中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院

很多特殊兒童的家長(zhǎng)對(duì)精準(zhǔn)康復(fù)還不是很清楚，下面就家長(zhǎng)經(jīng)常提問(wèn)的問(wèn)題做一個(gè)總結(jié)性的回應(yīng)，希望對(duì)家長(zhǎng)起到確實(shí)的幫助。2018年全市確定39家精準(zhǔn)康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。涵蓋全類別的僅有三家機(jī)構(gòu)，中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院就是其中的一家。市級(jí)評(píng)審后授牌：兒童保健科承擔(dān)兒童語(yǔ)言、智力及自閉癥康復(fù)服務(wù)工作?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審圖片：兒童保健科具備完善的評(píng)估體系，包括專門(mén)從香港協(xié)康會(huì)引進(jìn)的自閉癥PEP-3評(píng)估工具：兒童保健科康復(fù)治療師資水平高，療效確切，深受家長(zhǎng)好評(píng)：精準(zhǔn)康復(fù)是有經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼的，手續(xù)該怎么辦理呢？請(qǐng)看下文：最后，中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院兒童保健科就診指引如下：

HPV就是人乳頭瘤病毒（human papillomavirus vaccination，簡(jiǎn)稱HPV），是一個(gè)擁有一百多種亞型的大家族，分布在人體很多部位的皮膚和粘膜，男性和女性都有，最常見(jiàn)的就是口咽部、肛門(mén)生殖道。HPV分為高危類型和低危類型，持續(xù)的高危病毒感染是導(dǎo)致宮頸鱗癌及其癌前病變的最重要的致病因素，幾乎所有（>99.9%）病變中都有高危病毒感染。大部分口咽部腫瘤（63%）和幾乎所有的肛門(mén)癌也和高危HPV的持續(xù)感染有關(guān)。具體高危HPV的種類仍有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為16種之多，WHO認(rèn)定其中13種最具致癌潛能：16，18，31，33，35，39，45，51，56，58，59和68型[4]。其中HPV 16和HPV 18導(dǎo)致了70%的宮頸癌，HPV 45和HPV 31則分別導(dǎo)致了5%和10%的宮頸癌。低危病毒是導(dǎo)致生殖道肛周疣的病原體，HPV 6和HPV 11就和90%的生殖道疣以及96%的尖銳濕疣有關(guān)，但不會(huì)導(dǎo)致癌變。有人認(rèn)為宮頸癌前病變和宮頸癌經(jīng)過(guò)“疣體”階段，這是笑話，沒(méi)有搞清楚HPV的分類分型。 1. HPV感染非常常見(jiàn)，通過(guò)性行為傳播： 人乳頭瘤病毒（HPV）是通過(guò)性生活傳播的病原體中最常見(jiàn)的類型，全世界HPV感染的流行率高達(dá)10%[5]。年輕女性感染率尤其高（美國(guó)20-24歲女性的感染率達(dá)45%），30歲以后感染率急劇下降[6]。因此大的醫(yī)學(xué)指南都不推薦常規(guī)在30歲以下的女性中開(kāi)展HPV檢測(cè)。估計(jì)約一半的男性和女性終身都曾感染過(guò)一次HPV[7]。目前已經(jīng)確認(rèn)的傳播方式是粘膜至皮膚、粘膜至粘膜的直接接觸，包括陰道、肛門(mén)和口腔的性交，其他方式能否感染HPV，證據(jù)有限，不能睜眼說(shuō)瞎話。有人說(shuō)，在公交車上穿超短裙容易感染尖銳濕疣，這也是個(gè)笑話，而且是個(gè)很猥瑣的笑話，已經(jīng)被專業(yè)文獻(xiàn)和嚴(yán)肅媒體批駁過(guò)。和人類免疫缺陷病毒（HIV）和2型單純皰疹病毒（HSV-2）這些傳播率較低的病原體相比，HPV的傳染性很高。每次性交，從男性傳染至女性的傳播率高達(dá)0.4至0.8。每個(gè)男性性伴侶傳播HPV16給女性的可能性達(dá)60%到80%。任何和性活動(dòng)有關(guān)的因素，都是生殖道HPV感染的高危因素，包括性生活開(kāi)始時(shí)年齡較小，性伴侶數(shù)量，最近的性伴侶變化，和另有性伴侶（包括男性和女性）的人性生活等[8]。 HPV感染如此常見(jiàn)，且男性和女性都有，如果個(gè)個(gè)都去尋求治療，醫(yī)院還不給擠癱了？那些兜售“HPV清除藥物”的商家豈不笑瘋了？ 2. 絕大部分HPV感染可在較短時(shí)間內(nèi)清除 絕大部分（95%以上）生殖道HPV感染是良性的，可以自身清除，僅有一小部分女性會(huì)變?yōu)槌掷m(xù)感染。絕大部分（80%以上）HPV感染可以在數(shù)月內(nèi)清除（一般在6-9個(gè)月，平均8個(gè)月，很少有超過(guò)一年的），87%的HPV感染可以在12個(gè)月內(nèi)清除[9]，95%的HPV感染可以在2年內(nèi)清除[10-13]。HPV分型是決定是否持續(xù)感染的最重要的因素，年齡、性生活等因素沒(méi)有顯著影響。不同類型的HPV感染時(shí)程也有差別。高危病毒持續(xù)感染的時(shí)間（中位9.3個(gè)月）似乎要比低危HPV（中位8.4個(gè)月）長(zhǎng)一些。HPV16最容易持續(xù)感染（中位12.4個(gè)月），但具體原因還不清楚，也許和機(jī)體免疫機(jī)制有關(guān)[14-17]。有人聲稱應(yīng)用核苷類抗病毒藥可以讓85%的患者半年之內(nèi)轉(zhuǎn)陰，不知道有什么證據(jù)。即使是真的，也沒(méi)有高明到哪里去。因?yàn)檎嬲肏PV自然史的醫(yī)生，不會(huì)在半年內(nèi)反復(fù)去檢查HPV。 持續(xù)的高危類型的HPV感染，才會(huì)發(fā)生宮頸癌前病變（宮頸上皮內(nèi)瘤變），然后才會(huì)發(fā)展為浸潤(rùn)性宮頸癌。這個(gè)過(guò)程很漫長(zhǎng)，正規(guī)的篩查在這個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中發(fā)現(xiàn)絕大部分（>99.7%）的病變[18, 19]，這也是發(fā)達(dá)國(guó)家宮頸癌發(fā)病率下降的原因之一。我們對(duì)高危HPV的持續(xù)感染也越來(lái)越重視，但是重在切實(shí)的預(yù)防和篩查[19]。因?yàn)槟壳皼](méi)有什么治療可以完全清除HPV感染。 3. 目前沒(méi)有什么治療可以完全清除HPV感染 無(wú)論是高危類型的HPV還是低危類型的HPV，目前都沒(méi)有有效的抗病毒治療，只能治療HPV導(dǎo)致的病變，比如說(shuō)生殖道和肛門(mén)的疣，比如說(shuō)癌前病變，比如說(shuō)癌癥。這一點(diǎn)已經(jīng)得到大量的研究證明[20-22]。針對(duì)生殖道和肛門(mén)的疣狀病變（比如尖銳濕疣），可以有很多對(duì)癥的治療方案（冷凍，激光，干擾素，抗病毒藥物，免疫治療等等、等等），但依然沒(méi)有清除病毒的有效措施和藥物[20-24]?？赡苡腥藭?huì)強(qiáng)調(diào)，這些研究都是外國(guó)的，不能代表中國(guó)人，國(guó)人有富有中國(guó)特色的體質(zhì)。好吧，至今中國(guó)內(nèi)地沒(méi)有任何公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)表明有什么手術(shù)或藥物可以清除HPV感染。來(lái)自臺(tái)灣的研究也發(fā)現(xiàn)，局部用藥對(duì)于HPV感染的清除速率并不比自然清除率更快一些[25]。臺(tái)灣也是中國(guó)不可分割的一部分??！基于這些認(rèn)識(shí)，所有的稍微嚴(yán)肅一點(diǎn)的文章，都不會(huì)推薦應(yīng)用什么手術(shù)或藥物來(lái)治療HPV感染，遑論莊嚴(yán)循證的學(xué)術(shù)指南。 HPV的清除無(wú)藥可治，這并不是一件什么特別令人沮喪的事情，這是所有病毒治療的現(xiàn)狀。我們目前無(wú)法醫(yī)治任何一種人類病毒，比如肝炎病毒，比如艾滋病病毒（HIV），比如SARS。我們連感冒病毒都無(wú)法消滅。有人把宮頸的病毒感染和咽喉部病毒感染相比擬，也有道理。 4. 對(duì)于高危HPV感染導(dǎo)致的病變，強(qiáng)調(diào)HPV疫苗接種和正規(guī)篩查 對(duì)于高危類型的HPV導(dǎo)致的癌前病變和癌癥，首先推薦HPV疫苗接種[26-28]，其次強(qiáng)調(diào)規(guī)律、正規(guī)的篩查和診療[29-34]。這兩個(gè)問(wèn)題都很重要，重要極了，要說(shuō)的話太多了，這篇小文容納不了。目前上市的HPV疫苗，有針對(duì)兩種、四種和九種亞型的HPV[35-37]。但是內(nèi)地沒(méi)有任何HPV疫苗上市，篩查和診療更是一片混亂，到處充斥著聳人聽(tīng)聞的無(wú)謂診療和過(guò)度診療。舉國(guó)若狂，濤聲依舊。 由于HPV自身清除率高，持續(xù)感染非常少見(jiàn)，低級(jí)別的宮頸病變預(yù)后又非常之好，因此對(duì)于單純的HPV感染甚或是低級(jí)別癌前病變（即宮頸上皮內(nèi)瘤變1級(jí)，CIN1），可以保守觀察、隨訪[38]，因?yàn)閷?duì)于CIN2或更嚴(yán)重的病變（比如說(shuō)癌癥），則需要到正規(guī)的醫(yī)療中心、向有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師尋求幫助。這則是另一個(gè)更大的話題了。 郎大夫的話：“宮頸癌應(yīng)該認(rèn)為是非常普通的病毒引起的非常少見(jiàn)的并發(fā)疾病?！?5. HPV感染是常見(jiàn)現(xiàn)象，與道德無(wú)關(guān) 很多人認(rèn)為HPV感染就是“不潔性行為”的直接后果，因此更需要治！問(wèn)題是，什么叫做“不潔性生活”呢？撇去這種看法對(duì)學(xué)科的無(wú)知，就是這副正義凜然的道德批判的嘴臉，也要令人發(fā)笑的。郎大夫一直教導(dǎo)我們：“HPV感染并不是性行為和性伴間‘忠誠(chéng)’的絕對(duì)標(biāo)志。”“疾病不是上帝對(duì)人的懲罰。盡管疾病的發(fā)生與人的行為有密切關(guān)系。無(wú)論何種疾病患者都應(yīng)該得到同情、關(guān)愛(ài)和醫(yī)治，至少，醫(yī)生應(yīng)該如此?！?對(duì)HPV感染和宮頸癌的扭曲的道德觀，恰是我們社會(huì)的陰暗面之一。

如果您看過(guò)奧斯卡獲獎(jiǎng)影片《雨人》，相信您會(huì)對(duì)里面的主人公印象深刻，確實(shí)，自閉癥里的個(gè)別人有特殊的才能，以致于他們被稱為“白癡天才”，有些人認(rèn)為牛頓、愛(ài)恩斯坦就是自閉癥患者。聽(tīng)起來(lái)，患上自閉癥也許是好事，事實(shí)上呢？實(shí)際上，自閉癥又叫孤獨(dú)癥，該癥影響個(gè)體的社交能力和建立人際關(guān)系障礙，重者生活難以自理，輕者也會(huì)有不同程度的社會(huì)功能損害，例如不能獨(dú)立完成外出活動(dòng)等。并常常伴隨多動(dòng)、自傷等行為問(wèn)題。自閉癥患兒往往在正常的幼兒園呆不下去，而需要特殊的教育，但隨著社會(huì)的進(jìn)步，應(yīng)盡可能開(kāi)展融合教育。另外，自閉癥的發(fā)病率，在兒童已經(jīng)超過(guò)了兒童癌癥、艾滋病和糖尿病的總和，其病情危害也一點(diǎn)不亞于這三種疾病。每110個(gè)孩子里就有1個(gè)，每70個(gè)男孩里有一個(gè)！自閉癥給家庭和社會(huì)造成很大壓力。由于形勢(shì)嚴(yán)峻，2007年12月聯(lián)合國(guó)大會(huì)通過(guò)決議：從2008年起，將每年的4月2日定為“世界自閉癥知曉日”。為提高公眾對(duì)自閉癥的知曉，下面介紹一些自閉癥相關(guān)的知識(shí)：一、什么是世界自閉癥知曉日（World Autism Awareness Day）？2007年12月聯(lián)合國(guó)大會(huì)通過(guò)決議：從2008年起，將每年的4月2日定為“世界自閉癥知曉日”，以提高人們對(duì)自閉癥和相關(guān)研究與診斷以及自閉癥患者的關(guān)注。“世界自閉癥知曉日”提醒人類社會(huì)：應(yīng)該實(shí)現(xiàn)自閉癥患者與普通人間的相互尊重、相互理解與相互關(guān)心。作為自閉癥患者及其直接相關(guān)的人員，如自閉癥患者家屬、學(xué)者專家、醫(yī)生護(hù)士等，也應(yīng)把4月2日作為繼續(xù)齊心協(xié)力戰(zhàn)勝疾病的“加油站”。人們應(yīng)努力讓4月2日成為自閉癥患者自信與愉快生活的節(jié)日。二、自閉癥兒童有什么表現(xiàn)？自閉癥表現(xiàn)多樣，但一定存在交流障礙、語(yǔ)言障礙和刻板行為這三個(gè)主要癥狀，同時(shí)在智力、感知覺(jué)和情緒等方面也有相應(yīng)的特征。一般從1歲半左右，家長(zhǎng)逐漸發(fā)現(xiàn)兒童與其他兒童存在不同。1.社會(huì)交流障礙：兒童喜歡獨(dú)自玩耍，不愿意或不懂得如何與小朋友一起玩，不能參加合作性游戲。對(duì)父母的多數(shù)指令常常充耳不聞，但會(huì)愉快地執(zhí)行某些他所感興趣的指令，例如上街、丟垃圾、吃餅干等。目光對(duì)視差。通常不怕陌生人。有需要時(shí)通常拉著父母親的手到某一地方，但是并不能用手指指物，很少主動(dòng)尋求父母的關(guān)愛(ài)或安慰等。2.語(yǔ)言障礙：這是大多數(shù)自閉癥兒童就診的主要原因，語(yǔ)言障礙可以表現(xiàn)為多種形式，多數(shù)患兒語(yǔ)言發(fā)育落后，通常在兩歲和三歲時(shí)仍然不會(huì)說(shuō)話，或者在正常語(yǔ)言發(fā)育后出現(xiàn)語(yǔ)言倒退，部分患兒具備語(yǔ)言能力甚至語(yǔ)言過(guò)多，但是語(yǔ)言缺乏交流性質(zhì)，表現(xiàn)為無(wú)意義語(yǔ)言、重復(fù)刻板語(yǔ)言、或是自言自語(yǔ)，模仿言語(yǔ)和“鸚鵡語(yǔ)言”很常見(jiàn)，不能正確運(yùn)用“你我他”等人稱代詞。3.狹隘的興趣和重復(fù)刻板行為：自閉癥兒童可能對(duì)多數(shù)兒童喜愛(ài)的活動(dòng)和東西不感興趣，但是卻會(huì)對(duì)某些特別的物件或活動(dòng)表現(xiàn)出超乎尋常的興趣，并因此表現(xiàn)出這樣或那樣的重復(fù)刻板行為或刻板動(dòng)作，例如轉(zhuǎn)圈、嗅味、玩弄開(kāi)關(guān)、來(lái)回奔走、排列玩具和積木、雙手舞動(dòng)、特別依戀某一種東西如車輪、風(fēng)扇或其他圓形物體、反復(fù)觀看電視廣告或天氣預(yù)報(bào)、愛(ài)聽(tīng)某一首或幾首特別的音樂(lè)，但對(duì)動(dòng)畫(huà)片通常不感興趣。往往在某一段時(shí)間有某幾種特殊興趣和刻板行為，并非一成不變。4.其他：70%左右的自閉癥兒童智力落后，20%智力在正常范圍，約10%智力超常。部分自閉癥兒童可以在某些方面顯得有較強(qiáng)能力，主要在音樂(lè)能力和記憶力方面，尤其是在機(jī)械記憶數(shù)字、路線、車牌、年代等。大多數(shù)自閉癥兒童存在這樣或那樣的感覺(jué)異常，有些兒童對(duì)某些聲音特別恐懼或喜好；有些表現(xiàn)為對(duì)某些視覺(jué)圖象的恐懼，或是喜歡用特殊方式注視某些物品；很多患兒不喜歡被人擁抱；常見(jiàn)痛覺(jué)遲鈍現(xiàn)象；喜歡長(zhǎng)時(shí)間坐車或搖晃或特別懼怕乘坐電梯等。多動(dòng)和注意力分散行為在大多數(shù)自閉癥患兒較為明顯，常常成為被家長(zhǎng)和醫(yī)生關(guān)注的主要問(wèn)題，也因此常常被誤診為兒童多動(dòng)癥。此外發(fā)脾氣、攻擊、自傷等行為在自閉癥兒童中均較常見(jiàn)，這類行為可能與父母教育方式不正確有一定關(guān)系。不同個(gè)體的表現(xiàn)不盡相同，程度也有輕有重，表現(xiàn)為典型的、不典型的或特殊類型的，可統(tǒng)稱為自閉癥譜系障礙（ASD）。三、如何應(yīng)對(duì)自閉癥？雖然目前醫(yī)學(xué)還沒(méi)有預(yù)防和根治自閉癥的方法，但是早期診斷和早期干預(yù)治療可以有效地改善自閉癥患者的生活。最有效的治療方法就是教育和訓(xùn)練，目前國(guó)際上應(yīng)用最多、效果較好的幾種自閉癥訓(xùn)練方法包括結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練（TEACCH）、應(yīng)用行為分析療法（ABA）、關(guān)系發(fā)展干預(yù)（RDI）、地板時(shí)光（DIR）。這些方法適合自閉癥兒童，各有特點(diǎn)，但我們更強(qiáng)調(diào)將這些訓(xùn)練方法有機(jī)組合，各取所長(zhǎng)，綜合運(yùn)用。早期以行為矯正為主，在訓(xùn)練中運(yùn)用結(jié)構(gòu)化的環(huán)境，以結(jié)構(gòu)化的程序進(jìn)行各項(xiàng)訓(xùn)練，對(duì)訓(xùn)練中的良好表現(xiàn)用行為分析療法給予強(qiáng)化，從而提高兒童的能力和合作性。在達(dá)到一定配合水平時(shí)，在日常訓(xùn)練和生活中融入人際關(guān)系干預(yù)（RDI）的理念和方法，增強(qiáng)兒童與人交流的愿望。對(duì)5歲以上兒童在訓(xùn)練中可輔以有效的精神藥物，控制興奮、多動(dòng)癥狀。四、自閉癥的預(yù)后怎樣？自閉癥的預(yù)后取決于病情的嚴(yán)重程度、兒童的智力水平、教育和治療干預(yù)的時(shí)機(jī)和干預(yù)程度。兒童的智力水平越高、干預(yù)的年齡越小、訓(xùn)練強(qiáng)度越高、自閉癥程度越輕，治療效果越好。所以我們提倡盡早地開(kāi)展訓(xùn)練，抓住最佳時(shí)機(jī)盡量提高患兒的能力。不予治療的多數(shù)自閉癥兒童預(yù)后較差，半數(shù)以上會(huì)發(fā)展成終生智力殘疾。小部分患兒隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)有不同程度的自我改善。五、如何早期發(fā)現(xiàn)自閉癥？如果您的孩子出現(xiàn)任何以下跡象，請(qǐng)立即到專科醫(yī)生進(jìn)行檢查是否屬于自閉癥早期征兆：1.六個(gè)月或更大時(shí)，孩子還沒(méi)有大笑，或做出其他溫暖和快樂(lè)的表情。2.九個(gè)月或更大時(shí)，孩子還不能與他人分享聲音、笑容或其他面部表情。3.十個(gè)月大時(shí)，孩子聽(tīng)到自己的名字時(shí)還沒(méi)有反應(yīng)。4.一歲大時(shí)還不會(huì)咿呀學(xué)語(yǔ)。5.一歲大時(shí)，孩子還沒(méi)有做出與外界交流的手勢(shì)，如指東西，給父母看東西，伸手拿東西，或揮手等。6.十六個(gè)月大時(shí)，孩子還不會(huì)說(shuō)話。7.兩歲大時(shí)，還不會(huì)主動(dòng)說(shuō)出由兩個(gè)或兩個(gè)以上單詞組成的有意義的詞組（不包括模仿）。8.在任何時(shí)候，孩子的語(yǔ)言能力或社會(huì)互動(dòng)能力出現(xiàn)退化現(xiàn)象。六、中山地區(qū)有無(wú)專業(yè)的醫(yī)療資源？鄧成醫(yī)生從事兒童心理行為?？乒ぷ鞫嗄?，有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。七、就診指引：