山海關(guān)人民醫(yī)院

下面是我在軟傷診療過(guò)程中的一些感受，其實(shí)軟傷在臨床分類更傾向于肌肉骨骼功能障礙，也就是頸肩腰腿疼。看似簡(jiǎn)單，實(shí)際問(wèn)題很多。一、軟傷的診斷1、病人主訴的審核：很多情況下軟傷患者的主訴是模糊不清，分不清部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及疼痛模式，比如患者主訴上肢麻木感，當(dāng)進(jìn)一步在主訴區(qū)域進(jìn)行痛溫覺(jué)、肌力等神經(jīng)查體沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。另外有的患者會(huì)夸大疼痛范圍性質(zhì)，比如患者說(shuō)疼痛的非常厲害，哪里都疼，進(jìn)一步查詢睡眠良好，沒(méi)有從睡眠夢(mèng)中痛醒的狀況，還可以進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)。有時(shí)還可以通過(guò)身體語(yǔ)言和主訴對(duì)比，在診斷學(xué)方面確實(shí)要相信患者的主訴，但必須對(duì)其篩查、核實(shí)，才能對(duì)我們的診斷進(jìn)一步引導(dǎo)。2、疼痛來(lái)源的定位：肌肉骨骼引起的疼痛不是按神經(jīng)的體表節(jié)段分布，每塊肌肉都有其不同的疼痛模式，骨骼、韌帶也是如此。需要熟知相應(yīng)肌肉骨骼功能障礙的癥狀學(xué)特點(diǎn)，比如掌長(zhǎng)肌可因引起手掌面的刺痛，肩周炎患者引起半夜痛醒的肌肉往往是岡上肌等，頸源性頭痛患者，胸鎖乳突肌可引起顳側(cè)頭痛時(shí)可伴有視覺(jué)的漸明或漸暗的變化。在查體過(guò)程中重視扳機(jī)點(diǎn)的檢查。3、邏輯診斷的建立：門診軟傷患者就診時(shí)，病情往往已經(jīng)歷很長(zhǎng)時(shí)間的演變，少則幾個(gè)星期，多則半年以上。因此診斷往往是一組疼痛綜合征，需要醫(yī)生對(duì)病情反復(fù)邏輯推理。比如肩周炎多按以下過(guò)程演化：（1）在肩胛下肌扳機(jī)點(diǎn)活化和勞損、肩胛下肌滑囊炎（2）大圓肌、背闊肌扳機(jī)點(diǎn)活化。（3）岡上下肌、小圓肌扳機(jī)點(diǎn)的活化和肩峰下滑囊炎的出現(xiàn)。（4）粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩胛上神經(jīng)卡壓形成，肩關(guān)節(jié)泵功能衰竭。（5）局部制動(dòng)、痛覺(jué)敏化，交感神經(jīng)興奮性增加（類似復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征），凍結(jié)肩形成。二、軟傷的治療以凍結(jié)肩為例，如上述，因?yàn)榧绮可顚雍蜏\層肌肉群的扳機(jī)點(diǎn)迅速活化、各肌肉疼痛模式相互疊加，難以分辨單塊肌肉，另外伴有的神經(jīng)卡壓和微循環(huán)障礙。以及泵功能衰竭引發(fā)的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制。單獨(dú)的神經(jīng)阻滯和手法力學(xué)矯正都難以逆轉(zhuǎn)這種情況。需要的是一種系統(tǒng)化的治療方案，必須向患者指出治療過(guò)程是較長(zhǎng)的，而且需要主動(dòng)配合。1、近期治療：（1）著重于大面積扳機(jī)點(diǎn)的去活化。因?yàn)榘鈾C(jī)點(diǎn)是由于運(yùn)動(dòng)終板的興奮增高，局部能量代謝障礙所致，因此口服肌肉松弛劑和非甾體抗炎藥降低扳機(jī)點(diǎn)形成的條件。同時(shí)改善局部血流灌注清除代謝產(chǎn)物，增加氧供和能量供應(yīng)。注意保暖，因潮濕和寒冷能夠誘發(fā)扳機(jī)點(diǎn)激活，同時(shí)降低肌筋膜疼痛綜合征的閾值。減少扳機(jī)點(diǎn)能夠增加肌肉的工效學(xué)。減少凍結(jié)肩的波及范圍。還利于查找關(guān)鍵和中心扳機(jī)點(diǎn)。（2）粘連性關(guān)節(jié)囊炎的控制，是扭轉(zhuǎn)凍結(jié)肩進(jìn)展的關(guān)鍵步驟。一旦肩關(guān)節(jié)囊炎形成，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)將明顯受限，而且能夠誘發(fā)明顯的夜間痛和拇指觸痛。一般采用關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張及沖洗。（3）局部制動(dòng)的緩慢解除。局部制動(dòng)是機(jī)體對(duì)受損傷部位的保護(hù)性反應(yīng)，但制動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)可以導(dǎo)致復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（嚴(yán)重的肌肉攣縮、骨質(zhì)疏松、泌汗異常、痛覺(jué)敏化）。一般采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。（4）有效的鎮(zhèn)痛治療，可以增加患者的順應(yīng)性。另外減少疼痛對(duì)同一肌肉功能單元的交互抑制。（5）對(duì)肩部肌群以外的關(guān)鍵扳機(jī)點(diǎn)和肩部肌群的中心扳機(jī)點(diǎn)、肩峰下滑囊的注射療法，能夠改善肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性。促進(jìn)凍結(jié)肩的解凍。2、遠(yuǎn)期治療（1）內(nèi)分泌代謝的調(diào)整，調(diào)整血糖、血脂代謝、改善全身的血流變狀態(tài)。甲低、糖尿病、微量元素鐵缺乏、維生素B族缺乏患者肌筋膜疼痛綜合征發(fā)病率明顯升高。（2）關(guān)節(jié)功能障礙的解除，每日可在肩胛上神經(jīng)阻滯后行全主動(dòng)范圍功能訓(xùn)練，逐步增加活動(dòng)范圍。（3）骨傷的治療，筋傷為輕，骨傷為重。尤其是骨與肌腱的結(jié)合部容易損傷，可采用富血小板血漿(PRP)局部注射治療，針對(duì)老年患者有必要增加抗骨質(zhì)疏松治療，改善骨質(zhì)量。（4）關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性的恢復(fù)，恢復(fù)代償易，穩(wěn)定代償是難點(diǎn)。（5）頭前伸展、攏肩身體姿態(tài)的調(diào)整，消除肌筋膜疼痛的持續(xù)因素。綜述，軟傷的診療涉及方方面面，需要完整、系統(tǒng)、全面的診療才能治愈疾病。不僅是當(dāng)時(shí)的可視化治療效應(yīng)，還要有遠(yuǎn)期的良好預(yù)后。本文系陳立英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

完整2023版指南內(nèi)容全面深入，覆蓋了心力衰竭定義、流行病學(xué)、分類、分期、診斷、治療以及急慢性心力衰竭、晚期終末期心力衰竭、左右心力衰竭、心血管及非心血管病因或合并癥管理、特殊心力衰竭人群管理、患者隨訪、心肌病、心肌炎及心力衰竭質(zhì)量控制等方面，同時(shí)還發(fā)布了相應(yīng)的精簡(jiǎn)版，滿足醫(yī)務(wù)工作者的不同需求。本文從完整版指南更新亮點(diǎn)的角度嘗試進(jìn)行解讀，以期為臨床心力衰竭患者管理工作提供一定參考。1?心力衰竭的治療1HFrEF患者的治療更新了藥物和非藥物治療推薦。藥物治療指南強(qiáng)調(diào)了沙庫(kù)巴曲纈沙坦（angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑、MRA及SGLT-2抑制劑4類藥物是HFrEF患者藥物治療一線選擇，提出了“新四聯(lián)”聯(lián)合方案。同時(shí)指南細(xì)化了ARNI推薦人群，對(duì)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的HFrEF患者，指南不推薦使用ARNI[14-15]。新指南還提到了口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑-維立西呱的臨床價(jià)值（Ⅱa，B）以及口服特異性心肌肌球蛋白激動(dòng)劑的現(xiàn)有證據(jù)（未進(jìn)入臨床推薦）。新版指南未進(jìn)行中醫(yī)中藥治療的推薦。非藥物治療中，更新了心臟植入式電子設(shè)備治療的推薦。在植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）部分，對(duì)皮下ICD及可穿戴式ICD做了推薦；在CRT部分，指南認(rèn)為目前主要是顯著降低竇性心律QRS間期≥150ms，且QRS波形態(tài)為左束支傳導(dǎo)阻滯或非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲患者的風(fēng)險(xiǎn)，但是不能降低QRS間期≥150ms，但QRS波形態(tài)為右束支傳導(dǎo)阻滯患者或QRS間期<150ms患者的風(fēng)險(xiǎn)，并且心房顫動(dòng)或撲動(dòng)患者，臨床獲益較小或無(wú)獲益[16]。對(duì)希氏束起搏等生理性起搏做了推薦，新版指南明確了包括希氏束起搏、左心室間隔部起搏及左束支起搏三者均為生理性起搏，優(yōu)于傳統(tǒng)雙心室起搏[17-18]。對(duì)心肌收縮力調(diào)節(jié)器也做了推薦。上述心臟植入式電子設(shè)備的指征強(qiáng)調(diào)在指南指導(dǎo)的藥物治療應(yīng)用3~6個(gè)月后再次評(píng)估。

SGLT-2抑制劑，即鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，是一類新型的口服降糖藥物，這類藥物都有“列凈”兩字，所以稱為列凈類藥物。國(guó)內(nèi)已上市的藥物有恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈、恒格列凈、艾托格列凈等。下面對(duì)達(dá)格列凈的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等進(jìn)行介紹。一、達(dá)格列凈已被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥1、用于2型糖尿病成人患者：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。可與鹽酸二甲雙胍、胰島素等聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制?！喜?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的T2DM患者，應(yīng)首選有ASCVD獲益證據(jù)的鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），如達(dá)格列凈、恩格列凈等。2、用于心力衰竭成人患者：用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級(jí)），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。——有癥狀的慢性心力衰竭（HFrEF）患者，無(wú)論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受。3、用于慢性腎臟病成人患者：降低有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病成人患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)。——SGLT2i治療可改善慢性腎臟?。–KD）患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。二、達(dá)格列凈是如何起降糖作用的？達(dá)格列凈通過(guò)抑制SGLT-2，減少葡萄糖重吸收，從尿中直接排糖來(lái)降低血糖。這一獨(dú)特機(jī)制完全不依賴于胰島素和β細(xì)胞功能，降糖療效明確，能夠和多種胰島素依賴降糖藥物機(jī)制互補(bǔ)，可以應(yīng)用于病程的不同階段，且對(duì)難治性2型糖尿病患者也有療效。達(dá)格列凈降糖強(qiáng)效，24周HbA1c較基線降1-1.5%。三、達(dá)格列凈除降糖外，還有哪些作用？1、降低體重SGLT2i主要通過(guò)熱量損失及滲透性利尿?qū)е麦w重減輕。達(dá)格列凈可增加尿液排泄葡萄糖50～80g/d，這相當(dāng)于消耗200-320千卡熱量。連續(xù)使用3-6個(gè)月SGLT-2抑制劑，大概可降低體重1.5～3.5kg。2、降低血壓除了減少葡糖糖的重吸收之外，還能減少鈉的重吸收，增加鈉離子排泄的結(jié)果是使血漿容量下降，血壓下降。薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，SGLT2i可使T2DM合并高血壓病人24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮壓降低4.36mmHg，舒張壓降低2.20mmHg。其中達(dá)格列凈可使收縮壓降低3.74mmH，舒張壓降低1.22mmHg。3、降低尿酸SGLT2i降低尿酸的機(jī)制主要多歸因于通過(guò)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白9（GLUT9）轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)尿酸排泄。不管是單藥治療還是與其它降糖藥物聯(lián)合，達(dá)格列凈均能有效降低血尿酸水平。達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈均可降低尿酸水平，平均可降低37.73μmol/L。其中恩格列凈降低尿酸效果最顯著，可降低約45.83μmol/L。4、腎臟保護(hù)由于流經(jīng)球旁器致密斑（JGA）的鈉離子和葡萄糖濃度升高，小管液中上述溶質(zhì)濃度信息的變化通過(guò)管球反饋使入球小動(dòng)脈收縮，腎小球壓力下降，GFR得以恢復(fù)，蛋白尿減少，這是達(dá)格列凈腎臟保護(hù)機(jī)制之一。多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，SGLT2i治療可改善CKD患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。5、心血管獲益達(dá)格列凈具有心血管保護(hù)作用，DAPA－HF臨床試驗(yàn)顯示，無(wú)論是否患有２型糖尿病，與安慰劑相比，達(dá)格列凈聯(lián)合心衰標(biāo)準(zhǔn)治療可降低心血管死亡或心衰惡化復(fù)合結(jié)局的發(fā)生率。達(dá)格列凈已獲批用于用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級(jí)），可降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。DAPA-HF研究納入4744例左室射血分?jǐn)?shù)≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)的CHF患者。與安慰劑相比，達(dá)格列凈將心血管死亡、心衰住院或因心衰緊急就診的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低26%，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%。四、用藥注意事項(xiàng)1、推薦起始劑量為5mg，每日一次，晨服（達(dá)格列凈有一定的利尿作用），不受進(jìn)食限制。對(duì)于需加強(qiáng)血糖控制且耐受5mg每日一次的患者，劑量可增加至10mg每日一次。2、對(duì)于血容量不足的患者，建議在開(kāi)始本品治療之前糾正這種情況。3、老年人、腎功能不全、低血壓患者以及正在使用利尿劑的患者，在服用達(dá)格列凈前應(yīng)評(píng)估血容量狀態(tài)和腎功能情況。4、重度腎損害(eGFR低于25mL/min/1.73m2)不建議啟用，但如果一直使用且能耐受，可繼續(xù)服用直至透析，以獲得心腎獲益。5、可增加尿路及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔。若出現(xiàn)尿路感染和生殖道感染，需及時(shí)對(duì)癥治療。6、發(fā)生急性腎損害的體征和癥狀，應(yīng)立即中止達(dá)格列凈治療并給予治療。7、服藥期間不建議采用尿糖試驗(yàn)監(jiān)測(cè)血糖。