消化呼吸內(nèi)科

降尿酸藥物可引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損害，甚至致命的別嘌醇過(guò)敏綜合征等，無(wú)癥狀高尿酸血癥患者首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等。臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇、非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。Ｍ达L(fēng)患者可選擇別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆；無(wú)癥狀高尿酸血癥患者可選別嘌醇或苯溴馬隆。別嘌醇：黃嘌呤氧化酶抑制劑，使用別嘌醇之前均建議進(jìn)行HLA?B5801基因檢測(cè)，如無(wú)法進(jìn)行基因篩查，應(yīng)從最小劑量開始使用。非布司他：特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，F(xiàn)DA黑框警告其可能增加患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，在用藥之前建議由?？漆t(yī)生充分評(píng)估患者病情和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)后確定。苯溴馬?。捍倌蛩崤判顾幬?，禁用于CKD≥3期患者或有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。罕有暴發(fā)性肝壞死報(bào)道，合并慢性肝病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用苯溴馬隆，使用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)肝功能。

肺栓塞（PE）因?yàn)榘l(fā)病急、病情重且進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，一直受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。其中肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見的肺栓塞類型。在疑診、確診、求因后，對(duì)于肺栓塞的治療，如何選擇最佳治療方案、療程的長(zhǎng)短對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要，現(xiàn)針對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)短梳理。治療的前提是對(duì)肺栓塞患者的病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)不同的危重程度選擇不同的治療方案。一、溶栓＆抗凝1.溶栓：一旦診斷（或強(qiáng)烈懷疑）高危PE，選擇最佳再灌注方案（全身溶栓，栓子切除術(shù)或?qū)Ч軆?nèi)定向治療）。對(duì)于中高危PE患者，需綜合考慮，可先行抗凝治療，如病情惡化再行補(bǔ)救性再灌注治療。常規(guī)用藥：常用的藥物有尿激酶、鏈激酶及rt-PA，推薦rt-PA50~100mg持續(xù)靜脈滴注2h，溶栓治療結(jié)束后，每2~4h測(cè)定APTT，水平低于基線值的2倍（或＜80s)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。2.抗凝：對(duì)于中低危及低危的肺栓塞患者，建議盡早啟動(dòng)抗凝治療。常規(guī)用藥：①初始抗凝治療（前5~14d的抗凝治療）：常用的藥物有普通肝素、低分子量肝素及磺達(dá)肝癸鈉。推薦低分子肝素，簡(jiǎn)單劑量算法：每10kg/0.1mL。②口服抗凝藥：常用藥物有華法林，及新型直接口服抗凝藥（DOACs）包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。因華法林起效時(shí)間緩慢，需與初始靜脈抗凝劑重疊一定的時(shí)間后方可單獨(dú)使用，對(duì)于華法林起始劑量及重疊時(shí)間，我國(guó)與其他國(guó)家的指南共識(shí)有細(xì)微差別：而對(duì)于DOACs需說(shuō)明的是，如選用利伐沙班或阿哌沙班，初期需給予負(fù)荷劑量（利伐沙班15mg，2次/d，3周；阿哌沙班10mg，2次/d，1周）；如選擇達(dá)比加群酯或依度沙班，應(yīng)先給予靜脈抗凝藥物5~14d。二、療程1.溶栓時(shí)間PE發(fā)病的48小時(shí)內(nèi)開始溶栓治療效果最好，對(duì)于有癥狀的急性肺栓塞患者在6~14天內(nèi)溶栓治療仍有一定的作用。2.抗凝時(shí)間所有PE患者治療性抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后，根據(jù)不同情況的患者決定是否延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間。三、問(wèn)題與總結(jié)（1）華法林需與靜脈抗凝藥重疊至少5天以上，直到INR值達(dá)標(biāo)或PT延長(zhǎng)至正常值的1.5~2.5倍時(shí)，并持續(xù)至少24小時(shí)后可停用靜脈抗凝藥。（2）PE發(fā)病的48小時(shí)內(nèi)開始溶栓治療效果最好，有癥狀的急性肺栓塞患者6~14天內(nèi)溶栓仍有一定作用。（3）抗凝治療方案不僅是循規(guī)蹈矩，更是因人而異的個(gè)體化診療。

隨著CT分辨率越來(lái)越高，臨床上發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)越來(lái)越多，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)不難，真正考驗(yàn)技術(shù)水平的是如何正確識(shí)別肺結(jié)節(jié)的所在位置和性質(zhì)——了解所在位置不僅是做手術(shù)的基礎(chǔ)，更是有助判斷性質(zhì)的重要輔助依據(jù)，以避免將良性結(jié)節(jié)誤當(dāng)惡性切除，以及誤把惡性結(jié)節(jié)當(dāng)做良性而延誤。先來(lái)看一份真實(shí)病例，而且這樣的病例時(shí)常就出現(xiàn)在你的身邊，如果不掌握相關(guān)知識(shí)，很容易漏診，甚至是會(huì)誤診，所以很有必要來(lái)了解一下。真實(shí)病例患者女性，41歲，因反復(fù)咯血曾先后兩次在某醫(yī)院住院，無(wú)其他不適癥狀，無(wú)基礎(chǔ)病史。兩次住院查腫瘤標(biāo)志物、結(jié)核菌素試驗(yàn)均未見異常，支氣管鏡檢查及灌洗液抗酸染色、脫落細(xì)胞學(xué)也均未見異常，胸部CT除了存在右中葉少許斑片狀密度增高影外，影像報(bào)告里忽視了一個(gè)很重要的病灶——右上葉結(jié)節(jié)。在分析病灶所處的部位和性質(zhì)之前，先介紹一下胸部CT成像和右上葉尖段、前段和后段的影像位置。胸部CT的成像右上葉尖段、前段和后段的影像位置要想知道右上葉尖段、前段和后段在胸部CT上的影像位置，首先要了解其解剖，為了幫助大家更好的掌握，在一張經(jīng)典圖片上做了標(biāo)識(shí)。因?yàn)橛疑先~尖段支氣管的走形是向上，所以沿水平面切割時(shí)，尖段支氣管在CT上呈圓形；因?yàn)樵谟疑先~開口層面，前段和后段支氣管走形較平，因此沿水平面切割時(shí)，兩者的支氣管在CT片上均呈條狀。介紹完胸部CT的基礎(chǔ)，回到今天的重要問(wèn)題和知識(shí)點(diǎn)。這個(gè)結(jié)節(jié)位于右上葉的哪個(gè)段？要想判斷病灶的性質(zhì)，先確定它所在的位置非常重要，因?yàn)榭梢詭椭覀兣袛嗍悄姆N疾病可能性大，如右上葉尖段、后段常見于結(jié)核等良性疾病，而前段的惡性率相對(duì)高，而且萬(wàn)一是惡性結(jié)節(jié)需手術(shù)切除時(shí)也是必須弄清楚病灶所在的分段，所以要盡量看明白這個(gè)結(jié)節(jié)是來(lái)自右上葉的尖段還是前段。相信有很多人會(huì)誤以為這個(gè)結(jié)節(jié)是在尖段，從片上乍一看確實(shí)像是在尖段，但實(shí)際上是在右上葉的前段。這個(gè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)是什么？一般來(lái)說(shuō)，右上葉前段的占位和結(jié)節(jié)惡性率均相對(duì)高，但也不是絕對(duì)，因此要小心識(shí)別。分析一個(gè)結(jié)節(jié)是良性還是惡性，除了看所在的部位外，還要看結(jié)節(jié)的內(nèi)部密度、形態(tài)、邊緣、周圍組織情況，以及綜合患者年齡、性別等內(nèi)容進(jìn)行分析。從結(jié)節(jié)邊緣上來(lái)說(shuō)，良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無(wú)分葉，惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束等征象——需要注意的是，盡管“分葉、毛刺、胸膜凹陷征”是惡性病變的特點(diǎn)，但小結(jié)節(jié)中的早期肺癌很少見到這些特點(diǎn)，所以不要只通過(guò)結(jié)節(jié)的邊緣來(lái)“以貌取人”，還需要通過(guò)內(nèi)部特征（如密度）等來(lái)協(xié)助鑒別診斷。根據(jù)密度通常將肺結(jié)節(jié)分為三類：實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)，后兩者又合稱為亞實(shí)性結(jié)節(jié)。從這個(gè)結(jié)節(jié)所屬的密度分類來(lái)說(shuō)，可能有人誤以為這是純磨玻璃結(jié)節(jié)，其實(shí)你如果仔細(xì)看或者有足夠經(jīng)驗(yàn)就會(huì)發(fā)現(xiàn)是有混雜成分的，即屬于部分實(shí)性結(jié)節(jié)，而在肺結(jié)節(jié)中，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率最高，之后依序是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)。從結(jié)節(jié)的周邊組織來(lái)看，無(wú)衛(wèi)星灶、實(shí)變等關(guān)于結(jié)核或感染的影像，也幫助排除結(jié)核或者細(xì)菌感染的可能。那么如果是癌，病理類型是什么可能最大呢？我們?cè)趺磸男夭坑跋裰蓄A(yù)判病理結(jié)果呢？患者為女性，病灶在肺的外周，類圓形部分實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)常見肺癌的類型特點(diǎn)，基本上可以斷定是腺癌。右中葉的病灶考慮什么？右中葉的病灶表現(xiàn)為少量滲出灶，呈粗條狀，部分病灶呈偏類似纖維增殖改變，且有囊性支氣管擴(kuò)張改變，因此考慮為感染所致的炎癥、支氣管擴(kuò)張，而且患者咯血的罪魁禍?zhǔn)卓紤]是來(lái)自右中葉，因?yàn)橛疑戏蔚男〗Y(jié)節(jié)一般不至于引起咯血。如果想進(jìn)一步明確出血部位，可以在患者有少量咯血時(shí)進(jìn)行支氣管鏡檢查，因?yàn)楫?dāng)出血完全停止后才檢查就不一定能看到出血點(diǎn)了，此外，也可以考慮做血管造影。公布結(jié)果：這位患者后來(lái)因?yàn)榉磸?fù)咯血而做了外科手術(shù)，將右上肺結(jié)節(jié)和右中葉病灶切除，果不其然，證實(shí)了我的分析是完全正確——右肺上葉結(jié)節(jié)為肺微浸潤(rùn)性腺癌，右肺中葉為支氣管擴(kuò)張。結(jié)束語(yǔ)：現(xiàn)在經(jīng)常有人體檢發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)而非常恐慌，擔(dān)心自己是不是得了肺癌，事實(shí)上90%以上的肺結(jié)節(jié)是良性的，往往不需要處理，只需要做好隨訪就行了，但也有不到10%是惡性的，因此要懂得識(shí)別結(jié)節(jié)的良惡性，不要一味地“遇結(jié)就切”。為什么現(xiàn)在有肺結(jié)節(jié)的人越來(lái)越多呢？其中一個(gè)重要原因是因?yàn)橐郧暗男仄虲T分辨率都很低，而現(xiàn)在的CT非常高清。絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是良性的，不需要特殊處理，因此不必驚慌，但也不要大意，因?yàn)楫吘挂灿幸恍〔糠值姆谓Y(jié)節(jié)是惡性的。正確的分析是患者獲益的前提。肺結(jié)節(jié)手術(shù)并不難，最能體現(xiàn)醫(yī)生水平的不是手術(shù)，而是如何識(shí)別肺結(jié)節(jié)的位置和性質(zhì)，避免不該手術(shù)的做了手術(shù)，應(yīng)該手術(shù)的卻誤以為良性而錯(cuò)過(guò)了最佳處理時(shí)機(jī)！