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腦出血的微創(chuàng)治療--穿刺抽吸血腫引流術(shù)

腦出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發(fā)，故大多在活動中突然發(fā)病，臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。我國每年因為腦出血死亡的患者約占全部疾病死亡的20%左右，嚴重威脅人們的健康。 腦出血手術(shù)應(yīng)盡早進行，長時間的血腫壓迫可導(dǎo)致腦細胞功能受損，并出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥，手術(shù)的早期進行有利于提高腦出血的治愈率以及患者的生活質(zhì)量。手術(shù)方式的選擇：手術(shù)方式的選擇需要綜合患者的一般情況、出血的部位、出血量等，常用的手術(shù)方式有開顱清除血腫、穿刺抽吸血腫、腦室穿刺引流血腫等。 我們應(yīng)用穿刺抽吸血腫治療腦出血，積累了一定經(jīng)驗，昨天又手術(shù)一例，效果良好，即興將CT片照了下來，與同仁分享！ 上面的是術(shù)前的面的是術(shù)前CT片，下面是術(shù)后的！b 患者術(shù)前嗜睡狀態(tài)，右側(cè)肢體感覺減退，肢體偏癱，不能離床，術(shù)后回到病房查體患者就清醒，并能活動右側(cè)肢體，右側(cè)上、下肢均能抬起，但較左側(cè)弱。

腦出血（來自百度百科）

疾病介紹目前世界逐漸步入老齡化，腦出血已成為一較為廣泛發(fā)生的急癥重癥，我國每年因為腦出血死亡的患者約占全部疾病死亡的20%左右，嚴重威脅人們的健康。 根據(jù)有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，我國北方腦出血的發(fā)病率高于南方，男性高于女性，近年來由于生活水平的逐漸提高，高血壓、糖尿病、高血脂等臨床疾病的逐漸多發(fā)，腦出血的發(fā)生率也相應(yīng)逐年提高。針對我國目前的醫(yī)療水平，已經(jīng)有相當一部分患者逐漸了解到健康的生活習慣、定期的健康體檢對預(yù)防腦部嚴重并發(fā)癥的重要性，但還有部分患者因醫(yī)療條件的缺乏、醫(yī)學(xué)知識的匱乏，不能夠較為系統(tǒng)全面的了解有關(guān)腦出血的相應(yīng)知識，不能做到有病早發(fā)現(xiàn)、早治療，不能有效預(yù)防腦出血的發(fā)生，甚至發(fā)病后不能得到有效的治療，因此，有必要將這種常見的嚴重腦卒中疾病的知識介紹給大家。[1-2] 發(fā)病原因顧名思義，腦出血的最常見的病因是高血壓病，此類腦出血屬于高血壓病的一種最嚴重也是最高級別的并發(fā)癥之一，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)極為嚴重的癥狀，甚至短時間內(nèi)影響患者呼吸、心跳等基本生理活動，造成患者的死亡。在顧及其他所有誘因的基礎(chǔ)之上，必須要強調(diào)一點的就是高血壓必須得到有效的控制，才能有效的避免高血壓腦出血的發(fā)生。在高血壓病長期作用的基礎(chǔ)上，任何可以誘發(fā)血壓短期增高的因素都可以導(dǎo)致高血壓腦出血的發(fā)生。日常生活中可以誘發(fā)血壓突然增高的因素很多，在此簡單舉例說明: (1)外界因素:氣候變化，臨床上發(fā)現(xiàn)，腦血管病的發(fā)生在季節(jié)變化時尤為多見，如春夏、秋冬交界的季節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，季節(jié)的變化以及外界溫度的變化可以影響人體神經(jīng)內(nèi)分泌的正常代謝，改變血液粘稠度，血漿纖維蛋白質(zhì)、腎上腺素均升高，毛細血管痙攣性收縮和脆性增加。短時間內(nèi)顱內(nèi)血管不能適應(yīng)如此較為明顯的變化，即出現(xiàn)血壓的波動，最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。 (2)情緒改變:情緒改變是腦出血的又一重要誘因，包括極度的悲傷、興奮、恐懼等，臨床工作總我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腦出血患者發(fā)病之前都有情緒激動病史，甚至曾有人做過研究，證實臨床上近30%的病人是因生氣、情緒激動導(dǎo)致腦出血。究其原因主要是由于短時間情緒變化時出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，心跳加快、血壓突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。 (3)不良生活習慣:吸煙對人體有較為嚴重的健康影響是得到世界衛(wèi)生組織公認的，長期吸煙可以使得體內(nèi)血管脆性增加，對血壓波動的承受能力下降容易發(fā)生腦血管破裂。而長期飲酒可引起血管收縮舒張調(diào)節(jié)障礙，并出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)脂質(zhì)的沉積，使得血管條件變差，易發(fā)生腦出血。此外，經(jīng)常過度勞累，缺少體育鍛煉，也會使血粘度增加，破壞血管條件，導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。 以上僅僅是列舉我們臨床上較為常見的誘發(fā)因素，并非所有患者都一定有這些誘因，部分患者由于長期各種基礎(chǔ)疾病的作用，也可在安靜狀態(tài)下發(fā)生腦出血，腦出血的發(fā)生病理機制較為復(fù)雜，尤其經(jīng)常有以上誘因的患者需要謹慎，嚴防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。[1][3] 發(fā)病機制腦出血的發(fā)病根據(jù)不同類型發(fā)病機制比較復(fù)雜，這里僅僅作簡單的介紹。 長期的血壓增高可以使得全身動脈壁發(fā)生透明變性，使得原本較為堅韌的動脈壁變薄、脆性增加，同時可以出現(xiàn)一些較為細小的動脈瘤或者囊狀的動脈壁擴張，這種變化使得動脈對血壓升高的耐受性下降，尤其是腦動脈表現(xiàn)的嚴重。驟然升高的血壓可以使得內(nèi)壁變薄的細小動脈發(fā)生突然破裂，出現(xiàn)腦出血，此后血凝塊聚集在血管外腦組織內(nèi)，可以釋放各種血管活性物質(zhì)，這些有害物質(zhì)可以使得周圍動脈進一步收縮，出現(xiàn)周圍血管的再次破裂，導(dǎo)致惡性循環(huán)的發(fā)生，這也就解釋了為何臨床上多見短時間(多在首次出血3小時以內(nèi))再次出血的表現(xiàn)。在多次反復(fù)之后局部腦組織內(nèi)形成較大的血凝塊，壓迫破裂的血管，此時血腫形成，出血才逐漸停止。臨床上常見的腦出血以基底節(jié)區(qū)最為多見，研究尸檢發(fā)現(xiàn)是因為供應(yīng)此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，拐角較大，在原有血管病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后易導(dǎo)致血管破裂。腦出血發(fā)生后血凝塊即開始吸收，這個過程血腫塊可釋放血紅蛋白降解產(chǎn)物，高濃度的血紅蛋白對神經(jīng)細胞有較為明顯的毒性作用。而出血發(fā)生后人體內(nèi)全身凝血機制激活，血液內(nèi)凝血酶濃度增加，聚集在腦組織內(nèi)可以導(dǎo)致腦水腫，這是腦出血后最為常見的繼發(fā)改變，臨床上甚至遇到出血量不大癥狀不明顯，但腦水腫最終奪取患者生命的情況。 上述的主要是高血壓出血的發(fā)病機制，臨床上還有另外一種特殊的腦出血稱為"蛛網(wǎng)膜下腔出血"，此種疾病的特點在于其出血主要表現(xiàn)為腦組織之外，蛛網(wǎng)膜之內(nèi)的腔隙內(nèi)積血，其主要發(fā)病機制主要是由于腦血管動脈瘤、腦血管畸形等，在此簡要說明一下。[1-2] 疾病分類腦出血的分類決定了患者所表現(xiàn)的臨床癥狀，也預(yù)示著疾病的預(yù)后，對患者的治療、康復(fù)有著較為重要的意義。臨床上分類方法較多，診斷疾病的時候需要考慮各種分類方法，明確疾病的性質(zhì)。腦出血根據(jù)發(fā)病時間分為:超急性、急性和亞急性，按病情輕重分為輕、中、重型。臨床上多根據(jù)出血部位分類，介紹如下: (1)基底節(jié)區(qū)出血:基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。基底節(jié)出血又可以細分為:殼核出血，丘腦出血，尾狀核頭出血等。 ①殼核出血:基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%~60%，主要有豆紋動脈外側(cè)在破裂引起，出血后可突破至內(nèi)囊，臨床表現(xiàn)與血腫的部位和血腫量有關(guān)，中大量出血時常見的癥狀主要表現(xiàn)為內(nèi)囊受損的引起的對側(cè)偏癱，還可有雙眼向病灶一側(cè)凝視，偏身感覺障礙等。出血量大時影響腦脊液的循環(huán)，壓迫腦組織產(chǎn)生短時間內(nèi)昏迷、呼吸心跳受影響，甚至出現(xiàn)短時間內(nèi)死亡，出血量小時僅表現(xiàn)為肢體癥狀，臨床上較為多見。 ②丘腦出血:相對殼核出血發(fā)生率較低，主要由于丘腦穿支動脈或者丘腦膝狀體動脈破裂導(dǎo)致，丘腦出血的特點除與殼核出血類似的癥狀如偏身運動障礙、感覺障礙等，可出現(xiàn)精神障礙，臨床上常見的有情緒低落、淡漠等，還可出現(xiàn)癡呆、記憶力下降等癥狀，出血量較大亦可短時間內(nèi)危急生命。由于位置靠近第三腦室，丘腦出血癥狀容易反復(fù)，還易出現(xiàn)持續(xù)性頑固高熱等癥狀。 ③尾狀核頭出血:較為少見，出血量常不大，多破入腦室，出現(xiàn)急性腦積水癥狀如惡心、嘔吐、頭痛等，一般不出現(xiàn)典型的肢體偏癱癥狀，臨床表現(xiàn)可與蛛網(wǎng)膜下腔出血類似。 (2)腦葉出血:發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%，一般合并有顱內(nèi)血管畸形、血液病、煙霧病等患者常見，血腫常見于一個腦葉內(nèi)，有時也會累計兩個鬧葉，臨床上以頂葉最為常見，因為出血位置較為表淺，血腫一般較大，根據(jù)不同的部位以及出血量，臨床表現(xiàn)較為多見復(fù)雜，可有肢體偏袒、癲癇發(fā)作、失語、頭痛、尿失禁、視野缺損等等。 (3)腦橋出血:腦橋出血約占腦出血的10%，腦橋是較為重要的生命中樞，這種類型的出血病情相當危重，大于5ml的出血即可出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、呼吸困難等癥狀，還可出現(xiàn)急性應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)中樞性頑固高熱等，多數(shù)病人在發(fā)病后不久就出現(xiàn)多器官功能衰竭，常在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡，腦橋出血因極為兇險，治療率及治愈率均較低，是屬于一種危重的腦出血。 (4)小腦出血:小腦位于后顱窩，出血大于10ml即有手術(shù)指針。小腦出血約占腦出血的10%左右，發(fā)病后可出現(xiàn)小腦功能受損表現(xiàn):眩暈、共濟失調(diào)，患者可出現(xiàn)頻繁嘔吐、后枕部劇烈疼痛，一般不會出現(xiàn)肢體偏癱癥狀，小腦出血量較大時刻出現(xiàn)腦橋受壓影響呼吸功能。小腦蚓部(雙側(cè)小腦半球中央部位)出血后血腫可壓迫四腦室影響腦脊液循環(huán)，短時間內(nèi)出現(xiàn)急性腦積水，必要時需要手術(shù)治療。 (5)腦室出血:原發(fā)性腦室出血較為少見，多見周圍部位出血破入腦室。原發(fā)性腦室出血癥狀較為明顯，如突發(fā)頭痛、嘔吐、頸強直等，大量出血可很快進入昏迷癥狀。 根據(jù)出血后的臨床表現(xiàn)，神經(jīng)外科臨床上將腦出血分為五級，作為手術(shù)指征參考: I級:清醒或者嗜睡，伴有不同程度的偏癱或者失語; II級:嗜睡或朦朧，伴有不同程度的偏癱或失語; III級:淺昏迷，伴偏癱，瞳孔等大; IV級:昏迷，伴偏癱，等大或不等大; V級:深昏迷，去腦強直或者四肢軟癱，瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大。[1-2] 臨床表現(xiàn)疾病癥狀腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可以僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀;丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍;而腦橋出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命;小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡。 并發(fā)癥腦出血的并發(fā)癥較多，人腦是生命的總司令部，腦出血的發(fā)生或多或少都會影響腦功能的正常運行，腦出血并發(fā)癥常常為多發(fā)的，全身各個器官都可以成為并發(fā)癥發(fā)生的器官，所以在治療腦出血的同時應(yīng)該注重并發(fā)癥的治療，常見并發(fā)癥主要有以下幾條: (1)肺部感染:肺部感染是腦出血患者最為常見的并發(fā)癥，腦出血患者多伴有活動障礙，而長期臥床成為肺部感染并發(fā)癥的最常見的原因，腦出血最主要并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一即為肺部感染，腦出血后3~5天內(nèi)，昏迷患者常合并肺部感染，表現(xiàn)為多痰、呼吸受損，需要引起重視，必要時需要行氣管切開手術(shù)。 (2)上消化道出血:又稱應(yīng)激性潰瘍，是腦血管病的嚴重并發(fā)癥之一，腦出血合并上消化道出血以混合型和內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血居多，分別占45%和40%。腦出血后全身血管收縮，胃腸功能下降，胃腸對細菌屏障減弱，局部供血不足，可出現(xiàn)消化道的廣泛出血，甚至出現(xiàn)致命性失血導(dǎo)致休克，是嚴重的并發(fā)癥。 (3)褥瘡:腦出血患者長期臥床，不能進行自主的體位變更，是軀體長期不變動體位，導(dǎo)致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長期臥床，活動不便，容易對于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧，局部出現(xiàn)潰爛，褥瘡形成，且經(jīng)久不愈，是腦出血患者護理的一大難題。 此外，腦出血還常見腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等并發(fā)癥。治療的過程中應(yīng)該密切觀察各臟器功能，必要時需要采取一定的措施。[2-3] 診斷鑒別輔助檢查腦出血屬于神經(jīng)科急診，需要在短時間內(nèi)立刻明確診斷，目前輔助檢查主要分為實驗室檢查和影像學(xué)檢查兩種，隨著目前醫(yī)療水平的逐漸提高，影像學(xué)檢查因為其具有時間短、無創(chuàng)、結(jié)果準確等優(yōu)點，已逐漸成為首選的檢查方法。 (1)頭顱CT檢查:臨床疑診腦出血時首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，發(fā)病后即可顯示邊界清楚的新鮮血腫，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)、以及是否破入腦室，血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)等;如腦室大量積血可見高密度鑄型，腦室擴張，1周后血腫周圍可見環(huán)形增強，血腫吸收后變?yōu)榈兔芏然蚰倚宰?，CT動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)腦出血的病理演變過程，并在疾病治療過程中的病情變化時第一時間指導(dǎo)臨床治療。目前頭顱CT已成為較為廣泛的檢查方法。 (2)MRI檢查:可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4~5周后CT不能辨認的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象，還可以大致判斷出血時間，是否多次反復(fù)出血等，但MR檢查需要患者較長時間(10分鐘以上)靜止不動躺在掃描機內(nèi)，對已有意識障礙的患者較難做到，一般不及CT檢查應(yīng)用廣泛。 (3)DSA全腦血管造影檢查:腦血管造影曾經(jīng)是腦出血的總要診斷手段，因其不能顯示血腫本身，僅能根據(jù)血腫周圍相關(guān)血管的移位來推測血腫的部位及大小，且DSA檢查為一項有創(chuàng)檢查，目前一線應(yīng)用已明顯減少。值得一提的是，DSA在腦出血原因的鑒別上仍意義重大，因其可直觀的看到腦血管的走形及形態(tài)，當懷疑有腦血管畸形或動脈瘤破裂的病人應(yīng)該需要做DSA檢查明確診斷。 (4)腦脊液檢查:腦出血診斷明確者一般不做腦脊液檢查，以防腦疝發(fā)生，但在無條件做腦CT掃描或腦MRI檢查時，腰穿仍有一定診斷價值。腦出血后由于腦組織水腫，顱內(nèi)壓力一般較高，80%患者在發(fā)病6h后，由于血液可自腦實質(zhì)破入到腦室或蛛網(wǎng)膜下隙而呈血性腦脊液，所以腦脊液多數(shù)呈血性或黃色，少數(shù)腦脊液清亮。因此，腰穿腦脊液清亮時，不能完全排除腦出血的可能，術(shù)前應(yīng)給脫水劑降低顱內(nèi)壓，有顱內(nèi)壓增高或有腦疝的可能時，應(yīng)禁忌做腰穿。 鑒別診斷腦出血的發(fā)病較為危急，部分癥狀與腦梗死極為相似，在CT普及之前，腦梗死與腦出血的誤診率較高，隨著目前診療水平的提高，CT檢查后基本能明確診斷，但仍需要進行仔細慎重的鑒別診斷。 (1)與其他腦血管病鑒別如腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)發(fā)病過程、癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診。腦梗塞的原因是由于腦組織缺血造成，常見病因是腦動脈粥樣硬化，起病一般較緩，出現(xiàn)輕度的意識障礙，血壓稍有升高，可見CT出現(xiàn)腦內(nèi)低密度病灶。 (2)顱內(nèi)占位病變，顱腦外傷、腦膜炎等疾病:根據(jù)發(fā)病急緩程度，外傷史、發(fā)燒等其他臨床表現(xiàn)以及CT 、MRI，腦脊液等檢查做出診斷。腦內(nèi)原發(fā)性腫瘤可出現(xiàn)腦出血相類似的癥狀，如頭痛、嘔吐及肢體癥狀等，增強的影像學(xué)檢查可有助于診斷。 (3)其他原因:昏迷病人應(yīng)與一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒癥、低血糖等引起的意識障礙相鑒別。主要詳細詢問病史，體征以及CT、腦脊液等檢查。血液系統(tǒng)疾病如白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等，可以出現(xiàn)顱內(nèi)出血，當懷疑有這些原因的時候需要仔細檢查，排除其他原因引起的類似癥狀。[2-3] 疾病治療高血壓腦出血的治療可分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。近年來的調(diào)查表明，早期手術(shù)清除血腫可以使病死顯著降低。 內(nèi)科治療患者出血量不多，神經(jīng)功能損害較輕，或者患者一般情況較差不能奶手術(shù)治療的患者可選擇內(nèi)科保守治療。內(nèi)科治療的原則在于:脫水降顱壓、減輕腦水腫，調(diào)整血壓;防止再出血;減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能恢復(fù);防止并發(fā)癥。 1.一般治療:安靜休息，一般臥床休息2~4周。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜，必要時行氣管切開，有意識障礙、血氧飽和度下降的患者應(yīng)予以吸氧。危重患者應(yīng)予以心電監(jiān)測，進行體溫、血壓、呼吸等生命體征的監(jiān)測; 2.控制血壓:腦出血患者血壓會反射性升高，而過高的血壓則會更加引起出血增加，而過低的血壓又會影響到健康腦組織的血供，所以對于腦出血患者，應(yīng)該選用較為有效的降壓藥物將血壓控制在發(fā)病之前的基礎(chǔ)血壓水平。 3. 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓:顱內(nèi)壓的升高可引起患者較為明顯的癥狀如惡心、嘔吐等，嚴重的還會引起腦疝導(dǎo)致生命危險。所以降低顱內(nèi)壓控制腦水腫是腦出血治療的總要措施，發(fā)病早期可用甘露醇脫水，并輔助以呋塞米進行脫水，同時注意監(jiān)測患者腎功能，注意復(fù)查血電解質(zhì)情況防止水電解質(zhì)紊亂。 4.預(yù)防并發(fā)癥:可預(yù)防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的藥物防止肺部感染及上消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。早期可行胃腸減壓一來可觀察是否存在應(yīng)激性潰瘍，二來可減輕患者胃腸道麻痹引起的腹脹，避免胃內(nèi)容物因嘔吐而發(fā)生吸入性肺炎。 外科治療高血壓腦出血的治療最終目的是清除血腫，減輕腦組織受壓，盡最大努力保證神經(jīng)功能，減少或防止腦出血后一系列繼發(fā)性病理變化。 1.手術(shù)適應(yīng)癥:目前認為，患者無意識障礙時多無需手術(shù);有明顯意識障礙、腦疝尚不明是，外科治療明顯優(yōu)于內(nèi)科;深昏迷患者、雙瞳擴大、生命體征趨于衰竭者，內(nèi)外科治療方法均不理想。目前手術(shù)適應(yīng)癥主要參考一下幾點考慮:大腦出血量大于30ml，小腦出血量大于10ml;患者出血后意識障礙情況，I級一般不需手術(shù)，V級病情出于晚期也無法手術(shù)，II級~IV級需要手術(shù)治療，II級患者若一般情況可，也可首選內(nèi)科保守治療，根據(jù)病情變化再決定，IV級患者若出血時間短出血量大，進展快，腦疝形成時間長，則無法手術(shù);另外，位置較為表淺的出血一般多可手術(shù)，而較為深在出血如腦干局部出血，若無意識障礙，可保守治療。對于出血量較少但患者病情明顯加重的需要警惕是否存在持續(xù)出血，術(shù)前應(yīng)充分考慮。此外，患者的一般情況需要考慮，是否存在心肺功能下降，高齡患者手術(shù)后一般恢復(fù)較差，效果一般，選擇手術(shù)需要慎重。 2.手術(shù)前的準備:腦出血手術(shù)應(yīng)盡早進行，長時間的血腫壓迫可導(dǎo)致腦細胞功能受損，并出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥，手術(shù)的早期進行有利于提高腦出血的治愈率以及患者的生活質(zhì)量。腦出血雖然是一種急診，但術(shù)前準備仍然要充分，術(shù)前正確處理患者的癥狀對手術(shù)的成功與否也有著重要的影響。術(shù)前應(yīng)保證患者的呼吸道通暢，防止誤吸，術(shù)前應(yīng)用脫水降顱壓的藥物，并有效控制血壓防止在手術(shù)中出現(xiàn)再出血，術(shù)前常規(guī)需要進行頭顱CT檢查明確診斷，盡快排除手術(shù)禁忌癥后進行手術(shù)治療。 3.手術(shù)方式的選擇:手術(shù)方式的選擇需要綜合患者的一般情況、出血的部位、出血量等，常用的手術(shù)方式有開顱清除血腫、穿刺抽吸血腫、腦室穿刺引流血腫等。 (1)開顱清除血腫:是較為常用的腦出血治療手段，出血量較大的患者常需行開顱手術(shù)，如基底節(jié)出血常需進行開顱清除血腫，傳統(tǒng)的手段主要是行大骨瓣打開顱骨，剪開硬腦膜后暴露腦組織，以距離血腫最近處切開腦皮質(zhì)，在直視下清除血腫，嚴密止血后關(guān)顱，根據(jù)手術(shù)中情況決定是否需要去除骨瓣。這種手術(shù)方式是急診手術(shù)最常用的，也是較為緊急、快捷的手術(shù)方式，但其缺點在于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢。目前主導(dǎo)開顱清血腫手術(shù)方式已基本改進，在急診手術(shù)時首先行一較小手術(shù)切口，在去除小骨窗后進行顯微鏡下血腫清除，根據(jù)術(shù)中情況再決定是否擴大骨窗的面積以及是否進行去骨瓣等。目前小骨窗治療腦出血以得到神經(jīng)外科醫(yī)師的廣泛認可，并在臨床上熟練運用。由于改進后手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，手術(shù)效果好，值得推廣，其缺陷在于部分基層醫(yī)院并不具備一定的醫(yī)療條件，全面推廣還需要一定的時間。 (2)穿刺抽吸血腫:這種治療方式適用于各部位腦出血，深部腦出血尤為適用，主要方法是應(yīng)用CT引導(dǎo)或者立體定向引導(dǎo)，選擇距離血腫最近的穿刺點，并離開功能區(qū)，進行顱骨鉆孔，在定位和定向的基礎(chǔ)上向血腫內(nèi)穿刺，再輔助以負壓吸引，可一次去除較大部分的血腫。這種手術(shù)方式創(chuàng)傷很小，但其局限于僅為細針穿刺，血腫并非為均一圓形狀態(tài)，一次手術(shù)僅能解除一部分血腫的壓迫，剩余的血腫依然存在，其分解產(chǎn)物依舊會對腦細胞產(chǎn)生毒害作用，而且這種手術(shù)方式對手術(shù)者技術(shù)要求較高，若一次性抽吸過多血腫，可能造成遠隔部位的再出血，所以臨床上目前還沒有廣泛推廣。 (3)腦室穿刺引流血腫:顧名思義，主要是進行腦室內(nèi)穿刺，適應(yīng)癥主要是針對腦室內(nèi)積血，手術(shù)常規(guī)行腦室角穿刺，放置引流管，術(shù)后應(yīng)用尿激酶等融化血塊藥物，使得血腫能由引流管逐漸引出，當顱內(nèi)壓明顯升高的時候，腦室外引流手術(shù)還可以有效減低顱內(nèi)壓，放置腦疝的形成。 外科治療腦出血是較為明確的方法，術(shù)后需要有較為妥善的患者管理，術(shù)后應(yīng)還要注意患者血壓情況，控制性降壓防止再次出血，術(shù)后應(yīng)用脫水藥物防止顱內(nèi)壓過高，防治并發(fā)癥，監(jiān)測患者的各重要臟器功能，加強術(shù)后護理，維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后應(yīng)早期行功能鍛煉。[1-3] 疾病預(yù)后腦出血的治療與患者疾病本身有著重要的關(guān)系，術(shù)前意識越重的患者術(shù)后恢復(fù)也越慢，預(yù)后也越差，而術(shù)前神經(jīng)功能損害較輕的患者療效一般都比較滿意。出血量以及出血的部位也會影響手術(shù)以后的恢復(fù)情況，腦出血的治療需要隨時更改治療方案，并非一成不變的內(nèi)科治療，隨時有可能由保守治療轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，而外科手術(shù)治療亦不能治療所有的腦出血，且外科手術(shù)治療后還需要內(nèi)科的維持、支持治療等，切不可斷章取義片面治療。臨床上遇到發(fā)病較急、病情快，且伴有明顯基礎(chǔ)疾病的患者，一般預(yù)后不佳。 疾病預(yù)防(1)控制血壓 : 腦出血最常見的原因就是高血壓，控制血壓相當于預(yù)防了一大部分的腦出血可能性，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理應(yīng)用并調(diào)整降血壓藥物，定期進行血壓監(jiān)測，血壓不能過高或者過低，既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注不足。飲食療法上限制鹽的攝入量、減輕體重、降低血脂、適度運動、生物反饋療法等，可以鞏固和促進藥物的降壓作用。 (2)保持心情舒暢:高血壓的發(fā)生環(huán)境因素有飲食、社會環(huán)境、生活改變、精神沖突等。高血壓患者在緊張時血管收縮反應(yīng)比正常人持久，精神緊張、自主神經(jīng)活動及條件作用均可引起高血壓。保持心情舒暢是十分必要的。 (3)注意生活規(guī)律:養(yǎng)成良好的生活習慣，如按時作息，保證足夠的睡眠和休息時間(有午睡習慣者尤應(yīng)堅持)，文體活動(特別是打麻將、打橋牌、打保齡球、跳舞、爬山、競走、觀看電視和上網(wǎng)等)力求適度和適量，保持大便通暢和勿使勁搬抬重物。 (4)注意飲食安全，改變不良生活習慣:因一時飲酒、進食或抽煙過量而導(dǎo)致腦出血發(fā)病的實例時有所聞，應(yīng)忌暴飲暴食、高糖高脂食物、兇酒勸酒和抽煙，同時不宜進食過于辛辣的刺激性食物和過濃的咖啡和茶等興奮性飲料，但應(yīng)多次少量地適量地飲水。 (5)注意身邊的癥狀警告:腦出血的發(fā)病雖多較突然，但部分病人在發(fā)病前數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)還是會有一些輕重不等和易被人們所忽視的先兆癥狀。故建議患有高血壓病的中老年人，一旦突發(fā)頭痛加重或由間斷性變成持續(xù)性;突發(fā)頭暈或原有頭暈明顯加重;突發(fā)-側(cè)肢體或頭面、舌部短暫性發(fā)麻、乏力或活動欠靈活;或突發(fā)嘴角流水漏氣、舌頭發(fā)硬、咬字不準、吐字不清;或突發(fā)血壓持續(xù)升高不降等癥狀時，應(yīng)盡快就醫(yī)和采取正確的防治措施，以確保安全。[1-2] 專家觀點腦出血是神經(jīng)科的急診重癥，需要密切關(guān)注，因為是腦組織的病變，又可以誘發(fā)各種嚴重的并發(fā)癥，預(yù)防與治療同樣相當重要?；颊吣X出血后需要得到較為有效的治療，腦出血可引起意識障礙、肢體偏癱、小便失禁等癥狀，還會出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，早期的治療尤為重要，內(nèi)科保守治療對腦出血有一定的療效，但在患者出現(xiàn)較為明確的手術(shù)指針的時候，需要就診神經(jīng)外科醫(yī)師決定是否予以手術(shù)治療，目前腦出血手術(shù)已在向小創(chuàng)傷、優(yōu)療效、少并發(fā)癥的方向發(fā)展，選擇一種合適的治療方案對患者的恢復(fù)有重要意義。在預(yù)防上面，平時應(yīng)注意控制血壓，改善不良生活習慣，保持心情舒暢。腦出血恢復(fù)期患者因在有條件的基礎(chǔ)上早期進行有效的功能康復(fù)鍛煉，爭取早日恢復(fù)健康的生活狀態(tài)。 參考資料 1. 吳江。 神經(jīng)病學(xué)。 第1版。 北京:人民衛(wèi)生出版社，2005p170-174.2. 王忠誠。 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)。 第1版。 湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005p864-869.3. 楊樹源。 神經(jīng)外科學(xué)。 第1版。 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008p11040-1112.