忻州市人民醫(yī)院

SIL 現(xiàn)在稱(chēng)為子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，，既往稱(chēng)“子宮頸上皮內(nèi)瘤變”（CIN），常發(fā)生于25-35歲之間，分為三級(jí)，CIN1，CIN2，CIN3，細(xì)胞學(xué)分為兩類(lèi)，（即LSIL相當(dāng)于CIN1和HSIL相當(dāng)于大部分CIN2及CIN3），大部分低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL可自然消退，可以個(gè)體化治療。但高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL具有癌變潛能，可發(fā)展為侵潤(rùn)癌，需要治療，治療的方法有子宮環(huán)型電切術(shù)（LEEP）消融，激光，冷凍和冷刀錐切術(shù)，經(jīng)子宮頸錐切確診、年齡較大、無(wú)生育要求、合并有婦科良性疾病手術(shù)指征的HSIL也可行筋膜外全子宮切除術(shù)。

流產(chǎn)的發(fā)生率在10-15%，這不是個(gè)小概率事件，有先兆流產(chǎn)癥狀和有過(guò)流產(chǎn)史再懷孕的人數(shù)不少，這些人就構(gòu)成了龐大的“保胎”人群。在中國(guó)，保胎已經(jīng)成了一個(gè)產(chǎn)業(yè)，有形形色色讓人眼花繚亂的，各種的上下游保胎產(chǎn)品和服務(wù)，有專(zhuān)門(mén)的保胎醫(yī)生，專(zhuān)門(mén)的保胎病房，還有專(zhuān)門(mén)的保胎食物，還有各種三姑六婆的保胎經(jīng)驗(yàn)，有些產(chǎn)品和服務(wù)連我這個(gè)做了幾十年婦產(chǎn)科的老醫(yī)生都沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)，好神奇啊。在保胎方面，有太多的荒誕離奇的說(shuō)法和沒(méi)有任何循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的做法，被問(wèn)得多了，決定梳理一下共性的問(wèn)題，為大家解讀一下保胎常見(jiàn)的各種誤區(qū)。1.臥床休息臥床休息是三姑六婆甚至是一些醫(yī)生首先推薦的保胎做法，最過(guò)分的是規(guī)定連吃飯、大小便都必須在床上。我曾經(jīng)有個(gè)病人被自己的親媽逼著在床上躺著保胎大半年，等她來(lái)見(jiàn)我的時(shí)候小腿的肌肉已經(jīng)萎縮了，真夠狠的。其實(shí)，早就有臨床研究證實(shí)臥床保胎是沒(méi)有任何益處的，不要說(shuō)臥床休息了，就是你把她每天倒掛起來(lái)，該流產(chǎn)的還是會(huì)流產(chǎn)。雖然沒(méi)有任何的證據(jù)，但是依然還是有很多人要求孕婦臥床休息保胎，包括一些醫(yī)生也會(huì)和孕婦這么說(shuō)，這些人應(yīng)該要額外交稅，交智商稅，麻煩稅務(wù)局的同志來(lái)收一收。2.反復(fù)抽血查hCG和孕酮不知道從何時(shí)開(kāi)始，有些醫(yī)生和患者養(yǎng)成了一個(gè)不好的習(xí)慣，一懷孕就開(kāi)始抽血查hCG和孕酮，而且是反復(fù)的抽血檢查。其實(shí)，對(duì)于正常的妊娠來(lái)講，根本沒(méi)有必要去抽血查hCG和孕酮。即使是對(duì)于保胎病人，也沒(méi)有必要頻繁檢查hCG，雖然檢查hCG可以幫助判斷胚胎的發(fā)育情況，但是最終判斷胚胎是好是壞，是宮內(nèi)還是宮外的金標(biāo)準(zhǔn)還是超聲檢查，做再多的hCG檢查也沒(méi)有用。孕10周前孕酮以卵巢黃體產(chǎn)生為主，孕7周前完全依賴(lài)黃體分泌孕酮，10周后主要以胎盤(pán)分泌為主，12周黃體退化，完全由胎盤(pán)取代。孕早期孕酮的分泌呈脈沖性，水平波動(dòng)很大，有時(shí)低至5ng/ml。孕酮在孕6-10周的范圍中基本處于一個(gè)平臺(tái)期，在孕7-9周時(shí)還會(huì)出現(xiàn)生理性下降，然后再回升。所以即使測(cè)到孕酮值低，也并不說(shuō)明胚胎發(fā)育異常。因此，根據(jù)孕酮的水平根本無(wú)法判斷胚胎的發(fā)育情況和預(yù)后，“孕酮低”是個(gè)偽命題，很多人是白白的抽了很多血，被扣上了沉重的“孕酮低”的帽子，然后就開(kāi)始了漫長(zhǎng)的臥床休息和口服黃體酮，陰道塞黃體酮，屁股上打黃體酮的保胎之路。無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，專(zhuān)家共識(shí)是不推薦檢查孕酮水平判斷胚胎的發(fā)育情況的。讓你抽血檢查孕酮水平，說(shuō)你“孕酮低”，讓你用黃體酮保胎是一道可以用來(lái)測(cè)試婦產(chǎn)科醫(yī)生水平的考試題，凡是振振有辭讓你這么做的醫(yī)生基本上是不太靠譜的醫(yī)生，是平時(shí)不太讀書(shū)學(xué)習(xí)的醫(yī)生。3.動(dòng)輒就打保胎針吃保胎藥對(duì)于很多的保胎患者來(lái)講，好像不吃藥不打針就不算是保胎，醫(yī)生也只好順?biāo)浦坶_(kāi)肌肉注射的黃體酮，口服的黃體酮，陰道塞的黃體酮。其實(shí)，真正有指征用黃體酮的患者并不多，對(duì)于那些本身就有問(wèn)題的胚胎來(lái)講，不管你用不用黃體酮，用哪種黃體酮，用多少劑量的黃體酮，都是沒(méi)用的，就算你天天敷“黃體酮面膜”（好像現(xiàn)在市場(chǎng)上還沒(méi)有黃體酮面膜哎，可能我這篇文章出來(lái)以后就會(huì)有人受啟發(fā)其開(kāi)發(fā)生產(chǎn)了），天天泡在黃體酮里面也沒(méi)有用。具體哪些患者需要用黃體酮保胎，請(qǐng)參閱2016年7月發(fā)表于中華婦產(chǎn)科雜志的“孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”，我就不再贅述了。4.不停地做超聲檢查判斷胚胎發(fā)育情況最可靠的手段是B超，可以清楚地看到孕囊的大小，胚芽的大小和心跳，以及卵黃囊的情況。但是，由于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育需要時(shí)間，在短期內(nèi)復(fù)查B超除了要增加麻煩，增加費(fèi)用，增加擔(dān)心以外，是沒(méi)有任何臨床意義的。特別是在孕早期的時(shí)候，根本沒(méi)有必要反復(fù)檢查，原則上是有必要的話(huà)1-2周復(fù)查一次B超。5.寧愿相信江湖郎中，不愿相信醫(yī)生在保胎方面，很多人是寧愿信其有，不愿信其無(wú)。盡管正規(guī)大醫(yī)院的醫(yī)生很明確地說(shuō)了該如何做，她還是要不停地找各種人各種醫(yī)生去咨詢(xún)，甚至找一些根本沒(méi)有行醫(yī)資格的江湖郎中，去吃各種偏方驗(yàn)方的保胎藥。這種做法背后的普遍心理是：我知道可能不一定有用，但是萬(wàn)一有用呢？反正花不了多少錢(qián)，反正也沒(méi)有多大的壞處。因?yàn)檎?guī)的醫(yī)生往往會(huì)對(duì)各種不靠譜的說(shuō)法和做法說(shuō)NO的，你不給她吃些什么藥，打些什么針，她總是覺(jué)得不放心。吃了藥，打了針，再不行的話(huà)，她自己也好給自己一個(gè)交代了，給老公一個(gè)交代了，給婆婆一個(gè)交代了。所以，保胎不是她一個(gè)人的事情，也是婆婆媽媽的事情，也是七大姑八大姨的事情，是整個(gè)家族的事情。保胎實(shí)在承載了它不應(yīng)該承載的很多事情，承載了很多醫(yī)療以外的事情。6.一出血就住院保胎陰道少許出血是孕早期常見(jiàn)的癥狀，也是先兆流產(chǎn)的癥狀之一，一旦出現(xiàn)這種情況，有些孕婦和醫(yī)生就會(huì)很擔(dān)心，要求住院保胎。住院以后就是臥床休息，吃黃體酮，塞黃體酮，打黃體酮，抽血檢查，做B超檢查。反正床位空著也是空著，你要求保胎就住進(jìn)來(lái)吧。醫(yī)院的床位使用率也會(huì)上升，也有錢(qián)賺，患者也滿(mǎn)意，保住了你來(lái)送錦旗和表?yè)P(yáng)信，保不住我們也盡力了，好吧，皆大歡喜。但是，早就有臨床研究指出，先兆流產(chǎn)住院保胎，先兆早產(chǎn)住院保胎和門(mén)診隨訪治療是沒(méi)有差別的，在家和住院治療以及隨訪的原則是相同的。7.中醫(yī)保胎誤區(qū)我是西醫(yī)，對(duì)中醫(yī)保胎不熟悉，不想對(duì)中醫(yī)保胎做任何的評(píng)價(jià)。但是我想告訴大家，和西醫(yī)一樣，中醫(yī)在保胎方面也有一些過(guò)頭的地方。西醫(yī)保胎還有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)講究的是辯證，是個(gè)體化的治療，所以無(wú)法像西醫(yī)一樣做隨機(jī)對(duì)照研究，也就無(wú)法評(píng)價(jià)其保胎的效果。保胎保住的就記住了，沒(méi)保住的就忘記了，這樣就慢慢成就了一些著名的保胎專(zhuān)家和保胎方。有些中醫(yī)“保胎磚家”很厲害，就靠搭脈開(kāi)藥方，B超也不看（可能也看不懂）。這很危險(xiǎn)，單靠搭脈無(wú)法判斷是宮內(nèi)妊娠還是宮外孕，也無(wú)法判斷胚胎是好還是壞，盲目吃中藥保胎是有可能鬧出人命的，請(qǐng)各位千萬(wàn)要當(dāng)心，已經(jīng)有很多血的教訓(xùn)了。就是你非常喜歡和相信中醫(yī)也沒(méi)有問(wèn)題，但是你至少在吃中藥保胎之前明確診斷吧，你至少要做過(guò)B超吧，現(xiàn)在宮外孕在不到100個(gè)懷孕的人當(dāng)中就會(huì)有1例，盲目保胎是會(huì)要闖大禍的。8.保胎要多吃有營(yíng)養(yǎng)的食物你去網(wǎng)上查查看，會(huì)有很多所謂保胎不能吃的食物，和所謂的推薦的10大保胎食物或中藥和食物混在一起的配方。這些都是沒(méi)有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的，很多都是瞎扯，我都懶得去一個(gè)一個(gè)的找證據(jù)反駁了。保胎時(shí)吃的食物很平時(shí)沒(méi)有什么根本的區(qū)別，適量、均衡、多樣化就可以了。

乳腺纖維瘤因其常見(jiàn)、多發(fā)，對(duì)女性來(lái)說(shuō)，并不陌生。雖然其發(fā)病原因目前并不是十分清楚，但是普遍認(rèn)為與活躍的激素水平有關(guān)。簡(jiǎn)單地理解，就是在較高雌激素水平作用下乳腺局部組織的結(jié)構(gòu)紊亂、過(guò)度生長(zhǎng)而形成的腫瘤。因此，乳腺纖維腺瘤可見(jiàn)于初潮后、絕經(jīng)前的各年齡段，但是最常見(jiàn)的是青春期和年輕婦女的育齡期，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期的激素變化較為劇烈。有關(guān)乳腺纖維腺瘤的發(fā)病原因、機(jī)制、臨床癥狀及檢查手段在此不多贅述，主要關(guān)注一下其手術(shù)治療。不過(guò)在此前要多說(shuō)一句，乳腺纖維瘤并不是只要發(fā)現(xiàn)就需要手術(shù)，其手術(shù)時(shí)機(jī)可以比較靈活地掌握。定期隨訪指針的掌握：如果影像學(xué)檢查提示BI-RADS 3級(jí)、腫塊直徑小于2cm，可以暫不手術(shù)，定期隨診觀察即可。如果隨訪過(guò)程中腫塊的大小無(wú)明顯變化、性質(zhì)穩(wěn)定，就可以繼續(xù)觀察，不做手術(shù)。如果腫塊較大，或者生長(zhǎng)較為迅速，或者持續(xù)增大，就建議手術(shù)切除?！拔簟?---良性腫瘤傳統(tǒng)手術(shù)切口的選擇這種切口的特點(diǎn)是：腫物在哪兒，切口就選擇在哪；腫物有幾個(gè)，切口就有幾個(gè)。其缺點(diǎn)是：不隱蔽無(wú)美感，在當(dāng)今社會(huì)，對(duì)于年輕愛(ài)美的女性來(lái)說(shuō)難以接受。那么，對(duì)于乳腺科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如何做到既切除了腫塊，又能兼顧美觀呢？“今”----良性腫瘤隱蔽性手術(shù)切口的選擇現(xiàn)今，乳腺良性腫瘤手術(shù)切口可以根據(jù)腫塊的位置、大小、數(shù)量等來(lái)決定，兼顧美觀，常用的有沿乳暈邊緣弧形切口、乳房下緣弧形切口等。其優(yōu)勢(shì)是：可在局麻下完成，切口隱蔽、美觀，費(fèi)用小。圖一：沿乳暈緣切口潛行切除腫塊 圖二：沿乳暈緣切口潛行切除腫塊 圖三：沿乳暈緣切口潛行切除腫塊 圖四：沿乳房下緣隱蔽性切口 其次，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)（麥默通）也是十分有效的切除方法，切口很小，一般不用縫針，可以做到兼顧美觀，但費(fèi)用相對(duì)高，目前在大多數(shù)城市還未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。