公安縣中醫(yī)醫(yī)院

60歲的劉先生近來總是感覺頭暈、頭昏沉，并且時(shí)常伴有耳鳴、健忘。最初劉先生并沒有引起注意，認(rèn)為只是血壓控制不良，所以到心血管科就診，調(diào)整了降壓治療方案，并監(jiān)測(cè)血壓。過了兩個(gè)月，血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果顯示血壓控制良好，但是上述癥狀仍然存在，并且出現(xiàn)了乏力、日間思睡的現(xiàn)象，在老伴和兒女的勸說下終于到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。到院后，經(jīng)過相關(guān)檢查，最終診斷為慢性腦供血不足，并確定了治療方案。劉先生以前并不知道“慢性腦供血不足”這個(gè)疾病，也覺得只是頭暈、頭昏沉，真的需要治療嗎？下面，我們來了解一下這個(gè)疾病。 慢性腦供血不足是45歲以上中老年人一種常見的缺血性腦血管病，有研究表明，80%的老年人有不同程度的慢性腦供血不足。慢性腦供血不足往往以長期、反復(fù)發(fā)作的頭痛、頭暈、頭重為主訴，可伴有視力模糊、四肢無力、健忘、日間思睡、夜間失眠等臨床表現(xiàn)，但客觀體征較少，頭顱 CT 或 MRI 檢查也很少發(fā)現(xiàn)異常。 慢性腦供血不足由于臨床表現(xiàn)輕微，對(duì)日常生活影響較小，常常不被重視。但是很少有患者了解慢性腦供血不足卻是缺血性卒中（急性腦梗塞）、Alzheimer病、血管性癡呆、Binswanger病等多種疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的重要環(huán)節(jié)，如不及時(shí)、早期發(fā)現(xiàn)并治療，最終會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的腦血管疾病。 關(guān)于慢性腦供血不足的病因，首要的是血管因素。血管因素主要包括腦灌注動(dòng)脈粥樣硬化（包括不同程度的斑塊形成和狹窄）、彌漫性小動(dòng)脈和微動(dòng)脈的玻璃樣變。大腦的主要供血?jiǎng)用}包括頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。任何原因引起大腦供血?jiǎng)用}血管的管徑變小或者血管內(nèi)皮損傷，都會(huì)減少大腦的正常供血，而導(dǎo)致慢性腦供血不足的發(fā)生。在所有影響因素中，最主要的是腦灌注動(dòng)脈粥樣硬化，其中高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、飲酒等是其傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素；高同型半胱氨酸能血癥、代謝綜合征是近年提出的重要危險(xiǎn)因素。其次是血流動(dòng)力學(xué)因素，如血壓過高或過低。第三是血液成分的改變。醫(yī)學(xué)研究證實(shí)血粘度增高是大腦供血減少的重要原因之一。高脂血癥、血小板增多癥、高血壓、糖尿病，尼古丁、酒精刺激等都可以使血液粘度增高。 關(guān)于慢性腦供血的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以改善腦循環(huán)、去除危險(xiǎn)因素為主，尚缺乏有明確療效的治療藥物；中醫(yī)藥的整體觀念以及多靶點(diǎn)作用，在治療上具有獨(dú)特的一面。結(jié)合多年臨床觀察，本人認(rèn)為慢性腦供血不足主要以肝腎陰虛，腦髓不足為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，故治以益腎填精，化痰通絡(luò)，活血化瘀為法。 慢性腦供血不足在中老年人中是一類發(fā)病率高、知曉率低，但后果嚴(yán)重的慢性腦血管疾病，因此應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。有研究表明，在慢性腦供血不足期給予一定的治療干預(yù)，能夠在一定程度上減少嚴(yán)重腦血管疾病的發(fā)生。 經(jīng)常、反復(fù)發(fā)作頭暈、頭痛、頭昏沉，并伴有健忘、失眠、日間思睡、乏力、肢體麻木的中老年人，請(qǐng)警惕慢性腦供血不足，并且發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及早到醫(yī)院就診，明確診斷并采取相關(guān)治療，以防止或延緩發(fā)生嚴(yán)重的腦血管疾病，尤其是伴有頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的慢性腦供血不足患者，更應(yīng)重視。 為了方便患者及患者家屬對(duì)慢性腦供血不足在癥狀上有一個(gè)初步的判斷，我為大家編制了一首歌訣，患者或家屬可根據(jù)其進(jìn)行簡單評(píng)判后再到醫(yī)院就診： 頭暈頭痛頭昏沉，失眠健忘沒精神； 年過半百無腦梗，早到神內(nèi)去就診。

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。醫(yī)院內(nèi)VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與患者住院的病情和(或)手術(shù)等治療措施以及患者并存的其他危險(xiǎn)因素(如高齡、肥胖或其他合并疾病)有關(guān)。早期識(shí)別高?；颊撸皶r(shí)進(jìn)行預(yù)防可明顯減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生。為指導(dǎo)臨床上科學(xué)、有效地開展VTE醫(yī)院內(nèi)預(yù)防與管理，降低VTE發(fā)生，減少醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)提出的《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》，我院制定《公安縣中醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與處理方案》。內(nèi)容包括：一、醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1．對(duì)每位入院患者應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括：(1)患者因素：臥床≥3d、既往VTE病史、>40歲、脫水、肥胖[體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg／m2]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；(2)外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷等；(3)內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等；(4)治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣等。二、醫(yī)院內(nèi)實(shí)行VTE藥物和物理預(yù)防的患者和(或)家屬告知書鑒于VTE的嚴(yán)重性以及預(yù)防本身可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)患者和(或)家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育與病情告知，包括：住院患者常存在發(fā)生DVT、PTE甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，也可能由此引起血栓栓塞后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓或復(fù)發(fā)性VTE而致殘|。進(jìn)行有效預(yù)防可以明顯減少上述風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)大多數(shù)VTE高危患者是安全的。VTE預(yù)防措施也存在一些不可預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)：包括皮下出血和淤血；手術(shù)部位和切口出血；肝素誘導(dǎo)的血小板減少；腦出血和消化道出血，甚至導(dǎo)致死亡；即使在有效的藥物和物理預(yù)防情況下，仍不能完全杜絕VTE的發(fā)生。三、醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施1．一般措施：下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)；盡早下床活動(dòng)；避免脫水；手術(shù)者操作精細(xì)微創(chuàng)。2．藥物預(yù)防：對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)低的VTE高?；颊?，可根據(jù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、病因、體重、腎功能選擇藥物——低分子肝素(LMWH)、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素(尤其可用于腎功能不全患者)和華法林等，給予藥物預(yù)防。確定劑量、藥物預(yù)防開始和持續(xù)時(shí)間。對(duì)長期藥物預(yù)防的患者，應(yīng)評(píng)估預(yù)防的收益和潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，并征求患者和(或)家屬的意見。3．物理預(yù)防：對(duì)出血或有大出血高風(fēng)險(xiǎn)及一旦出血后果特別嚴(yán)重的VTE高?；颊呖山o予物理預(yù)防——間隙充氣加壓裝置IPCD)、抗栓彈力襪(AES)、足底靜脈泵(VFP)。早期開始大腿和小腿及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)于預(yù)防DVT具有重要意義。當(dāng)出血或出血風(fēng)險(xiǎn)已降低，而發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)仍持續(xù)存在時(shí)，可以進(jìn)行抗凝藥物預(yù)防或藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防。4．腔靜脈濾器：不建議常規(guī)置人下腔靜脈濾器作為VTE醫(yī)院內(nèi)預(yù)防措施。對(duì)存在抗凝禁忌證、抗凝治療并發(fā)癥的高危VTE風(fēng)險(xiǎn)患者，或髂靜脈、下腔靜脈血栓，存在發(fā)生高危PTE風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮置人可回收下腔靜脈濾器。四、出血并發(fā)癥早期識(shí)別及處理出現(xiàn)下列一種或以上情況為主要出血事件：血紅蛋白下降至少20g/L；為糾正失血需要輸血至少2U(紅細(xì)胞懸液或全血)；腹膜后、顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包內(nèi)或眼底出血；導(dǎo)致嚴(yán)重或致命臨床后果(如臟器衰竭、休克或死亡)；需內(nèi)科搶救或外科止血。有關(guān)出血并發(fā)癥的處理：明確出血原因與部位以及患者出凝血狀態(tài)；延遲抗凝藥給藥時(shí)間或中止藥物治療；應(yīng)用相應(yīng)的拮抗藥物，如魚精蛋白、維生素K；一般止血藥物；輸注新鮮血漿、凝血酶原濃縮物或進(jìn)行血漿置換；局部加壓包扎或外科干預(yù)。五、VTE的臨床處理對(duì)DVT臨床低度或中度可疑者，可進(jìn)行血漿D-二聚體(D—Dimer)、下肢靜脈加壓超聲檢查；如果下肢靜脈加壓超聲等DVT檢查陽性，則DVT診斷成立，立刻進(jìn)行DVT治療。如果患者出現(xiàn)PTE相關(guān)的臨床表現(xiàn)，可進(jìn)行血漿D一二聚體、胸片、心電圖和血?dú)夥治龅葯z查，對(duì)可疑者，進(jìn)而進(jìn)行PTE的確診診斷檢查，如CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)，以盡快明確診斷并作出明PTE危險(xiǎn)程度評(píng)估。臨床高度疑診VTE的處理：對(duì)臨床高度疑診VTE的患者，如果沒有抗凝禁忌證，即可立刻抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉，靜脈或皮下注射普通肝素等。對(duì)于確診的急性DVT、急性低危(非大面積)PT'E和中危(次大面積)PTE，進(jìn)入DVT和PTE診治程序。急性高危(大面積)PTE：判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)低血壓(收縮壓<90 mmHg)甚至休克；(2)心臟驟停。處理策略：(1)開放靜脈通路；(2)制動(dòng)；(3)心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備；(4)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)入PTE規(guī)范診治程序。