骨傷科

【醫(yī)案醫(yī)話】股骨粗隆間骨折微創(chuàng)手術(shù)二則福建省龍巖市中醫(yī)院骨傷科 陳鏡鋒一、經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者姓名：朱×× 性別： 女 出生日期：85歲就診日期：2013年06月20日 初診 發(fā)病節(jié)氣：芒種主訴：摔倒致右髖疼痛、活動(dòng)受限1天?，F(xiàn)病史：患者自訴1天前在家中不慎跌倒，傷后出現(xiàn)右髖部疼痛，腫脹，活動(dòng)受限，不能站立及行走，傷時(shí)神清，無昏迷，無心悸、氣促，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛，無腹部疼痛，無二便失禁等不適。傷后患者就診于“漳平市醫(yī)院”，拍片提示：右股骨粗隆間骨折，未予特殊處理，為進(jìn)一步治療，今日就診我院，門診醫(yī)師予體檢及拍片后擬“中醫(yī)診斷：右股骨粗隆間骨折（順粗隆間骨折 瘀血阻滯）；西醫(yī)診斷：右股骨粗隆間骨折”收住入院。辰下癥：右髖疼痛，疼痛呈刺痛性質(zhì)，右髖活動(dòng)受限，不能站立及行走。既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓病”病史10年，平素有規(guī)則口服降壓藥，血壓控制不詳；發(fā)現(xiàn)“糖尿病”病史1年，平素有口服降糖藥，血糖控制不詳，否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)中毒、輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。過敏史：未發(fā)現(xiàn)專科情況：臥床體位，右下肢外旋短縮畸形，短縮約為2㎝，右髖部及右大腿上段腫脹明顯，未見明顯青紫瘀斑，大粗隆處局部叩痛，右下肢縱向叩痛明顯，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，右下肢肢端感覺血運(yùn)正常。輔助檢查：X線（龍巖市醫(yī)院 2013-06-20）示：右股骨粗隆間骨折，骨折線從股骨大轉(zhuǎn)子斜向內(nèi)下劈裂至右股骨小轉(zhuǎn)子，遠(yuǎn)折端向外上移位，小轉(zhuǎn)子劈裂，并向內(nèi)側(cè)游離，頸干角變小，約125度，骨盆諸骨呈骨質(zhì)疏松改變。中醫(yī)診斷: 1.右股骨粗隆間骨折（順粗隆間骨折 瘀血阻滯）2.消渴 3.骨痿西醫(yī)診斷： 1. 右股骨粗隆間骨折 2.高血壓病 3.糖尿病 4、骨質(zhì)疏松癥入院診療計(jì)劃：1.中醫(yī)骨傷科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，低鹽飲食，臥床休息，陪護(hù)一人。2.完善入院常規(guī)檢查，如三大常規(guī)、生化全套，凝血四項(xiàng)，心電圖，胸片等。3.瘀血阻滯為實(shí)，根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)、實(shí)則瀉之”的治則，采用“活血化瘀、通絡(luò)止痛”為治法，予大七厘片口服。1.以動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作為治則，即刻在局麻下行左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動(dòng)，牽引重量為7Kg，觀察患肢末梢血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)情況。2.靜滴舒血寧活血化瘀，參麥益氣養(yǎng)陰等治療。3中藥：余氏“地鱉合劑”內(nèi)服微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定手術(shù)處理經(jīng)過：入院后經(jīng)全身調(diào)整、內(nèi)科會(huì)診處理，做好術(shù)前準(zhǔn)備于2013-07-08在麻醉下行“右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程如下1.麻醉起效后，病人迎臥于骨科牽引床上，健側(cè)肢體固定在外展中立位，患肢臀部墊高約20度，骨科牽引床的足部固定在伸直位。患肢盡量內(nèi)收以使大轉(zhuǎn)子突出。C臂透視見骨折端對(duì)線對(duì)位良好。2.術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端切開皮膚4cm的切口，切開皮膚皮下組織，及深筋膜，鈍性分開臀中肌,觸及大粗隆頂點(diǎn),選擇大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn),用尖錐開口，插入導(dǎo)針，c臂透視見入釘點(diǎn)正確，導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，骨錐擴(kuò)大導(dǎo)針入口，并以此為入釘點(diǎn)，用髓腔擴(kuò)大器逐步擴(kuò)大入釘點(diǎn)，取11×200 mmPFN與插入手柄相連接，沿導(dǎo)針從入釘點(diǎn)插入髓內(nèi)釘，致尾端與入釘點(diǎn)骨質(zhì)相平，經(jīng)透視見骨折位線良好，髓內(nèi)釘在位，插入深度與長度適宜，在插入手柄上安裝瞄準(zhǔn)器及三唯定位桿，于股骨近端外側(cè)取一長約3cm 的皮膚切口，鈍性分離后將套桶頂至骨皮質(zhì)，經(jīng)套桶鉆骨孔，測深，C臂機(jī)監(jiān)視下?lián)羧?5mm螺旋刀至股骨頭下1 cm，鎖緊螺旋刀。安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器及定位桿，依上法，在股骨遠(yuǎn)端擰入一枚長為30mm的鎖釘。經(jīng)再次透視骨折端位線良好，內(nèi)固定在位，長短適宜，拆除插入手柄，在尾端擰入一枚螺帽。術(shù)畢，逐層縫合切口。3.術(shù)中麻醉效果良好，出血量少，術(shù)后安返病房，予抗炎補(bǔ)液等治療。術(shù)后處理：1、術(shù)后予補(bǔ)液、預(yù)防感染、活血化瘀及促進(jìn)骨折愈合等治療2、術(shù)后復(fù)查X線示：骨折端對(duì)線對(duì)位良好。3、術(shù)后9天術(shù)口愈合拆線4、術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后二天可起坐。復(fù)診：2013年07月20日復(fù)診：患者精神好，可雙拐下地，全身情況正常，骨折內(nèi)固定牢固定?！拘牡皿w會(huì)】股骨粗隆間骨折是目前常見骨折，且常發(fā)生于高齡患者， 隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展.我們將面臨越來越多的高齡高危股骨粗降間骨折的病人.由于股骨粗隆間骨折局部解剖特點(diǎn)局部血運(yùn)良好.骨折愈合率較高.但傳統(tǒng)中醫(yī)保守治療是牽引下長期臥床加藥物，因高齡患者常合并多種內(nèi)科疾病，長期臥床容易合并多種致命并發(fā)癥，如何提高老年股骨粗隆骨折患者生活質(zhì)量及降低病死率成為治療重點(diǎn)。本法采用經(jīng)皮微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少.縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)現(xiàn)代研究認(rèn)為PFNA釘是一種新的髓內(nèi)固定器械.由PFNA主釘、螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖定和鎖緊螺帽組成.具有以下特點(diǎn)(1)主釘特別設(shè)計(jì)有5度外偏角.手術(shù)時(shí)能夠順暢從大粗降頂部插入.并通過股骨近端髓腔:(2)PFNA螺旋刀片和骨之間具有寬大的接觸面.打入螺旋刀片時(shí)可以壓緊松質(zhì)骨.提高螺旋刀片在股骨頭內(nèi)錨合力.顯著提高了穩(wěn)定性旋轉(zhuǎn)和塌陷.從而避免切出現(xiàn)象:(3)相對(duì)柔韌的尖端設(shè)計(jì).使插入更方便.并且避免了骨局部的應(yīng)力集中:(4)近端單螺旋刀片設(shè)計(jì).使手術(shù)更簡單 ,同時(shí)又降低了破壞股骨頭血運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。因以上特點(diǎn)，PFNA內(nèi)固定尤其適用于老年股骨粗隆間骨折患者。二、局麻下經(jīng)皮組合式外固定支架治療股骨粗隆間骨折患者姓名：黃×× 性別： 女 出生日期：92歲就診日期：2013年01月12日入院 龍巖市新羅區(qū)人 發(fā)病節(jié)氣：芒種主 訴：摔倒致右髖疼痛、活動(dòng)受限1小時(shí)?，F(xiàn)病史：緣于1小時(shí)前，患者因在自家行走時(shí)，不慎摔倒，即感右髖部疼痛，活動(dòng)受限，不能站立及行走，傷時(shí)神清，無昏迷，無胸悶、心悸、氣促,無惡心嘔吐，無腰背部疼痛，無腹部疼痛，無二便失禁等不適。無雙下肢麻木、感覺異常，無大小便失禁。家屬車送我院，門診攝片示：右股骨粗隆間骨折。為進(jìn)一步診治，門診擬“中醫(yī)診斷：右股骨粗隆間骨折（順粗隆間骨折 瘀血阻滯）；西醫(yī)診斷：右股骨粗隆間骨折”收住入院。辰下癥：右髖疼痛，疼痛呈刺痛性質(zhì)，右髖活動(dòng)受限，不能站立及行走。既往史：既往有“高血壓”病史10余年，不規(guī)則服藥，平素血壓控制不詳；否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、腎病”等慢性疾病史。否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)中毒、輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。?？魄闆r：臥床體位，右下肢外旋畸形,雙下肢不等長，右下肢較左下肢短縮2㎝,右髖部及右大腿上段稍腫脹,未見明顯青紫瘀斑，大粗隆處局部叩壓痛，右下肢縱向叩痛明顯，雙下肢膝踝反射正常，雙下肢肌力及感覺正常。舌質(zhì)紅，舌根部苔黃，脈沉而弦。輔助檢查：骨盆平片示（龍巖市中醫(yī)院 2013-01-12）：右股骨粗隆間骨折，骨折線從股骨大轉(zhuǎn)子斜向內(nèi)下劈裂至右股骨小轉(zhuǎn)子，小轉(zhuǎn)子劈裂，骨折遠(yuǎn)端向外旋、內(nèi)收，可見短縮移位，頸干角變小，約100度，沈通線不連續(xù).骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏。中醫(yī)診斷:1.右股骨粗隆間骨折2.骨痿證候診斷：順粗隆間骨折 瘀血阻滯西醫(yī)診斷：1.右股骨粗隆間骨折2.骨質(zhì)疏松癥3.高血壓?。ǘ?jí)，極高危）診療計(jì)劃：一.中醫(yī)骨傷科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理，低鹽飲食，臥床休息，陪護(hù)一人。二.完善入院常規(guī)檢查，如三大常規(guī)、生化全套，凝血四項(xiàng)，心電圖，胸片等。三.瘀血阻滯為實(shí)，根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)、實(shí)則瀉之”的治則，采用“活血化瘀、通絡(luò)止痛”為治法，予大七厘片口服。1.以動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作為治則，即刻在局麻下行右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動(dòng)，牽引重量為7Kg，觀察患肢末梢血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)情況。2.靜滴燈盞花粉活血化瘀，參附益氣回陽等治療。四、完善相關(guān)檢查，內(nèi)科協(xié)助會(huì)診治療，情況穩(wěn)定擇日行微創(chuàng)手術(shù)治療（PFNA、或外固定支架）病情記錄：患者入院后經(jīng)完善相關(guān)檢查并于2013年1月16日內(nèi)科會(huì)診會(huì)診意見：1、高血壓病二級(jí)，極高危，血壓控制不佳。2、冠心病 心律失常，心功能三級(jí)。3、肺部感染。建議：1、改善心肺功能。2、控制好血壓，做糖耐量、胰島素釋放試驗(yàn)，糖化血紅蛋白。3、若家屬同意可轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。 此后患者積極進(jìn)行相關(guān)治療病情穩(wěn)定，但患者因多種內(nèi)科疾病并存，高風(fēng)險(xiǎn)，麻醉師會(huì)診不宜麻醉下，患者家屬強(qiáng)烈要求能積極治療經(jīng)科內(nèi)討論并最終定下局麻下經(jīng)皮穿針外固定支架手術(shù)治療方案。2013-01-24手術(shù)記錄 局部麻醉下行右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位外支架固定術(shù)患者取仰臥位，置于骨科牽引床上，保持右下肢外展中立位牽引，透視見：右股骨粗隆間骨折，骨折端呈前后錯(cuò)位改變。先透視下骨折斷端注射0.5%利多卡因10ml局麻，再予行手法復(fù)位后透視骨折對(duì)位尚可，頸干角尚好，小粗隆向內(nèi)側(cè)錯(cuò)位。穿刺處0.5%利多卡因10ml局麻成功后，在CB機(jī)透視下在股骨大粗隆下3cm及6cm處分別用4.0mm克氏針沿張力骨小梁、壓力骨小梁方向鉆入，至其達(dá)到股骨頭下約為1.0cm處，透視確認(rèn)，根據(jù)支架長度，分別在髁上20cm及25cm處由外側(cè)向內(nèi)側(cè)各鉆入1枚直徑為4.0mm的克氏針，安裝支架后，透視確認(rèn)，骨折端對(duì)線對(duì)位良好，擰緊各關(guān)節(jié)，剪除多余的針眼，包扎針眼。術(shù)順，術(shù)中及術(shù)后患者無訴特殊不適，手術(shù)時(shí)間約20分鐘，術(shù)中基本無出血，患者基本無痛。患者后返病房。術(shù)后病情記錄術(shù)后患者去除了臥床骨牽引，即可半臥位起坐，患者精神良好，經(jīng)觀察及營養(yǎng)等治療患者術(shù)后4天全身情況良好下出院?！拘牡皿w會(huì)】隨著社會(huì)逐步進(jìn)入老齡化，老年髖部骨折患者日益增多，這與老年人，與骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加密不可分。因老年人機(jī)體功能下降并常伴有多系統(tǒng)疾病合并癥，易發(fā)生并發(fā)癥，病死率也較高，穩(wěn)妥可靠的手術(shù)，術(shù)后早期功能鍛煉是預(yù)防并發(fā)癥，降低病死率的關(guān)鍵。對(duì)老年性的股骨粗隆部骨折的治療，目前治療方法較多，人們常常采用的有牽引和手術(shù)治療。由于牽引治療，臥床時(shí)間長，老年人長時(shí)間臥床容易伴發(fā)褥瘡、尿路感染、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。深靜脈血栓引起肺部疾患是造成老年髖部骨折死亡的重要并發(fā)癥，且長時(shí)間牽引，膝髖關(guān)節(jié)得不到有效的功能鍛煉，易發(fā)生功能障礙等并發(fā)癥，所以目前對(duì)于老年性股骨粗隆部骨折的治療，患者如能夠耐受手術(shù)治療的應(yīng)盡量給予手術(shù)治療，以減少臥床的時(shí)間而避兔長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于手術(shù)目前常用有多種內(nèi)固定方式，比如鋼板、動(dòng)力髖、PFNA，尤其PFNA現(xiàn)正成為比較公認(rèn)微創(chuàng)有效內(nèi)固定方式，但此類手術(shù)均需麻醉下配合手術(shù)才能施行。在我現(xiàn)有臨床中常碰到高齡患者又并多種內(nèi)科疾病，麻醉會(huì)診常不能實(shí)施配合麻醉方式，造成內(nèi)固定無法執(zhí)行，因此征對(duì)此類患者我們?cè)诮?jīng)充分討論及與家屬溝通后驗(yàn)予實(shí)施局麻下股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位外支架固定術(shù)，這種手術(shù)在透視下閉合復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，基本無出血，對(duì)人體干擾小，高齡體弱及伴有心肺功能不全患者可以承受，同時(shí)固定可靠，避免患者長期臥床，極大有利提高患者生存質(zhì)量及生存率。因此我們認(rèn)為對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者而言，具體手術(shù)方式的選擇不是一成不變的，不可能一種手術(shù)方式能解決所有問題，要根據(jù)每個(gè)病人的不同情況決定最終的手術(shù)方式。

兒童意外創(chuàng)傷的發(fā)生率呈現(xiàn)上升，兒童學(xué)習(xí)的任務(wù)重，對(duì)于四肢骨折，需要一種能有效固定，又不傷及骨骺，住院時(shí)間短的固定治療方法，TEN(彈性髓內(nèi)針)固定具有上述優(yōu)點(diǎn)，系近年來國外兒童骨科熱門的課題，具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。 兒童不是成人的縮小版，其四肢骨折具有其自身的特點(diǎn)，不能完全按照成人的治療方法治療，保護(hù)骨骺不受損傷和骨骼血供不被破壞是治療兒童四肢長骨骨折必須考慮的兩個(gè)前提條件。傳統(tǒng)的兒童長骨骨折治療一直是采用手法復(fù)位、石膏固定,或是牽引復(fù)位加石膏固定。近20 年來,隨著對(duì)其他固定方法優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識(shí),特別是對(duì)于縮短骨折治療期的認(rèn)同,兒童骨科醫(yī)生越來越多地開始采用手術(shù)和各種器械固定的方法。減少并發(fā)癥、減少治療費(fèi)用、縮短住院治療時(shí)間、盡量滿足X 線攝片,越來越成為兒童骨科醫(yī)生的治療理念。各國兒童骨科醫(yī)生進(jìn)行了各種治療方法的嘗試,目前普遍贊同對(duì)于不穩(wěn)定性或是全身多發(fā)性損傷伴有長骨骨折的病人采用手術(shù)內(nèi)固定或外固定的治療方法。近期的研究還提出這樣的治療不僅在經(jīng)濟(jì)上而且在心理上有助于患者和他們家庭的觀點(diǎn)。 TEN固定具有操作簡便、損傷小,不累及骨骺、復(fù)位良好、恢復(fù)快、便于早期康復(fù)及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。這是一種特別適合于兒童和青少年股骨骨折,其他長骨骨折、多段性骨折和復(fù)合型損傷的一種微創(chuàng)性、安全、簡便,快速的治療方法。該技術(shù)已得到世界范圍內(nèi)小兒骨科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，成為治療兒童長骨骨折的首選方法。

先天性馬蹄內(nèi)翻足是最常見的兒童先天性肢體畸形之一，目前國際醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，先天性馬蹄內(nèi)翻足的最初治療應(yīng)該是非手術(shù)治療，新生兒期是治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的最佳時(shí)機(jī)。由美國Iowa 大學(xué)的Ponseti 提出、自北美興起的先天性馬蹄內(nèi)翻足的非手術(shù)治療方法，被學(xué)術(shù)界稱為Ponseti 方法，正成為當(dāng)今世界最受關(guān)注的馬蹄內(nèi)翻足治療方法。Ponseti 方法是目前國際公認(rèn)的先天性馬蹄內(nèi)翻足非手術(shù)治療方法，這一療法的興起和發(fā)展，使馬蹄內(nèi)翻足治療成功率超過 90%，取得了令人鼓舞的結(jié)果。經(jīng)過幾十年的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Ponseti 方法治療馬蹄內(nèi)翻足，可以使患兒獲得有力量、靈活而無痛的足，完全避免了手術(shù)治療帶來的復(fù)發(fā)、足僵硬、疼痛和軟弱無力的后遺癥。Ponseti 方法簡單、實(shí)用、有效，這種方法操作工具簡單，費(fèi)用低廉，十分適合我國國情。一、治療前 二、治療中 三、治療后