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疾?。? 淚器病
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陳舊性淚小管斷裂伴內(nèi)眥畸形的的矯正＆超出預(yù)期的外觀恢復(fù)速度和療效患者中年男性，外傷后前來就診。眼瞼裂傷涉及下瞼內(nèi)側(cè)，內(nèi)眥和下淚小管。急診未進(jìn)行淚小管斷裂吻合，呈流淚狀態(tài)。內(nèi)眥角和下瞼內(nèi)側(cè)明顯畸形，既有外傷后疤痕導(dǎo)致的回流障礙、水腫的原因，也和對位不夠準(zhǔn)確相關(guān)，后者進(jìn)一步影響了水腫的消退。淚小管的斷裂和修復(fù)和眼球穿通傷、眼瞼裂傷不同，后者是眼科急診必備，幾乎眼科醫(yī)生都要掌握，而前者涉及專項(xiàng)技術(shù)，多數(shù)眼科醫(yī)生不從事這個領(lǐng)域，而內(nèi)側(cè)眼角裂傷一次準(zhǔn)確縫合到位也絕非易事。之前科普中，對于陳舊性淚小管斷裂再吻合這一類的手術(shù)，闡明了術(shù)前談話的要點(diǎn)：醫(yī)生一定會盡力，但并不能給出100%的承諾。正確的心態(tài)就是：努力去找到斷端，進(jìn)行吻合即使接不上，矯正內(nèi)眥畸形改善外觀，治療也非一無所獲。對于陳舊性淚小管斷裂吻合來說，手術(shù)早晚其實(shí)沒有很大差別，患者自身的條件，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和盡力是成功的關(guān)鍵。本例患者術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)斷端位于淚小管和淚囊交界處，這一類型在急診處理時更難找到和進(jìn)行吻合操作。手術(shù)操作并非“管-管”吻合，而是“管-腔間”吻合，縫合更有難度?；颊叩耐庥^的改善程度和恢復(fù)速度出乎意料，醫(yī)患雙方都很滿意。說明當(dāng)對位準(zhǔn)確、疤痕松解后，自身的血液淋巴循環(huán)的恢復(fù)可以讓水腫迅速消退。術(shù)后復(fù)診流淚癥狀逐步改善最終是否成功，有待于半年后拔管之后淚道是否能夠繼續(xù)保持通暢，即使未成功，如果今后流淚癥狀影響生活，仍有機(jī)會進(jìn)行人工淚管植入。
熱灼傷后結(jié)膜囊鼻腔吻合術(shù)治療溢淚的十年隨訪＆人工淚管植入術(shù)的適應(yīng)癥和不足患者銅水濺入眼角，局部熱灼傷，表現(xiàn)為溢淚。幸運(yùn)的是角膜沒有受累，視力不受影響。此類病例并沒有機(jī)會采用常規(guī)的淚囊鼻腔吻合術(shù)治療，因?yàn)槭軅麜r淚小點(diǎn)及淚小管結(jié)構(gòu)已經(jīng)不復(fù)存在，組織在高溫下變性、黏連、閉塞。2013年起我們采用結(jié)膜囊鼻淚道吻合術(shù)（CDCR）治療，將人工淚管一端置于中鼻道，一端置于結(jié)膜囊內(nèi)下角，此處耐受性良好，多數(shù)不會產(chǎn)生疼痛等不適。當(dāng)淚液增多時，淚液可以從結(jié)膜囊的人工淚管處直接排入鼻腔內(nèi)，整個通道模擬了天然淚道的路徑，但并不具備淚點(diǎn)的虹吸功能，只是最簡單的“滿則溢”的原理。沖洗人工淚管通暢多年前全國會議發(fā)言提綱列出了適應(yīng)癥：1、局部眼瞼腫瘤切除淚道結(jié)構(gòu)；2、淚囊腫瘤切除后；3、先天性或者后天性淚小點(diǎn)或者淚小管結(jié)構(gòu)封閉；4、先天性眶面裂的淚道結(jié)構(gòu)異常，5、淚小管斷裂后吻合術(shù)不成功者；6、熱灼傷或者化學(xué)傷淚道結(jié)果損毀者。通過這些適應(yīng)癥可以看到，這是淚道手術(shù)的最后選擇，但凡流淚癥狀不明顯或者有其他路徑選擇，CDCR方法不會作為首選。因?yàn)槟承┕逃械膯栴}并沒有完全解決：1、淚管上端可能被結(jié)膜組織覆蓋，需要調(diào)整；2、部分材質(zhì)淚管存在移位問題；3、淚管上端和下端可能刺激產(chǎn)生肉芽，需要清除4、部分患者不耐受CDCR手術(shù)后患者早期溢淚癥狀往往明顯改善，非常滿意，之后有一定比例發(fā)生上述情況需要繼續(xù)診治。本例患者10年后再次就診，顯示良好的耐受性和治療效果，當(dāng)引流通暢時淚溢不明顯！期間處理過2次淚管上端問題。本次治療解決結(jié)膜覆蓋后，仍然會達(dá)到相關(guān)的治療效果。所以曾經(jīng)在會議上專門提及：如果眼科有一個手術(shù)完成之后，一輩子還要和醫(yī)生打交道，或許就是這個手術(shù)，哪怕是惡性腫瘤，隨訪十年未復(fù)發(fā)，醫(yī)生也認(rèn)為已經(jīng)治愈不必復(fù)查。但手術(shù)也確實(shí)幫助解決了相應(yīng)適應(yīng)癥患者的流淚問題，只是還不夠完美，需要繼續(xù)探索和提升。