深圳市人民醫(yī)院龍華分院

原來他患的是肛瘺 一個患者發(fā)現(xiàn)自己肛門邊偶爾會腫，腫破了會有膿流出來，該患者自己以為是痔瘡，因而沒放在心上，只是去藥店買了點外用藥涂抹一下，癥狀不久就消下來了。可后來這個癥狀反反復復，因為聽說做痔瘡手術要住院，怕耽誤了工作，所以一直忍著。但最近突發(fā)肛周紅腫疼痛，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等癥狀。到醫(yī)院急診一看才知道，原來他患的并不是痔瘡，而是肛瘺，并已引發(fā)了肛周膿腫。 肛瘺作為一種常見性、多發(fā)性的肛門疾病，其發(fā)病率僅次于痔瘡，占肛門疾病的1/4。 肛瘺的危害性和痛苦程度也只有患者本身才有切確體會：肛瘺自愈的可能微乎其微，由于分泌物的刺激，患者常常感到皮膚瘙癢，有時甚至會形成濕疹，也有些患者會感到明顯的疼痛，嚴重影響到了學習與工作，時間長了，導致患者虛弱消瘦、精神不振。 肛瘺多是由肛周膿腫潰破引起的，或是手術后遺造成的。所以一旦發(fā)現(xiàn)患有肛周膿腫，因及早就醫(yī)；形成肛瘺時，也要盡早手術，因為肛瘺拖延的越久，炎癥就會蔓延，周圍組織被侵蝕，面積就會越大，甚至派生支管，使肛瘺變得越發(fā)復雜和難治，形成惡性循環(huán)。 　　 有些患者因客觀條件，無法選擇手術治療，那么通過非手術治療能否治愈呢？ 積極的保守治療和調(diào)養(yǎng)，對延緩肛瘺疾病的發(fā)展是有效的，但卻沒有治愈的可能。 　　 肛瘺時由于肛周常沾有膿性，血性，粘液性分泌物，長期對皮膚的刺激，容易引起濕疹，因此除排便后通過淋浴或坐浴保持患部清潔外，還需保持肛周的干爽?；继幍姆罅弦惶熳詈枚鄵Q1~2次。而有些患者用肥皂、消毒劑清洗患處，卻可能會產(chǎn)生相反的效果。因為會陰部的皮膚本來就薄弱，在藥物的刺激下會變得更加薄弱，所以僅用溫水輕輕擦洗患處即可。需要強調(diào)的是僅僅這樣是無法治愈的。 　　 肛瘺最終只有通過手術來治愈，但手術了也并不一定就能肯定治愈的，這還得看肛瘺的復雜與否。 　　 　　 也許一個簡單的肛瘺幾分鐘就解決，但趕上一個復雜的3個小時也不一定能解決?；颊呖赡苁中g做了3次、5次，還有8次甚至10次，還是不好。面對這么復雜的肛瘺，且手術不能帶來明確的獲益時，對癥處理保守的治療可能會是理智的選擇，患者帶瘺生存。

有些患者朋友到醫(yī)院來，總希望醫(yī)生給自己做CT、磁共振等大型檢查，而不愿意接受拍片等常規(guī)檢查，認為CT、磁共振無所不能。其實，任道祿大夫認為，對于不同的病情，不同的發(fā)病部位，還是可以首先選擇X光拍片檢查的，比如骨骼系統(tǒng)的骨折、骨質(zhì)增生、骨髓炎、骨腫瘤，軟組織異物，心肺系統(tǒng)的肺炎、肺淤血、肺充血、肺結(jié)核，心臟增大，肺動脈增寬、肺動脈高壓，胃腸道鋇餐造影、腹部胃腸穿孔、腹部游離積氣，乳腺的鉬靶檢查，泌尿系造影，女性子宮輸卵管造影等檢查診斷方面，X光檢查還是有不小診斷價值的，也可以進行隨診，評估疾病治療效果及疾病預后等；另外，一般來講，一次X光拍片檢查對比一次CT檢查來說，前者所受輻射劑量也低不少。X光檢查診斷用于臨床已有百多年歷史，具有經(jīng)濟、簡便等優(yōu)點。（任道祿醫(yī)生 文 圖）

痔瘡長啥樣？ 痔瘡是肛門部位非常常見的疾病，隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸增高，俗話說“十男九痔”“十女十痔”。 外觀上看，痔瘡就是肛門口的小肉團，或者是皮膚的褶皺。 通常沒有炎癥的時候，痔瘡是軟軟的，按起來不會痛，如果發(fā)炎了，痔瘡會變硬疼痛。 排便后小肉團會變大一些，排完便又慢慢縮小到原來的大小。 有時候痔瘡在肛門外面看不明顯，只有排便的時候會出現(xiàn)，排完便又縮回肛門里面。也有藏在肛門里面的痔瘡掉出來后，就不那么容易縮回去，有的需要等很長時間，有的甚至要用手塞回肛門里面。 也有的痔瘡在外面看不出來，排便時也不會掉一塊肉到肛門外面，完全長在肛門里面，唯一的癥狀就是出血。這種看不到的只有靠有經(jīng)驗的醫(yī)生做“肛診”，或者做肛門鏡檢查，才能發(fā)現(xiàn)。 痔瘡里面其實是一團團曲張的靜脈，外面覆蓋著變形的腸道粘膜和肛門口的皮膚和結(jié)締組織。按照解剖位置分為外痔、內(nèi)痔，這個是根據(jù)痔瘡和齒狀線的關系區(qū)分的，在齒狀線以內(nèi)的叫內(nèi)痔，在齒狀線以外的叫外痔，內(nèi)、外痔都有的叫做混合痔。 當然也不是所有肛門口的小肉團都是痔瘡，也有的是直腸息肉、肥大的肛乳頭、肛門疣、肛門良惡性腫瘤，實在搞不清楚，就到醫(yī)院來看看吧！ 痔瘡怎么長出來的？ 剛才說了痔瘡里面是一團團曲張的靜脈，所以各種引起肛門處靜脈擴張、回流障礙的原因，都可能導致痔瘡的發(fā)生。 1、解剖學原因 人在站立或坐位時，肛門直腸位于下部，由于重力和臟器的壓迫，靜脈向上回流頗受障礙，直腸靜脈及其分枝缺乏靜脈瓣，血液不易回流，容易瘀積，其血管排列在不同髙度穿過肌層，容易受糞塊壓迫，影響血液回流，靜脈又經(jīng)過粘膜下層的疏松組織，周圍缺乏支架固定，容易擴張屈曲。 2、腹內(nèi)壓力增加 因腹內(nèi)腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠、 飲食過飽或蹲廁過久等，都可使腹內(nèi)壓增加，妨礙靜脈的血液回流。 3、肛門部感染 痔靜脈叢因急慢性感染發(fā)炎，靜脈壁彈性組織逐漸纖維化而變?nèi)?，抵抗力不足，而致擴大曲張，加上其它原因，使靜脈曲張逐漸加重，生成痔塊脫垂。 4、遺傳關系 靜脈壁先天性薄弱，抗力減低，不能耐受血管內(nèi)壓力，因而逐漸擴張。 5、職業(yè)關系 人久站或久坐，長期負重遠行，影響靜脈回流，使盆腔內(nèi)血流緩慢和腹內(nèi)臟器充血，引起痔靜脈過度充盈，靜脈壁張力下降，血管容易瘀血擴張，又因運動不足，腸蠕動減少，糞便下行遲緩，或習慣性便秘，可以壓迫和刺激靜脈，使局部充血和血液回流障礙，引起痔靜脈內(nèi)壓力升髙，靜脈壁抗力降低。 6、局部剌激和飲食不節(jié) 肛門部位受冷、受熱、便秘、腹瀉、過量飲酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛門和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液 回流，以致靜脈壁抵抗力下降。此外，年高體弱、久病體虛、肛門括約肌松弛無力，勞累過度等都可以誘發(fā)痔瘡的形成。 平時需要注意些什么才能預防呢？ 痔瘡治療目前以手術為主，但是良好生活習、習慣和活動是預防發(fā)作的關鍵。 1、適當活動 對于現(xiàn)代生活環(huán)境下的人群，活動越來越少，特別是從事辦公室工作的人群，久坐造成的局部血液循環(huán)不暢，是誘發(fā)靜朦曲張的主要因素。預防痔瘡必須從改變生活入手，保持足夠活動，避免久坐。這也是保持整體身心、健康的關鍵。 2、堅持針對性的提肛運動 肛門收縮運動，又稱提肛，即自我調(diào)整括約肌收縮和放松，一收一放，可以有效改善局部血液循環(huán)，避免靜脈曲張。這個運動簡單易行，在休息時間隨時隨地可做。對于 已經(jīng)有過痔瘡發(fā)作歷史的人群，每次五十下，約三分鐘，每日一到二次。可以站著做， 也可坐著做，躺著做。 這項活動不僅對預防痔瘡有效，也可以預防男性前列腺疾病，幫助女性產(chǎn)后恢復。 前列腺肥大的原因有血液回流受阻造成的充血，也有慢性炎癥問題，病理機制與痔瘡有 點類似，提肛運動可以促進下腹部和陰部血液循環(huán)。 3、注意飲食調(diào)節(jié) 保持充足飲水，多吃些蔬菜水果。一方面可保持排便通暢，另一方面又可減輕痔瘡的瘀血擴張。痔瘡術后病人宜吃得清淡些飲食最好定時定量，不能暴飲暴食，以防腸胃 道功能紊亂。 4、養(yǎng)成定時排便習慣 每天定時排便，避免大便在直腸內(nèi)停留時間過長，水分被吸收過多，糞質(zhì)變干而難以排出。 5、有條件可以便后溫浴 坐浴不僅可以促進血液循環(huán)，也可以促進創(chuàng)面愈合和減少感染。 6、避免太緊的內(nèi)褲和牛仔褲 內(nèi)褲太緊的話會影響局部的血運，延緩傷口的愈合和增加細菌感染的機會。同理， 建議大家采用比較寬松，舒適的褲子。 得了痔瘡怎樣治療？ 痔瘡一旦形成后，因為肛門的血管和皮膚已經(jīng)出現(xiàn)了不可逆的變化，隨著時間的推移，痔瘡只會越來嚴重，或者你特別注意和保養(yǎng)，痔瘡維持現(xiàn)在的樣子。 目前還沒有什么藥物能夠逆轉(zhuǎn)痔瘡的這種病理變化，所以肛門再也不能回到它以前的樣子了。 正是因為如此，痔瘡的治療以外科手術治療為主，藥物治療只能處理急性期的一些癥狀，比如炎癥、出血等。 痔瘡一定要手術嗎？ 大多數(shù)有痔瘡的病人沒有太多不適，少數(shù)人即使外面脫出很大的痔塊都沒有什么感覺，對生活沒有任何影響，自己也覺得無所謂。因為痔瘡時間再長也不會變成惡性腫瘤，不會變成癌癥，所以這種情況，真是仁者見仁智者見智，不一定就非要手術不可。 而對于那些經(jīng)常出血，反復感染疼痛，肛周潮濕瘙癢等，對生活影響明顯的痔瘡，還是有必要做手術的。因為手術后這些對生活明顯影響的不適感會得到明顯改善，病人通過手術能夠明顯獲益。 如果痔瘡對病人沒有任何影響，做了手術和沒做手術沒有多少區(qū)別，手術的意義就值得商榷。 手術怎么做？ 對于重度痔和藥物治療無效的痔，手術是唯一有效的治療手段。一直以來醫(yī) 療界從未停止對痔瘡治療的探索，目前國內(nèi)外公認的痔最徹底、最長效的治療方法仍屬手術方法。因為肛周部位很特殊，日常行走、運動、站、坐、臥、排便等活動，對于這里的創(chuàng)面恢復都有很大的影響，所以在擴大手術范圍徹底清除痔，和保留肛門功能及減少疼痛等并發(fā)癥方面，總有必須由病人和醫(yī)生共同面對的問題。下面簡單介紹一下主要的幾種外科治療方法： 1、注射療法 注射療法在1896年就正式報道，主要適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔，及內(nèi)痔伴出血，混合痔內(nèi)痔部分，對于外痔及有手術禁忌的患者不宜采用。國內(nèi)常見的注射劑為消痔靈注射液，機制為注射后局部發(fā)生無菌性炎癥反應，使局部纖維化固定，阻斷部分血供，痔核縮小。 2、痔套扎治療 痔套扎治療是有祖國中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎法發(fā)展來的，此法是通過特殊器械將小得橡膠圈套扎在內(nèi)痔的根部，利用膠圈彈性阻斷內(nèi)痔血供，使痔缺血、壞死、脫落而自愈。此方法適用于各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分，對于其他療法后痔塊或肛墊回縮不全者，也可采用膠圈套扎作為補充治療。在所有非手術療法中，可以說膠圈套扎的療效是最好的。 3、超聲多普勒引導下痔動脈結(jié)扎術 Morinaga等于1995年首次報道了利用帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡結(jié)合超聲多普勒血流流量計進行痔動脈結(jié)扎術。其機理為：（1）縫扎后動脈血流減少，肛墊內(nèi)的血管壓力下降，痔核萎縮，出血自行停止；（2）縫合時將直腸粘膜和痔核直接縫合固定在肌層，使其發(fā)生炎癥反應，形成疤痕從而起到固定作用，阻止了肛墊的下移。該術式適合于以出血為主要癥狀的內(nèi)痔，其簡單易行，效果顯著，患者疼痛較少。 4、外剝內(nèi)扎術 1919年由Miles提出，后來Milligan和Morgan改進了手術方式，即Milligan-Morgan術，被認為是最經(jīng)典術式之一，至今仍是重要的手術方式。此方法根治效果好，主要強調(diào)徹底去除曲張靜脈團和痔組織，方法是切除或剝離外痔，內(nèi)痔在齒線上給予結(jié)扎。 5、PPH術 意大利人Longo基于肛墊痔形成學說于1998年發(fā)明了痔上粘膜環(huán)切釘合術（PPH術），其對Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔，脫垂嚴重的病人，直腸內(nèi)脫垂及輕中度直腸粘膜脫垂、直腸前突等都有作用。PPH術是基于Thomson肛墊學說，通過使用吻合器環(huán)形切除齒狀線上方的松弛粘膜及粘膜下組織，同步完成近遠端吻合，使肛墊上移復位，恢復直腸下端正常解剖組織，因此阻斷痔區(qū)的血供，導致術后痔體萎縮。該術式的最大優(yōu)點在于：（1）術后控便能力不受影響；（2）術后疼痛、水腫輕；（3）手術效果顯著；（4）手術及住院時間短；（5）術后并發(fā)癥少，恢復快。 6、TST術 選擇性痔上粘膜切除吻合術（TST術）是在PPH術式基礎上發(fā)展起來的一種新型技術。TST術是在繼承PPH術“懸吊”、“斷流”、“減積”的基礎上，采用只糾正痔病變部位病理生理結(jié)構改變的方式，保留了正常的粘膜橋，從而減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，有效預防吻合口狹窄；同時，減少了植入鈦釘?shù)臄?shù)量，可降低肛門的不適感，維護了肛門的精細功能，較PPH術更符合當代痔手術微創(chuàng)化得理念。 7、STARR術 經(jīng)肛門吻合器直腸切除術（STARR術）是意大利學者Longo提出的用于治療直腸前突的新術式，該術式采用兩把PPH吻合器，分切切除直腸中下段前壁和后壁冗長、脫垂的粘膜和粘膜下層，縮小了直腸前突的寬度和深度，從而消除直腸下端排便時形成的囊袋狀結(jié)構，達到恢復正常解剖結(jié)構的動態(tài)功能。該術式可同時解決直腸粘膜內(nèi)脫垂、內(nèi)痔及混合痔，從而消除上述疾病引發(fā)的臨床癥狀。 除以上介紹的方法外，還有微波、激光、冷凍等其他治療方法。痔的外科治療手段很多，但如何選擇一種合適的治療方案需要仔細分析臨床特點，在消除癥狀的同時，更應注意肛門功能的保護。 手術后要注意些什么？ 正常情況下痔瘡術后的創(chuàng)面恢復期為4-6周，但創(chuàng)面一般在手術后一周內(nèi)就已經(jīng)穩(wěn)定了，所以絕大多數(shù)病人都會在一周內(nèi)出院。對于傷口沒有長好而出現(xiàn)的疼痛、出血等情況，就得靠出院后患者的自我護理來促進傷口愈合了。 出院后病員應注意以下幾個問題： 1 注意起居飲食，不熬夜操勞，出院一個月內(nèi)忌煙、忌酒，少食辛辣刺激食物。 2 多食蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢，防止便秘或腹瀉，排便時切勿久蹲，努掙。多運動，以改善胸、腹、隔肌的力量，經(jīng)常按摩腹部，養(yǎng)成良好的大便習慣，我們主張自然排便，并不要求每天一便，根據(jù)個人實際情況，隨便意隨時排便，不等不忍，但每日大便應控制在1—2次。 3 保持肛門清潔衛(wèi)生，出院一個月內(nèi)便后可用高錳酸鉀溶液清潔肛門，減少糞渣的污染，減少局部感染的機會，有效防止痔瘡的復發(fā)。 4 出院后如果出現(xiàn)再次便血，千萬不用緊張。因為痔的外科治療猶如是水管工人不關水閘在修理水龍頭，水管漏水是在所難免的。痔術后的不同程度出血也是難以避免的。 少量偶爾的出血可不必處理；持續(xù)少量的出血可對癥處理，如痔瘡膏等。少量的便紙帶血多是由于深切口愈合過程中干大便的磨擦而引起的，血壓不穩(wěn)定，肝臟有病患，血小板減少的病員，再次出血的機率會更大；通過調(diào)節(jié)大便和肛門局部溫水坐浴，便血多可自行停止。 如果出血量有增加或反復多次出現(xiàn)，應及復診，醫(yī)生會作出及時的指導和處理。 5 出院后肛門局部偶爾出現(xiàn)疼痛墜脹不適，多呈刺痛、癢痛，這是手術后疤痕所致，這種現(xiàn)象多在疤痕軟化吸收，肛門局部血循環(huán)恢復正常后自行緩解，時間在2個月6個月左右?；颊呖稍诔鲈汉蟛捎迷缤頊厮?，早晚提肛運動各l00—200次，促進疤痕的軟化吸收。