北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科處理腫瘤相關(guān)腎積水策略介紹
腫瘤相關(guān)腎積水是臨床常見的腫瘤并發(fā)癥，常見于腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)及放療后。術(shù)區(qū)局部的粘連、放療后組織纖維化、腫瘤壓迫或侵犯輸尿管都可引起腎積水，其內(nèi)在機(jī)制并不完全相同。此類腎積水屬于“腎后性梗阻”。患者往往本身腎功能狀態(tài)良好，但發(fā)病后腎功能下降速度快，肌酐等指標(biāo)上升迅速。如能及時解除輸尿管梗阻，患者一般能獲得良好的治愈效果。 腫瘤患者病情復(fù)雜，每一位腫瘤患者都有自身的特點(diǎn)，診斷腫瘤患者的治療往往需要兼顧病情及患者獲益，腎積水的治療需要結(jié)合患者自身腫瘤病情。腫瘤相關(guān)腎積水，直接原因往往在于輸尿管狹窄，泌尿外科常用的輸尿管狹窄治療策略分為以下幾類： 1、普通輸尿管支架管。這類輸尿管支架最常見，手術(shù)操作相對簡單，大多數(shù)醫(yī)保都可以報(bào)銷，支架管材質(zhì)為塑料管材，具有極低的抗壓性，但支架引流效果良好，位置合適時可迅速解除腎積水，保護(hù)腎功能。但它的缺點(diǎn)也很明顯。輸尿管支架管兩側(cè)均有用于固定位置的鉤狀結(jié)構(gòu)，上端位于腎臟，下端位于膀胱。下端接觸膀胱粘膜，可引起不同程度刺激癥狀，有的患者會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，甚至血尿、發(fā)熱等。另一方面，如果患者輸尿管狹窄特別嚴(yán)重，這類支架極易發(fā)生梗阻，臨床上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生往往會在同側(cè)輸尿管內(nèi)聯(lián)合放入兩根同樣的輸尿管支架管，以取得更好的引流效果。此外，這類支架管使用壽命較短，患者每三到六個月需要前往醫(yī)院進(jìn)行更換。2、腫瘤專用抗壓支架。這類支架往往含有部分或全部金屬成分，顧名思義，相對普通的輸尿管支架具有更強(qiáng)的抗壓性。但這種支架管長期接觸尿液，如果患者合并有泌尿系感染，支架內(nèi)容易形成結(jié)石梗阻。臨床工作中此類支架的表現(xiàn)明顯優(yōu)于普通輸尿管支架管，但長期使用容易梗阻，效果也差強(qiáng)人意。此類支架管需一年更換一次。3、金屬自膨脹網(wǎng)狀支架。相對于傳統(tǒng)的輸尿管支架，這類支架只支撐輸尿管狹窄段，不對膀胱造成刺激。金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能夠提供更強(qiáng)力的膨脹支撐力，撐起的管腔巨大，尿流通暢，較少產(chǎn)生結(jié)石沉淀、梗阻。但是這種支架容易發(fā)生組織嵌入，容易和輸尿管壁長到一起，一旦置入體內(nèi)，難以取出。相對第一、第二種支架應(yīng)用較少。 4、Allium覆膜金屬支架。這種支架保留了上一代支架管粗口徑、強(qiáng)支撐的優(yōu)點(diǎn)，同時支架管外表面被覆的生物膜，既可以防止結(jié)石沉淀、梗阻，又可以防止輸尿管組織長入支架間隙，特殊設(shè)計(jì)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可以在受力時發(fā)生自行解體，具有易于取出的特點(diǎn)。此外，這一類支架管放置時間長，免去患者頻繁住院、手術(shù)的困擾，醫(yī)療支出也大大減低。2018年8月，北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科于國內(nèi)率先開展Allium覆膜金屬輸尿管支架治療輸尿管狹窄，目前已開展百余例。根據(jù)隨訪結(jié)果，大多數(shù)腫瘤患者都能取得良好的引流效果，緩解腎積水，支架管梗阻率、泌尿系感染率均小于傳統(tǒng)支架管。筆者作為團(tuán)隊(duì)成員，有幸參與其中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。對此類支架管的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都有全面的認(rèn)識，能夠妥善應(yīng)對術(shù)中、術(shù)后的各種情況?，F(xiàn)有多例針對腫瘤患者放置覆膜輸尿管支架均取得了良好的效果，引流效果確切，且不容易發(fā)生支架梗阻及感染。部分之前多次更換傳統(tǒng)輸尿管支架的患者在應(yīng)用新型覆膜輸尿管支架后，1年內(nèi)既沒有再次住院，也沒有發(fā)生感染，平均醫(yī)療支出已低于之前多次更換輸尿管支架的支出。 但如果患者病情較晚，輸尿管條件惡劣，導(dǎo)絲難以通過，那么傳統(tǒng)的輸尿管支架和新型的覆膜金屬輸尿管支架均不能放置。此時為了挽救生命，腎造瘺是最佳、最確切的治療手段，患者雖然需要長期于腰上佩戴腎造瘺管，會有行動不便，增加護(hù)理難度，且腎造瘺有大出血風(fēng)險(xiǎn)，但作為挽救生命的手段，腎造瘺在很多時候可顯著延長腫瘤患者的生命。 針對大多數(shù)預(yù)期壽命長，但受累于腫瘤相關(guān)腎積水的患者，一旦發(fā)現(xiàn)病情，及早就診于泌尿外科，通過各種腔內(nèi)微創(chuàng)手段，結(jié)合個體輸尿管狀況及個人訴求，綜合考慮各地醫(yī)保報(bào)銷政策，選擇合適的方法，第一時間解除輸尿管梗阻，那么腫瘤相關(guān)腎積水將不再可怕。北京市大興區(qū)人民醫(yī)院作為大興區(qū)域醫(yī)療中心，是一所三級醫(yī)院，醫(yī)保A類醫(yī)院，北京市醫(yī)保患者無需選定即可前往就診。我院泌尿外科歷史悠久，綜合實(shí)力強(qiáng)，可開展以上所有介紹的手術(shù)。1、陳立軍,王亞林,趙立, 等. 輸尿管新型金屬支架在盆腔惡性腫瘤引起輸尿管梗阻中的應(yīng)用[J]. 中華泌尿外科雜志,2012,33(6):475. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2012.06.022.2、邱智,張軍暉,張際青, 等. 輸尿管軟鏡碎石術(shù)后輸尿管支架管留置時間的研究[J]. 中華泌尿外科雜志,2018,39(7):537-539. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2018.07.014.3、Mosayyebi A, Manes C, Carugo D, et al. Advances in Ureteral Stent Design and Materials. Curr Urol Rep. 2018 Apr 10;19(5):35. doi: 10.1007/s11934-018-0779-y.4、Bahouth Z, Moskovitz B, Halachmi S, et al. Allium Stents: A Novel Solution for the Management of Upper and Lower Urinary Tract Strictures. Rambam Maimonides Med J. 2017 Oct 16;8(4). doi: 10.5041/RMMJ.10313.5、Sampogna G, Grasso A, Montanari E. Expandable metallic ureteral stent: indications and results. Minerva Urol Nefrol. 2018 Jun;70(3):275-285. doi: 10.23736/S0393-2249.18.03035-7.6、Forbes C, Scotland KB, Lange D, et al. Innovations in Ureteral Stent Technology. Urol Clin North Am. 2019 May;46(2):245-255. doi: 10.1016/j.ucl.2018.12.013.
董文敏 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科
