張義元
主任醫(yī)師
副院長兼科主任
消化內(nèi)科孫普增
主任醫(yī)師 研究員
3.2
呼吸與危重癥醫(yī)學科張聚斕
主任醫(yī)師
3.2
呼吸與危重癥醫(yī)學科王建平
主任醫(yī)師
3.2
呼吸與危重癥醫(yī)學科孫道勤
主任醫(yī)師
3.2
呼吸與危重癥醫(yī)學科趙玉珂
副主任醫(yī)師
3.2
呼吸與危重癥醫(yī)學科張艷麗
副主任醫(yī)師
3.1
呼吸與危重癥醫(yī)學科尹成河
副主任醫(yī)師
3.1
呼吸與危重癥醫(yī)學科馮保樂
主治醫(yī)師
3.1
呼吸與危重癥醫(yī)學科鐘艷華
主治醫(yī)師
3.1
宋為濤
主治醫(yī)師
3.1
降尿酸藥物可引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損害,甚至致命的別嘌醇過敏綜合征等,無癥狀高尿酸血癥患者首選非藥物治療,如調(diào)整飲食、控制體重等。臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成(別嘌醇、非布司他)和促進尿酸排泄(苯溴馬?。M达L患者可選擇別嘌醇、非布司他或苯溴馬??;無癥狀高尿酸血癥患者可選別嘌醇或苯溴馬隆。別嘌醇:黃嘌呤氧化酶抑制劑,使用別嘌醇之前均建議進行HLA?B5801基因檢測,如無法進行基因篩查,應(yīng)從最小劑量開始使用。非布司他:特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑,F(xiàn)DA黑框警告其可能增加患者心血管死亡風險,在用藥之前建議由??漆t(yī)生充分評估患者病情和心血管事件風險后確定。苯溴馬?。捍倌蛩崤判顾幬?,禁用于CKD≥3期患者或有腎結(jié)石高危風險的患者。罕有暴發(fā)性肝壞死報道,合并慢性肝病患者應(yīng)謹慎使用苯溴馬隆,使用過程中密切監(jiān)測肝功能。
肺栓塞(PE)因為發(fā)病急、病情重且進展迅速等特點,一直受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。其中肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見的肺栓塞類型。在疑診、確診、求因后,對于肺栓塞的治療,如何選擇最佳治療方案、療程的長短對于患者的預后至關(guān)重要,現(xiàn)針對以上問題進行簡短梳理。治療的前提是對肺栓塞患者的病情進行危險分層,根據(jù)不同的危重程度選擇不同的治療方案。一、溶栓&抗凝1.溶栓:一旦診斷(或強烈懷疑)高危PE,選擇最佳再灌注方案(全身溶栓,栓子切除術(shù)或?qū)Ч軆?nèi)定向治療)。對于中高危PE患者,需綜合考慮,可先行抗凝治療,如病情惡化再行補救性再灌注治療。常規(guī)用藥:常用的藥物有尿激酶、鏈激酶及rt-PA,推薦rt-PA50~100mg持續(xù)靜脈滴注2h,溶栓治療結(jié)束后,每2~4h測定APTT,水平低于基線值的2倍(或<80s)時,開始規(guī)范的肝素治療。2.抗凝:對于中低危及低危的肺栓塞患者,建議盡早啟動抗凝治療。常規(guī)用藥:①初始抗凝治療(前5~14d的抗凝治療):常用的藥物有普通肝素、低分子量肝素及磺達肝癸鈉。推薦低分子肝素,簡單劑量算法:每10kg/0.1mL。②口服抗凝藥:常用藥物有華法林,及新型直接口服抗凝藥(DOACs)包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。因華法林起效時間緩慢,需與初始靜脈抗凝劑重疊一定的時間后方可單獨使用,對于華法林起始劑量及重疊時間,我國與其他國家的指南共識有細微差別:而對于DOACs需說明的是,如選用利伐沙班或阿哌沙班,初期需給予負荷劑量(利伐沙班15mg,2次/d,3周;阿哌沙班10mg,2次/d,1周);如選擇達比加群酯或依度沙班,應(yīng)先給予靜脈抗凝藥物5~14d。二、療程1.溶栓時間PE發(fā)病的48小時內(nèi)開始溶栓治療效果最好,對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6~14天內(nèi)溶栓治療仍有一定的作用。2.抗凝時間所有PE患者治療性抗凝至少3個月,3個月后,根據(jù)不同情況的患者決定是否延長抗凝治療時間。三、問題與總結(jié)(1)華法林需與靜脈抗凝藥重疊至少5天以上,直到INR值達標或PT延長至正常值的1.5~2.5倍時,并持續(xù)至少24小時后可停用靜脈抗凝藥。(2)PE發(fā)病的48小時內(nèi)開始溶栓治療效果最好,有癥狀的急性肺栓塞患者6~14天內(nèi)溶栓仍有一定作用。(3)抗凝治療方案不僅是循規(guī)蹈矩,更是因人而異的個體化診療。
隨著CT分辨率越來越高,臨床上發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)越來越多,對于醫(yī)生來說,肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)不難,真正考驗技術(shù)水平的是如何正確識別肺結(jié)節(jié)的所在位置和性質(zhì)——了解所在位置不僅是做手術(shù)的基礎(chǔ),更是有助判斷性質(zhì)的重要輔助依據(jù),以避免將良性結(jié)節(jié)誤當惡性切除,以及誤把惡性結(jié)節(jié)當做良性而延誤。先來看一份真實病例,而且這樣的病例時常就出現(xiàn)在你的身邊,如果不掌握相關(guān)知識,很容易漏診,甚至是會誤診,所以很有必要來了解一下。真實病例患者女性,41歲,因反復咯血曾先后兩次在某醫(yī)院住院,無其他不適癥狀,無基礎(chǔ)病史。兩次住院查腫瘤標志物、結(jié)核菌素試驗均未見異常,支氣管鏡檢查及灌洗液抗酸染色、脫落細胞學也均未見異常,胸部CT除了存在右中葉少許斑片狀密度增高影外,影像報告里忽視了一個很重要的病灶——右上葉結(jié)節(jié)。在分析病灶所處的部位和性質(zhì)之前,先介紹一下胸部CT成像和右上葉尖段、前段和后段的影像位置。胸部CT的成像右上葉尖段、前段和后段的影像位置要想知道右上葉尖段、前段和后段在胸部CT上的影像位置,首先要了解其解剖,為了幫助大家更好的掌握,在一張經(jīng)典圖片上做了標識。因為右上葉尖段支氣管的走形是向上,所以沿水平面切割時,尖段支氣管在CT上呈圓形;因為在右上葉開口層面,前段和后段支氣管走形較平,因此沿水平面切割時,兩者的支氣管在CT片上均呈條狀。介紹完胸部CT的基礎(chǔ),回到今天的重要問題和知識點。這個結(jié)節(jié)位于右上葉的哪個段?要想判斷病灶的性質(zhì),先確定它所在的位置非常重要,因為可以幫助我們判斷是哪種疾病可能性大,如右上葉尖段、后段常見于結(jié)核等良性疾病,而前段的惡性率相對高,而且萬一是惡性結(jié)節(jié)需手術(shù)切除時也是必須弄清楚病灶所在的分段,所以要盡量看明白這個結(jié)節(jié)是來自右上葉的尖段還是前段。相信有很多人會誤以為這個結(jié)節(jié)是在尖段,從片上乍一看確實像是在尖段,但實際上是在右上葉的前段。這個結(jié)節(jié)的性質(zhì)是什么?一般來說,右上葉前段的占位和結(jié)節(jié)惡性率均相對高,但也不是絕對,因此要小心識別。分析一個結(jié)節(jié)是良性還是惡性,除了看所在的部位外,還要看結(jié)節(jié)的內(nèi)部密度、形態(tài)、邊緣、周圍組織情況,以及綜合患者年齡、性別等內(nèi)容進行分析。從結(jié)節(jié)邊緣上來說,良性肺結(jié)節(jié)多數(shù)無分葉,惡性肺結(jié)節(jié)多呈分葉狀,或有毛刺征(或稱棘狀突起),胸膜凹陷征及血管集束等征象——需要注意的是,盡管“分葉、毛刺、胸膜凹陷征”是惡性病變的特點,但小結(jié)節(jié)中的早期肺癌很少見到這些特點,所以不要只通過結(jié)節(jié)的邊緣來“以貌取人”,還需要通過內(nèi)部特征(如密度)等來協(xié)助鑒別診斷。根據(jù)密度通常將肺結(jié)節(jié)分為三類:實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié),后兩者又合稱為亞實性結(jié)節(jié)。從這個結(jié)節(jié)所屬的密度分類來說,可能有人誤以為這是純磨玻璃結(jié)節(jié),其實你如果仔細看或者有足夠經(jīng)驗就會發(fā)現(xiàn)是有混雜成分的,即屬于部分實性結(jié)節(jié),而在肺結(jié)節(jié)中,部分實性結(jié)節(jié)的惡性率最高,之后依序是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)。從結(jié)節(jié)的周邊組織來看,無衛(wèi)星灶、實變等關(guān)于結(jié)核或感染的影像,也幫助排除結(jié)核或者細菌感染的可能。那么如果是癌,病理類型是什么可能最大呢?我們怎么從胸部影像中預判病理結(jié)果呢?患者為女性,病灶在肺的外周,類圓形部分實性結(jié)節(jié),根據(jù)常見肺癌的類型特點,基本上可以斷定是腺癌。右中葉的病灶考慮什么?右中葉的病灶表現(xiàn)為少量滲出灶,呈粗條狀,部分病灶呈偏類似纖維增殖改變,且有囊性支氣管擴張改變,因此考慮為感染所致的炎癥、支氣管擴張,而且患者咯血的罪魁禍首考慮是來自右中葉,因為右上肺的小結(jié)節(jié)一般不至于引起咯血。如果想進一步明確出血部位,可以在患者有少量咯血時進行支氣管鏡檢查,因為當出血完全停止后才檢查就不一定能看到出血點了,此外,也可以考慮做血管造影。公布結(jié)果:這位患者后來因為反復咯血而做了外科手術(shù),將右上肺結(jié)節(jié)和右中葉病灶切除,果不其然,證實了我的分析是完全正確——右肺上葉結(jié)節(jié)為肺微浸潤性腺癌,右肺中葉為支氣管擴張。結(jié)束語:現(xiàn)在經(jīng)常有人體檢發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)而非??只?,擔心自己是不是得了肺癌,事實上90%以上的肺結(jié)節(jié)是良性的,往往不需要處理,只需要做好隨訪就行了,但也有不到10%是惡性的,因此要懂得識別結(jié)節(jié)的良惡性,不要一味地“遇結(jié)就切”。為什么現(xiàn)在有肺結(jié)節(jié)的人越來越多呢?其中一個重要原因是因為以前的胸片和CT分辨率都很低,而現(xiàn)在的CT非常高清。絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)是良性的,不需要特殊處理,因此不必驚慌,但也不要大意,因為畢竟也有一小部分的肺結(jié)節(jié)是惡性的。正確的分析是患者獲益的前提。肺結(jié)節(jié)手術(shù)并不難,最能體現(xiàn)醫(yī)生水平的不是手術(shù),而是如何識別肺結(jié)節(jié)的位置和性質(zhì),避免不該手術(shù)的做了手術(shù),應(yīng)該手術(shù)的卻誤以為良性而錯過了最佳處理時機!
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