乳甲外科

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對肝臟損傷治療的再認(rèn)識——附一病例報告宿士智,于進(jìn),李輝,高峰(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院普外科,北京102600）[作者簡介]宿士智（1973-），男，山西朔州人，北京市大興區(qū)人民醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師。E-mail:sushizhi@hotmail.com[通信作者]于進(jìn)E-mail:deer369978@sina.com[摘要]目的：通過對一例肝損傷的治療回顧，探討肝臟損傷的治療方法。方法：急診彩超示肝內(nèi)血腫，血流動力學(xué)穩(wěn)定，采用非手術(shù)治療，24小時后轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)中見下腔靜脈、肝右靜脈及肝中靜脈破裂，以左手拇指及中指阻斷下腔靜脈破裂處的遠(yuǎn)近端，行肝中靜脈結(jié)扎、肝右靜脈及下腔靜脈修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果：術(shù)后患者恢復(fù)滿意，術(shù)后10天拔除腹腔引流管，術(shù)后35天出院。結(jié)論：對肝后下腔靜脈破裂，手法阻斷破裂口遠(yuǎn)近端，簡便實(shí)用，安全可靠。[關(guān)鍵詞]肝損傷下腔靜脈肝右靜脈[中圖分類號]R[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]Recognitionforthetreatmentofliverinjury——acasereportSUShi-zhi,YUJin,LIHui,GaoFeng(DepartmentofGeneralSurgery,DaxingHospital,Bejing102600,China)Abstract:ObjectiveReviewingacaseofliverinjury,explorethemethodsofthetreatmentofliverinjury.MethodsEmergencyultrasoundshowedintrahepatichematoma,wetreatedherwithnon-operationtreatmentbecausethepatient’shemodynamicwasstable,but24hourslater,wedidoperationandsawtheruptureofinferiorvenacava,righthepaticveinandmiddlehepaticvein.Weblockedtheproximalanddistalofinferiorvenacavawiththelefthand,andligaturedthemiddlehepaticvein,repairedtherighthepaticveinandinferiorvenacava.ResultsThepatientrecoveredwell,andwaspulledoutthedrainagetubein10dayslater,anddischargedin35dayslater.ConclusionFortheruptureofinferiorvenacavabehindliver,manualblockinginferiorvenacavawassimpleandreliable.Keywords:LiverinjuryInferiorvenacavaRighthepaticvein隨著現(xiàn)在交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，交通事故的發(fā)生率也大幅提高，而肝臟損傷是最常見的腹內(nèi)臟器損傷。本文在過去肝損傷治療的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合近來一例肝損傷患者的治療體會，總結(jié)如下：1.臨床資料1.1一般資料：患者女性，29歲，主因“上腹部車禍傷1小時”經(jīng)急診收住入院?；颊唏{車大約以每小時60公里的速度撞上建筑物，上腹部頂?shù)椒较虮P，傷后上腹疼痛較劇，無神志喪失、無惡心嘔吐等。傷后約半小時由他人送入我院急診，測BP80/30mmHg，P140次/分。予以心電監(jiān)護(hù)、積極靜脈補(bǔ)液，輸入林格氏液500ml后患者生命體征平穩(wěn)，BP90~145/55~88mmHg，P95~114次/分，急診腹部B超示：肝臟鈍挫傷，腹腔無游離液。腹部查體：腹部平坦，無皮膚破潰，右上腹壓痛，腹肌緊張，余腹軟，腸鳴音弱。輕柔搬動患者行腹部增強(qiáng)CT，結(jié)果示肝右葉挫傷伴血腫形成，血腫直徑約275px，腹腔無游離液。1.2治療方法：患者入院后監(jiān)測生命體征較平穩(wěn)，行鎖骨上靜脈穿刺置管補(bǔ)液，監(jiān)測中心靜脈壓，積極術(shù)前準(zhǔn)備，交叉?zhèn)溲梦腹?，留置?dǎo)尿并監(jiān)測尿量。與家屬交待病情危重，隨時手術(shù)及手術(shù)風(fēng)險，并共同閱片，強(qiáng)調(diào)絕對臥床的必要性，家屬表示理解。入院后24小時覺上腹疼痛較前劇烈，持續(xù)不緩解，難以忍受，輾轉(zhuǎn)不安。查體：BP110/60mmHg，P110次/分。腹部較前稍隆起，全腹壓痛，以右上腹明顯，反跳痛陽性，右下腹穿刺抽出不凝血?？紤]肝臟血腫破裂。即刻行開腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量暗紅血性滲液，迅速阻斷肝蒂，囑麻醉師計時，同時吸除積血至血液回收機(jī)，見肝臟膈面有一長約200px的破裂口，仍有大量活動性出血?？紤]可能合并肝后下腔靜脈損傷。鉗夾切斷并結(jié)扎肝圓韌帶，下拉肝臟，切開鐮狀韌帶及右側(cè)三角韌帶，于肝臟膈面置入2塊棉墊，術(shù)者左手沿肝臟膈面伸入，手掌托肝，左手拇指及中指分別向左側(cè)推擠下腔靜脈，此時可明顯感覺肝臟出血減少。將肝臟破裂口向下延長，術(shù)者輕柔引導(dǎo)助手將S形拉鉤置入破裂口，于破裂的基底部可見到肝右靜脈、肝中靜脈撕裂，肝中靜脈幾已離斷，肝右靜脈匯入下腔靜脈處右側(cè)撕裂，并延伸向下，下腔靜脈裂開長約37.5px。將肝中靜脈結(jié)扎，用7-0血管縫合線縫合肝右靜脈及下腔靜脈。肝斷面敞開，用肝針連續(xù)鎖邊縫合肝斷面，見斷面無明顯出血及漏膽，將一段帶蒂大網(wǎng)膜置入肝臟殘腔，周邊間斷縫合固定。術(shù)畢于膈下、肝下及盆腔分別放置乳膠引流管。術(shù)中共出血4500ml，自體血回輸2000ml，輸異體紅細(xì)胞懸液8u，血漿1000ml。1.3結(jié)果：1.3.1術(shù)后患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的恢復(fù)情況見表1：表1患者術(shù)后不同時間的ALT值術(shù)后當(dāng)天5h術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第4天術(shù)后第5天術(shù)后第6天術(shù)后第15天ALT（u/L）1156775548334251166130251.3.2各腹腔引流管引流量統(tǒng)計各引流管引流通暢，不同時間各引流管引流量見表2表2不同時間各引流管引流量手術(shù)當(dāng)日（5h）術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第4天術(shù)后第5天術(shù)后第6天術(shù)后第7天術(shù)后第8天術(shù)后第9天術(shù)后第10天盆腔(ml)1502503002501008030015010050膈下(ml)2001901001005030肝下(ml)208050201051.3.3其它患者術(shù)后第3天腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液，未行特殊處理，術(shù)后30天復(fù)查示胸腔積液完全吸收?；颊咝g(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，第3天開始進(jìn)食，術(shù)后第6天拔除膈下及肝下引流管，術(shù)后第10天拆線并拔除盆腔引流管，術(shù)后第35天出院。隨訪3月，下腔靜脈通暢，無狹窄。2討論由于肝臟損傷多傷及肝內(nèi)血管和膽管，且常合并其它臟器損傷，病情危重，病情發(fā)展快，如不及時處理，往往會危及病人生命。肝損傷的傳統(tǒng)治療是積極手術(shù)，手術(shù)原則是確切止血、清除壞死肝組織、防止膽漏、通暢引流。但近年來有資料顯示，肝外傷出血50~80%可自行停止，而且，非手術(shù)治療的成功率已達(dá)到70~98.5%[1,2]。因此，非手術(shù)治療現(xiàn)已成為肝損傷治療的首選。本例患者擬行非手術(shù)治療，但遺憾的是傷情太重，血腫破裂，保守不成功，于入院后24小時行手術(shù)治療。術(shù)中證實(shí)該患者為Ⅴ級肝損傷（按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)）。但也從一個方面反映了保守治療的可行性，如果沒有合并下腔靜脈等大血管破裂，保守也許能夠成功。因?yàn)槭中g(shù)治療畢竟創(chuàng)傷更大，而且要面對術(shù)中輸血、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后各臟器功能的恢復(fù)等問題[3,4]。因此，我們認(rèn)為：在血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，腹部如沒有其它必須行開腹探查的情況下，非手術(shù)治療是醫(yī)患共同期望的選擇，而不應(yīng)該全部機(jī)械性地將肝損傷Ⅲ級以上列為手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橛胁糠謱W(xué)者認(rèn)為，即使是Ⅳ、Ⅴ級肝損傷患者，只要血流動力學(xué)穩(wěn)定，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，也可采取非手術(shù)治療[3,5]。Richardson等[6]也指出:肝后下腔靜脈及肝靜脈屬低壓系統(tǒng),損傷后未必都造成嚴(yán)重出血,手術(shù)探查可能適得其反。另外一方面，在非手術(shù)治療期間，可以更加充分與患者家屬交流，取得他們的理解和信任，在現(xiàn)階段此項工作尤為重要。此病例在保守?zé)o望的情況下，得以迅速在半小時之內(nèi)施行手術(shù)，也得益于各項準(zhǔn)備工作的充分和患者家屬的積極配合。肝損傷的手術(shù)方法很多，在合并下腔靜脈或肝靜脈損傷時有人建議行全肝血流阻斷，再切除破損肝臟，暴露受損下腔靜脈，但該法操作復(fù)雜，費(fèi)時較多。本人以為手法行肝后下腔靜脈破裂處上下方阻斷，操作簡便實(shí)用，值得推廣。此手法在阻斷第一肝門基礎(chǔ)上，迅速于肝臟膈面放置兩塊棉墊，可對肝損傷破裂處起到擠壓作用，此時術(shù)者左手沿肝臟膈面伸入，手掌托起右肝，用拇指及中指分別向左側(cè)推擠受損下腔靜脈的遠(yuǎn)近端。由于腔靜脈內(nèi)壓較小，手指輕輕擠壓就會收到很好的止血效果。我們手術(shù)借用此手法可使受損下腔靜脈在無血狀態(tài)下縫合，縫合能達(dá)到最佳效果。術(shù)后隨訪也證實(shí)遠(yuǎn)期效果滿意，下腔靜脈及肝右靜脈無狹窄。通過本病例的治療，我們認(rèn)為對大多數(shù)肝損傷患者可以首先考慮行非手術(shù)治療。在合并肝后下腔靜脈及肝靜脈損傷時，手法阻斷受損下腔靜脈遠(yuǎn)近端簡便實(shí)用，值得推廣。[參考文獻(xiàn)][1]SCHROEPPELTJ,CROCEMA.Diagnosisandmanagementofbluntabdominalsolidorganinjury.CurrOpinCritCare,2007,13(4):399-404.[2]FRANKLINGA,CASOSSR.Currentadvancesinthesurgicalapproachtoabdominaltrauma.Injury,2006,37(12):1143-56.[3]KARKINERA,TEMIRG,UTKUM,etal.Thee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