aTTom 包括了 6953 名病人，結(jié)果進(jìn)一步支持 ATLAS 試驗(yàn)的結(jié)果。乳腺癌復(fù)發(fā)率在他莫昔芬治療 10 年和 5 年組分別為 16.7% 和 19.3% 。和 ATLAS 試驗(yàn)一樣，時(shí)間依賴性的減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，10 年治療減少死亡率也是時(shí)間依賴性的，非乳腺癌死亡率幾乎不受影響。長期治療的最嚴(yán)重副作用是增加子宮內(nèi)膜癌，10 年組和 5 年組分別發(fā)生 102 和 45 例子宮內(nèi)膜癌，死亡分別是 37 和 20 例。這 2 大試驗(yàn)明確了 10 年他莫昔芬治療減少復(fù)發(fā)和死亡、延長總生存的獲益。ER+ 乳腺癌他莫昔芬治療 10 年，從第 7 年開始復(fù)發(fā)減少，死亡率從第 10 年開始減少。上述結(jié)果表明 10 年輔助性他莫昔芬治療同不接受治療相比，在診斷最初 10 年內(nèi)減少乳腺癌死亡率 1/3，其后減少 50%。輔助性 AIs 治療AIs 阻止絕經(jīng)后和絕經(jīng)前卵巢功能受抑制女性的內(nèi)源性雌激素合成，已經(jīng)成為除他莫昔芬治療外的另一種選擇。第三代 AIs，阿那曲唑、來曲唑和依西美坦，在輔助內(nèi)分泌治療方面略優(yōu)于他莫昔芬，目前已成為絕經(jīng)后 ER+ 女性乳腺癌的第一選擇。5 年他莫昔芬治療后，延長輔助性來曲唑治療AIs 通常和他莫昔芬一樣使用 5 年。一項(xiàng)突破性試驗(yàn) NCIC-CTG MA.17/BIG 1–97（MA.17）檢測絕經(jīng)女性在完成標(biāo)準(zhǔn) 4-6 年他莫昔芬治療后仍持續(xù)緩解狀態(tài)下，繼續(xù) 5 年來曲唑與安慰劑對比。中位觀察時(shí)間 2.4 年，來曲唑明顯減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，該試驗(yàn)為揭盲試驗(yàn)，充許對照組病人轉(zhuǎn)入來曲唑組，中位隨訪時(shí)間 30 月時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減少 42%，明顯減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，淋巴結(jié)陽性病人總生存改善 39%。中位隨訪 64 個(gè)月時(shí)，按揭盲前和揭盲后，進(jìn)一步對所有結(jié)果進(jìn)行意向性分析，66% 安慰組病人轉(zhuǎn)入來曲唑組治療，最初進(jìn)入來曲唑組病人 DFS 獲益 32%，PCW Cox 分析最初進(jìn)入來曲唑組病人 DFS、DDFS、OS 的 HR 分別為 0.52 、0.51 和 0.61。亞組分析來曲唑在大于 70 歲和小于 60 歲病人中獲益是一樣的，副作用沒有增加。更重要的是來曲唑使 877 名絕經(jīng)前女性在 DFS 上較絕經(jīng)后女性獲益更多，絕經(jīng)前女性在輔助性他莫昔芬治療后期轉(zhuǎn)為絕經(jīng)者也從延長的來曲唑治療獲益。延長輔助性 AI 治療的最佳持續(xù)時(shí)間仍不明確。一項(xiàng)研究認(rèn)為 DFS 和 DDFS 持續(xù)下降，而 OS 則不會(huì)，這表明更長時(shí)間的來曲唑治療使獲益增多。在 MA17 試驗(yàn)中 66% 病人從安慰劑組交叉到來曲唑組，該研究表明即使 AI 與他莫昔芬治療之間有大段空白治療時(shí)間，再開始來曲唑治療仍能獲益，中位隨訪 5.3 年，明顯減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，DDFS 改善增加 61%。這意味著 AI 治療在診斷超過 7 年以上時(shí)仍能減少 ER+ 乳腺癌的晚期復(fù)發(fā)。其它 AIs 輔助性延長治療試驗(yàn)還有一些試驗(yàn)研究了延長 AI 的治療。ABCSG 的 6 a 試驗(yàn)中，856 名 ER+ 絕經(jīng)病人，接受 5 年輔助性他莫昔芬治療且無病生存，隨機(jī)接受 3 年阿那曲唑或是停止治療，中位隨訪 62 個(gè)月，阿那曲唑進(jìn)一步減少乳腺癌風(fēng)險(xiǎn) 38%，包括局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和對側(cè)乳癌，但 OS 沒有差別。NSABP-B33 試驗(yàn)研究了延長輔助性依西美坦治療，病人為絕經(jīng)后，臨床分期 T1–3N1M0，5 年輔助性他莫昔芬治療且無病生存。該試驗(yàn)在 MA.17 結(jié)果公布后提前結(jié)束，但是在 30 個(gè)月的隨訪期間，ITT 分析顯示 4 年 DFS 改善，4 年無復(fù)發(fā)生存也明顯改善。EBCTCG meta 分析這些試驗(yàn)證實(shí)，中位隨訪 2.5 年，延長 AI 治療減少乳腺癌絕對復(fù)發(fā)率 2.9%，減少絕對死亡率 0.5%，而且真實(shí)數(shù)據(jù)可能會(huì)高于此，因?yàn)樵谠囼?yàn)里揭盲后有大量病人交叉到治療組。延長 AI 治療的副作用生活質(zhì)量問卷分別在基線、6 個(gè)月和每年進(jìn)行一次，MA.17 研究中 70% 病人都參與了問卷。結(jié)果顯示潮熱、厭食、關(guān)節(jié)痛、肌痛及脫發(fā)在治療組很常見，但耐受很好，4.5% 來曲唑治療組病人因?yàn)槎靖弊饔猛Ｖ怪委?，安慰劑組 3.6%。大于 70 歲病人停止治療的比率更高 24%，小于 60 歲的 18%，61-69 歲為 19%。最近的一項(xiàng)分析顯示絕經(jīng)前診斷乳腺癌、經(jīng)歷延長輔助性來曲唑治療的女性生活質(zhì)量差于安慰劑組。心血管事件和高膽固醇血癥沒有差別，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)增加，但骨折風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。大于 5 年的一線輔助性 AI 治療MA.17 等試驗(yàn)是近年最重要的有關(guān)輔助性內(nèi)分泌治療的試驗(yàn)，這些試驗(yàn)證實(shí)超過 5 年他莫昔芬治療能減少長期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)實(shí)中大多數(shù)絕經(jīng)后女性以 AI 作為一線治療，是否 AI 治療超過 5 年也會(huì)獲益？幾項(xiàng)研究正在進(jìn)行，結(jié)果仍需等待，那么臨床醫(yī)生應(yīng)該怎么做呢？我們的觀點(diǎn)是根據(jù)他莫昔芬試驗(yàn)結(jié)果外推，超過 5 年的 AI 治療可能會(huì)使病人進(jìn)一步獲益。一線 AIs 比他莫昔芬結(jié)果略有改善，并有可能減少晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我們現(xiàn)在推薦對女性高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者持續(xù) AI 治療應(yīng)超過 5 年。尚未解決的問題延長輔助性內(nèi)分泌治療是采用他莫昔芬還是 AI？關(guān)于這個(gè)問題目前尚沒有數(shù)據(jù)，這種試驗(yàn)需要大量病人并要多年隨訪才能得到數(shù)據(jù)。間接比較 ATLAS 和 aTTom 與 MA.17 試驗(yàn)數(shù)據(jù)，表明來曲唑可能比他莫昔芬更加獲益。ATLAS 試驗(yàn)中，5 年以上他莫昔芬 DFS 獲益 HR0.87，而且獲益只出現(xiàn)在 10 年后。相反 MA.17 報(bào)告無論是治療期還是治療后，來曲唑在 5-10 年明顯改善 DFS，HR 高于 ATLAS 試驗(yàn)。經(jīng)過對交叉過來的病人調(diào)整后，延長輔助性內(nèi)分泌治療 OS 獲益在 ATLAS 和 MA.17 組其 HR 分別 0.71 和 0.61，皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一組間接數(shù)據(jù)來源于輔助性他莫昔芬治療病人在治療 2-3 年后轉(zhuǎn)入 AI 治療或是繼續(xù)他莫昔芬治療至 5 年。所有結(jié)果都顯示交叉組獲益，并可以外推這一結(jié)論至 5 年他莫昔芬治療后轉(zhuǎn)換至來曲唑可能優(yōu)于持續(xù)他莫昔芬芳治療。與此同時(shí)轉(zhuǎn)換到 AI 治療，發(fā)生副作用風(fēng)險(xiǎn)更高，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。MA.17 試驗(yàn)中更年輕的從他莫昔芬轉(zhuǎn)至來曲唑的病人組同安慰組病人相比會(huì)出現(xiàn)更差的生活質(zhì)量。由于缺乏直接比較，我們現(xiàn)在臨床實(shí)踐是對中主低危組病人持續(xù)他莫昔芬治療大于 5 年，而高危風(fēng)險(xiǎn)組則轉(zhuǎn)向 AI 治療。哪些病人需要延長輔助性內(nèi)分泌治療？5 年內(nèi)分泌治療后仍持續(xù)緩解的大部分病人不會(huì)復(fù)發(fā)。MA.17 試驗(yàn)中，安慰劑組 4 年 DFS 87%。ATLAS 試驗(yàn)中，5 年治療后停止治療病人，累積 ER+ 乳腺癌復(fù)發(fā)率 10 年時(shí) 14.5%，15 年時(shí) 25.1%。目前面臨的問題就是選擇哪些病人可能從長期治療中獲益。ATLAS 試驗(yàn)顯示比例風(fēng)險(xiǎn)的減少與病人和腫瘤特征沒有關(guān)系。MA.17 試驗(yàn)顯示延長內(nèi)分泌治療的 OS 獲益僅限于淋巴結(jié)陽性接受來曲唑治療的病人，其后分析顯示 ER 和 PR 都是陽性的病人獲益更多。ATAC 試驗(yàn)亞組分析發(fā)現(xiàn)盡管 ER 和 PgR 狀態(tài)在 1-5 年時(shí)是最具意義的預(yù)后因子，但是淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤大小是 5-10 年時(shí)的預(yù)后因子，分級(jí)和受體狀態(tài)對預(yù)后無影響。免疫組評分和 2 個(gè)基因表達(dá)檢測（OncoType DX 復(fù)發(fā)評分 [RS] 和 PAM50 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) [ROR]）也用于評估 5-10 年時(shí)的預(yù)后。ROR 是很有用的工具，用于預(yù)測晚期復(fù)發(fā)并區(qū)分病人是高危晚期復(fù)發(fā)組還是低危組。免疫組化評分和 RS 對 5-10 年預(yù)后評估只有較弱的預(yù)測作用。最近證實(shí) ROR 評分對 5-10 年的預(yù)后有補(bǔ)充作用，不同風(fēng)險(xiǎn)組 5-10 年遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是不同的，低中高組分別為 5.7%、14.6% 和 29.3%。研究認(rèn)為可以通過 ROR 選擇能從延長內(nèi)分泌治療中獲益最多的病人。EP 評分是一個(gè)多基因評分，結(jié)合了增殖基因表達(dá)水平和 ER 基因信號(hào) / 分化有關(guān)的基因。在一項(xiàng)研究中檢測了 1702 名絕經(jīng)后已接受 5 年輔助內(nèi)分泌治療的女性，結(jié)果顯示高 EP 評分組早期和晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，而且即使經(jīng)過臨床 - 病理變量的調(diào)整這種風(fēng)險(xiǎn)也一直存在。EP 評分低的組中，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)在 5-10 年為 3.71%。聯(lián)合 EP、淋巴結(jié)狀態(tài)和腫瘤大小進(jìn)行評分，低危組只有 1.8% 可能性在 5-10 年發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。HOXB13/IL17BR (H/I) 標(biāo)志預(yù)后評分也已用于預(yù)測 ER+、淋巴結(jié)陰性病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)檢測 MA.17 試驗(yàn)中 H/I 對復(fù)發(fā)病人和無復(fù)發(fā)病人的預(yù)測作用。在未接受來曲唑延長治療組，高 H/I 鑒定了一組 ER+、5 年他莫昔芬治療后無病生存、具有晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人，當(dāng)延長來曲唑治療時(shí)，高 H/I 預(yù)測從治療中獲益，減少晚期疾病復(fù)發(fā)可能性。分子特征和基因表達(dá)評分的進(jìn)一步研究可以使臨床 - 病理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，更利于優(yōu)化選擇延長內(nèi)分泌治療的病人是目前的首要任務(wù)?？偨Y(jié)強(qiáng)大的證據(jù)顯示 10 年他莫昔芬治療任何年齡 ER+ 的病人或是已接受 5 年他莫昔芬治療并進(jìn)一步接受 5 年 AI 治療的絕經(jīng)后婦女，都能減少復(fù)發(fā)率和死亡率?，F(xiàn)在沒有直接數(shù)據(jù)比較不同延長內(nèi)分泌治療的效果，也沒有直接證據(jù)表明持續(xù)一線 AI 治療超過 5 年是否獲益，但現(xiàn)有證據(jù)表明 AI 治療超過 5 年可能獲益?，F(xiàn)在最重要的是要鑒別出哪些病人可能從長期治療中獲益。先期研究數(shù)據(jù)顯示分子方法包括基因表達(dá)如 ROR 可能對臨床 - 病理特征的預(yù)后作用是一種補(bǔ)充。

2015NCCN 乳腺癌診療指南：IV 期轉(zhuǎn)移性 / 復(fù)發(fā)性乳腺癌分期和檢查-|分期和檢查分期評估包括病史和查體、CBC 和肝功檢查、胸部 CT、骨掃描、腹部 CT 或 MRI，如果可能還應(yīng)包括首次復(fù)發(fā)的活檢。除非分期不明確，一般不建議氟化鈉 PET 或 PET/CT 掃描。使用 PET/CT 掃描的證據(jù)有限（多數(shù)為回顧性研究）。與 PET/CT 掃描比較，可疑部位活檢能提供更準(zhǔn)確的分期信息。FDG PET/CT 對可疑部位有用（2B 類），推薦骨掃描或氟化鈉 PET/CT 幫助確定骨轉(zhuǎn)移情況（2B 類），但如果 FDG PET/CT 已明確了骨轉(zhuǎn)移，則不需再進(jìn)行骨掃描。已存在轉(zhuǎn)移或首次復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)進(jìn)行活檢，這有助于確定其組織學(xué)、生物標(biāo)記和治療方案的選擇。應(yīng)反復(fù)檢查受體情況，特別是對于以前未知、陰性或未過度表達(dá)的患者。對于受體持續(xù)陽性或以前陽性的患者，無論反復(fù)檢測或最近檢測結(jié)果如何，均可考慮內(nèi)分泌治療。對于高風(fēng)險(xiǎn)遺傳性乳腺癌患者，建議進(jìn)行遺傳學(xué)方面的咨詢。局部病灶的處理對于大多數(shù)保乳治療和前哨淋巴結(jié)活檢后局部復(fù)發(fā)的患者，首選的手術(shù)方法是乳房切除術(shù)和 I/II 級(jí)腋窩淋巴結(jié)清掃。對于復(fù)發(fā)灶局限于某個(gè)部位的患者，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的重要性。IV 期或復(fù)發(fā) / 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的處理全身治療可延長患者生存期，提高生活質(zhì)量，但不能治愈。因此，應(yīng)優(yōu)選毒性最小的治療方法，內(nèi)分泌治療的毒性小于細(xì)胞毒治療。1. 骨轉(zhuǎn)移患者的支持治療已有廣泛的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，雙膦酸鹽藥物唑來膦酸或帕米膦酸二鈉可用于防治轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的骨相關(guān)事件（SREs）。雙膦酸鹽藥物和迪諾塞麥均與頜骨壞死（ONJ）有關(guān)。牙齒健康情況和牙科手術(shù)是已知的 ONJ 危險(xiǎn)因素。因此，注射雙膦酸鹽藥物或狄諾塞麥前，建議進(jìn)行牙科檢查，并盡可能在用藥期間避免牙科手術(shù)。其他危險(xiǎn)因素還包括化療或皮質(zhì)類固醇藥物，以及牙周疾病和牙膿腫。（1）雙膦酸鹽藥物骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)采用注射雙磷酸鹽（如帕米膦酸二鈉、唑來膦酸）聯(lián)合鈣劑和維生素 D 口服治療，特別是對于存在溶骨灶和 / 或負(fù)重的骨骼，或預(yù)期存活≥3 個(gè)月，或肌酐水平低于 3mg/dl 的患者（1 類）。（2）迪諾塞麥（denosumab）適合雙膦酸鹽藥物治療的患者也適合狄諾塞麥治療（1 類）。這項(xiàng)推薦是基于狄諾塞麥與唑來膦酸的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果。2. IV 期或復(fù)發(fā) / 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療ER 和 / 或 PR 陽性的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性患者適合內(nèi)分泌治療。絕經(jīng)后婦女的內(nèi)分泌治療包括非甾體類芳香化酶抑制劑（阿拉曲唑和來曲唑）、甾體類芳香化酶抑制劑（依西美坦）、血清 ER 調(diào)節(jié)劑（他莫昔芬和托瑞米芬）、ER 下調(diào)劑（氟維司群）、孕激素（醋酸甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）和高劑量雌激素（炔雌醇）。絕經(jīng)前婦女的內(nèi)分泌治療包括選擇性 ER 調(diào)節(jié)劑（他莫昔芬和托瑞米芬）、LH-RH 激動(dòng)劑（戈舍瑞林和亮丙瑞林）、卵巢切除、孕激素（醋酸甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）和高劑量雌激素（炔雌醇）。對于大多數(shù)他莫昔芬治療后的患者，卵巢抑制或切除聯(lián)合內(nèi)分泌治療均適合。內(nèi)分泌治療的毒性較低。專家組建議，無論其 HER2 情況，激素受體陰性患者（病灶僅局限于骨或軟組織，或無內(nèi)臟器官癥狀）均可考慮內(nèi)分泌治療。對于未進(jìn)行過抗雌激素治療或前期進(jìn)行過 1 年以上抗雌激素治療的絕經(jīng)后婦女，可選擇芳香化酶抑制劑、選擇性 ER 調(diào)節(jié)劑或 ER 下調(diào)劑。一年內(nèi)進(jìn)行過抗雌激素治療的絕經(jīng)前婦女，優(yōu)選的二線治療是卵巢切除或抑制。未進(jìn)行抗雌激素治療的絕經(jīng)前婦女，初始治療為選擇性 ER 調(diào)節(jié)劑或卵巢抑制 / 切除加內(nèi)分泌治療。對于激素受體陽性和 HER2 陽性的絕經(jīng)前轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)芳香化酶抑制劑加用曲妥珠單抗或拉帕替尼對 PFS 有好處。非甾體類芳香化酶抑制劑治療期間出現(xiàn)疾病惡化或復(fù)發(fā)的患者，可以考慮采用依西美坦加用依維莫司。在病情惡化時(shí)，許多對激素敏感的乳腺癌患者采用貫續(xù)內(nèi)分泌治療有效果。3. IV 期或復(fù)發(fā) / 轉(zhuǎn)移性乳腺癌的細(xì)胞毒化療未局限于骨或軟組織的激素受體陰性的患者、出現(xiàn)內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移癥狀的患者，或激素受體陽性的患者，對內(nèi)分泌治療不敏感，應(yīng)進(jìn)行化療。與單藥化療比較，聯(lián)合化療的反應(yīng)率更高，出現(xiàn)病情惡化的時(shí)間更延后；但毒性有所增加，對患者存活的影響不顯著，且需降低單個(gè)藥物的劑量。（1）單個(gè)細(xì)胞毒藥物根據(jù)療效、毒性、治療方案等進(jìn)行分類。專家組優(yōu)選的單個(gè)藥物包括：蒽環(huán)類藥物，多柔比星、表柔比星和 Peg 化脂質(zhì)體多柔比星；紫杉烷類藥物，紫杉醇、多西他賽、白蛋白結(jié)合型紫杉醇；抗代謝類藥物，卡培他濱和吉西他濱；非紫杉烷微管抑制劑，eribulin 和長春瑞濱。Eribulin 是一種非紫杉烷微管抑制劑，用于前期至少采用過 2 種化療藥物的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。前期治療應(yīng)包括一種蒽環(huán)類和一種紫杉烷類藥物。3 期臨床試驗(yàn)顯示，eribulin 可延長一年期 OS 和延后惡化時(shí)間。幾個(gè)試驗(yàn)均證實(shí)了 eribulin 對轉(zhuǎn)移性乳腺癌的療效。其它單個(gè)藥物，專家組列出了：環(huán)磷酰胺、卡鉑、多西他賽、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、順鉑、伊沙匹隆和表柔比星。伊沙匹隆是埃博霉素 B 類似物，也作為單個(gè)藥物用于治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。（2）聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥中，專家組建議包括 FAC/CAF、FEC、AC、EC、CMF、多西他賽和卡培他濱、吉西他濱和紫杉醇、吉西他濱和卡鉑、紫杉醇和貝伐珠單抗。一系列試驗(yàn)確證了貝伐珠單抗治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的作用。與內(nèi)分泌治療一樣，化療也采用貫續(xù)療法。目前的指南中包括了化療劑量和方案。3 個(gè)貫續(xù)化療無反應(yīng)是姑息治療的指針。轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者常出現(xiàn)局部問題；局部放療、手術(shù)或局部化療（鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤治療軟腦膜癌）可能對解決局部問題有幫助。4. IV 期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的 HER2 靶向治療HER2 陽性患者可能從 HER2 靶向治療中獲益。專家組建議選擇 ISH 檢測 HER2 陽性或 IHC 檢測 3+ 的患者進(jìn)行 HER2 靶向治療。（1）HER2 陽性的一線治療方案NCCN 專家組將 HER2 靶向治療方案分為首選方案和其它方案。首選一線方案：NCCN 專家組建議，帕妥珠單抗加曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉烷類藥物作為 HER2 陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療的首選一線方案。帕妥珠單抗加曲妥珠單抗聯(lián)合多西他賽是 NCCN 1 類推薦，聯(lián)合紫杉醇是 NCCN 2 類推薦。其它一線方案：曲妥珠單抗聯(lián)合化療藥物或作為單藥治療 HER2 陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌是其它可選擇的一線方案。對于激素受體陽性、HER2 陽性的患者，專家組建議初始采用內(nèi)分泌治療。NCCN 專家組列出了曲妥珠單抗可與以下藥物：紫杉醇或再加卡鉑、多西他賽、長春瑞濱、卡培他濱，作為 HER2 陽性患者的其它一線治療方案。以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的 HER2 陽性乳腺癌治療方案：NCCN 專家組建議，采用以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的一線方案持續(xù)產(chǎn)生 HER2 阻斷作用，治療 HER2 陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌。該建議也適用于前期采用過曲妥珠單抗輔助治療的 HER2 陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。多個(gè)試驗(yàn)已證實(shí)了以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的治療方案的療效。但曲妥珠單抗的最佳持續(xù)給藥時(shí)間暫未確定。NCCN 指南中列出了治療 HER2 陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的代表性方案。但 HER2 靶向治療的最佳持續(xù)時(shí)間暫未確定。以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的 HER2 陽性乳腺癌治療首選方案：T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine）是一種抗體 - 藥物偶聯(lián)藥物，通過穩(wěn)定的連接，具有 HER2 靶向抗腫瘤特性的曲妥珠單抗與具有細(xì)胞毒性的微管抑制劑 DM1 相偶聯(lián)。最近的國際多中心 3 期臨床試驗(yàn)已證實(shí)了 T-DM1 用于 HER2 陽性晚期乳腺癌和轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的療效和安全性；與拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱比較，T-DM1 可明顯改善 PFS 和 OS 指標(biāo)。對于前期采用過以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)進(jìn)行治療的 HER2 陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，NCCN 專家組推薦 T-DM1 作為首選方案。以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的 HER2 陽性乳腺癌治療其它方案：帕妥珠單抗可用于一線治療之外的患者。NCCN 專家組認(rèn)為，對于在以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的方案治療后病情惡化的患者，可以考慮曲妥珠單抗加帕妥珠單抗（再加或不加細(xì)胞毒藥物，如長春瑞濱或紫杉烷類）。抗 HER2 治療需要進(jìn)一步確定理想的用藥順序?？ㄅ嗨麨I加拉帕替尼也是以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的方案治療后病情惡化的 HER2 陽性患者的一個(gè)選擇。也有試驗(yàn)證實(shí)了拉帕替尼聯(lián)合來曲唑、拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗具有療效。因?yàn)槿狈?shù)據(jù)，專家組不推薦曲妥珠單抗和拉帕替尼聯(lián)合治療再加用其它化療藥物。IV 期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的外科治療對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌和原發(fā)性腫瘤患者，NCCN 推薦的主要治療方法是全身治療；對于需要緩解癥狀或可能出現(xiàn)并發(fā)癥（皮膚潰爛、出血、菜花狀病變、疼痛）的患者，初始全身治療后考慮進(jìn)行手術(shù)治療。通常只在能夠完全清除腫瘤或其它部位疾病不會(huì)立即危險(xiǎn)生命的情況下，才采用手術(shù)。放療可作為手術(shù)治療的一種替代考慮。需要考慮局部治療的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶：外科手術(shù)、放療或區(qū)域化療（如鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤）適用于局部臨床病變。對于局部復(fù)發(fā) / 轉(zhuǎn)移的放療，可以考慮輔助熱療（3 類）。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的監(jiān)測轉(zhuǎn)移性乳腺癌的監(jiān)測包括進(jìn)行各種評估，需要臨床醫(yī)生收集病情信息，確定治療的有效性和毒性在可接受范圍。建議采用廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)（如 RECIST 或 WHO 標(biāo)準(zhǔn)）來評估疾病。在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)采用相同的評估方法，如最初采用 CT 掃描診斷的胸部異常應(yīng)在監(jiān)測時(shí)再次采用 CT 掃描。檢測的最佳頻率還不確定。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的監(jiān)測原則一頁中列出了一個(gè)表格，對監(jiān)測的頻率和類型有一個(gè)簡要的建議，但這只是基本原則，應(yīng)根據(jù)臨床情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

美國癌癥協(xié)會(huì)(ACS)每5年要發(fā)布一期關(guān)于飲食、營養(yǎng)和體育運(yùn)動(dòng)與癌癥預(yù)防之間關(guān)系的報(bào)告，作為對大眾的科學(xué)知識(shí)普及、各衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)和社區(qū)團(tuán)體之間的交流和有關(guān)政策方針制定的指南.現(xiàn)摘要公布2010年ACS防癌指南. 1.乳腺癌：美國婦女最多見的腫瘤，為婦女第二大死亡原因的癌癥，僅次于肺癌。絕經(jīng)后婦女體重超重，則患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。這與過多脂肪導(dǎo)致血內(nèi)雌激素水平過高有關(guān)。過多飲酒并葉酸攝入不足也會(huì)增加乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體育鍛煉可降低這一風(fēng)險(xiǎn)。 2.結(jié)、直腸癌：在美國因癌癥死亡總?cè)藬?shù)中居于第2位。肥胖與其有直接關(guān)系，男性尤其顯著。大量攝入蔬菜水果和含粗纖維谷物，減少紅肉及加工肉類食品的攝入，適當(dāng)攝入維生素D和鈣，同時(shí)加強(qiáng)日常的體育鍛煉可以降低其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，定期篩檢、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和切除腸道腺瘤(癌前病變)也至關(guān)重要。 3.肺癌：美國因癌癥死亡的第一大因素。超過85％的患者發(fā)病與煙草有關(guān)。戒煙和大量攝入蔬菜水果有助于降低其發(fā)生。但要注意：過量食用含胡蘿卜素和維生素A的保健食品反而會(huì)使吸煙者的肺癌發(fā)生危險(xiǎn)系數(shù)升高。 4.子宮內(nèi)膜癌：美國婦女癌癥發(fā)病率中居第4位。子宮內(nèi)膜癌與雌激素水平有關(guān)。通過大量運(yùn)動(dòng)，增加蔬菜、水果、粗纖維食品及豆類的攝入，保持健康體重均可降低其發(fā)生的可能性。 5.腎癌：占男性癌癥發(fā)病及死亡的3％、女性的2％。直接相關(guān)因素有肥胖和吸煙。因此，戒煙及保持健康體重尤為重要。 6.胰腺癌：美國癌癥死亡原因的第4位。吸煙、2型糖尿病、過多食用紅肉及體育運(yùn)動(dòng)不足與其極為相關(guān)。 7.上呼吸道和消化道癌癥：酗酒、吸煙顯著增加口腔癌、咽喉癌和食管癌的可能。飲食過熱導(dǎo)致食道灼傷，可引發(fā)食管的慢性炎癥最終惡化為食管癌。改變不良飲食習(xí)慣，戒煙酒，減輕體重和多食新鮮蔬菜及水果有利于降低其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 8.前列腺癌：美國男性中最常見的癌癥。多食用西紅柿、菜花、豆類及魚肉有助于降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。維生素E和硒及相應(yīng)輔助保健食品的保護(hù)作用目前尚無確定結(jié)論。過多鈣攝入則與高度惡性前列腺癌有關(guān)，故不提倡攝入過量鈣或補(bǔ)充過量鈣片。另外，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)超重和肥胖的前列腺癌患者治療效果不佳。 9.胃癌：為全球第4位常見癌癥和死亡率第二的癌癥。胃癌的發(fā)生主要由于過多攝入腌制食品和胃幽門螺旋菌感染而導(dǎo)致慢性胃炎和胃潰瘍所致。 10.膀胱癌：與吸煙和某些化工物質(zhì)有關(guān)。資料顯示大量食用蔬菜水果、大量飲水有助于降低其發(fā)生危險(xiǎn)。 同時(shí)，卵巢癌以及其他惡性腫瘤如腦瘤、淋巴瘤和白血病等，目前尚未發(fā)現(xiàn)與營養(yǎng)、飲食、體重有顯著相關(guān)性。 食品、輔助營養(yǎng)品與癌癥的關(guān)系 1.酒精增加癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)嗎?回答是肯定的。飲酒會(huì)顯著增加口腔癌、咽喉癌、食道癌、肝癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性，尤其是與煙草同時(shí)作用的情況下。如婦女?dāng)z入葉酸不足，患乳腺癌危險(xiǎn)性更高。 2.各類維生素補(bǔ)充劑對抗癌有何具體作用?目前尚無確切證據(jù)表明其有顯著防癌效果。建議仍應(yīng)從天然食品，如蔬菜和水果而不是所謂營養(yǎng)品中攝取這些身體必需的物質(zhì)。 3.甜味劑致癌嗎?目前無任何證據(jù)表明其與癌癥發(fā)生有關(guān)。 4.轉(zhuǎn)基因生物工程食品安全嗎?目前無任何證據(jù)表明其與癌癥發(fā)生或降低癌癥發(fā)生有關(guān)。5.鈣劑與癌癥有何關(guān)系?含鈣量高的食品有助于降低結(jié)腸和直腸癌發(fā)生，但也有證據(jù)顯示其與高度侵襲性前列腺癌的發(fā)生有關(guān)。所以，建議對于19~50歲的人群補(bǔ)充鈣劑量為每日1克，50歲以上者則每日1.2克。提倡從綠葉蔬菜和低脂肪乳制品中攝入鈣質(zhì)。 6.咖啡致癌嗎?目前無任何證據(jù)表明咖啡有致癌性，以前曾被公眾認(rèn)為的咖啡可增加乳腺癌和胰腺癌的結(jié)論也無從考證。 7.脂肪與癌癥有何關(guān)系?過量攝入脂肪可導(dǎo)致肥胖而增加癌癥發(fā)生的危險(xiǎn)，某些飽和脂肪可能有負(fù)面作用，但尚無確切證據(jù)表明橄欖油、菜子油有任何特殊防癌益處。 8.可食性纖維營養(yǎng)品有何作用?可溶性及不可溶性纖維均有降低血脂的作用，但防癌作用微弱。 9.魚類制品防癌嗎?魚類制品富含ω-3脂肪酸，其在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示有防癌和抑制癌生長的作用，但在人體尚未確定是否具有類似作用。魚類有助于預(yù)防心血管疾病，但由于某些魚類一直深藏水底，含有相對高的重金屬和其他環(huán)境污染物，所以孕婦、哺乳期婦女及嬰幼兒應(yīng)減少食用這些魚類。 10.氟化物可致癌嗎? 回答是否定的。對含氟牙膏、齲齒治療藥品以及加氟水等進(jìn)行了大量嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)，結(jié)果未顯示有任何致癌危險(xiǎn)。 11.葉酸能防癌嗎?葉酸是維生素B族物質(zhì)，見于許多蔬菜、豆類、水果及谷物。其缺乏可導(dǎo)致結(jié)、直腸癌和乳腺癌發(fā)生概率增高，尤其是對于酗酒者而言。補(bǔ)充葉酸建議從天然食品中攝取。 12.食品保鮮防腐添加劑致癌嗎?目前經(jīng)美國食品藥品管理局批準(zhǔn)使用于食品工業(yè)的這類物質(zhì)沒有致癌作用。13.大蒜防癌嗎?無確鑿證據(jù)。 14.放射線照射過的食品致癌嗎?不會(huì)，射線照射的目的是殺滅食品中的有害微生物。 15.加工和腌制食品會(huì)致癌嗎?過多食用加工和腌制食品導(dǎo)致胃癌和結(jié)、直腸癌的發(fā)生率增高。這些食品含多種致癌化學(xué)物質(zhì)，尤其是高溫油炸、煎烤肉類食品，應(yīng)盡量少吃。 16.橄欖油能預(yù)防癌癥嗎?橄欖油是奶油的健康替代品，可降低心血管疾病發(fā)生。與癌癥無顯著相關(guān)性。 17.有機(jī)食品與癌癥有何關(guān)系?有機(jī)食品指無殺蟲劑和人工基因改變的植物類食品，與癌癥無顯著相關(guān)性。 18.殺蟲劑和除草劑致癌嗎?盡管這些物質(zhì)有一定的毒性，但目前大量研究結(jié)果并未能證明其有增加癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 19.糖精致癌嗎?答案是否定的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究確實(shí)表明大劑量糖精可以引起大鼠膀胱結(jié)石形成進(jìn)而導(dǎo)致膀胱癌，但并不引起人類的類似病變。美國國家毒理學(xué)研究機(jī)構(gòu)已將其從人類致癌化學(xué)物質(zhì)名單中去除。 20.飲食高含鹽量致癌嗎? 在習(xí)慣大量食用鹽腌制食品的某些國家和地區(qū)，胃癌、鼻咽癌和喉癌發(fā)生率較高，但在日常飲食中適量用鹽并無致癌的危險(xiǎn)。 21.硒可以降低癌的發(fā)生嗎? 硒是一種礦物質(zhì)，有抗氧化作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其可以降低肺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌發(fā)生率。但尚無嚴(yán)格的研究結(jié)果。不提倡大量食用其添加劑，若食用每日則不要超過200微克。 22.豆類制品能否降低癌癥的發(fā)病?豆制品是極佳的蛋白質(zhì)來源和肉類替代食物，但與降低癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚無確切因果關(guān)系。由于豆類含有類雌激素物質(zhì)，乳腺癌患者應(yīng)避免過量食用，或食用人工制作的丸劑、粉劑等食物作為替代品。 23.過多食用糖對身體有何種危害?過多食用糖可導(dǎo)致肥胖、糖尿病等，間接引起癌癥發(fā)生率增高。所以，建議盡量減少食用糖和含糖量極高的糖果、糕點(diǎn)及飲料。 24.復(fù)合維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充丸劑有降低癌癥發(fā)病的作用嗎?這類物質(zhì)并無抗癌作用，天然食品是攝取這些物質(zhì)最好的來源。即使服用這類丸劑，也應(yīng)遵照醫(yī)囑，不可超過每日規(guī)定的劑量。 25.茶可防癌嗎?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示茶(如綠茶)可降低某些癌的發(fā)生，但尚無研究資料確證。 26.新鮮、冷凍和罐裝蔬菜及水果營養(yǎng)有差別嗎?新鮮蔬菜和水果營養(yǎng)最充分，大量食用有降低口腔癌、食管癌、胃癌、肺癌和結(jié)直腸癌發(fā)生的作用。以微波爐和蒸熟的烹飪方式保存營養(yǎng)成分最佳。提倡大量并多樣化食用蔬菜和水果。但目前并無結(jié)論顯示純素食有顯著降低癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用。純素食者應(yīng)注意添加維生素B、鋅和鐵劑，這對于兒童和絕經(jīng)前婦女尤其重要。 27.維生素A降低癌癥發(fā)生嗎?并無確切結(jié)論。而事實(shí)上，大劑量維生素A會(huì)增加吸煙者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。 28.維生素C降低癌癥發(fā)生嗎?食用含大量維生素C的蔬菜和水果有防癌作用，但服用單純維生素C片并無效果。 29.維生素D降低癌癥發(fā)生嗎?流行病學(xué)資料顯示其對結(jié)腸癌、前列腺癌和乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定降低作用(尚無隨機(jī)對照研究)。建議通過平衡飲食來獲取維生素D，并且避免過多暴曬陽光。每日食用維生素D劑量在200~2000毫克范圍。 30.維生素E降低癌癥發(fā)生嗎?維生素E是有效而強(qiáng)力的抗氧化劑，有資料顯示其可降低吸煙者前列腺癌的發(fā)生率。但其它效用尚無確定的研究結(jié)論。 31.水、果汁可以降低癌癥的發(fā)生嗎?大量飲水可沖淡膀胱內(nèi)尿及所含毒性物質(zhì)的濃度，從而降低膀胱癌發(fā)生，甚至有資料提示對預(yù)防結(jié)腸癌也有益。建議每日飲用至少8杯水。注意：果汁可以提供大量水分和營養(yǎng)物質(zhì)，但其含纖維很少，所以不能以果汁取代食用蔬菜和水果。