武安市第一人民醫(yī)院

概 述 白癜風是一種獲得性色素脫失性疾病，也是皮膚色素脫失最常見的原因。此病臨床較為常見，數(shù)據(jù)顯示，成人及兒童的患病率約為0.1%~2%，10~30歲間發(fā)病率最高。其中，成人患者有70%~80%在30歲前發(fā)病。 及時而正確的診斷對白癜風患者相當重要。尤其是考慮到在一些診療過程中，存在將其他色素減退或色素脫失性疾病認定為白癜風并進行不當治療的情況。 在此對白癜風的鑒別診斷進行梳理，供參考。 白癜風疾病特征 白癜風的診斷主要基于病史和臨床表現(xiàn)。下列知識點和疾病特征有助于診斷： 白癜風為后天性、慢性疾病。 發(fā)病前有時有曬傷、妊娠、皮膚創(chuàng)傷和/或情緒應(yīng)激。 典型表現(xiàn)是完全脫色，邊界清楚，皮損內(nèi)皮膚紋理正常，無脫屑。 皮損為斑疹，邊緣不突起。 觸診質(zhì)地正常。 皮損中的毛發(fā)常有色素脫失。 無癥狀。 可有自身免疫性疾病個人史或家族史，如自身免疫性甲狀腺疾病。 Wood燈檢查有助于區(qū)分部分脫色和完全脫色。 鑒別診斷列表 權(quán)威期刊JAAD曾發(fā)表文章討論了白癜風的鑒別診斷等臨床問題，見下表（表1）。表中將這些鑒別診斷歸類為7類，即化學(xué)性白斑病、感染、遺傳綜合征、炎癥后色素減退、腫瘤性、特發(fā)性和畸形。 表1. 白癜風的鑒別診斷 例 析 在此例舉常見或重要的鑒別診斷，附上其疾病特征及臨床圖像。 化學(xué)性白斑：最初表現(xiàn)為接觸部位的色素脫失，但隨后可擴展到其他部位。化學(xué)性白斑的職業(yè)性危害因素主要是酚類及其他衍生物，包括氨基酚和氫醌等。 麻風性白斑：麻風可發(fā)生伴有皮膚感覺改變的脫色斑，但在早期感覺改變可能不明顯。這可能是由于黑素細胞活性降低，與麻風桿菌侵入黑素細胞有關(guān)。 花斑糠疹：是一種可引起色素丟失的淺表感染，由馬拉色菌所致。表現(xiàn)為軀干上部或面部的淺色斑疹，表面有細小、干燥的鱗屑。 伊藤色素減少癥：是一種神經(jīng)皮膚疾病，與染色體畸變有關(guān)，也被稱為無色素性色素失禁癥。以沿 Blaschko 線分布的多發(fā)性旋渦狀、線狀或斑片狀色素減退-脫失斑為特征。色素性損害在出生時或在出生后數(shù)年出現(xiàn)，通常無家族史。 斑駁?。菏且环N常染色體顯性遺傳性疾病，出生即發(fā)病。最具特征性的表現(xiàn)是發(fā)生在額部中央部位的三角形或菱形白斑，并伴有橫跨發(fā)際的局限性白發(fā)，白發(fā)呈網(wǎng)眼狀。 結(jié)節(jié)性硬化：根據(jù)受累部位不同，可有不同表現(xiàn)。多于兒童期發(fā)病。85%患者出生后就有3個以上1mm長樹葉形、卵圓形或不規(guī)則形色素脫失斑，見于四肢及軀干。其中3個以上的色素脫失斑和甲床下纖維瘤是本病最特征的皮損。 白色糠疹：通常累及兒童，表現(xiàn)為曝光部位的輕微脫屑的色素減退斑片。這種斑片通常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年后消退。 炎癥后色素減退：或稱炎癥后色素減少，是指多種皮膚病（甚至包括燙傷、外傷）因皮膚炎癥引起黑素細胞功能障礙。臨床表現(xiàn)為原有皮膚病變處的皮膚色素減退斑。 色素減退型蕈樣肉芽腫：是早期蕈樣肉芽腫的一種罕見變異型，更常見于兒童及較深膚色患者。臨床特征為色素減退至無色素性斑片，主要分布于軀干和四肢近端。斑片大小不等，可有輕微脫屑、萎縮和毛細血管擴張?；颊呖捎胁煌潭鹊酿W，也可無癥狀。 特發(fā)性滴狀色素減退癥：亦稱特發(fā)性點狀黑素減少癥、特發(fā)性點狀白斑。是一種常見的獲得性白斑病，其發(fā)病率隨年齡增長而增加，在70歲以上患者中的發(fā)病率最高達80%。主要表現(xiàn)為四肢曝光部位（很少累及面部）的多個無癥狀的瓷白色斑疹，表面光滑無鱗屑。皮損一經(jīng)出現(xiàn)，不會發(fā)生大小變化或融合。 硬化性苔蘚：亦稱硬化萎縮性苔蘚。是一種病因尚未明確的慢性炎癥性皮膚黏膜疾病。損害的特征為多數(shù)境界清楚的瓷白色硬化性丘疹和斑塊，晚期可形成白色萎縮斑，質(zhì)地較堅實，其上可有黑頭粉刺樣角栓，好發(fā)于女陰和陰莖包皮部位。 進行性斑狀色素減少癥：發(fā)病機制尚不明確，可能由痤瘡丙酸桿菌感染所致。此病好發(fā)于年輕患者的皮脂溢出部位，大多對稱分布在軀干，表現(xiàn)為境界不清的圓形或卵圓形色素減退斑，無前驅(qū)炎癥，無鱗屑，無癥狀。 貧血痣：是一種先天性血管發(fā)育異常引起的局限性色素減退斑，出生后或不久發(fā)生。一般單側(cè)分布或局限在某一部位，以后本身很少繼續(xù)擴大，形狀不變。 無色素痣：有時亦稱色素減退痣。是局限性、節(jié)段性分布的先天性色素脫失或色素減少，邊界不規(guī)則，通常初發(fā)于出生時或出生后數(shù)年內(nèi)。皮損隨時間的變化甚微。 所以，見到白斑不要都診斷為白癜風，更不要談“白”色變，白癜風是一種頑固性皮膚病，但不是不治之癥。只要醫(yī)患合作，往往可以取得滿意療效。

一、兒童蕁麻疹有哪些表現(xiàn)？蕁麻疹是孩子們非常常見的的皮疹，大約1/5～1/4的人，一生中總會起一次蕁麻疹，最典型的表現(xiàn)就是皮膚上起來一個個有紅底基底，同時中央有白色稍微凸起片狀皮疹，俗稱風團，風疙瘩。孩子們出現(xiàn)蕁麻疹后，大部分都會挺癢的，孩子會不停的抓撓，當然有些輕度的蕁麻疹是不太癢的。這種蕁麻疹起的快，消的也快，1-2小時可能就沒有了，但是有可能會第二天又起來了，再消掉，之后再起，挺煩人的，如果反復(fù)超過6個星期，那就是慢性蕁麻疹了。另外，當然蕁麻疹不只這一種表現(xiàn)，只要是激活肥大細胞、嗜堿性粒細胞，釋放組胺和擴血管介質(zhì)，導(dǎo)致皮膚充血、癢，那不管什么皮疹什么樣子，都是蕁麻疹。出現(xiàn)蕁麻疹后，有時醫(yī)生會說不用治療，自己能好，有時會讓口服抗過敏藥，比如西替利嗪滴劑。 二、兒童蕁麻疹該如何用藥？家長們會關(guān)心以下問題： ●那到底這些抗過敏藥該不該用？ ●得用多久才能停，怎么減量，為什么孩子沒有癥狀了還要繼續(xù)使用？ 1.為什么要用抗過敏藥？ 導(dǎo)致蕁麻疹的原因中，過敏只占很小的一部分，而其他比如感染等是主要原因，那為什么要使用抗過敏藥呢？其實準確的說，咱們用的不是抗過敏藥，而是抗組胺藥，比如西替利嗪、氯雷他定。不管是什么原因引起的蕁麻疹，都會導(dǎo)致肥大細胞釋放組胺，組胺會導(dǎo)致人感覺到癢；會讓局部血管擴張、滲透性增加，就會出現(xiàn)皮疹發(fā)紅，腫脹的表現(xiàn)。使用抗組胺藥，就是為了減少孩子的癢，讓孩子舒服，緩解皮疹是次要的。 2.不用抗組胺藥行嗎？ 行啊。如果孩子能忍的住癢，不會總是抓撓皮膚導(dǎo)致皮膚抓破，那就能不用藥，有點皮疹沒有太多的影響。另外，急性的蕁麻疹多是自限性疾病，就是自己不用藥，也能好的。身體自己會有調(diào)節(jié)，減少組胺等釋放，所以雖然開始起的時候很嚇人，但多在幾小時內(nèi)就消失了，或者在1天內(nèi)就消失了，第2天基本不會再起來。對于這樣的蕁麻疹，完全可以不用抗組胺藥，其實，這樣的，啥都不用做。如果孩子蕁麻疹今天消了，明天又起來了，孩子還癢，那就用上吧。另外，如果是慢性的蕁麻疹，大于6周還反反復(fù)復(fù)的起皮疹，那就說明身體沒法在短時間內(nèi)調(diào)節(jié)，再加上會癢的厲害，就建議用了。 3.抗過敏藥到底療程應(yīng)該多久呢？ 對于慢性的蕁麻疹，使用抗組胺藥是有療程推薦的，根據(jù)蕁麻疹治療的情況，逐漸減量直到停藥。具體方法是根據(jù)蕁麻疹活動性評分。評分規(guī)則如下： 風團從無到重，分數(shù)是0-3分，瘙癢程度從無到重，分數(shù)也是0-3分。治療后，每日進行評分，記風團與瘙癢程度總分，連續(xù)記1周，1周連續(xù)最高評分為42分；若周評分小于7分，提示疾病控制；若周評分大于28分，則提示病情加重。如果疾病控制住了，會在控制后的1-3月開始減藥，2-4周減一次量，比如減少西替利嗪滴數(shù)，直至最后停藥。但是，對于急性蕁麻疹，目前沒有抗組胺藥使用療程的權(quán)威推薦，查遍了國內(nèi)外指南、文獻、書籍，都只是說因為急性蕁麻疹是個自限性疾病，相關(guān)資料很少，所以沒得出到底用多久比較好，只是很雞賊的說哪些藥可以用，劑量是多少。急性蕁麻疹大約使用5-10天抗組胺藥。 4.為什么讓用至少5-7天，孩子沒有癥狀了還要繼續(xù)使用？ 國內(nèi)好些地方（我們也是一樣），在治療上，會讓孩子至少用5天，即使用了2天孩子就沒癥狀了，也建議用滿療程；如果用滿5天，孩子還有癥狀，繼續(xù)使用，用到孩子完全沒有癥狀了，再向后用3天，之后停藥，這樣保險；如果停藥后，皮疹又起來了，那就再用上藥，之后等癥狀沒有了，逐漸減量停藥，3天減1次量，不復(fù)發(fā)就繼續(xù)減，復(fù)發(fā)了就增加到減之前的量，不能一下子停掉。這種用法好像已經(jīng)約定俗成了，但是沒有找到出處，就是上級醫(yī)生教給住院醫(yī)生，一代代的傳下來的。并且這個治療方案，對于急性蕁麻疹，效果挺好的，因為本來孩子們最常見的急性蕁麻疹，也就1-2天就沒事了，用上5天肯定更沒事。再加上怕用不夠5天，蕁麻疹會復(fù)發(fā)（沒有證據(jù)說有這個問題），就建議至少用5天了，部分地方還會建議至少2周。所以，這種沒有明確的證據(jù)說明這種方案最佳的治療方案被大家接受了。沒有證據(jù)說這樣用不對，最多是多用了些藥，但咱們可以試試更短時間的抗組胺藥，雖然西替利嗪等第2代抗組胺藥副作用明顯減小，基本沒啥鎮(zhèn)靜、中樞抑制效果，導(dǎo)致眼睛干燥等副作用也大大降低，但能少用還是少用不是，在身體能自己調(diào)整時，交給身體自己調(diào)整更好。 5.那對于蕁麻疹，應(yīng)該怎么用抗組胺藥？ 目前能明確的是，如果是慢性蕁麻疹，按照第3條的方法用藥。 下面這些沒有明確證據(jù)證明比其他方法好，只是自己的一些認識。 ①如果孩子出現(xiàn)蕁麻疹了，不怎么癢，沒有其他問題，比如嘴巴不腫，眼皮不腫，精神良好，呼吸平穩(wěn)，可以等其自行消退，消退后不再起了，那就不用管了。這里可能有很大一部分孩子就不用使用抗組胺藥了，就是那部分蕁麻疹在1-2天就消失的孩子。但要注意，如果孩子眼皮腫了，呼吸急促、精神煩躁，那立即去醫(yī)院，提示有血管性水腫了，非常嚴重。 ②如果孩子出現(xiàn)蕁麻疹了，今天消了，明天又起來了，還比較癢，那就用上抗組胺藥，目前用的最多的是西替利嗪滴劑（1ml=10mg=20滴），用量如下： 6月齡-2歲兒童，每次2.5mg（5滴），一日1次，根據(jù)孩子情況，可以最大用到1日2次，每次2.5mg（5滴）。 2歲-5歲兒童，每次5mg（10滴），一日1次。 6歲以上兒童，每次10mg（20滴），一日1次。 如果孩子用上后，不癢了，皮疹也沒有了，你可以按照第4條方案試試，也可以停藥試試，如果停藥后沒有復(fù)發(fā)，那就皆大歡喜；如果復(fù)發(fā)了，再按照第4條方案治療，孩子也不會多受罪，家長心里也會覺得即使長時間用藥也值了。第4條方案中，在減量時，1次減少1滴，維持2-3天，沒問題再減量。 ③如果孩子蕁麻疹，用上抗組胺藥效果不怎么好，皮膚癢、皮疹都沒改善，那就皮膚科就診，增加抗組胺藥用量或者加用激素等治療。 6.長期使用抗組胺藥，有什么副作用嗎？ 是藥物就可能有副作用，西替利嗪之類的2代抗組胺藥雖然比第1代的撲爾敏之類的副作用減少很多，但還可能出現(xiàn)困倦、嗜睡、煩躁激動表現(xiàn)。還有些孩子會有眼干、口干。最后還有些孩子對抗組胺藥過敏，出現(xiàn)皮疹、瘙癢，但這種極少。以上這些不良反應(yīng)不是用久了才會出現(xiàn)，該出現(xiàn)的，用個1～2次也會出現(xiàn)。另外，用藥幾個月到半年的孩子，也沒有明確證據(jù)說明藥效會降低，不會用量越來越大。所以，對于慢性的蕁麻疹，大家就正規(guī)的按照療程使用吧，不要擅自減量。如果出現(xiàn)過敏反應(yīng)，需要立即停藥處理；其他的輕微的嗜睡可以通過睡前用藥搞定，睡就睡吧；如果出現(xiàn)孩子特別興奮激動，口干明顯，那請醫(yī)生換藥。

口服異維A酸（13-順式視黃酸）可有效治療重度結(jié)節(jié)性痤瘡，不過此藥有致畸等多種不良反應(yīng)，用藥時需謹慎評估。本文主要討論口服異維A酸治療痤瘡的有效性及安全性。 一、作用機制 口服異維A酸可直接針對痤瘡發(fā)生的致病因素而起作用。治療可收縮皮脂腺、明顯減弱皮脂分泌，皮脂減少可抑制皮脂依賴性細菌（即痤瘡丙酸桿菌），后者是尋常痤瘡炎癥的關(guān)鍵促進因素。異維A酸同時可促進角質(zhì)形成細胞分化、促進脫屑正?；?，據(jù)此可抑制粉刺形成。 二、臨床應(yīng)用 美國FDA批準異維A酸用于重度、難治性、結(jié)節(jié)性痤瘡，這類痤瘡定義為“對系統(tǒng)性抗生素等常規(guī)治療無反應(yīng)、有多發(fā)炎性結(jié)節(jié)（直徑>5mm）的痤瘡”。 同時，臨床醫(yī)生也會考慮給下列患者進行口服異維A酸治療： ● 治療抵抗的痤瘡 ● 瘢痕性痤瘡 ● 有明顯精神壓力的痤瘡 ● 暴發(fā)性痤瘡 ● 尋常痤瘡患者出現(xiàn)抗生素誘發(fā)的革蘭陰性毛囊炎 三、給藥方法 治療首月以0.5 mg/kg/d開始治療，隨后增加至1 mg/kg/d，每日分1-2次口服?？偫鄯e治療劑量為120-150 mg/kg，通常治療4-6月，平均20周左右?？梢灾苯油Ｋ帲瑹o需逐漸減量。不過也有一些證據(jù)顯示較低口服劑量同樣可能有效。推薦進餐（特別是高脂飲食）時服藥，這會增加異維A酸吸收度。 異維A酸初始治療時可能加重痤瘡，首月初始治療劑量0.5 mg/kg/d或可降低此風險。早期的加重在治療后期通常會減輕，對于暴發(fā)性痤瘡等嚴重的炎癥性痤瘡，病情加重會更劇烈。少數(shù)病例可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)潰爛或形成肉芽組織，對此應(yīng)當暫時停藥。有時在異維A酸治療前會系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素（0.5-1 mg/kg/d）治療1-2周以防止痤瘡?fù)蝗患又亍? 四、治療反應(yīng) 口服異維A酸被認為是唯一可永久改變痤瘡自然進程的藥物。大多數(shù)患者在治療1個療程后可獲得長期改善。停藥后改善作用仍可能持續(xù)數(shù)月，若要重新治療，至少需要間隔5月。 有數(shù)據(jù)顯示，96%的復(fù)發(fā)發(fā)生在停藥后的3年內(nèi)，復(fù)發(fā)率最高的是總累積劑量低于120 mg/kg的人群。有研究顯示，總累積劑量低于120 mg/kg的痤瘡患者復(fù)發(fā)率高達82%，而高于120 mg/kg的患者，復(fù)發(fā)率僅為20%。另外，年齡低于16歲的服藥人群復(fù)發(fā)風險也較高。 盡管異維A酸單藥治療反應(yīng)較高，但僅有部分患者能真正治愈。一項病例系列研究發(fā)現(xiàn)，有39%患者治愈，其余61%患者仍需外用藥、外用藥加口服藥或增加異維A酸的療程。另外，異維A酸第2療程的治療反應(yīng)率與第1療程相似。 1 低劑量異維A酸 低劑量異維A酸（低于0.5 mg/kg/d）可能對部分痤瘡患者有效。有單盲隨機試驗顯示，與0.5-0.7 mg/kg/d的高劑量組相比，0.2-0.4 mg/kg/d的低劑量組治療中度痤瘡患者的臨床改善率和1年后的復(fù)發(fā)率相當，而不良反應(yīng)發(fā)生率更少。不過尚無高質(zhì)量證據(jù)評估低劑量異維A酸治療重度痤瘡的療效及安全性。 2高劑量異維A酸 有證據(jù)表明高劑量異維A酸可降低重度痤瘡患者的復(fù)發(fā)風險。研究發(fā)現(xiàn)，對于累積劑量≥220 mg/kg的患者，停藥1年后的復(fù)發(fā)率為26.9%，明顯低于低劑量組的47.4%?？傮w來看，高劑量異維A酸耐受性良好。在高劑量組中，維A酸類皮炎是唯一發(fā)生率顯著增高的不良反應(yīng)，達53.8%。 五、安全性 異維A酸可能有嚴重或限制其使用的不良反應(yīng)，例如致畸性、皮膚黏膜不良反應(yīng)、肌痛、高脂血癥、肝腎不良反應(yīng)及假性腦瘤等。 1致畸性 異維A酸具有致畸性，可致自然流產(chǎn)和嚴重危及生命的先天畸形。胎兒異常通常與男性服用異維A酸無關(guān)。早在2006年，美國FDA就啟動了異維 A 酸風險管理計劃，這項稱之為 iPLEDGE 的計劃旨在預(yù)防婦女孕期使用異維A酸。該計劃要求異維 A 酸流通和使用的各個環(huán)節(jié)——批發(fā)商、醫(yī)生、藥店、患者均要在 iPLEDGE 系統(tǒng)中登記。在獲得女性孕檢陰性的結(jié)果后才能為患者處方或發(fā)售該藥物。 2皮膚黏膜不良反應(yīng) 異維A酸的皮膚黏膜不良反應(yīng)包括唇炎、皮膚和黏膜干燥、鼻衄、脫屑、光敏感和瘙癢，且呈劑量依賴性。唇炎常常較為明顯，需要頻繁使用局部潤膚劑?；颊叱霈F(xiàn)瞼板腺功能障礙相關(guān)眼部癥狀的風險也會增加。偶可出現(xiàn)甲狀腺炎、化膿性肉芽腫、暫時性彌漫性脫發(fā)、指甲變軟、甲溝炎等。治療期間可能出現(xiàn)皮膚脆性增加和皮膚萎縮，故應(yīng)避免皮膚磨削、激光治療或化學(xué)剝脫等治療。 3其他不良反應(yīng) 異維A酸還與多種其他副作用有關(guān)，例如肌痛（特別是體力勞動者）、夜間視力下降、角膜混濁、肝毒性、骨髓抑制、高甘油三酯血癥、特發(fā)性顱內(nèi)高壓（假性腦瘤）。 其中，異維A酸治療患者中，高達45%的患者會出現(xiàn)高甘油三酯血癥，約30%患者出現(xiàn)總膽固醇和低密度脂蛋白升高，不過約80%的患者僅為暫時性升高，很少嚴重到需要終止治療。另外，假性腦瘤與異維A酸聯(lián)用四環(huán)素類抗生素有關(guān)，治療期間應(yīng)該避免使用此類抗生素。 六、監(jiān)測和停藥 治療前應(yīng)查肝功能、空腹甘油三酯和膽固醇。異維A酸的產(chǎn)品信息建議每周或每兩周檢查一次空腹血脂，直到脂質(zhì)反應(yīng)穩(wěn)定為止。然而，對于無糖尿病或血脂異常的健康年輕人，醫(yī)生并未檢查這么頻繁。有學(xué)者指出，對于接受異維A酸治療的痤瘡患者，可在治療前、治療4周及8周時檢測空腹血脂及肝功能，如果結(jié)果正常且異維A酸給藥劑量恒定，則不再做監(jiān)測。 在整個治療期間，育齡期女性必須每月做1次血或尿妊娠試驗，最后1次服藥的1個月之后也需要檢查。 大多數(shù)異維A酸相關(guān)的不良反應(yīng)可以針對性處理而無需停藥，例如皮膚干燥者使用潤膚劑、肌痛或關(guān)節(jié)痛者使用非甾體抗炎藥物、脂質(zhì)異常者進行飲食調(diào)節(jié)等。15-20%患者在治療早期有轉(zhuǎn)氨酶升高，通常在數(shù)周內(nèi)可恢復(fù)正常。 停止治療的適應(yīng)證包括：嚴重的高甘油三酯血癥（例如，高于800 mg/dL或9 mmol/L），因為這有出現(xiàn)急性胰腺炎的風險；肝轉(zhuǎn)氨酶升高正常上限3倍以上者；其他實驗室檢查顯著異常者。