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- 精選 患者進入ICU還能出去嗎?ICU患者收入標準!
?ICU就是重癥監(jiān)護病房,是針對一些危重患者提供的病房,是隨著醫(yī)療護理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進而出現的一種集現代化醫(yī)療護理技術為一體的醫(yī)療組織管理形式。有人會問,什么樣的病人才能住ICU呢?換句話說,是重病人就可以住ICU嗎?其實不是。1.重病人都可以住ICU嗎?一般來說,病情較輕的、慢性的、危險性不大的病人ICU不會收;而太重的、不可逆的,或者已經臨終的、無法經過ICU支持獲益的病人,也不建議入住ICU。一句話,只有能從ICU的治療中獲益的病人,才能進去;不符合指征的病人住進ICU,難以獲得相應的益處。英國重癥醫(yī)學會有一個推薦指南,把住院病人分成四類:第一類是沒有器官衰竭的普通住院病人,第二類是有單一器官衰竭的病人,第三類是有多個器官衰竭但仍有救治可能的病人,第四類是有多器官衰竭處于終末期的病人。那么,哪一類病人適合ICU收治呢?顯然是第二類和第三類。第一類不需要進ICU,因為他是一個普通的住院病人,做完手術沒有并發(fā)癥,在普通病房恢復良好后即可出院。而第四類是處于終末期的病人,花費巨大的人力物力去醫(yī)治,也無法獲得良好的轉歸。因此,有一個或多個器官功能衰竭而且有可能恢復的病人,是適合住ICU的。2.住ICU花費一定很大嗎?錢某是農村人,家里經濟比較拮據,他得了肝癌,做手術把腫瘤切除了,但術中出血很多,術后醫(yī)生建議把他放在ICU治療一段時間。但家人感到很為難:本來做手術已經花了不少錢,還要在ICU住一段時間,這花費能負擔得起嗎?前面我們談到關于ICU收治病人的標準,其實還要考慮成本與收益的最佳結合。一般來說,在ICU治療花費是很高的,經常會有病人擔心在ICU開銷太大,不愿進ICU治療。實際上,ICU治療費用高低是和治療的投入相匹配的。因為如果病情重,那么在ICU做的治療就會多,投入的儀器設備就會多,收費自然會高。如果病情比較穩(wěn)定,那么花費跟普通病房差不多,這時就不需要再住ICU,可以轉回普通病房了。就目前來說,有兩類病人:第一類,已經發(fā)生器官功能衰竭但有可能治愈的,這類病人需要住ICU監(jiān)護治療;第二類,有可能發(fā)生器官衰竭但目前還沒有生命體征的突變,比如做過大手術,有大創(chuàng)傷,術中病情不穩(wěn)定。對于這類病人,術后雖然沒有馬上出現危重的情況,但有可能在未來的一段時間內發(fā)生病情變化或者器官衰竭,這時候也需要到ICU密切監(jiān)測生命體征,防止惡劣情況的發(fā)生。前述例子中的錢某就屬于這一類。有些有潛在危險的病人,如能及時轉入ICU接受治療,在ICU停留的時間和整體的醫(yī)療花費都會大大降低,病人也可能獲得更好的轉歸。而相反,如果病人病情逐漸加重,在其他的治療區(qū)域一直在拖延,等到病人病情嚴重至危及生命了,再轉入ICU,可能就要花很長時間、很多精力、很多費用進行救治,才能使病人的生命體征獲得平穩(wěn)。如此一來,花費反而會更大。更重要的是,病人的痛苦會更多。同時,在疾病初期,也許病人只出現一些危重的征兆,但是還沒有發(fā)現;或者發(fā)現了卻沒有及時處理,以致出現了多器官衰竭。因此,對于ICU的轉入,強調早,強調及時發(fā)現,一旦病人生命體征出現急驟的變化,就應盡早轉入ICU治療。這樣的話,病人會獲得比較好的轉歸,治療時間及治療費用都會大大縮短。3.什么樣的病人才能住ICU?我們將適合且應該住在ICU的患者歸類如下:①急性、可逆、已經危及生命的臟器功能不全,經過嚴密檢測和加強治療,短期內可能得到康復的患者;②存在各種高危因素,具有潛在生命危險,經過嚴格監(jiān)護和有效治療可能降低死亡風險的患者;③在慢性臟器功能不全的基礎上,出現急性加重且危及生命,經過嚴密監(jiān)測和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。而慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者,一般不在重癥醫(yī)學科的收治范圍內。具體疾病列舉如下:(1)各種重大、高危圍術期患者,例如:術前或術后合并急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性發(fā)作或其他原因需要呼吸管理和呼吸支持的患者;術前或術后合并急性心功能不全、嚴重心律失?;蚣毙孕募」K赖幕颊撸恍g前或術后合并難治性休克、急性腎衰竭的患者;術中生命體征不穩(wěn)定、大出血及手術創(chuàng)傷比較大,且可能出現術后嚴重并發(fā)癥的患者等;如果患者因基礎疾病不能進行手術治療,則不能收入。(2)嚴重創(chuàng)傷出現下列情況之一者:①危重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性休克,收縮壓<80mmHg;②有窒息史,呼吸異常,需要手術開放氣道或機械通氣;③有心搏驟停者;④腦外傷患者格拉斯哥昏迷評分法積分<8,有瞳孔散大或仍表現為意識障礙者;⑤伴有心、肺、腎等重要器官功能不全。(3)主要器官移植術后患者。(4)妊娠期或產褥期出現的危及孕產婦或胎兒、新生兒生命的危重癥,例如重度妊娠高血壓綜合征、HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、產后大出血等。(5)經過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療,短期內可能得到康復,以及與手術相關的多器官功能不全患者。(6)重癥胰腺炎出現嚴重臟器功能障礙的患者。(7)各種物理、化學因素導致的危急重癥(一氧化碳、化學毒物、農藥、藥物、食物、乙醇等中毒史),并且出現下列各系統(tǒng)癥狀體征之一者:①神經系統(tǒng):昏迷、譫妄、驚厥、癱瘓。②呼吸系統(tǒng):呼吸肌麻痹需要機械通氣,急性肺水腫,急性呼吸衰竭。③循環(huán)系統(tǒng):心力衰竭,嚴重心律失常,心搏驟停,休克,心肌損傷。④泌尿系統(tǒng):急性腎衰竭。⑤血液系統(tǒng):溶血,急性粒細胞缺乏,嚴重出血。(8)各種原因導致心搏、呼吸驟停,須行心肺腦復蘇或復蘇后血壓、心率、呼吸、體溫、神志等生命體征不穩(wěn)定需要監(jiān)護或出現嚴重并發(fā)癥如心律失常、心肌缺血、心力衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、膿毒血癥、低血壓、彌散性血管內凝血(DIC)、水電解質酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙綜合征。(9)其他:電擊傷、溺水、自縊、中暑、妊娠中毒癥、甲狀腺功能亢進危象、甲狀腺功能減退危象、腎上腺危象、非酮癥性昏迷、酮癥酸中毒等須入ICU監(jiān)護治療。(10)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件患者符合入住ICU條件者。另外,達到下列治療效果的患者應當轉出重癥醫(yī)學科:①急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正,需要其他??七M一步診斷治療;②病情轉入慢性狀態(tài);③患者不能從繼續(xù)加強監(jiān)測治療中獲益。具體可列舉如下:a.原發(fā)病得到控制;b.血流動力學穩(wěn)定,心搏、血壓正常、嚴重心律失常已糾正;c.自主呼吸平穩(wěn),撤離呼吸機;d.重要器官功能穩(wěn)定,基本恢復正常;e.病情平穩(wěn)不需要使用特殊生理檢測儀;f.并發(fā)癥已穩(wěn)定控制;g.已脫離急性期不需要加強監(jiān)護;h.家屬自動要求轉出者?;氐皆}一些患者經過重癥醫(yī)學科的積極救治,達到治療效果,還是有望從監(jiān)護室轉出,回到普通病房,回歸正常生活!山海關人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科聯(lián)系電話03335-5060176
高海東? 副主任醫(yī)師? 山海關人民醫(yī)院? 重癥醫(yī)學科397人已讀 - 精選 頸肩軟組織損傷治療體會
下面是我在軟傷診療過程中的一些感受,其實軟傷在臨床分類更傾向于肌肉骨骼功能障礙,也就是頸肩腰腿疼??此坪唵?,實際問題很多。一、軟傷的診斷1、病人主訴的審核:很多情況下軟傷患者的主訴是模糊不清,分不清部位、性質、持續(xù)時間及疼痛模式,比如患者主訴上肢麻木感,當進一步在主訴區(qū)域進行痛溫覺、肌力等神經查體沒有異常發(fā)現。另外有的患者會夸大疼痛范圍性質,比如患者說疼痛的非常厲害,哪里都疼,進一步查詢睡眠良好,沒有從睡眠夢中痛醒的狀況,還可以進行適量的運動。有時還可以通過身體語言和主訴對比,在診斷學方面確實要相信患者的主訴,但必須對其篩查、核實,才能對我們的診斷進一步引導。2、疼痛來源的定位:肌肉骨骼引起的疼痛不是按神經的體表節(jié)段分布,每塊肌肉都有其不同的疼痛模式,骨骼、韌帶也是如此。需要熟知相應肌肉骨骼功能障礙的癥狀學特點,比如掌長肌可因引起手掌面的刺痛,肩周炎患者引起半夜痛醒的肌肉往往是岡上肌等,頸源性頭痛患者,胸鎖乳突肌可引起顳側頭痛時可伴有視覺的漸明或漸暗的變化。在查體過程中重視扳機點的檢查。3、邏輯診斷的建立:門診軟傷患者就診時,病情往往已經歷很長時間的演變,少則幾個星期,多則半年以上。因此診斷往往是一組疼痛綜合征,需要醫(yī)生對病情反復邏輯推理。比如肩周炎多按以下過程演化:(1)在肩胛下肌扳機點活化和勞損、肩胛下肌滑囊炎(2)大圓肌、背闊肌扳機點活化。(3)岡上下肌、小圓肌扳機點的活化和肩峰下滑囊炎的出現。(4)粘連性關節(jié)囊炎、肩胛上神經卡壓形成,肩關節(jié)泵功能衰竭。(5)局部制動、痛覺敏化,交感神經興奮性增加(類似復雜區(qū)域疼痛綜合征),凍結肩形成。二、軟傷的治療以凍結肩為例,如上述,因為肩部深層和淺層肌肉群的扳機點迅速活化、各肌肉疼痛模式相互疊加,難以分辨單塊肌肉,另外伴有的神經卡壓和微循環(huán)障礙。以及泵功能衰竭引發(fā)的一系列神經內分泌機制。單獨的神經阻滯和手法力學矯正都難以逆轉這種情況。需要的是一種系統(tǒng)化的治療方案,必須向患者指出治療過程是較長的,而且需要主動配合。1、近期治療:(1)著重于大面積扳機點的去活化。因為扳機點是由于運動終板的興奮增高,局部能量代謝障礙所致,因此口服肌肉松弛劑和非甾體抗炎藥降低扳機點形成的條件。同時改善局部血流灌注清除代謝產物,增加氧供和能量供應。注意保暖,因潮濕和寒冷能夠誘發(fā)扳機點激活,同時降低肌筋膜疼痛綜合征的閾值。減少扳機點能夠增加肌肉的工效學。減少凍結肩的波及范圍。還利于查找關鍵和中心扳機點。(2)粘連性關節(jié)囊炎的控制,是扭轉凍結肩進展的關鍵步驟。一旦肩關節(jié)囊炎形成,肩關節(jié)活動將明顯受限,而且能夠誘發(fā)明顯的夜間痛和拇指觸痛。一般采用關節(jié)囊擴張及沖洗。(3)局部制動的緩慢解除。局部制動是機體對受損傷部位的保護性反應,但制動應激反應可以導致復雜區(qū)域疼痛綜合征(嚴重的肌肉攣縮、骨質疏松、泌汗異常、痛覺敏化)。一般采用星狀神經節(jié)阻滯。(4)有效的鎮(zhèn)痛治療,可以增加患者的順應性。另外減少疼痛對同一肌肉功能單元的交互抑制。(5)對肩部肌群以外的關鍵扳機點和肩部肌群的中心扳機點、肩峰下滑囊的注射療法,能夠改善肩關節(jié)的協(xié)調性和穩(wěn)定性。促進凍結肩的解凍。2、遠期治療(1)內分泌代謝的調整,調整血糖、血脂代謝、改善全身的血流變狀態(tài)。甲低、糖尿病、微量元素鐵缺乏、維生素B族缺乏患者肌筋膜疼痛綜合征發(fā)病率明顯升高。(2)關節(jié)功能障礙的解除,每日可在肩胛上神經阻滯后行全主動范圍功能訓練,逐步增加活動范圍。(3)骨傷的治療,筋傷為輕,骨傷為重。尤其是骨與肌腱的結合部容易損傷,可采用富血小板血漿(PRP)局部注射治療,針對老年患者有必要增加抗骨質疏松治療,改善骨質量。(4)關節(jié)協(xié)調性和穩(wěn)定性的恢復,恢復代償易,穩(wěn)定代償是難點。(5)頭前伸展、攏肩身體姿態(tài)的調整,消除肌筋膜疼痛的持續(xù)因素。綜述,軟傷的診療涉及方方面面,需要完整、系統(tǒng)、全面的診療才能治愈疾病。不僅是當時的可視化治療效應,還要有遠期的良好預后。本文系陳立英醫(yī)生授權好大夫在線(www.pirinnaturalssoapandspa.com)發(fā)布,未經授權請勿轉載。
陳立英? 主治醫(yī)師? 山海關人民醫(yī)院? 疼痛科2259人已讀 - 心臟驟停原因待查,可以考慮“5H5T5C”
心臟驟停:是指心臟射血功能的突然終止,大動脈搏動與心音消失,重要器官(如腦)嚴重缺血、缺氧,導致生命終止。這種出乎意料的突然死亡,又稱猝死。心臟驟停急救的最佳時間是在4分鐘之內,心臟驟停4分鐘后腦細胞就會出現不可逆轉的損害,如果時間在10分鐘以上,即使病人搶救過來,也可能是腦死亡。所以在心源性猝死急救上有“黃金四分鐘”之說。心臟驟?!包S金四分鐘”突然發(fā)生心臟驟停后的3-4秒會出現頭暈、黑蒙;10-20秒意識喪失;30—45秒:全身抽搐;30秒到60秒呼吸停止;4分鐘,腦細胞會出現不可逆轉的損害;如果大于10分鐘,腦死亡的幾率比較大。當患者發(fā)生心臟驟停時,及時搶救非常重要,搶救時間每延遲1min,其生存率降低7%-10%。從心臟驟停至發(fā)生生物學死亡時間的長短取決于原發(fā)病的性質以及心臟驟停至復蘇開始的時間。心臟驟停發(fā)生后,大部分患者將在4~6分鐘內開始發(fā)生不可逆腦損害,隨后經數分鐘過渡到生物學死亡。心臟驟停發(fā)生后立即實施CPR和盡早電除顫,是避免發(fā)生生物學死亡的關鍵。心臟復蘇成功后死亡的最常見的原因是中樞神經系統(tǒng)的損傷。缺氧性腦損傷和繼發(fā)于長期使用呼吸器感染占死因的60%,低心排出量占死因的30%,而由于心律失常的復發(fā)致死者僅占10%。
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