放療科

腫瘤患者出現(xiàn)乏力，怎么辦！ 在腫瘤治療過(guò)程中，很多患者會(huì)出現(xiàn)乏力的表現(xiàn)：最近突然沒(méi)有力氣，走不動(dòng)路，下不了樓，一直想躺著，嗜睡，或注意力不集中，這都是典型的癌癥乏力。 據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，影響腫瘤患者生活質(zhì)量的諸多因素中，疲勞乏力是除了癌痛以外的一個(gè)重要因素，這些癥狀會(huì)讓患者一直認(rèn)為自己“病情特別嚴(yán)重”， “治不好了”，嚴(yán)重影響患者的心情和治療。 今天我們就來(lái)聊聊這些癥狀如何處理。 1 什么是癌癥乏力 癌癥的疲勞乏力不同于普通疲勞，惡性腫瘤相關(guān)性乏力發(fā)生率可達(dá)91.2%，其中中重度乏力發(fā)生率高達(dá)78%。癌癥相關(guān)乏力的主要表現(xiàn)是不論怎么休息都很難改善，與癌癥或癌癥治療相關(guān)，常伴有臟器功能障礙。 如果正常人在睡眠充足、壓力不大的情況下，仍然一直感覺(jué)疲憊不堪，建議盡早做個(gè)全身體檢。 很多因素都會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者乏力，具體說(shuō)來(lái)有以下原因： 一：血紅蛋白下降導(dǎo)致的貧血是癌癥患者所導(dǎo)致疲憊的主要原因，很多癌癥患者血常規(guī)檢查都是貧血狀態(tài)。此外，由于腫瘤組織供養(yǎng)不足，主要依靠碳水化合物無(wú)氧酵解獲取能量，腫瘤患者的乳酸循環(huán)增加，乳酸的堆積易導(dǎo)致患者乏力。 二：惡性胸腔、腹腔積水、腫瘤轉(zhuǎn)移會(huì)引起呼吸不暢，也會(huì)影響血氧交換，從而感到乏力。 三：腫瘤自身會(huì)分泌荷爾蒙，誘發(fā)機(jī)體激素水平失衡，內(nèi)分泌功能紊亂，引起疲勞、反胃、口渴、感覺(jué)中樞不敏感。 四：腫瘤轉(zhuǎn)移引起肝功能缺損時(shí)也會(huì)表現(xiàn)出全身疲勞，能量代謝可能有問(wèn)題了。 五：晚期患者腫瘤負(fù)荷較大，如食管癌、胃癌、結(jié)腸癌，腫瘤發(fā)展使機(jī)體代謝發(fā)生改變，不能從外界吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也會(huì)導(dǎo)致全身疲憊。 六：癌癥患者使用PD-1抗腫瘤治療后，可能影響體內(nèi)電解質(zhì)平衡，比如血液中鈉和鉀紊亂，或者誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂，都可能導(dǎo)致疲乏的癥狀。 七：腫瘤治療后，65%以上的化療患者食欲減退，機(jī)體攝入減少會(huì)導(dǎo)致疲乏，同時(shí)化療后骨髓抑制也會(huì)導(dǎo)致乏力，尤其在化療后7~14天最為明顯。 八：80%的放療患者，由于放療使得毒性細(xì)胞降解產(chǎn)物積聚，造成肝細(xì)胞損傷從而導(dǎo)致的氧化改變等，都會(huì)引起疲乏。 2 規(guī)范化評(píng)估乏力三部曲 第一步：對(duì)乏力癥狀的患者，用0～10數(shù)字量化評(píng)估乏力，0表示無(wú)乏力，10表示患者所認(rèn)為的最嚴(yán)重乏力，乏力評(píng)分1～3為輕度乏力，4～6為中度乏力，7～10為重度乏力。 第二步：初次評(píng)估中重度乏力的患者，建議全面采集病史及體格檢查，了解乏力時(shí)間、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、緩解/加重因素以及對(duì)功能的影響；評(píng)估患者疼痛、抑郁、焦慮、睡眠障礙、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)水平和其他合并癥等伴隨因素。 第三步：動(dòng)態(tài)評(píng)估針對(duì)乏力的干預(yù)性治療處理后，應(yīng)該重新評(píng)估患者乏力癥狀是否改善，分析乏力及相關(guān)病情變化，不斷改進(jìn)治療。 3 癌性乏力，如何破解？ 腫瘤相關(guān)的乏力導(dǎo)致患者情緒低落，還不能通過(guò)休息來(lái)緩解，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，患者家屬壓力很大。當(dāng)出現(xiàn)不適癥狀時(shí)候，應(yīng)及時(shí)反饋給自己的主治醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)針對(duì)乏力的相關(guān)原因，如貧血、白細(xì)胞降低、藥物的副作用等做相應(yīng)處理，一般選擇多為康復(fù)治療、認(rèn)知行為治療、睡眠干預(yù)治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療等，必要時(shí)醫(yī)生會(huì)進(jìn)行藥物治療。 目前推薦的治療方法包括：運(yùn)動(dòng)治療，心理治療，藥物治療。 運(yùn)動(dòng)治療方法：對(duì)于接受初始抗腫瘤治療的患者，運(yùn)動(dòng)治療最有效。JAMA Oncology雜志上的一項(xiàng)研究成果顯示：運(yùn)動(dòng)治療和心理治療是緩解腫瘤相關(guān)性乏力的有效方法，運(yùn)動(dòng)有助于減輕腫瘤治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)，促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù)和重建。 不過(guò)，晚期腫瘤患者一定得根據(jù)身體情況，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)，一定要適量，比如常見(jiàn)的步行、快走、打太極等。 心理治療方法：對(duì)于完成初始抗腫瘤治療的腫瘤患者，心理治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)治療可能是最有效的治療方法。心理干預(yù)的核心在于讓患者正確認(rèn)識(shí)癌癥乏力，及時(shí)疏導(dǎo)患者的一些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，比如患者經(jīng)常把一些藥物的副作用導(dǎo)致的乏力看成是疾病進(jìn)展甚至是自己可能活不長(zhǎng)的表現(xiàn)。 心理干預(yù)需要家屬積極的和主治醫(yī)生進(jìn)行溝通，及時(shí)反映患者的心理情況。一定記?。汉芏鄷r(shí)候，主治醫(yī)生的一句話(huà)抵得上家屬苦口婆心的勸一天。 藥物治療方法：當(dāng)患者的乏力中重度以上，可以選擇藥物治療。一項(xiàng)Journal of Clinical Oncology的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于評(píng)分值≥ 4的84例晚期癌癥患者，每日兩次口服4mg地塞米松或安慰劑，共治療14天，地塞米松組患者乏力改善情況顯著高于安慰劑組，研究表明，類(lèi)固醇類(lèi)藥物如地塞米松可改善疲乏及相關(guān)癥狀，包括厭食、疼痛及惡心等癥狀。 -------------------------------------------------------------------------------- 參考文獻(xiàn)： [1].Medscape Medical News / Oncology/Cancer-Related Fatigue: Exercise and Psych Therapy Best

原創(chuàng) 80后菠蘿博士 菠蘿因子 （一） 晚期癌癥之所以難搞，一個(gè)重要的原因是容易發(fā)生耐藥。無(wú)論化療還是靶向藥，經(jīng)常最開(kāi)始的時(shí)候效果不錯(cuò)，但過(guò)一陣子，就有些討厭的癌細(xì)胞變得耐藥，帶來(lái)麻煩。 在很多人心目中，耐藥的癌細(xì)胞是進(jìn)化優(yōu)勢(shì)品種，天不怕地不怕，很難殺死。 真是這樣么？并不是。 上面那句話(huà)說(shuō)對(duì)了一半，耐藥的癌細(xì)胞確實(shí)是“優(yōu)勢(shì)品種”，但并不是“天不怕地不怕”。癌細(xì)胞也不是“進(jìn)化”，而是“演化”。 我們都聽(tīng)說(shuō)過(guò)達(dá)爾文的“進(jìn)化論”，知道物競(jìng)天擇，適者生存。但其實(shí)更準(zhǔn)確地說(shuō)，這應(yīng)該叫“演化論”。嚴(yán)復(fù)把英國(guó)著名博物學(xué)家赫胥黎的書(shū)翻譯為《天演論》，是更科學(xué)的說(shuō)法。 哺乳動(dòng)物不斷演化，產(chǎn)生了老鼠，兔子，猩猩和人類(lèi)。人類(lèi)并不比其它生物高級(jí)， 只是更適合目前所處的環(huán)境。人有很多特質(zhì)，包括制造工具能力、語(yǔ)言能力、虛擬想象力等，讓我們具備了一些優(yōu)勢(shì)。但要說(shuō)人類(lèi)是生物進(jìn)化的頂端，是最高級(jí)的物種，完全是自欺欺人。人類(lèi)平時(shí)依靠工具，在自己的舒適區(qū)里耀武揚(yáng)威，但一旦換個(gè)環(huán)境，我們就原形畢露。 菠蘿打油詩(shī)之 高級(jí)人類(lèi) 人類(lèi)啊， 號(hào)稱(chēng)地球主宰， 號(hào)稱(chēng)高級(jí)動(dòng)物， 但裸體丟到大草原， 世界首富， 還不如一只野兔。 別說(shuō)哺乳動(dòng)物了。病毒比人類(lèi)出現(xiàn)得早得多，結(jié)構(gòu)也簡(jiǎn)單得多，但最近小小的新冠病毒把人類(lèi)社會(huì)搞得天翻地覆。 人和病毒，到底誰(shuí)更高級(jí)？ 同樣的道理，癌細(xì)胞在體內(nèi)不斷演化，產(chǎn)生了對(duì)各種藥物敏感度不同的癌細(xì)胞小群體。耐藥的癌細(xì)胞，也是一種癌細(xì)胞，它們并不更高級(jí)，只是更適應(yīng)當(dāng)下的環(huán)境。 （二） 在壓力下適者生存的故事，隨時(shí)隨地都在發(fā)生。 哥倫布發(fā)現(xiàn)新大陸，標(biāo)志著美洲大陸開(kāi)發(fā)殖民的新開(kāi)端，也給幾萬(wàn)年前就落戶(hù)美洲的土著印第安人帶來(lái)了巨大的災(zāi)難。 據(jù)估計(jì)，歐洲人來(lái)到美洲之后，接近90%的印第安人都先后死去。罪魁禍?zhǔn)撞皇菓?zhàn)爭(zhēng)，而是各種傳染?。郝檎?、天花、霍亂等等。這些歐洲人帶來(lái)的細(xì)菌病毒，讓沒(méi)有免疫力的印第安人毫無(wú)招架之力。 如果把人類(lèi)比作地球上的癌細(xì)胞，那么這些細(xì)菌病毒就像抗癌藥，先殺死了大量的歐洲人，又殺死了大量的印第安人。但無(wú)論歐洲還是美洲，都有一部分人活了下來(lái)，就像耐藥的癌細(xì)胞。 很明顯，這些活下來(lái)人，并不比以前的人高級(jí)，只不過(guò)因?yàn)榉N種因素，對(duì)這些病原體有更好的抵抗力，在當(dāng)時(shí)的環(huán)境中，能活得更好。 他們當(dāng)然也不是天不怕地不怕?；鹕降卣?，酷熱嚴(yán)寒，機(jī)槍炸彈，都隨時(shí)可能要他們的命。 類(lèi)似的道理，耐藥的癌細(xì)胞，也并不是什么都?xì)⒉凰?。它們只是碰巧更適應(yīng)當(dāng)下的環(huán)境而已?？拱┧幰彩前┘?xì)胞生活環(huán)境的一部分。 從生物學(xué)上來(lái)講，沒(méi)有癌細(xì)胞是無(wú)懈可擊的。只不過(guò)很多時(shí)候，我們的研究還不夠，還沒(méi)有找到方法，攻擊它們最薄弱的環(huán)節(jié)。 （三） 有的時(shí)候，暫時(shí)停藥，就可能讓耐藥的癌細(xì)胞很不開(kāi)心。 最近《科學(xué)》雜志上剛發(fā)表一篇論文，發(fā)現(xiàn)有些對(duì)化療耐藥的癌細(xì)胞，會(huì)通過(guò)抑制生長(zhǎng)信號(hào)通路和DNA修復(fù)通路等方式來(lái)對(duì)抗藥物。通過(guò)降低生長(zhǎng)和DNA修復(fù)速率，有化療藥的時(shí)候，這種癌細(xì)胞有優(yōu)勢(shì)。但如果停掉化療藥，給癌細(xì)胞換個(gè)環(huán)境，那耐藥的細(xì)胞反而生長(zhǎng)更緩慢，同時(shí)積累更多不利的DNA突變，遠(yuǎn)不如以前的癌細(xì)胞。 不僅是化療，靶向藥也可能這樣，甚至還能更夸張。2013年，《自然》雜志發(fā)表了一篇很有趣的論文，揭示了一種叫“抗癌藥成癮”的神奇現(xiàn)象。 BRAF突變的黑色素瘤的細(xì)胞，使用對(duì)應(yīng)的靶向藥后，通常一段時(shí)間后就會(huì)產(chǎn)生耐藥。意想不到的是，這些耐藥的癌細(xì)胞居然對(duì)靶向藥產(chǎn)生了依賴(lài)！沒(méi)有它就活不下去了。 如果把靶向藥撤走，很多耐藥細(xì)胞就不行了，停止生長(zhǎng)，甚至死亡！ 真是靶向藥虐我千百遍，我待靶向藥如初戀。 由于“抗癌藥成癮”現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)，有人開(kāi)始在嘗試對(duì)某些靶向藥使用“間歇性給藥方案”，也就是在“用藥-停藥-用藥-停藥”之間不斷切換，而不是一直持續(xù)用藥。 這背后的邏輯是，用藥讓普通的癌細(xì)胞不爽，停藥讓耐藥的細(xì)胞不爽。不斷反復(fù)，或許可能帶來(lái)更好的效果。 這目前還主要是理論，需要臨床研究來(lái)證明。但在某些腫瘤中，確實(shí)已經(jīng)有案例顯示間歇性給藥是可行的，不僅能控制腫瘤生長(zhǎng)，而且毒性通常更低。對(duì)于一些年紀(jì)大，身體差的患者而言，這或許是一個(gè)值得考慮的選擇。 到底哪些抗癌藥存在“抗癌藥成癮”的現(xiàn)象？間歇性給藥適合哪些腫瘤？間歇性給藥能否延緩耐藥？這些關(guān)鍵問(wèn)題值得好好研究。 總之，沒(méi)有最牛X的癌細(xì)胞，只有最適應(yīng)當(dāng)時(shí)環(huán)境的癌細(xì)胞。任何事兒都有兩面性，耐藥的癌細(xì)胞，換到新環(huán)境中，可能反而是劣勢(shì)。 對(duì)一種療法耐藥的癌細(xì)胞，如果換成另一種療法，用截然不同的原理來(lái)攻擊癌細(xì)胞，調(diào)節(jié)癌細(xì)胞所處的微環(huán)境，依然可能取得好的效果。 為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，我們需要更多科研，需要更多創(chuàng)造力，需要更多元化的武器。這樣才能在出現(xiàn)耐藥的時(shí)候，攻擊癌細(xì)胞新的弱點(diǎn)，繼續(xù)控制它們的生長(zhǎng)。 一起加油吧！ 致敬生命！ *本文旨在科普癌癥新藥背后的科學(xué)，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導(dǎo)，請(qǐng)前往正規(guī)醫(yī)院就診。

新冠病毒之下，腫瘤患者如何應(yīng)對(duì)？ 腫瘤病人是否更易感染，又該如何預(yù)防？ 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的通報(bào)，目前國(guó)內(nèi)新型冠狀病毒感染的肺炎病例已確診七萬(wàn)多例。腫瘤患者受疾病或抗腫瘤治療的影響，機(jī)體處于免疫力低下的狀態(tài)，是新型冠狀病毒的易感人群之一，該如何應(yīng)對(duì)這次考驗(yàn)。 “新型冠狀病毒是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株，目前已被命名為COVID-19。COVID-19可以在人與人之間傳播，導(dǎo)致呼吸道疾病。基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，其潛伏期為1-14天，多為3-7天。疫情對(duì)腫瘤病人也產(chǎn)生了巨大的影響，尤其是交通受阻，導(dǎo)致出行就醫(yī)難，腫瘤患者的常規(guī)隨訪(fǎng)不得不延遲；包括化療、免疫治療、靶向治療、手術(shù)、放療等在內(nèi)的常規(guī)治療、原定治療計(jì)劃被打亂，出現(xiàn)新的問(wèn)題也得不到及時(shí)診治；以及疫情對(duì)癌癥病人及家屬造成的恐慌和焦慮等。 1，腫瘤病人是否更易感染新冠病毒？ 2月14日發(fā)布在腫瘤學(xué)雜志《柳葉刀·腫瘤》上的一項(xiàng)研究，該研究總結(jié)了腫瘤患者發(fā)生新冠肺炎的比例和治療效果。在1590例感染病例中，共有18例合并有腫瘤病史，腫瘤患者的感染比例為1%。明顯高于普通人群的0.29%。這與腫瘤患者本身的免疫力較低有關(guān)。早期腫瘤病人、長(zhǎng)期穩(wěn)定的腫瘤病人，對(duì)新冠病毒的易感性理論上和普通人群不會(huì)有太大的差異；晚期惡性腫瘤病人、化療的病人、剛接受手術(shù)的腫瘤病人，他們的免疫力通常較低，可能更易感染新冠病毒，而且感染后更容易發(fā)展成為重癥。 2，腫瘤病人如何預(yù)防感染新冠病毒？ 建議居家隔離，盡量減少外出，避免和新冠病人和可疑人員的接觸；必須外出時(shí)，避免去人多的地方，佩戴口罩，勤洗手，人與人之間保持一定的距離，少乘坐公共交通。 3，腫瘤病人感染了新冠病毒怎么辦？ 建議遵守政府部門(mén)的規(guī)定，至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療和隔離，大多數(shù)情況下抗腫瘤治療可以且需要適當(dāng)延遲，特殊情況下需要請(qǐng)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，明確抗腫瘤治療的緊迫性和利弊關(guān)系。 4，腫瘤病人常規(guī)隨訪(fǎng)怎么做？ 對(duì)于常規(guī)化療及免疫治療中的病人，需要隨訪(fǎng)不良反應(yīng)；這類(lèi)檢查對(duì)于接受首次治療的病人很重要，建議盡量選擇離家近，人流量相對(duì)少的醫(yī)院進(jìn)行。對(duì)于既往接受過(guò)該類(lèi)治療，且前次治療無(wú)明顯不良反應(yīng)的病人，可與主診醫(yī)生商討，盡量減少隨訪(fǎng)次數(shù)。建議腫瘤病人疫情期間盡量采用比較方便、溫和、不良反應(yīng)小、或適當(dāng)減量方案的治療，先穩(wěn)定病情，避免大的不良反應(yīng)及相關(guān)毒性，減少來(lái)院隨訪(fǎng)次數(shù)。如：口服內(nèi)分泌藥物、長(zhǎng)效藥物（G-CSF）、口服靶向藥物、口服化療藥物等。 對(duì)于病情穩(wěn)定的病人，常規(guī)影像評(píng)估檢查，通常情況下可以延長(zhǎng)1-3個(gè)月；對(duì)于體檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)志物、或肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)等，未明確診斷的。請(qǐng)咨詢(xún)腫瘤科醫(yī)生，根據(jù)具體情況，多數(shù)可延長(zhǎng)至數(shù)月后進(jìn)行。 5，腫瘤病人免疫治療是否可以延遲？ 建議免疫治療盡量不要延長(zhǎng)，尤其是在治療剛開(kāi)始。但如果在免疫治療3個(gè)月以上，且病情穩(wěn)定的患者，免疫治療可以適當(dāng)延長(zhǎng)，如延長(zhǎng)1周左右的時(shí)間。 6，腫瘤病人化療是否可以延遲？ 多數(shù)情況下腫瘤化療延長(zhǎng)1周對(duì)疾病的影響不大。對(duì)于疾病惡性程度高、發(fā)展快的腫瘤如小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤等疾病，在治療早期階段盡量不要延長(zhǎng)，在治療后期疾病穩(wěn)定后可以適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。疾病發(fā)展緩慢的，且穩(wěn)定時(shí)間越長(zhǎng)的，如穩(wěn)定時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，甚至可以將化療時(shí)間延長(zhǎng)2周以上，具體情況建議咨詢(xún)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生。 7，腫瘤病人不能及時(shí)安排手術(shù)、放療怎么辦？ 建議及時(shí)和主診醫(yī)師聯(lián)系，是否可以采用藥物治療的方式，先穩(wěn)定疾病，待疫情過(guò)后，再考慮安排相關(guān)手術(shù)或放療。如術(shù)前輔助內(nèi)分泌治療、化療、靶向治療等。 8，腫瘤病人中心靜脈導(dǎo)管怎么維護(hù)，延遲行嗎？ PICC常規(guī)每周需要維護(hù)一次，時(shí)間長(zhǎng)了血栓形及感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，延遲時(shí)間盡量不要超過(guò)一周。PORT維護(hù)常規(guī)為每月一次，PORT發(fā)生血栓及感染的風(fēng)險(xiǎn)極低，維護(hù)時(shí)間延遲2周至1月，相關(guān)的血栓風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)有明顯的增加，尤其是對(duì)于瘤疾病穩(wěn)定、無(wú)血栓形成史及非高凝狀態(tài)的病人。腫瘤病人可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，可以減少置管病人血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。PICC置管病人肢體活動(dòng)注意防止導(dǎo)管滑出。