兒科

積極向上的生活態(tài)度營養(yǎng)豐富不挑食不偏食。多吃新鮮蔬菜和水果。飲食不要太油膩，吃富含蛋白質(zhì)的食物如瘦肉、魚蝦以及豆制品等，但切忌暴飲暴食物。 安排好作息時間，早睡早起，安排適當?shù)膽敉饣顒?。切忌夜晚熬夜早餐不起床，白天看電視。適當讀書、適當娛樂。適當和其他孩子交朋友，有條件可以恢復上學，但對學習成績不要要求過高。積極向上的生活態(tài)度可以提高自身免疫力，促進疾病的恢復。 巰嘌呤的調(diào)整家長和孩子都要配合醫(yī)生并主動參與維持治療，學習如何觀察血常規(guī)結果和調(diào)整藥物。一般來說要將白細胞控制在2.0-3.5之間，中性粒細胞控制在0.8-1.2之間。巰嘌呤的調(diào)整要逐步發(fā)現(xiàn)規(guī)律以掌握之。 適當?shù)捏w育活動適當?shù)捏w育活動可以改善心情，提高自身抵抗力。如戶外散步、聊天，短程慢跑等。也可以和其他小朋友一起到戶外去做游戲如放氣球、丟手絹、躲貓貓等 本文系王寧玲醫(yī)生授權好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

去醫(yī)院看病時很多人都會想，家里要有個醫(yī)生就好，看病就不用發(fā)愁了，有孩子的家長想，家里要有個兒科醫(yī)生就更好了，孩子生病就不用愁了。確實，有醫(yī)生的家庭看病要方便很多，但醫(yī)生在面對自己家人生病時，卻承受著大家想不到的壓力。每次同事們說到自己孩子生病的事，都是一肚子的苦水。有個同事說，每次孩子發(fā)燒，老婆就問他：病毒是不是你從醫(yī)院帶回來的？丈母娘問：你是兒科醫(yī)生，連自己孩子的發(fā)燒都治不好。另一個同事說：兒子拉了一天肚子，我說在家多喝點水觀察一下，丈母娘說：要不要到醫(yī)院找個老醫(yī)生看看？對比自己的經(jīng)歷，我對同事們的苦衷也是感同身受。女兒還不到一歲的時候，有一天突然出現(xiàn)發(fā)燒，體溫迅速竄到39度多，平時活潑可愛的她突然一下萎靡不振，小臉紅彤彤的，趴在大人懷里昏昏欲睡，一家人頓時緊張起來。自己雖然是個小兒外科醫(yī)生，一般的腹瀉感冒什么的還是應付得來，看孩子除了有點流鼻涕，并也沒其他癥狀，聽了聽肺部，看了看喉嚨，也沒發(fā)現(xiàn)什么異常，看體溫上升得這么迅速，感覺還是像病毒感染多一些，也沒特別在意。囑咐多給她喂水，燒得太高了就給她喝點布洛芬。家里當時還有兩個醫(yī)生，丈母娘是退休的中醫(yī)，妻子是超聲科醫(yī)生，相對他們，我的專業(yè)肯定更對口。發(fā)燒第一天，她倆雖然也緊張，但基本還聽從我的安排。到了第二天，孩子沒有好轉(zhuǎn)的跡象，如果不吃退燒藥，體溫基本維持在38.5以上，一吃退燒藥，體溫降下來，她又有精神玩鬧了，藥效一退，體溫又往上竄。我密切觀察著她的情況，好在的是除了發(fā)熱，其他都挺好，能吃能睡。但家里人有點扛不住了。丈母娘說，孩子總這樣燒不行的，會燒壞腦子，不能總是在家自己喝點紅藥水，還是去醫(yī)院打一下針吧。妻子從來沒做過臨床，第一次看到孩子生病本來就緊張，聽外婆這樣一說就更緊張了，跟著說，你自己是搞外科的，孩子發(fā)燒的你也看得不多，還是去找個內(nèi)科醫(yī)生看看吧。拗不過她們的輪番轟炸，我妥協(xié)了，跟她們說那就去醫(yī)院査個血吧，如果沒事的話還是得回家等時間。然后到醫(yī)院査了個血常規(guī)，白細胞不高，比正常值還低一點，中性粒細胞比例也不髙。我跟家里人說，看吧，還是第一考慮病毒感染，發(fā)燒還得有個過程，除了等時間沒什么好的辦法。但妻子還是不放心，說既然到了醫(yī)院，你就找個內(nèi)科醫(yī)生給看看吧。來醫(yī)院前就算到會有這樣的結果，無奈，帶著去找了個內(nèi)科醫(yī)生，醫(yī)生看了看說，喉嚨不紅，肺部聽起來也沒事，應該還是病毒感染，說發(fā)燒會有個過程，再繼續(xù)觀察就好了。聽到這樣的話，家人坦然多了，雖然這些話我在家說過無數(shù)遍，但內(nèi)科醫(yī)生說一遍似乎抵我說十遍?；氐郊液⒆舆€是燒，但血也査了，內(nèi)科醫(yī)生也看了，家人也安寧了一天，到了第四天，孩子仍然是髙燒不退，孩子外婆再也淡定不住了，說不能再拖下去了，一定要帶孩子去打針。我說再耐心一點吧，孩子雖然燒，但一般情況還好，很多病毒感染都要燒三五天，打針也解決不了什么問題。但她看到孩子發(fā)燒的樣子，已經(jīng)什么都聽不進去了，說你當醫(yī)生才多少年吶，什么都不懂，我做了一輩子的醫(yī)生我還不知道？你這是拿自己孩子在做實驗。爭吵一番后，我以我對孩子有監(jiān)護權為由堅持住了，就差沒簽字表示后果自負。到了第五天，孩子依然高燒，孩子媽媽和外婆已經(jīng)不和我說話了，在她們眼里，我儼然已是殘害自己孩子的罪人。我自己倒沒有動揺，因為看著孩子仍然沒有什么別的什么癥狀，堅信發(fā)燒也會有個盡頭。果不其然，還沒吃退燒藥，到了中午，孩子體溫就逐漸趨向下降了，到了下午就已經(jīng)正常了，然后全身出現(xiàn)了大片大片的疹子，熱退疹出，幼兒急疹，一種病毒感染引起的自限性疾病。我長出一口氣。孩子媽媽不言語了，孩子外婆幽幽的說：沒想到幼兒急疹能燒這么厲害?；仡^想想，都是一家人，大家的愿望肯定都是希望孩子好，不可能誰在孩子生病問題上存在什么私心，家人之間本該信任無間，但三個人對疾病的認識和判斷又存在差異，所以還是產(chǎn)生了分歧和矛盾。醫(yī)生之間都會存在分歧，更何況醫(yī)生和其他沒有醫(yī)學知識的孩子父母之間。因為緊張和擔心，家人之間都會產(chǎn)生質(zhì)疑，更何況本為陌路人的醫(yī)生和患者之間。孩子一發(fā)燒，大部分家長的愿望是孩子早點退燒，覺得燒退下來了，孩子就恢復了健康，自己就安心了，所以就不顧一切的想給孩子退燒。不管發(fā)燒是什么原因。在很多人眼里，打針才是真正的治療，打上針了心里才踏實，孩子發(fā)燒醫(yī)生不打針就是不負責任。這種心態(tài)其實蠻普遍，去年5月沈陽一個家長，就因為自己孩子高燒不退，對醫(yī)生拳打腳踢導致腦震蕩。去年11月，佛山一老醫(yī)生因為拒絕給一孩子開吊針，被孩子爸爸打傷。也就在大年初三，我們醫(yī)院急診科一個醫(yī)生，因為接診一個發(fā)燒的孩子沒有開吊瓶，被認為是不負責而遭到家長的毆打。在計劃生育以后，大部分孩子都是獨生子女，他們承受著幾代人的關愛，我作為一個兒科外科醫(yī)生，以一個父親的身份做出的醫(yī)療決策，在有兒童內(nèi)科醫(yī)生認同的情況下，都會被自己家人質(zhì)疑。試想，如果我不是孩子的父親而是別的醫(yī)生，她們會怎么看待這個醫(yī)生？如果我不是孩子的父親而是別的醫(yī)生，面對這樣的質(zhì)疑，甚至還要面對毆打，還會愿意這樣堅持原則嗎？（二）下面正好有一次這樣的經(jīng)歷。今年年前，妻子休假帶著孩子回娘家了，走之前我感覺孩子已經(jīng)有點呼吸道癥狀了，到娘家第二天就出現(xiàn)高燒，迅速燒到40.2度，并叫喉嚨痛，一邊的耳朵疼。這是孩子第一次不在我身邊的時候生病，經(jīng)過幼兒急疹那一次，以及此后多次的驗證，家人終于確認我不僅是孩子他爹，還真的是一個兒科醫(yī)生，所以在孩子健康問題上我已經(jīng)擁有了話語權，所以孩子媽媽第一時間打電話給我了。和所有的家長一樣，我聽到自己孩子生病的第一反應也是心急如焚。但視頻里也只能看到她病懨懨的躺著，其它情況都不清楚，我一面叫繼續(xù)觀察體溫情況，多喝水，物理降溫，多休息，體溫太高了就給退燒藥。因為孩子走之前已經(jīng)有些呼吸道的癥狀，又叫耳朵疼，還剛坐了飛機，我擔心呼吸道感染合并中耳炎，就囑咐如果第二天還高燒的話就去醫(yī)院看看。到了第二天，孩子仍然持續(xù)高燒，我聯(lián)系了當?shù)貎和t(yī)院的同學，讓妻子帶著孩子去找他，他也是外科醫(yī)生，他又帶著孩子找了一內(nèi)科主任幫忙看了，驗血白細胞1.8W,中性粒細胞比例也髙，考慮化膿性扁桃體炎，建議打針，開了頭孢噻肟鈉，同時開了清開靈顆粒，妻子問我要不要打。我沒有看到孩子，在診斷上我完全信任醫(yī)生，孩子感染癥狀和指標都有，用抗菌素也沒有間題。但化膿性扁桃體炎病原菌以溶血性鏈球菌為主，首選藥物是青霉素，頭孢噻肟雖然級別高，但未必效果更好，雖然孩子有高燒的癥狀，但沒有病原學基礎，直接上頭孢三代針劑在我看來還是有些過了。孩子也能進食，既往她也用過阿莫西林，我就叫她先不打針，回家先吃阿莫西林再觀察。吃藥后當天，孩子仍然是持續(xù)髙熱，妻子又有些堅持不住了，說還是想抱到醫(yī)院去打針，說人家好歹是內(nèi)科主任，經(jīng)驗肯定比你多，我頂著壓力叫她再堅持，到了第二天下午，體溫開始下降并趨向正常，三天后所有的癥狀都消失了。那家醫(yī)院是我大學及研究生實習的醫(yī)院，那個醫(yī)生說不定也曾經(jīng)是我的帶教老師，在醫(yī)患關系的現(xiàn)狀下，我也特能理解她的用藥思路。就像前面講的，很多人到醫(yī)院就是要求立馬解決孩子的病痛，發(fā)燒的就要求早點退燒，不然就要問責醫(yī)生，甚至拳腳相向，在這種壓力下，遷就患者+保護自己成為很多醫(yī)生的選擇。在抗菌素指征很明確的時候，有很多種選擇，選擇更強力的廣譜藥物，用起效更快的靜脈給藥，短期效果又快又好，病人歡喜，醫(yī)生說不定還能獲利，皆大歡喜。至于風險，短期內(nèi)輸液反應畢竟少見，遠期產(chǎn)生的問題也很難關聯(lián)到這次治療上去。而口服阿莫西林，需要做皮試，起效慢，碰上耐藥菌機會也大，效果不好可能被質(zhì)疑，吃力又不討好，大部分患者都不愿承擔任何風險，哪個醫(yī)生愿意去選擇？我把這個經(jīng)歷發(fā)到微博上，有北京大醫(yī)院的兒科同行說，化膿性扁桃體炎自己也會上頭孢三代。所以，我即便是去的另外一家醫(yī)院，找得另外一個醫(yī)生，也可能是這樣的方案。在這樣的醫(yī)療體制下，醫(yī)患關系現(xiàn)狀下，我們的醫(yī)療體系能提供的就是這樣的方案?，F(xiàn)狀是各方利益平衡之后的產(chǎn)物，社會里每一分子都得面對，包括醫(yī)生自己成為患者之后，否則就要自己去承擔額外的風險。而每一次的傷醫(yī)案發(fā)生，只會更堅定更多醫(yī)生釆取防衛(wèi)性醫(yī)療的決心，也就會有更多無辜的患者為那些行兇者的行為買單，這就是冤冤相報，無止無休。當然，患者這么迷信輸液和抗菌素，醫(yī)療界并不是清白的。這些技術應用都是近代的事情，傳播醫(yī)學知識的主體還是醫(yī)療界，民眾的觀念還是來自醫(yī)生們的潛移默化，在中國靜脈輸液和抗生素的濫用是不爭的事實。一般而言，年齡更大的人對這兩樣東西的迷信更多一些，老人們對網(wǎng)絡接觖得少，觀念更新不如年輕人，而這些老人的觀念也是由更老的那批醫(yī)生培養(yǎng)出來的，所以說句得罪醫(yī)學界里那些前輩的話，今天很多年輕醫(yī)生挨的打，可能有你們當年造的孽。當然造成這種局面的原因很復雜，有醫(yī)療體制的原因，也有民眾科學素養(yǎng)的原因。我本身不排斥輸液，也不排斥使用抗生素，如果病情需要，我也會毫不猶豫的使用。我只是覺得，別的醫(yī)生給出的方案是有醫(yī)生的立場，我自己的孩子我愿意為她承受一些風險，選擇可能對她更好的方案。我做出這種選擇是因為我自己是兒科醫(yī)生而且愿意自己承擔責任。本來醫(yī)生在診治自己和或者親人的時候會受很多感情因素的干擾，更容易犯錯，如果有信任的醫(yī)生，我情愿找他們?nèi)タ?。我自作主張也是無奈之舉，因為，轉(zhuǎn)換為患者的身份，醫(yī)生對當前的醫(yī)療系統(tǒng)也有很多不信任的地方，這也是為什么大多數(shù)醫(yī)生自己看病也會找熟人的原因之一。后記：《當醫(yī)生遇到自己的孩子發(fā)燒》兩篇文章推送之后，在微信和微博都轉(zhuǎn)發(fā)得比較多，引發(fā)了一些共鳴，但也看到一些過度解讀，所以還是寫下這篇后記再澄清一下。雖然我在文章里也說過，我所講的兩次經(jīng)歷都是不需要輸液的，但不是所有的發(fā)燒都不需要輸液，但是還是有些人得出了結論說孩子發(fā)燒就不應該用抗生素，不需要打針輸液，而應該自己在家觀察，等待孩子自身免疫系統(tǒng)的抵抗。在缺乏科學認識的基礎上，我們對很多事物的態(tài)度容易走兩個極端，要么神化，要么妖魔化，比如輸液、抗菌素、X線。大家知道輸液、抗菌素有風險，有并發(fā)癥，就拒絕輸液，拒絕抗菌素，哪怕真的有嚴重的細菌感染。有些家長知道X線有輻射，所以就拒絕檢查，哪怕是懷疑骨折，有些家長聽說哪里手術出事了，就拒絕手術，哪怕是不手術就治不好的病，這些都是對事物沒有正確認識導致的誤區(qū)?？咕赜酗L險，但沒有抗菌素之前很多感染的病人就只能聽天由命，在沒有輸液技術之前，很多搶救病人都會錯失時機，在沒有X線技術之前，很多疾病都沒能得到診斷而貽誤治療。即便是最常用的退燒藥，布洛芬和對乙酰氨基酚，也只能對癥退熱，并不能改變病程本身，也分別有腎毒性和肝毒性，但在目前的證據(jù)下合理使用是安全可控的，所以為了改善孩子的舒適度在燒得太高的時候我們該用還得用。大部分事物的應用都是有利有弊，當利大于弊時，就應該使用，否則就不應該。這個意思我在很多文章里都表達過，但要讓人們理解并做到卻沒那么容易。雖然兒童的發(fā)熱很大一部分是由病毒感染所致，比如呼吸道消化道的普通病毒感染，目前藥物很難影響病程的長短，只能對癥處理，但病毒感染也有些很嚴重的類型，先不說那些比較危險的病毒感染，比如乙型腦炎病毒，最初也可以只表現(xiàn)為高熱，一些常見病毒感染導致的疾病也會有重型表現(xiàn)，比如，手足口病、輪狀病毒腸炎，大多數(shù)可以自愈，但每年的流行季節(jié)都會些重型病例出現(xiàn)全身多器官損害，甚至危及生命而住進ICU搶救。有些呼吸道病毒感染后繼也會合并細菌感染，出現(xiàn)下呼吸道感染甚至肺炎，在早期也可以單純表現(xiàn)為發(fā)燒。很多家長也都知道發(fā)燒的時候要注意觀察孩子有沒有其他癥狀，比如精神反應，但這種判斷還是需要一定的經(jīng)驗，發(fā)燒的孩子很多都昏昏欲睡，如何區(qū)別是因為體溫升高導致的活動度降低還是本身就有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有經(jīng)驗的醫(yī)生有時候都會判斷錯誤，更何況家長。我們兒外科醫(yī)生在處理內(nèi)科問題的時候都經(jīng)常請內(nèi)科醫(yī)生來會診，內(nèi)科醫(yī)生自己把握不準的時候也會請上級醫(yī)生來把關，甚至多學科共同會診。所以對毫無經(jīng)驗的父母們，特別強調(diào)一下，在自己把握不準的時候還是一定要去看醫(yī)生。很多人可能也知道抗菌素的使用原則，能不用盡量不用，能口服盡量口服。但什么時候要用，什么時候不需要用，用哪種方式，做出這種決策卻是需要專業(yè)知識的判斷，所以抗菌素在大多數(shù)國家都是處方藥，也就是醫(yī)生才能決定使用與否，我們國家也一樣是列入處方藥管理，但顯然沒有很好的執(zhí)行。兒童發(fā)燒大部分情況下不需要用抗菌素，所以很多家長都有沒用藥孩子自己好了的經(jīng)驗，這樣的經(jīng)驗在網(wǎng)上隨處可見，但醫(yī)生的經(jīng)驗卻和家長恰恰相反，因為醫(yī)生每天處理大量的病患，每個醫(yī)生都會碰到過一些嚴重感染需要用抗菌素的病例，醫(yī)生的工作很多時候是從大量的不需要用藥的病例里找出少數(shù)的幾個需要用藥的病例，因為這種病例風險更大，所以醫(yī)生會對這種病例保持特別高的警惕。知識水平和經(jīng)驗的差異讓不同的人對同一事物的利和弊有不同的認識，做出的決策肯定也會有所不同。因噎廢食這個詞大家都知道，但真的被噎到的人卻很難正確的看待，經(jīng)歷不同，看待問題的角度也會不同。在醫(yī)學問題上，醫(yī)生的認識水平和肯定要高于病人，很多知識都是在統(tǒng)計學基礎上得出的結論，做出的決策有循證依據(jù)，正確率會遠高于病人自己的判斷，這就是為什么我強調(diào)的還是要相信醫(yī)生。當然醫(yī)生的決策會受到很多非專業(yè)因素的干擾，包括醫(yī)生的培訓體系，包括社會醫(yī)療環(huán)境，包括醫(yī)生自身的利益，以及患者的態(tài)度等等。相對于用藥的決策，做出不用藥的決策醫(yī)生需要承擔更大的壓力和風險，手術決策也一樣。我們的制度應該讓醫(yī)生的決策盡量脫離這些因素的影響，才能讓孩子們得到更安心可靠的醫(yī)療。這需要全社會，也更需要參與醫(yī)療過程中每一個人的努力才能實現(xiàn)。

心臟彩超正常值 指標實測值參考值指標實測值參考值二維超聲測值主動脈內(nèi)徑AO<30mm肺動脈內(nèi)徑PA12-26mm室間隔厚度IVS6-12mm左室后壁厚度LVPW6-12mm左室內(nèi)徑LV45-50mm左房內(nèi)徑LA<30mm右室內(nèi)徑RV7-23mm右房內(nèi)徑RA33-41mm右室流出道RVOT ＜20mm 多普勒測值二尖瓣口血流速度MV0.3-0.9m/s主動脈瓣口流速AV1.0-1.7米/秒三尖瓣口血流速度TV0.3-0.7m/s肺動脈瓣口流速PV0.6-0.9米/秒左心功能測值：舒張末期容量EDV108±24ml收縮末期容量ESV45±16ml舒張末期內(nèi)徑LVD35-55mm收縮末期內(nèi)徑LVS20-40mm射血分數(shù)EF50-70%縮短分數(shù)FS30-45%左室射血分數(shù)LVEF55-80%左室縮短率LVFS30%左右E峰與A峰比值E/A＞1每搏輸出量SV70-90ml其他數(shù)據(jù)二尖瓣瓣口面積MVA4-6cm2主動脈瓣口面積AVA2.5-3.5cm2房缺大小、流速0，0 m/s肺動脈壓力PAP15-28 mmHg室缺大小、流速0，0 m/sNakata指數(shù)（PAI指數(shù)）＞330mm/mMcgoon指數(shù)＞2.0計算有否動脈導管未閉、肺靜脈異位引流、永存左上腔，升主動脈、弓降部如何？ Nakata指數(shù)（PAI指數(shù)）=左右肺動脈截面積之和÷體表面積 Mcgoon指數(shù)=左右肺動脈直徑之和÷膈肌水平主動脈直徑 項目名稱： 內(nèi)徑(mm)部位名稱 厚度（ mm） 左房 LA 〈35 室間隔IVS <12 左室 LV 〈55 左室后壁LVPW <12 升主動脈 AO 〈35 右室壁 <3-4 主肺動脈 PA 〈30 左室壁 <9-12 右房 RA 〈40×35 右室 <25 左室流出道 18-40 右室流出道 18-35 部位 分度 瓣口面積 (cm2 ) 二尖瓣狹窄 最輕：≤2.5 輕度：2.0-2.4 輕-中度：1.5-1.9 中度：1.0-1.4 重度：0.6-1.0 最重度：<0.5 主動脈瓣狹窄 輕度：1.6-1.1 壓差：20-50mmHg 中度：1.0-0.75 壓差：20-50mmHg 重度： <0.75 壓差：50-150mmHg 肺動脈高壓 正常： 15-30mmHg 輕度： 30-50mmHg 中度： 50-70mmHg 重度： >70mmHg 左室功能（LVEF）正常：>50％ 輕度降低：40％-50％ 中度降低：30％-40％ 重度降低：<30％ 左室充盈功能 左室等容舒張時間：（IVRT）<40歲 69±12ms >40歲 76±13ms E波減速時間：（EDT） 199±32ms A峰E峰流速比值：E／A >1 血管正常值： 動脈血管：內(nèi)膜增厚>1mm 動脈硬化斑塊>1.2mm 血流速度：>0. 50m/s 狹窄分級：輕度 內(nèi)徑減少0－50％ 收縮期峰值流速<120cm/s 中度 內(nèi)徑減少51-70％ 收縮期峰值流速>120m/s 舒張期流速<40 cm/s 嚴重狹窄 內(nèi)徑減少71-90％ 收縮期峰值流速>170m/s 舒張期流速>40 cm/s 極嚴重狹窄內(nèi)徑減少91-99％ 收縮期峰值流速>200m/s 舒張期流速>100 cm/s 閉塞 內(nèi)徑減少100％ 閉塞段可見血栓回聲,管腔無血流信號 下肢深靜脈瓣功能不全分級: I級 反流時間1-2s II級 反流時間2-3s III級 反流時間4-6s IV級 反流時間>6s 心包積液分級: 微量:2-3mm ,<50ml:房室溝 下后壁 少量:3-5mm ,50-100ml: 下后壁 中量:5-10mm ,100-300ml:房室溝 下后壁 心尖區(qū) 大量:10-20mm ,300-1000ml整個心腔 極大量:20-60mm ,1000-40000ml:明顯擺動