公安縣中醫(yī)醫(yī)院

60歲的劉先生近來總是感覺頭暈、頭昏沉，并且時常伴有耳鳴、健忘。最初劉先生并沒有引起注意，認為只是血壓控制不良，所以到心血管科就診，調(diào)整了降壓治療方案，并監(jiān)測血壓。過了兩個月，血壓監(jiān)測的結(jié)果顯示血壓控制良好，但是上述癥狀仍然存在，并且出現(xiàn)了乏力、日間思睡的現(xiàn)象，在老伴和兒女的勸說下終于到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。到院后，經(jīng)過相關(guān)檢查，最終診斷為慢性腦供血不足，并確定了治療方案。劉先生以前并不知道“慢性腦供血不足”這個疾病，也覺得只是頭暈、頭昏沉，真的需要治療嗎？下面，我們來了解一下這個疾病。 慢性腦供血不足是45歲以上中老年人一種常見的缺血性腦血管病，有研究表明，80%的老年人有不同程度的慢性腦供血不足。慢性腦供血不足往往以長期、反復(fù)發(fā)作的頭痛、頭暈、頭重為主訴，可伴有視力模糊、四肢無力、健忘、日間思睡、夜間失眠等臨床表現(xiàn)，但客觀體征較少，頭顱 CT 或 MRI 檢查也很少發(fā)現(xiàn)異常。 慢性腦供血不足由于臨床表現(xiàn)輕微，對日常生活影響較小，常常不被重視。但是很少有患者了解慢性腦供血不足卻是缺血性卒中（急性腦梗塞）、Alzheimer病、血管性癡呆、Binswanger病等多種疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)，如不及時、早期發(fā)現(xiàn)并治療，最終會發(fā)展為嚴重的腦血管疾病。 關(guān)于慢性腦供血不足的病因，首要的是血管因素。血管因素主要包括腦灌注動脈粥樣硬化（包括不同程度的斑塊形成和狹窄）、彌漫性小動脈和微動脈的玻璃樣變。大腦的主要供血動脈包括頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)。任何原因引起大腦供血動脈血管的管徑變小或者血管內(nèi)皮損傷，都會減少大腦的正常供血，而導(dǎo)致慢性腦供血不足的發(fā)生。在所有影響因素中，最主要的是腦灌注動脈粥樣硬化，其中高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、飲酒等是其傳統(tǒng)危險因素；高同型半胱氨酸能血癥、代謝綜合征是近年提出的重要危險因素。其次是血流動力學(xué)因素，如血壓過高或過低。第三是血液成分的改變。醫(yī)學(xué)研究證實血粘度增高是大腦供血減少的重要原因之一。高脂血癥、血小板增多癥、高血壓、糖尿病，尼古丁、酒精刺激等都可以使血液粘度增高。 關(guān)于慢性腦供血的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以改善腦循環(huán)、去除危險因素為主，尚缺乏有明確療效的治療藥物；中醫(yī)藥的整體觀念以及多靶點作用，在治療上具有獨特的一面。結(jié)合多年臨床觀察，本人認為慢性腦供血不足主要以肝腎陰虛，腦髓不足為本，痰瘀阻絡(luò)為標，故治以益腎填精，化痰通絡(luò)，活血化瘀為法。 慢性腦供血不足在中老年人中是一類發(fā)病率高、知曉率低，但后果嚴重的慢性腦血管疾病，因此應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時治療。有研究表明，在慢性腦供血不足期給予一定的治療干預(yù)，能夠在一定程度上減少嚴重腦血管疾病的發(fā)生。 經(jīng)常、反復(fù)發(fā)作頭暈、頭痛、頭昏沉，并伴有健忘、失眠、日間思睡、乏力、肢體麻木的中老年人，請警惕慢性腦供血不足，并且發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及早到醫(yī)院就診，明確診斷并采取相關(guān)治療，以防止或延緩發(fā)生嚴重的腦血管疾病，尤其是伴有頸部及顱內(nèi)動脈狹窄的慢性腦供血不足患者，更應(yīng)重視。 為了方便患者及患者家屬對慢性腦供血不足在癥狀上有一個初步的判斷，我為大家編制了一首歌訣，患者或家屬可根據(jù)其進行簡單評判后再到醫(yī)院就診： 頭暈頭痛頭昏沉，失眠健忘沒精神； 年過半百無腦梗，早到神內(nèi)去就診。

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴峻問題。醫(yī)院內(nèi)VTE發(fā)生的風險與患者住院的病情和(或)手術(shù)等治療措施以及患者并存的其他危險因素(如高齡、肥胖或其他合并疾病)有關(guān)。早期識別高危患者，及時進行預(yù)防可明顯減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生。為指導(dǎo)臨床上科學(xué)、有效地開展VTE醫(yī)院內(nèi)預(yù)防與管理，降低VTE發(fā)生，減少醫(yī)療費用，降低醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會提出的《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》，我院制定《公安縣中醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與處理方案》。內(nèi)容包括：一、醫(yī)院內(nèi)患者VTE風險和出血風險評估1．對每位入院患者應(yīng)進行VTE風險評估。發(fā)生VTE的危險因素包括：(1)患者因素：臥床≥3d、既往VTE病史、>40歲、脫水、肥胖[體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg／m2]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；(2)外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷等；(3)內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等；(4)治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣等。二、醫(yī)院內(nèi)實行VTE藥物和物理預(yù)防的患者和(或)家屬告知書鑒于VTE的嚴重性以及預(yù)防本身可能帶來的風險，應(yīng)對患者和(或)家屬進行相關(guān)知識教育與病情告知，包括：住院患者常存在發(fā)生DVT、PTE甚至死亡的風險，也可能由此引起血栓栓塞后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓或復(fù)發(fā)性VTE而致殘|。進行有效預(yù)防可以明顯減少上述風險，對大多數(shù)VTE高?；颊呤前踩?。VTE預(yù)防措施也存在一些不可預(yù)期的風險：包括皮下出血和淤血；手術(shù)部位和切口出血；肝素誘導(dǎo)的血小板減少；腦出血和消化道出血，甚至導(dǎo)致死亡；即使在有效的藥物和物理預(yù)防情況下，仍不能完全杜絕VTE的發(fā)生。三、醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施1．一般措施：下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；手術(shù)者操作精細微創(chuàng)。2．藥物預(yù)防：對出血風險低的VTE高?；颊?，可根據(jù)患者VTE風險分級、病因、體重、腎功能選擇藥物——低分子肝素(LMWH)、磺達肝癸鈉、普通肝素(尤其可用于腎功能不全患者)和華法林等，給予藥物預(yù)防。確定劑量、藥物預(yù)防開始和持續(xù)時間。對長期藥物預(yù)防的患者，應(yīng)評估預(yù)防的收益和潛在的出血風險，并征求患者和(或)家屬的意見。3．物理預(yù)防：對出血或有大出血高風險及一旦出血后果特別嚴重的VTE高危患者可給予物理預(yù)防——間隙充氣加壓裝置IPCD)、抗栓彈力襪(AES)、足底靜脈泵(VFP)。早期開始大腿和小腿及踝關(guān)節(jié)活動對于預(yù)防DVT具有重要意義。當出血或出血風險已降低，而發(fā)生VTE風險仍持續(xù)存在時，可以進行抗凝藥物預(yù)防或藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防。4．腔靜脈濾器：不建議常規(guī)置人下腔靜脈濾器作為VTE醫(yī)院內(nèi)預(yù)防措施。對存在抗凝禁忌證、抗凝治療并發(fā)癥的高危VTE風險患者，或髂靜脈、下腔靜脈血栓，存在發(fā)生高危PTE風險的患者，可考慮置人可回收下腔靜脈濾器。四、出血并發(fā)癥早期識別及處理出現(xiàn)下列一種或以上情況為主要出血事件：血紅蛋白下降至少20g/L；為糾正失血需要輸血至少2U(紅細胞懸液或全血)；腹膜后、顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包內(nèi)或眼底出血；導(dǎo)致嚴重或致命臨床后果(如臟器衰竭、休克或死亡)；需內(nèi)科搶救或外科止血。有關(guān)出血并發(fā)癥的處理：明確出血原因與部位以及患者出凝血狀態(tài)；延遲抗凝藥給藥時間或中止藥物治療；應(yīng)用相應(yīng)的拮抗藥物，如魚精蛋白、維生素K；一般止血藥物；輸注新鮮血漿、凝血酶原濃縮物或進行血漿置換；局部加壓包扎或外科干預(yù)。五、VTE的臨床處理對DVT臨床低度或中度可疑者，可進行血漿D-二聚體(D—Dimer)、下肢靜脈加壓超聲檢查；如果下肢靜脈加壓超聲等DVT檢查陽性，則DVT診斷成立，立刻進行DVT治療。如果患者出現(xiàn)PTE相關(guān)的臨床表現(xiàn)，可進行血漿D一二聚體、胸片、心電圖和血氣分析等檢查，對可疑者，進而進行PTE的確診診斷檢查，如CT肺動脈造影(CTPA)，以盡快明確診斷并作出明PTE危險程度評估。臨床高度疑診VTE的處理：對臨床高度疑診VTE的患者，如果沒有抗凝禁忌證，即可立刻抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素或磺達肝癸鈉，靜脈或皮下注射普通肝素等。對于確診的急性DVT、急性低危(非大面積)PT'E和中危(次大面積)PTE，進入DVT和PTE診治程序。急性高危(大面積)PTE：判斷標準：(1)低血壓(收縮壓<90 mmHg)甚至休克；(2)心臟驟停。處理策略：(1)開放靜脈通路；(2)制動；(3)心肺復(fù)蘇準備；(4)請相關(guān)科室會診，進入PTE規(guī)范診治程序。