[ 麥肯基(Mckenzie) ] 療法對(duì)于短期內(nèi)緩解疼痛、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能有很好的效果; 而通過核心訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者腰椎穩(wěn)定性、平衡性和協(xié)調(diào)能力,從更深層次上減少疼痛發(fā)生。我們一個(gè)一個(gè)來看: 腰椎間盤突出癥運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:麥肯基療法 本部分內(nèi)容引自《麥肯基療法 · 7步告別腰背痛煩惱》 練習(xí)一:俯臥 注意:這是麥肯基療法的急救措施or基礎(chǔ)訓(xùn)練,在其他訓(xùn)練前都應(yīng)該先做練習(xí)一 動(dòng)作要領(lǐng): Step 1 身體俯臥平躺,雙臂放在身體兩側(cè),保持伸直和放松,頭轉(zhuǎn)向一側(cè) Step 2 保持這一姿勢(shì),做幾次深呼吸,然后完全放松全身肌肉2-3分鐘 練習(xí)頻率:每天6-8組,中間間隔時(shí)間要均勻,也就是約2小時(shí)做一組 練習(xí)二:俯臥伸展 注意:只有做過練習(xí)一之后才能做練習(xí)二,同時(shí)作為練習(xí)三的預(yù)備動(dòng)作 動(dòng)作要領(lǐng): Step 1 先保持練習(xí)一種的姿勢(shì) Step 2 將手肘放在垂直于肩膀之下的地方,使上半身支撐在前臂之上 Step 3 深呼吸幾次,然后盡量完全放松腰部的肌肉,保持2~3分鐘 練習(xí)頻率:像練習(xí)一一樣,也是每2小時(shí)做一次 練習(xí)三:臥式伸展練習(xí) 注意:在第一次進(jìn)行練習(xí)三前,應(yīng)該先做一次練習(xí)一和練習(xí)二 動(dòng)作要領(lǐng): Step 1 保持俯臥的姿勢(shì),面向前方 Step 2 將雙手放在肩膀之下,擺出準(zhǔn)備做俯臥撐的姿勢(shì) Step 3 伸直手臂,在疼痛可以忍受的前提下盡量撐起上半身 Step 4 練習(xí)到最后,你的背部要伸展到最大的程度,手臂也要盡量伸直 練習(xí)頻率:每組練習(xí)中應(yīng)做10次練習(xí)3,同樣的,每天應(yīng)該練習(xí)6-8組 練習(xí)四:站立伸展運(yùn)動(dòng) 注意:發(fā)生急性腰痛時(shí),如果條件不允許你躺下來,可以用練習(xí)四代替練習(xí)三;而在完全康復(fù)后,練習(xí)四也是很好的預(yù)防工具 動(dòng)作要領(lǐng): Step 1 兩腳分開站直,雙手放在后腰部,四指靠在脊椎兩側(cè) Step 2 軀干盡量向后彎曲,使用雙手作為支點(diǎn) 練習(xí)頻率:隨時(shí)都可以做! 練習(xí)五:平躺彎曲運(yùn)動(dòng) 注意:這項(xiàng)練習(xí)可以被用來治療下背部受傷所引發(fā)的僵硬感 動(dòng)作要領(lǐng): Step 1 平躺在地上或床上,雙腿彎曲,兩腳平放 Step 2 使雙腿靠近胸部 Step 3 雙手抱住雙腿,在疼痛可以忍受的前提下輕柔而緩慢地將兩膝盡量靠近胸部 練習(xí)頻率:每組僅重復(fù)5-6次,每天3次。 練習(xí)六:坐式彎曲運(yùn)動(dòng) 注意:無論練習(xí)五是否有效,請(qǐng)?jiān)谶B續(xù)練習(xí)練習(xí)5一周后再開始練習(xí)6 動(dòng)作要領(lǐng): Step 1 將椅子放平穩(wěn),坐在椅子邊緣,雙腿盡量分開,雙手平放在膝上 Step 2 向下彎腰,雙手抓住腳踝,或者觸摸腳邊的地面 Step 3 雙手抓住腳踝,使身體繼續(xù)向下彎曲 Step 4 繼續(xù)彎曲 練習(xí)頻率:每組只需做5-6次,每天3-4組,在做過練習(xí)六后必須馬上做練習(xí)三 練習(xí)七:站立彎曲 注:請(qǐng)?jiān)谶B續(xù)練習(xí)練習(xí)6兩周后再開始練習(xí)7 動(dòng)作要領(lǐng): Step 1 雙腳分開站直,雙臂放松在身體兩側(cè) Step 2 向前彎腰,雙手在身體能承受的范圍內(nèi)盡量向下伸 練習(xí)頻率:每組只需做5-6次,每天1-2組,在做過練習(xí)七后必須馬上做練習(xí)三
一、定義 帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)定義為帶狀皰疹(Herpes Zoster, HZ) 皮疹愈合后持續(xù)1 個(gè)月及以上的疼痛[1],是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥[2]。PHN是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛,可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛,也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)[3]。 二、流行病學(xué) PHN的發(fā)病率及患病率因疼痛持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的定義不同而異,薈萃分析數(shù)據(jù)顯示PHN人群每年發(fā)病率為3.9 ~ 42.0/10 萬[4]。帶狀皰疹的年發(fā)病率約為3 ~ 5‰[5]。約9% ~ 34% 的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生PHN[6]。帶狀皰疹和PHN的發(fā)病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢(shì)[5],60 歲及以上的帶狀皰疹患者約65% 會(huì)發(fā)生PHN,70 歲及以上者中則可達(dá)75%[7,8]。我國尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù),據(jù)以上資料估計(jì)我國約有400 萬的PHN患者。 三、發(fā)病機(jī)制 帶狀皰疹的病原體是水痘- 帶狀皰疹病毒(Varicella-Zoster Virus,VZV),病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體引起全身感染,初次感染在幼兒表現(xiàn)為水痘,在成人可為隱性感染[18]。病毒沿感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏[18],當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí),潛伏的病毒再活化,大量復(fù)制并沿感覺神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴(kuò)散,發(fā)生帶狀皰疹[18~21]。受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥、出血,甚至壞死,臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化,導(dǎo)致疼痛[18~21]。 PHN的發(fā)生機(jī)制目前不完全明了,神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ),其機(jī)制可能涉及[18~21]:(1)外周敏化:感覺神經(jīng)損傷誘導(dǎo)初級(jí)感覺神經(jīng)元發(fā)生神經(jīng)化學(xué)、生理學(xué)和解剖學(xué)的變化,引起外周傷害性感受器敏化,放大其傳入的神經(jīng)信號(hào),并可影響未損傷的鄰近神經(jīng)元;(2)中樞敏化:中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或突觸傳遞增強(qiáng),從而放大疼痛信號(hào)的傳遞,包括神經(jīng)元的自發(fā)性放電活動(dòng)增多、感受域擴(kuò)大、對(duì)外界刺激閾值降低、對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)等病理生理過程。脊髓及脊髓以上水平神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的改變,包括電壓門控鈣離子通道 α2-δ 亞基及鈉離子通道表達(dá)上調(diào)、抑制性神經(jīng)元的功能下降、支持細(xì)胞的壞死等,這些病理生理改變引起中樞敏化。相應(yīng)的臨床表現(xiàn)有自發(fā)性疼痛(spontaneous pain)、痛覺過敏(hyperalgesia)、痛覺超敏(allodynia) 等。痛覺超敏即為正常的非傷害性刺激通過Aδ 及Aβ低閾值機(jī)械受體引起脊髓背角疼痛信號(hào)的產(chǎn)生。PHN持續(xù)疼痛的主要機(jī)制在于中樞敏化。(3)炎性反應(yīng):水痘- 帶狀皰疹病毒的表達(dá)通過繼發(fā)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致周圍神經(jīng)興奮性及敏感性增加。(4)去傳入(differentiation):初級(jí)傳入纖維廣泛變性壞死,中樞神經(jīng)元發(fā) 生去傳入現(xiàn)象,引起繼發(fā)性中樞神經(jīng)元興奮性升高,另外,還涉及交感神經(jīng)功能異常。 四、臨床表現(xiàn) 1. 疼痛的臨床表現(xiàn) 帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,可呈間斷,也可為持續(xù)性[16,22],特點(diǎn)如下[2,3,8,19]: 疼痛部位:常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)(主要是眼支)或頸部,其中胸部占50%,頭面部、頸部及腰部分別各占10% ~ 20%,骶尾部占2% ~ 8%,其他部位< 1%。PHN的疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴(kuò)大,極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生雙側(cè)皰疹。 疼痛性質(zhì):疼痛性質(zhì)多樣,可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣??梢砸环N疼痛為主,也可以多樣疼痛并存。 疼痛特征:(1)自發(fā)痛:在沒有任何刺激情況下,在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛。(2)痛覺過敏:對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)增強(qiáng)或延長(zhǎng)。(3)痛覺超敏:非傷害性刺激引起的疼痛,如接觸衣服或床單等輕微觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛。(4)感覺異常:疼痛部位常伴有一些感覺異常,如緊束樣感覺、麻木、蟻行感或瘙癢感,也可出現(xiàn)客觀感覺異常,如溫度覺和振動(dòng)覺異常,感覺遲鈍或減退。 病程:30% ~ 50% 患者的疼痛持續(xù)超過1 年,部分病程可達(dá)10 年或更長(zhǎng)[23]。 2. 其他臨床表現(xiàn) PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。45% 患者的情感受到中重度干擾[24],表現(xiàn)為焦慮、抑郁、注意力不集中等。有研究報(bào)道,60% 的患者曾經(jīng)或經(jīng)常有自殺想法[25]。超過40% 的患者伴有中-重度睡眠障礙及日常生活的中- 重度干擾[24]?;颊哌€常出現(xiàn)多種全身癥狀,如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動(dòng)等。患者疼痛程度越重,活力、睡眠和總體生命質(zhì)量所受影響越嚴(yán)重[26]。值得注意的是,患者的家屬也易出現(xiàn)疲乏、應(yīng)激、失眠以及情感 困擾[27]。 五、診斷及鑒別診斷 PHN的診斷步驟見表2。診斷主要依據(jù)帶狀皰疹病史和臨床表現(xiàn),一般無需特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他輔助檢查[8,15]。 需要鑒別診斷的疾病包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。 對(duì)疼痛的評(píng)估,推薦使用視覺模擬量表(VAS)或數(shù)字分級(jí)量表(NRS) 評(píng)估疼痛強(qiáng)度[28]。ID-Pain、DN4 及Pain DETECT量表可評(píng)估疼痛的性質(zhì)[29~31]。Mc Gill疼痛問卷(MPQ) 及簡(jiǎn)式Mc Gill疼痛問卷(SF-MPQ) 等工具可輔助評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度[32, 33]。 推薦使用SF-36 量表、Nottingham健康概況(Nottingham Health Profile,NHP) 或生命質(zhì)量(Qo L)指數(shù)[19]評(píng)估患者的生命質(zhì)量。 紅外熱成像技術(shù)可以幫助顯示感覺神經(jīng)損傷的部位與性質(zhì),在PHN病情評(píng)估中也有一定的參考價(jià)值[34~36]。 六、治療 PHN治療目的是:盡早有效地控制疼痛,緩解伴隨的睡眠和情感障礙,提高生活質(zhì)量。PHN的治療應(yīng)規(guī)范化,其原則是:盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療,許多患者的治療可能是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過程。藥物治療是基礎(chǔ),應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物,藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥,仍要維持治療至少2 周。藥物聯(lián)合微創(chuàng)介入治療可有效緩解疼痛并減少藥物用量及不良反應(yīng)。治療過程中,要監(jiān)測(cè)疼痛強(qiáng)度的改善情況。治療1 周后,應(yīng)對(duì)治療的效果和不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)以便維持或調(diào)整現(xiàn)有的治療方案。使用VAS或NRS對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià),通常,治療后疼痛評(píng)分較基線降低≥ 30% 即認(rèn)為臨床有效,降低≥ 50% 即為明顯改善[37]。 有部分臨床經(jīng)驗(yàn)提示皰疹期的抗病毒治療及使用鈣離子通道調(diào)節(jié)劑可有效減少PHN的發(fā)生[38,39]。 1. 藥物治療 結(jié)合2010 年歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟(European Federation of Neurological Societies, EFNS)、2004 年美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)(American Academy of Neurology,AAN) 對(duì)PHN藥物治療的推薦、2015 年國際疼痛學(xué)會(huì)(International Association for the Study of Pain,IASP) 神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組(Neu PSIG) 對(duì)神經(jīng)病理性疼痛藥物治療的推薦以及不同藥物的臨床證據(jù)[40~42],本共識(shí)推薦治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)和5% 利多卡因貼劑,二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多(見表3)。 PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素,如藥物的療效、可能的不良反應(yīng)、伴隨的睡眠及情感障礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)及治療成本等[19, 43]。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化,單一藥物治療不能獲得滿意的疼痛緩解時(shí),考慮聯(lián)合用藥,選擇藥物時(shí)應(yīng)注意選擇不同機(jī)制、療效相加或協(xié)同而不良反應(yīng)不相加的藥物[19]。 其他藥物 臨床上還應(yīng)用5- 羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRIs) 來治療PHN,代表藥物有文拉法辛和度洛西汀,但缺乏大型隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)。文拉法辛有效劑量為每日150 ~ 225 mg,每日1 次[19]。度洛西汀的劑量為每日30 ~ 60 mg,每日1 次或2次。常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等[19]。 牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、局部辣椒素、其他抗癲癇藥(拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯)及草烏甲素也被用來治療PHN。牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物的用量為每日4 片(4.0 Neurotropin單位/ 片),分早晚2 次口服。辣椒素的推薦濃度為0.025% ~ 0.1%,不良反應(yīng)為局部皮膚灼熱感[8]。拉莫三嗪劑量為每日50 ~ 400 mg,每日1 ~ 2 次。托吡酯應(yīng)常用劑量為每日200 ~ 400 mg,每日2 次。拉莫三嗪和托吡酯常見不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡等[8]。丙戊酸鈉治療劑量每日250 ~ 1000 mg,分3 次服用[8]。草烏甲素片0.4 mg,每日3 次。 2. 微創(chuàng)介入治療 微創(chuàng)介入治療是指在影像引導(dǎo)下以最小的創(chuàng)傷將器具或藥物置入到病變組織,對(duì)其進(jìn)行物理、機(jī)械或化學(xué)治療的技術(shù)[8]。臨床用于治療PHN的微創(chuàng)介入治療主要包括神經(jīng)介入技術(shù)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。藥物治療是鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ),微創(chuàng)介入與藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PHN可有效緩解疼痛,同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥物用量,減少不良反應(yīng),提高患者生活質(zhì)量。隨機(jī)對(duì)照研究顯示,普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)脈沖射頻、神經(jīng)阻滯及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等微創(chuàng)介入方式對(duì)PHN患者療效肯定[61~63]。 (1)神經(jīng)介入技術(shù) 主要包括神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)毀損和鞘內(nèi)藥物輸注治療。(1)神經(jīng)阻滯:在相應(yīng)神經(jīng)根、干、節(jié)及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物以短暫阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能,既能達(dá)到治療作用,又對(duì)神經(jīng)無損傷[18]。在選擇神經(jīng)阻滯藥物時(shí)必須要考慮以下問題[19, 64]:藥物的作用機(jī)制與治療目的;不良反應(yīng);聯(lián)合用藥的利弊。目前得到廣泛認(rèn)可的神經(jīng)阻滯用藥主要包括局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素等[65,66]。(2)選擇性神經(jīng)毀損:以手術(shù)切斷或部分切斷,或用化學(xué)方法(乙醇和阿霉素)或物理方法(射頻熱凝和冷凍等)阻斷腦、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)傳導(dǎo)功能[18],神經(jīng)毀損為不可逆的治療,可能產(chǎn)生其所支配區(qū)域的感覺麻木甚至肌力下降等并發(fā)癥,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,并取得患者的知情同意[19]。(3)鞘內(nèi)藥物輸注治療:通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵,將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔,直接作用于脊髓或中樞,達(dá)到控制疼痛的目的。常見的藥物包括阿片類藥物、局麻藥等,其中嗎啡的臨床應(yīng)用最廣[67~71]。嗎啡的起始劑量為胃腸外劑量的1% 或口服劑量的1/300,根據(jù)鎮(zhèn)痛效果與副作用及患者的一般情況逐漸調(diào)整(滴定),以達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)。另外,硬膜外腔置管連續(xù)輸注也是控制嚴(yán)重疼痛患者的一種治療方法。 (2)神經(jīng)調(diào)控技術(shù) 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是通過電脈沖適當(dāng)?shù)卮碳ぎa(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng),反饋性調(diào)整神經(jīng)的傳導(dǎo)物質(zhì)或電流,或產(chǎn)生麻木樣感覺來覆蓋疼痛區(qū)域,從而達(dá)到緩解疼痛的目的[8]。 臨床用于治療PHN的主要包括脈沖射頻治療和神經(jīng)電刺激技術(shù)。(1)脈沖射頻治療:脈沖射頻是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)治療,通常使用頻率2 Hz、電壓45 V,電流持續(xù)時(shí)間20 ms,間歇期480 ms的脈沖式射頻電流進(jìn)行治療,脈沖射頻可以影響感覺神經(jīng)ATP代謝以及離子通道的功能,持續(xù)、可逆地抑制C纖維興奮性傳入,從而對(duì)相關(guān)神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)起到阻斷作用[72]。脈沖射頻對(duì)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無破壞作用,能改善疼痛,提高生活質(zhì)量。治療后也較少發(fā)生感覺減退、酸痛、灼痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷,較多的應(yīng)用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療[19,73,74]。(2)神經(jīng)電刺激:目前臨床上使用的神經(jīng)電刺激方法包括脊髓電刺激(Spinal Cord Stimulation, SCS),外周神經(jīng)刺激(Peripheral Nerve Stimulation, PNS) 和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation TENS) 等[19]。 SCS是將電極置入硬膜外腔,影像證實(shí)位置確切后,由刺激電極產(chǎn)生的電流直接作用于脊髓后柱的傳導(dǎo)束和背角感覺神經(jīng)元以及脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)中樞,從而有效緩解疼痛,減少鎮(zhèn)痛藥物用量,促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。有臨床研究表明SCS是早期PHN(出疹后1 ~ 3 個(gè)月)的有效鎮(zhèn)痛方法[75]。PNS是將電極置入支配疼痛區(qū)域的皮下外周神經(jīng)附近,從而抑制疼痛區(qū)域的感覺神經(jīng)向上傳導(dǎo)[18]。TENS是經(jīng)過皮膚施行電脈沖刺激,反饋性對(duì)傳導(dǎo)疼痛信息有關(guān)的不同神經(jīng)進(jìn)行調(diào)整,減少疼痛信息的傳導(dǎo)和增加鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放,從而緩解疼痛[18]。 3. 其他治療 針刺治療、臭氧治療等技術(shù)在臨床上顯示有一定的效果[76~78],國內(nèi)有報(bào)道,5 年隨訪臭氧介入治療頑固性PHN療效穩(wěn)定,但還需要更多的研究數(shù)據(jù)。在PHN患者中很大部分伴有抑郁癥或焦慮癥,治療方案中需要重視及聯(lián)合心理治療及行為調(diào)節(jié)。
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