京山市人民醫(yī)院

腰椎間盤突出癥指椎間盤發(fā)生退行性改變后在一定的誘因下使其纖維環(huán)破裂、髓核向外突出并刺激和壓迫周圍的神經(jīng)根、血管等組織而出現(xiàn)的一組臨床癥狀。一、病因：發(fā)生腰椎間盤突出癥原因有內(nèi)因和外因兩個(gè)方面。內(nèi)因是腰椎間盤的退行性改變；外因有損傷、創(chuàng)傷、勞損及受寒等。（1）腰椎間盤的生理性退變?nèi)诉^20歲左右以后，椎間盤退行性改變就已經(jīng)開始，纖維環(huán)變性、增厚、彈性減小；30－40歲時(shí)椎間盤蛋白多糖減少，髓核趨勢(shì)向膠原化，失去彈力及膨脹性能。椎間盤退行性改變常以髓核的退行性改變進(jìn)展為最快，軟骨板隨著年齡的增長(zhǎng)也變薄和不完整，并產(chǎn)生軟骨囊樣變性及軟骨細(xì)胞壞死。纖維環(huán)的附著點(diǎn)亦松弛，加之腰椎間盤纖維環(huán)后外側(cè)較為薄弱，而縱貫椎骨內(nèi)椎體后方的后縱韌帶到第一腰椎平面以下逐漸變窄，至第五腰椎和第一腰椎間的寬度只有原來的一半，因而造成了自然結(jié)構(gòu)方面的弱點(diǎn)。因椎間盤沒有血液循環(huán)、修復(fù)能力較差，腰椎間盤受到來自不同方位的應(yīng)力，最易發(fā)生萎縮、彈性減弱等退行性病變。（2）外傷外傷及積累勞損是引起腰椎間盤突出的重要原因。腰椎雖生理前凸，椎間盤后薄前厚，人們?cè)趶澭鼤r(shí)，髓核向后方移動(dòng)而產(chǎn)生反抗性彈力，其彈力的大小與負(fù)重壓力的大小成正比。如 負(fù)重壓力過大，纖維環(huán)的退變及本身已有的缺陷，髓核就有可能沖破纖維環(huán)固定而脫出、突 出或分離。脫出是指髓核仍被纖維環(huán)外層的部分纖所包裹；突出是指髓核已從纖維環(huán)和后縱 韌帶韌帶之外，髓核游離于椎管內(nèi)。積勞成損時(shí)，髓核長(zhǎng)期不能得到正常充盈，影響纖維環(huán) 的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，，致使纖維環(huán)損傷而不易修復(fù)，久之使退變的椎間盤薄弱點(diǎn)出現(xiàn)小裂隙。此種 裂隙，多出現(xiàn)在纖維環(huán)后部，又涉及到纖維環(huán)的不同深度，也可出現(xiàn)在軟骨板變成髓核突出 的通道。（3）受寒：椎間盤受寒后使腰背部肌肉痙攣和小血管收縮。局部血液循環(huán)減少，進(jìn)而影響椎間盤的營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)，肌肉的緊張、痙攣導(dǎo)致椎間盤的內(nèi)升高，特別對(duì)于已又變性的椎間盤，更可造成進(jìn)一 步的損害，致使髓核突出。二、 治療方法 通常有三種： Ａ，保守治療：包括薌按摩和牽引等方法。適合于初發(fā)和病情較輕的病例。 Ｂ，介入治療：在對(duì)椎間盤的解剖學(xué)、生物化學(xué)、生物力學(xué)及影像學(xué)等方面詳盡研究的基礎(chǔ)上，微創(chuàng)介入治療技術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，微創(chuàng)介入治療技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不破壞椎管內(nèi)正常結(jié)構(gòu)及不影響脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。例如膠原酶化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、等離子髓核低溫消融術(shù)、臭氧消融術(shù)以及椎間盤鏡下介入治療等。 Ｃ，手術(shù)治療：椎間盤突出癥８％－１０％的患者經(jīng)非手術(shù)治療無效需行手術(shù)治療。如果出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷或神經(jīng)麻痹應(yīng)行急診手術(shù)，盡快解除神經(jīng)壓迫。但手術(shù)往往危險(xiǎn)性較高、創(chuàng)傷較大、影響脊柱穩(wěn)定性且術(shù)后恢復(fù)慢。三、注意事項(xiàng)： 一、睡硬板床。睡硬板床可以減少椎間盤承受的壓力。 二、注意腰間保暖，盡量不要受寒。白天腰部戴一個(gè)腰圍護(hù)腰帶，加強(qiáng)腰背部的保護(hù)，同時(shí)有利了腰椎病的恢復(fù)。 三、平時(shí)不要做彎腰又用力的動(dòng)作如拖地板，急性發(fā)作期盡量臥床休息，疼痛期緩解后也要。注意適當(dāng)休息，不要過于勞累，以免加重疼痛。 四、平時(shí)提重物時(shí)不要彎腰，應(yīng)該先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，盡量做到不彎腰。 五、急性發(fā)作期盡量臥床休息，疼痛期緩解后也要。注意適當(dāng)休息，不要過于勞累，以免加重疼痛。 六、平時(shí)的飲食上，多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶，奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含有豐富的鈣，經(jīng)常吃，也有利于鈣的補(bǔ)充，注意營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)。

乳腺癌一．分 期癌癥的治療和預(yù)后和癌癥在哪一期密切相關(guān)。癌癥的分期基于原發(fā)腫瘤的大?。ㄓ肨來代表），是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（用N來代表）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（用M來代表）。通常癌癥分為四期（I, II, III, IV），I期為早期癌，IV期為晚期擴(kuò)散癌。原發(fā)腫瘤（T）Tis：原位癌；T1： 腫瘤小于2厘米；T1mic：腫瘤微侵潤(rùn)不超過0.1厘米；T1a： 腫瘤大小在0.1和0.5厘米之間；T1b： 腫瘤大小在0.5和1厘米之間；T1c： 腫瘤大小在1和2厘米之間；T2：腫瘤大小在2和5厘米之間；T3：腫瘤大于5厘米；T4：不論腫瘤大小，如腫瘤有以下侵潤(rùn)；T4a： 腫瘤侵犯到胸壁；T4b： 乳腺皮膚水腫，潰瘍或有衛(wèi)星結(jié)節(jié)（皮膚小凹，乳頭內(nèi)陷，以及其他皮膚改變都不算）；T4c： 兩者都有；T4d： 炎癥性乳腺癌。局部淋巴結(jié)（N）Nx：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未知；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：4～9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：10個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或有鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最終分期I期： T1N0M0；IIA期： T2N0M0，T1N1M0；IIB期： T3N0M0，T2N1M0；IIIA期： T1N2M0，T2N2M0，T3N1M0，T3N2M0；IIIB期： T4任何NM0；IIIC期：任何TN3M0；IV期：任何T任何NM1。二．預(yù) 后 因 素乳腺癌的治療和預(yù)后，除了和腫瘤的分期有關(guān)外，還和以下的幾個(gè)因素密切相關(guān)。1． 雌激素受體。該受體陽性的乳腺癌可以用激素治療，其預(yù)后較好。2． 孕激素受體。該受體陽性的乳腺癌也可以用激素治療，其預(yù)后也較好。3． Her2過于表達(dá)。Her2過于表達(dá)的乳腺癌惡性程度較高。然而，現(xiàn)在有一種非常有效的藥，專門用來治療Her2過于表達(dá)的乳腺癌。4． 組織分級(jí)。一級(jí)乳腺癌惡性程度最低，二級(jí)乳腺癌惡性程度較高，三級(jí)乳腺癌惡性程度最高。5． Oncotype DX （1）。通過基因分析，把雌激素受體陽性，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌分為低危，中危和高危三種。低危，甚至中危的乳腺癌不需做化療，而高危乳腺癌應(yīng)做化療。三．治 療乳腺癌的治療十分復(fù)雜，最終治療方案不僅取決于乳腺癌的分期和預(yù)后因素，還應(yīng)考慮病人的自我意愿。（一）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性乳腺癌（I，IIA，IIB，IIIA，IIIB，IIIC期）1. 手術(shù)手術(shù)分為兩種：腫瘤包塊切除和乳房全切。前者的優(yōu)點(diǎn)在于保留乳房，但術(shù)后須作放療。如病人不想作放療，或乳腺癌包塊太大而難以保留乳房，可作乳房全切。就療效而言，腫瘤包塊切除再加放療和乳房全切是一樣的。2. 化療并非所有乳腺癌病人在手術(shù)后都需做化療。一般而言，如乳腺癌小于1厘米，并無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常不需做化療。但如乳腺癌超過1厘米，尤其是超過2厘米，組織分級(jí)二級(jí)或三級(jí)，雌激素和孕激素受體皆為陰性，有Her2過于表達(dá)，病人為年輕女性，應(yīng)考慮做化療。很多腫瘤科醫(yī)生利用網(wǎng)站 www.adjuvantonline.com來預(yù)測(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)的可能性及手術(shù)后進(jìn)一步治療的益處。如有條件，Oncotype DX的結(jié)果也會(huì)幫助決定病人是否需要做化療。除非有特殊禁忌癥，所有有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人都應(yīng)作化療。（1） 如無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常用的化療方案為多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）加環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide， Cytoxan，CTX），又簡(jiǎn)稱AC。因多柔比星對(duì)少數(shù)病人有可能造成心臟損害，有心臟功能不全的病人應(yīng)用其他化療方案。具體的治療方案為（2～5）：AC（化療方案簡(jiǎn)稱）多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共4個(gè)療程。TC（化療方案簡(jiǎn)稱）多西他賽（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共4個(gè)療程?？诜﨏MF（化療方案簡(jiǎn)稱）環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）100 mg/m2/天，口服，第1～14天；甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）40 mg/m2，靜滴，第1，8天；氟尿嘧啶（5-FU）600 mg/m2，靜滴，第1，8天；28天后重復(fù)治療，共6個(gè)療程。靜滴CMF（化療方案簡(jiǎn)稱）環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）40 mg/m2，靜滴，第1天；氟尿嘧啶（5-FU）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共6個(gè)療程。（2） 如有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常用的化療方案有以下幾種（6～9）:AC→T（化療方案簡(jiǎn)稱）多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共4個(gè)療程；然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，靜滴，21天后重復(fù)治療，共4個(gè)療程。高密度AC→T （化療方案簡(jiǎn)稱）多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；14天后重復(fù)治療，共4個(gè)療程；然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，靜滴，14天后重復(fù)治療，共4個(gè)療程；化療期間須用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF，Neupogen）。TAC （化療方案簡(jiǎn)稱）多西他賽（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，靜滴，第1天；多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）50 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）500 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共6個(gè)療程；化療期間須用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF，Neupogen）。3. 靶向治療有些乳腺癌過于表達(dá)Her2，此類乳腺癌可用靶向治療藥赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）單克隆抗體。在2005年5月的美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)上，臨床研究表明赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）可以大幅度降低過于表達(dá)Her2的乳腺癌的復(fù)發(fā)。因赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）對(duì)少數(shù)病人有可能造成心臟損害，有心臟功能不全的病人不應(yīng)用此藥，同時(shí)病人在用此藥時(shí)應(yīng)定期作心臟功能檢查。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）的具體用藥方案有以下兩種（10～12）：AC→TH（化療方案簡(jiǎn)稱）多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共4個(gè)療程；然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，靜滴，21天后重復(fù)治療，共4個(gè)療程；赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）和紫杉醇（Paclitaxel ）同時(shí)開始，首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療，共1年。TCH（化療方案簡(jiǎn)稱）卡鉑（Carboplatin）AUC 6，靜滴，第1天，21天后重復(fù)治療，共6個(gè)療程；多西他賽（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，靜滴，第1天，21天后重復(fù)治療，共6個(gè)療程；赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）和化療同時(shí)開始，首次劑量為每公斤體重4 毫克（4 mg/kg），以后2 mg/kg，靜滴，在化療期間每7天重復(fù)治療，化療結(jié)束后，改為 6 mg/kg，靜滴，21天后重復(fù)治療，總共治療時(shí)間為1年。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）也可等化療全部結(jié)束后再開始，首次劑量為每公斤體重8毫克（8 mg/kg），以后 6 mg/kg，靜滴，21天后重復(fù)治療，共1年。4. 激素治療對(duì)于表達(dá)雌激素受體和/或孕激素受體的乳腺癌，激素治療是極為有效的方法。（1）絕經(jīng)前女性他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，共5年。（2） 絕經(jīng)后女性以下三種藥在絕經(jīng)后女性比他莫西芬（Tamoxifen）更為有效 (13～15)，可用其中任 何一種。 如病人先用的他莫西芬，5年他莫西芬后可考慮再用5年的以下三種藥的一種。阿那曲唑（Anastrozole，瑞寧德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，共5年。來曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，共5年。依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，共5年。5. 放療（1） 乳房放療做了腫瘤包塊切除的女性應(yīng)接受乳房放療。最新研究表明70歲以上女性如患有小于2厘米，且雌激素受體為陽性的乳腺癌，也許不需作乳房放療（16）。（2） 胸壁放療做了乳房全切的女性如有以下任何一種情況應(yīng)接受胸壁放療（17）：有4個(gè)或以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T3或T4乳腺癌，手術(shù)切口邊緣有癌細(xì)胞。（二）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性乳腺癌（IV期）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性乳腺癌的主要治療手段為激素治療和化療。一般的治療原則為先用激素治療，等激素治療失效后再用化療，但如病人有廣泛內(nèi)臟轉(zhuǎn)移而需要快速控制病情，也可先用化療。1. 激素治療（1） 絕經(jīng)前女性：可選用以下任何一種方案（18～19）。他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次。他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，諾雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。阿那曲唑（Anastrozole，瑞寧德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。阿那曲唑（Anastrozole，瑞寧德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，諾雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。來曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。來曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，諾雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，諾雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。（2） 絕經(jīng)后女性：可選用以下任何一種藥物。阿那曲唑（Anastrozole，瑞寧德Arimidex），來曲唑（Letrozole，弗隆Femara）， 依西美坦（Exemestane，Aromasin）的效果要優(yōu)于他莫西芬（Tamoxifen）（20），但前三種藥會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，甚至骨折，因此有 骨質(zhì)疏松的病人應(yīng)慎用。他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次。阿那曲唑（Anastrozole，瑞寧德Arimidex）1 mg，口服，1天1次。來曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次。依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次。如病人先用他莫西芬且失去效果，但無廣泛內(nèi)臟轉(zhuǎn)移而需要立刻化療，可改用阿那曲唑，或來曲唑，或依西美坦（21）。相反，如病人先用阿那曲唑，或來曲唑，或依西美坦且失去效果，但無廣泛內(nèi)臟轉(zhuǎn)移而需要立刻化療，可改用他莫西芬（22）。如以上激素治療無效，但病人無廣泛內(nèi)臟轉(zhuǎn)移而需要立刻化療，可用Fulvestrant (Faslodex) 。具體用藥方法為：Fulvestrant (Faslodex) 250 mg，肌肉注射，每月1次。2. 化療化 療的一般原則為順序性單藥化療。也就是說，先用某一化療藥，等該藥失去效果后再用另一個(gè)化療藥，但并無固定順序，具體選用某一單藥主要由病人身體狀況而定。以下為常用的單藥化療藥（23~30）。最新的臨床研究表明，抗腫瘤血管藥Bevacizumab ( Avastin ) 和化療合用比單純化療效果要好（31）。多西他賽（Docetaxel，Taxotere）100 mg/m2，靜滴，21天后重復(fù)治療。多西他賽（Docetaxel，Taxotere）35～40 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療，治療6周，休息2周。紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，靜滴，21天后重復(fù)治療。紫杉醇（Paclitaxel）80～100 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療，治療3周，休息1周。Abraxane 260 mg/m2，靜滴，21天后重復(fù)治療。吉西他濱（Gemcitabine）725 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療，治療3周，休息1周。長(zhǎng)春瑞濱（Vinorelbine，Navelbine）30 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療?？ㄅ嗨麨I（Capecitabine，希羅達(dá)Xeloda）1000 mg/m2，口服，1天2次，治療2周，休息1周。紫杉醇（Paclitaxel）90 mg/m2，靜滴，第1，8，15天；Bevacizumab ( Avastin ) 每公斤體重10 毫克（10 mg/kg），靜滴，第1，15天；28天后重復(fù)治療。雙藥化療比單藥化療更為有效，但其毒副作用也較大，雙藥化療是否比順序性單藥化療更能延長(zhǎng)病人壽命尚無定論。以下為常用的雙藥化療方案（32～33）：AC（化療方案簡(jiǎn)稱）多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療。多西他賽（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，靜滴，第1天；卡培他濱（Capecitabine，希羅達(dá)Xeloda）1000 mg/m2，口服，1天2次，治療2周，休息1周。21天后重復(fù)治療。紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，靜滴，第1天；吉西他濱（Gemcitabine）1000 mg/m2，靜滴，第1，8天；21天后重復(fù)治療。3. 靶向治療對(duì)于過于表達(dá)Her2的乳腺癌，可用靶向治療藥赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）單克隆抗體。該抗體既可以單獨(dú)用，也可以和化療藥一起用。具體治療方案有以下幾種(34～38):赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療；紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，靜滴，第1天，21天后重復(fù)治療。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療；紫杉醇（Paclitaxel）90 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療；多西他賽（Docetaxel，Taxotere）100 mg/m2，靜滴，第1天，21天后重復(fù)治療。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療；多西他賽（Docetaxel，Taxotere）35 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療。四．生存期癌癥的治療在不斷的進(jìn)步，病人的預(yù)后也在不斷的改善，由于很多新的治療尚無對(duì)長(zhǎng)期生存期影響的具體數(shù)據(jù)，以下給出的結(jié)果是根據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)資料（39～41），以供參考。網(wǎng)站www.adjuvantonline.com可根據(jù)早期乳腺癌病人的實(shí)際情況，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人的預(yù)后（42）。I期：五年平均生存率為95%左右，絕大多數(shù)病人都會(huì)被治愈；IIA期：五年平均生存率為90%左右，絕大多數(shù)病人都會(huì)被治愈；IIB期：五年平均生存率為80%左右，大多數(shù)病人都會(huì)被治愈；IIIA期：五年平均生存率為50～70%左右，很多病人都有可能被治愈；IIIB和IIIC期：五年平均生存率為40～50%左右，有些病人有可能被治愈；IV期：平均生存期為兩年左右，極少數(shù)病人有可能被治愈。

綜 述肺癌的診治進(jìn)展任義平 綜 述1 肺癌的預(yù)防和檢查肺癌的預(yù)防主要在于戒煙。90%以上的肺癌是由于主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸“二手”煙所致。吸煙者生活在一起從而吸二手煙的人群患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)上升 20%~30%。吸煙者或有吸煙史的人發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。肺癌療效得不到提高的主要障礙是診斷時(shí)病期已晚[1,2]，因此應(yīng)進(jìn)行肺癌的普查。 對(duì)已經(jīng)確診為 NSCLC的患者，其臨床分期的確定需要從采集病史（如咳嗽、呼吸困難、胸痛、體重減輕等）開始，然后進(jìn)行體格檢查及完善一系列必要的檢查，這包括病理學(xué)檢查、胸部 CT（包括上腹部和腎上腺）、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）、血小板計(jì)數(shù)和生化檢查。PET/CT已經(jīng)被NCCN推薦用于早期患者進(jìn)行準(zhǔn)確分期[3]，以避免不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)。但在我國絕大多數(shù)地區(qū)，從具體分期前的最低限度檢查包括實(shí)驗(yàn)室、胸部X線、支纖鏡、胸部CT、上腹部CT/B超，鱗癌以外的腦MR，骨SPECT?？v隔鏡及PET等一系列檢查的正確分期，對(duì)于絕大多數(shù)肺癌患者是極難或是不可能實(shí)現(xiàn)的?？v隔淋巴結(jié)的評(píng)估是進(jìn)一步分期的關(guān)鍵步驟?？v隔鏡檢查被認(rèn)為是評(píng)估縱隔淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)周圍型 T2a和PET/CT掃描縱隔淋巴結(jié)陰性的中央型 T1ab或T2患者建議進(jìn)行縱隔鏡檢查，因?yàn)檫@種情況下縱隔淋巴結(jié)受累的風(fēng)險(xiǎn)較高。但是，由于周圍型 T1abN0患者淋巴結(jié)受累可能性低 [4]，有些 NCCN單位不常規(guī)對(duì)這部分病例進(jìn)行縱隔鏡檢查（2B類）。經(jīng)食管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（ EUS-FNA）和支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺可以替代創(chuàng)傷性分期方法 [5]。不推薦將磁共振顯像（MRI）常規(guī)用于排除無癥狀性腦轉(zhuǎn)移和將骨掃描常規(guī)用于排除骨轉(zhuǎn)移。 II期、 III期和 IV期的患者如考慮積極的綜合治療，則建議行腦 MRI以排除腦轉(zhuǎn)移 [6]。2肺癌的TNM分期非小細(xì)胞肺癌TNM分期示意圖（略）。 新的TNM分期修訂版已開始應(yīng)用于所有在2010年1月1日之后診斷的新病例[7]。修訂主要體現(xiàn)在T分期和M分期中，N分期無變化，具體包括：①腫瘤≤7 cm為T2，＞7 cm為T3，同時(shí)將T1和T2各分為a、b兩個(gè)亞組，即T1a≤2 cm，T1b>2 cm且≤3 cm，T2a>3 cm且≤5 cm，T2b>5 cm且≤7 cm；②原發(fā)腫瘤所在同一肺葉內(nèi)有單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)由T4降級(jí)為T3，同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)由M降級(jí)為T4；③惡性胸水或惡性心包積液由T4升級(jí)為M1a，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移變更為M1b。④總體分期也相應(yīng)更新，T2aN0M0和T2aN1M0分別由ⅠB、ⅡB期變更為ⅡA期，T4N0～1M0由ⅢB期降級(jí)為ⅢA期。根據(jù)新的分期系統(tǒng)，局部晚期為III期；晚期為IV期。3 分期治療 3.1 I期、 IA期、 IIB期（T1~2N1）I期或部分 II期（ T1~2N1）的患者首選手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)對(duì)縱隔淋巴結(jié)標(biāo)記分組。IA期（ T1abN0）且切緣陽性（ R1、R2）患者的治療選擇包括：1）再次手術(shù)切除（首選）；2）化放療（2B類）；3）放療（2B類）。T1abN0且切緣陰性（ R0）的患者接受觀察。 T2abN0且切緣陰性的患者一般僅接受觀察，有高危特征（低分化癌、脈管受侵、楔形切除術(shù)、腫瘤靠近切緣、腫瘤 >4 cm、臟層胸膜受累、 Nx）的患者推薦行輔助化療；T2abN0的患者如果切緣為陽性，則應(yīng)該接受再切除術(shù)加化療或化放療加化療。 T1ab~2abN1或T3N0患者如果切緣陰性，推薦： 1）化療（1類）；2）如果伴不良因素（即，縱隔淋巴清掃不徹底，包膜外侵犯，多個(gè)肺門淋巴結(jié)陽性，腫瘤距切緣過近），則應(yīng)接受化放療（3類）加化療。如果該類患者（T1ab~2abN1或T3N0）切緣陽性可考慮給予：1）再切除加化療；或2）化放療加化療。 3.2 IIB期（T3N0）、IIIA期、 IIIB期對(duì)于 IIB期（ T3N0）和 IIIA期的患者，通常考慮使用多種治療手段（手術(shù)、放療、化療）進(jìn)行治療，并建議進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)某些 IIB期（T3N0）和 IIIA期（ T3~4N1）的腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置（即肺上溝、胸壁、接近氣道或縱隔）選擇治療方式。對(duì)上述各部位的腫瘤，應(yīng)根據(jù)其可切除性來制定治療決策。 對(duì)于可切除的肺上溝瘤（T3侵犯胸壁等， N0~1），建議同步化放療后手術(shù)切除和化療。對(duì)于切緣陰性者給予化療序貫放療，對(duì)于切緣陽性者則予同步化放療±化療。接近可切除的肺上溝瘤患者需在同步化放療后進(jìn)行手術(shù)再評(píng)估。不可切除的肺上溝瘤（T4侵犯心臟等， N0~1），推薦行根治性同步化放療。手術(shù)加術(shù)后放療伴或不伴同步化療治療肺上溝瘤患者的 5年生存率約 40%[8]。新輔助同步化放療加手術(shù)治療肺上溝瘤的2年生存率為 50%~70%[9]。胸壁、接近氣道或縱隔受侵犯的T3~4N0~1病變首選外科切除。其他治療包括術(shù)前化療或同步化放療加外科手術(shù)。對(duì)于縱隔淋巴結(jié)陽性的IIIA期（T1~3N2）患者，對(duì)于可切除病變，應(yīng)做縱隔淋巴結(jié)清掃或縱隔淋巴結(jié)取樣。對(duì)于T1~2或T3且淋巴結(jié)陽性的患者，推薦行腦 MRI和PET/CT掃描排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，專家組建議行根治性同步化放療（1類），但誘導(dǎo)化療±放療對(duì)于 T1~3N2的患者也是一種選擇 [10]。原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)或同側(cè)肺內(nèi)存在分散的一個(gè)或多個(gè)肺結(jié)節(jié)而不伴有其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者有可能通過手術(shù)治愈，此類患者的 5年生存率約為 30%[11]。新近修訂的 TNM分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的分期進(jìn)行了下調(diào)[11]。手術(shù)后，切緣陽性的患者推薦行同步化放療（如果能夠耐受），切緣陰性的患者則推薦行單純化療。對(duì)側(cè)肺內(nèi)存在分散的一個(gè)或多個(gè)肺結(jié)節(jié)的患者，推薦的初始治療方案包括手術(shù)、術(shù)前誘導(dǎo)化療或者術(shù)前誘導(dǎo)化放療。對(duì)于不伴胸腔積液的不可切除性 T4N0 ~1腫瘤，推薦行同步化放療（1類）序貫化療 [12,13]。對(duì)于同期存在的多個(gè)肺結(jié)節(jié)（無論在對(duì)側(cè)肺或者患側(cè)肺），建議如果二者均可治愈則將它們作為雙原發(fā)肺腫瘤進(jìn)行治療，即使二者的組織學(xué)類型相似。 IIIB期腫瘤包括 2組： 1）有對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ T1~3N3）者； 2）不可切除的 T4（侵犯心臟等） N2~3組。不建議對(duì) T1~3N3病變（即對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的患者進(jìn)行手術(shù)，但對(duì)懷疑 N3者，推薦通過縱隔鏡或其他檢查（如鎖骨上淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡、細(xì)針活檢、縱隔切開術(shù)、 EUS-活檢術(shù)或 EBUS）獲得淋巴結(jié)病理學(xué)證據(jù)[10]。另外，治療前評(píng)估應(yīng)包括肺功能檢測(cè)、PET/CT掃描和腦MRI。如果這些檢查結(jié)果為陰性，則根據(jù)相應(yīng)的淋巴結(jié)狀態(tài)選擇治療方案。如果這些檢查結(jié)果為陽性，推薦同步化放療（1類）之后再鞏固化療（2B類） [12,13]。 T4（侵犯心臟等）N2~3的IIIB期腫瘤一般不推薦手術(shù)切除。治療前評(píng)估應(yīng)包括 N3和N2淋巴結(jié)活檢。如果活檢結(jié)果陰性，應(yīng)考慮用與 T4N0~1的IIIA期患者相同的治療。如對(duì)側(cè)或同側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽性，應(yīng)接受同步化放療（1類），但并非所有專家組成員都同意在化放療后進(jìn)行鞏固化療（2B類）[12,13]。T1~3N2（只在手術(shù)探查和縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)才發(fā)現(xiàn)）且切緣陽性的患者可予化放療加化療。切緣陰性的患者可予化療（1類）加放療。根據(jù) E3590臨床試驗(yàn) [14]的結(jié)果，專家組成員在 II期且切緣陰性的患者化放療的應(yīng)用上并未能達(dá)成共識(shí)。在此試驗(yàn)中，II期和 IIIA期患者接受手術(shù)切除術(shù)后輔助放療（中位生存期 39個(gè)月）或術(shù)后同步化放療（中位生存期 38個(gè)月），兩治療組的生存率無差異。因?yàn)?5年生存率低于90%，有些 NCCN專家組成員認(rèn)為使用更新的化療藥物和更高的照射劑量有可能提高生存率。例如，一項(xiàng) II期試驗(yàn)（ RTOG 9705）（n=88）采用紫杉醇 /卡鉑同步聯(lián)合放療使 II期和 IIIA期患者獲得了 56.3個(gè)月的中位生存期和 61%的3年生存率 [15]。一項(xiàng)近期的 II期試驗(yàn)（ n=42）獲得了相似的結(jié)果，5年生存率達(dá)到 68％（不包括腺癌患者，其5年生存率僅 28％） [16]。與IB期和 II期可切除的 NSCLC患者一樣， III期NSCLC患者手術(shù)后可選用含順鉑的兩藥聯(lián)合輔助化療方案。對(duì)于接近可切除的肺上溝瘤（T4侵犯心臟等， N0~1），如果經(jīng)初始治療后轉(zhuǎn)為可切除，則行手術(shù)治療加化療；如病灶仍不可切除，應(yīng)予全程根治性放療繼以化療作為輔助治療。對(duì)于胸壁受侵犯的患者（T3~4N0~1），先給予手術(shù)切除（首選），如切緣陰性則可以單接受化療；如術(shù)后標(biāo)本切緣陽性，則可選擇化放療加化療或再次手術(shù)切除加化療。可切除的接近氣道腫瘤或侵犯縱隔腫瘤（ T3~4N0~1）處理方式與之類似。 IIIA期縱隔淋巴結(jié)陽性（ T1~3N2）的患者如在初始治療后無疾病進(jìn)展，可接受手術(shù)加或不加化療（ 2B類）。此外，如術(shù)前未放療，則術(shù)后需行放療。如疾病進(jìn)展，則患者可接受下述兩種治療之一： 1）局部放療（如尚未放療過）加（或不加）化療； 2）全身治療。對(duì)側(cè)肺存在分散的肺結(jié)節(jié)的患者，如初始治療包括誘導(dǎo)化療或誘導(dǎo)化放療，則輔助治療的選擇包括手術(shù)。如切緣陰性，一般推薦予觀察；另一個(gè)選擇是某些患者行輔助化療加或不加放療（如尚未進(jìn)行過）。如切緣陽性，則給予放療（如尚未放療過）序貫化療。已有多項(xiàng) II期試驗(yàn)評(píng)估了 III期NSCLC患者術(shù)前化療或化療聯(lián)合放療后手術(shù)的療效 [17]。3項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)比較了術(shù)前化療后手術(shù)與單純手術(shù)治療 III期NSCLC的療效 [18]。SWOG（西南腫瘤協(xié)作組）組織的 S9900試驗(yàn)是最大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)之一，它研究了早期 NSCLC行術(shù)前化療的作用，比較了單純手術(shù)與紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療后再手術(shù)對(duì)IB/IIA期和 IIB/IIIA期NSCLC患者（肺上溝瘤除外）的療效。術(shù)前化療組無進(jìn)展生存期和總生存期較長(zhǎng) [18]。這 3項(xiàng)研究均顯示接受術(shù)前化療的患者具有生存優(yōu)勢(shì)。2項(xiàng)早期的 III期研究病例數(shù)較少，而SWOG的研究因?yàn)?IALT研究的陽性結(jié)果被提前終止?，F(xiàn)需要進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)誘導(dǎo)化療+手術(shù)與誘導(dǎo)化療+放療兩種治療策略進(jìn)行比較。在7,465例腫瘤已切除的 II、III期NSCLC患者中對(duì)術(shù)后放療的評(píng)價(jià)研究顯示，術(shù)后放療可延長(zhǎng) N2患者的生存期，但對(duì) N1和N0患者無此作用。ANITA試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，在接受輔助化療的患者中，術(shù)后放療可延長(zhǎng) N2患者的生存期。輔助化療（1類）加放療推薦用于 T1~3N2且切緣陰性的患者。3.3 IV期胸腔或心包積液是診斷 IV期M1a的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。注意，在新版分期中，伴積液的 T4劃歸為 IV期M1a。雖然 90%~95%胸腔積液為惡性，但它也可能由阻塞性肺炎、肺不張、淋巴管或靜脈阻塞或肺栓塞引起。胸腔積液如為滲出性或血性，且沒有非腫瘤性病因（如阻塞性肺炎），則無論細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果如何，均認(rèn)為是惡性的。但應(yīng)注意的是，在所有胸腔積液患者（不論是否為惡性）中有 95%的病例是不能手術(shù)的 [19]。惡性胸腔或心包積液者按照 M1a期予局部治療處理，如攜帶式胸腔細(xì)管引流、胸膜固定術(shù)和心包開窗術(shù)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（即 IV期）的患者治療策略取決于轉(zhuǎn)移的部位——腦、腎上腺、或肺的孤立病灶（即衛(wèi)星病變），可以通過縱隔鏡檢查、支氣管鏡檢查、 PET/CT掃描和腦 MRI來幫助診斷。單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的患者可能從手術(shù)切除中受益，手術(shù)切除后的 5年生存率在 10%~20%之間[20]。術(shù)后可予全腦照射（1類）加或不加 SBRT（2B類）。另一種選擇為單用立體定向放射外科或之后聯(lián)合全腦照射，這種治療方法對(duì)外科手術(shù)無法切除的腦轉(zhuǎn)移和多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者可能有效 [21]。腦轉(zhuǎn)移灶經(jīng)治療后，T1~2N0~1或T3N0患者進(jìn)一步的治療選擇包括： 1）手術(shù)切除肺部病灶序貫化療（2B類）； 2）立體定向放射外科（2B類）； 3）化療后再手術(shù)切除肺部病灶（2B類）。對(duì)于期別較高的NSCLC患者，全身治療是一種選擇。肺癌的腎上腺轉(zhuǎn)移常見。如果發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變可切除，行腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除后可使部分患者獲得長(zhǎng)期生存（3類）。4 治療原則治療 NSCLC的3種常用手段是手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。根據(jù)疾病狀態(tài)，這些手段可以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)仍是I期或II期最佳治療，因此I期和IIA、IIB期(T2N1)，應(yīng)積極考慮外科治療；對(duì)于不宜手術(shù)的I期或II期首選根治性放療，II期、III期的輔助放療只推薦用于N2患者；完全切除后輔助化療對(duì)IA無益，IB有爭(zhēng)論，II、III期可從中獲益；并提出輔助化療不宜超過4療程，根治術(shù)后的單純支氣管肺泡細(xì)胞癌，不推薦術(shù)后輔助化療或放療；局部晚期NSCLC研究主要集中在：能手術(shù)的患者，放化同步治療后手術(shù)與放；化療同步治療，以及誘導(dǎo)化療加手術(shù)與先化療后放療隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)于不能手術(shù)的主要集中在序貫放療后化療與同步放、化療研究上；全身治療確定了以鉑類為基礎(chǔ)的二藥聯(lián)合方案為晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)一線方案，并提出單藥和不宜化療的指標(biāo)，治療有效者療程不應(yīng)超過6療程，無效者4療程應(yīng)停藥；不推薦貝伐單抗單藥治療晚期NSCLC，也不主張同步放化療后繼續(xù)用化療或EGFR-TKI進(jìn)行鞏固或維持治療；二線及三線治療得到肯定的單藥二線化療藥有多烯紫杉醇、培美曲塞或厄羅替尼等。4.1 手術(shù)手術(shù)方式需根據(jù)病變范圍和患者的心肺功能貯備進(jìn)行選擇。如解剖位置合適且能夠做到切緣陰性，保留肺組織的解剖性切除術(shù)（袖狀切除術(shù)）優(yōu)于全肺切除術(shù)；否則，只要身體條件允許，應(yīng)該行肺葉切除或全肺切除術(shù) [22]。與腫瘤消融術(shù)（射頻消融、冷凍療法、立體定向放療）相比，手術(shù)切除（包括楔形切除術(shù)）更優(yōu) [22]。然而，對(duì)于那些肺功能嚴(yán)重不足的患者，進(jìn)行保留肺組織的切除術(shù)（即亞肺葉切除術(shù)）如肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)是否對(duì)他們有效仍存在爭(zhēng)議 [22]。 患者應(yīng)行 N1和N2淋巴結(jié)切除并定位（美國胸科協(xié)會(huì)定位），最少對(duì)3個(gè)N2站的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行完全淋巴結(jié)清掃術(shù)。注意， IASCL（國際肺癌研究協(xié)會(huì)）已于近期公布了一張新的淋巴結(jié)圖譜 [23]。IIIA期（N2）患者在接受切除術(shù)時(shí)應(yīng)行正規(guī)同側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于接受亞肺葉切除的患者，術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì) N1和N2淋巴結(jié)站進(jìn)行取樣活檢，除非因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加而在技術(shù)上不可行。亞肺葉切除術(shù)——肺段切除（首選）或楔形切除——適用于部分特定患者： 1）可保留肺組織很少或者因其他重要合并癥而不能接受肺葉切除術(shù)； 2）周圍型結(jié)節(jié) ≤2 cm，并至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)：組織學(xué)類型為單純 BAC（2B類）；CT檢查顯示結(jié)節(jié) ≥50%表現(xiàn)為毛玻璃樣（ 2B類）；和 /或影像學(xué)隨診檢查證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間 ≥400天（ 2B類）。肺段切除（首選）或楔形切除應(yīng)當(dāng)達(dá)到肺實(shí)質(zhì)切緣 1）≥2 cm，或2）≥結(jié)節(jié)的大小。4.2 放療放療可以用作： 1）無手術(shù)禁忌證的病灶可切除的 NSCLC患者的輔助治療手段； 2）因醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)或病灶不可切除的 NSCLC患者的主要局部治療方法（即根治性放療）；3）無法治愈的 NSCLC患者的重要姑息治療方式。如病理示縱隔淋巴結(jié)陽性（ pN2）而切緣陰性，術(shù)后首選輔助化療（1類）序貫放療。對(duì)于 pN2和切緣陽性的腫瘤，如果患者的身體狀況允許則推薦術(shù)后行同步化放療。放療應(yīng)盡早開始，因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)是這部分患者最常見的復(fù)發(fā)模式。可治愈的 I~III期NSCLC患者如由于醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)，但體力狀態(tài)較好和預(yù)計(jì)生存期較長(zhǎng)，則應(yīng)接受適形放療聯(lián)合或不聯(lián)合化療 [24]。以現(xiàn)代三維適形放療技術(shù)結(jié)合 CT或CT/正電子發(fā)射斷層成像（PET）為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃應(yīng)當(dāng)用于所有患者。治療的結(jié)局和醫(yī)療費(fèi)用都應(yīng)予以考慮。對(duì)于接受根治性放療或化放療的患者，應(yīng)采用適形放療計(jì)劃和強(qiáng)有力的支持治療，以盡可能避免因可處理的急性毒性反應(yīng)（3度食管炎、血液學(xué)毒性）而中斷治療或減少治療劑量。對(duì)于存在廣泛轉(zhuǎn)移的 IV期患者，放療可用于原發(fā)灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療。如需進(jìn)行肺切除，則應(yīng)避免進(jìn)行術(shù)前化放療以防術(shù)后肺毒性 [25]。外科醫(yī)生在既往接受過 45 Gy以上放療劑量的區(qū)域行切除手術(shù)時(shí)，經(jīng)常是非常謹(jǐn)慎的，因?yàn)樵诟邉┝空丈湎?，已?jīng)邊界不清。因此，對(duì)于有可能手術(shù)的患者，放療的劑量應(yīng)慎重考慮。如果患者不符合手術(shù)要求，應(yīng)該接受不間斷的放療直到達(dá)根治量。4.3 射頻消融研究表明，射頻消融（ RFA）可以作為拒絕手術(shù)或因?yàn)轶w力狀態(tài)差、明顯心血管風(fēng)險(xiǎn)、肺功能差和 /或合并癥而不能耐受手術(shù)的淋巴結(jié)陰性患者的治療選擇。最適合進(jìn)行 RFA的患者為外周孤立病灶小于 3 cm；RFA可用于既往照射過的組織以及用于姑息治療。一項(xiàng)近期的研究發(fā)現(xiàn)，接受 RFA的33例NSCLC患者 1年和 2年的總生存率分別達(dá)到 70%（95% CI，51%~83%）和 48%（30%~65%）。I期NSCLC患者（n=13）的 2年總生存率為 75%（45%~92%）[26]。4.4 化療近期，一項(xiàng)對(duì) 4,584例患者所做的薈萃分析（肺癌順鉑輔助化療評(píng)估）發(fā)現(xiàn)，術(shù)后含順鉑化療提高了 5年生存率（絕對(duì)獲益 5.4%）；不同的化療方案（長(zhǎng)春瑞濱、依托泊苷、其他）之間療效無差別 [27]。II期、 III期和體力狀態(tài)較好的患者獲益較大。 目前關(guān)于 NSCLC的主要爭(zhēng)議在于 IIIA期患者的治療。 3種治療手段即手術(shù)切除、化學(xué)治療和放射治療都可用于 III期患者。目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于應(yīng)該采用哪些手段以及各手段的應(yīng)用順序如何 [28-31]。不可切除的 IIIA期或 IIIB期患者，綜合治療（化放療）優(yōu)于單純放療[29-31]。然而，同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療。同步化放療3或4級(jí)食管炎的發(fā)生率高于序貫化放療。對(duì)于切緣陰性的患者，多數(shù) NCCN機(jī)構(gòu)給予化療序貫放療；對(duì)于切緣陽性患者則給予同步化放療±化療。病例的正確選擇不僅影響到治療的效果，而且影響到患者對(duì)治療的耐受性。用于初始治療的同步化放療方案包括順鉑 /依托泊苷（首選）、順鉑/長(zhǎng)春花堿（首選）、以及卡鉑 /紫杉醇（2B類）（見 NSCL-D）[32,33]。其他同步化放療方案也可以使用，如順鉑聯(lián)合吉西他濱、紫杉醇或長(zhǎng)春瑞濱 [34]。 SWOG（9504）II期試驗(yàn)在 83例不能手術(shù)切除的 IIIB期NSCLC患者中評(píng)估了同步化放療（采用順鉑 /依托泊苷方案）序貫多西他賽鞏固治療的療效 [35]。SWOG 9504的結(jié)果顯示，中位生存期為 26個(gè)月， 5年生存率為 29%[36]。然而，來自一項(xiàng) III期試驗(yàn)的結(jié)果顯示 III期NSCLC患者接受了順鉑 /依托泊苷方案加同步化放療之后，再接受多西他賽鞏固治療并沒有改善生存率卻增加了化療毒性 [37,38]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究在203例不能手術(shù)切除的 IIIA或IIIB期NSCLC患者中評(píng)估了誘導(dǎo)化療后序貫放療或序貫化放療（采用紫杉醇）的療效，中位生存期分別為 14.1個(gè)月和 18.7個(gè)月（P =0.091）[39]。對(duì)選擇性的、僅有單發(fā)轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)移性患者（ IV期），尤其是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，行轉(zhuǎn)移灶切除可延長(zhǎng)生存期 [40]。除單發(fā)腦轉(zhuǎn)移之外，手術(shù)切除其他部位的單發(fā)轉(zhuǎn)移灶仍有爭(zhēng)議。 PS評(píng)分較好的 IV期患者可從化療中獲益（通常采用含鉑方案）?，F(xiàn)已有多種治療 IV期NSCLC有效的新藥進(jìn)入臨床，這些藥物包括紫杉類（紫杉醇、多西他賽）、長(zhǎng)春瑞濱、依托泊苷、培美曲塞、喜樹堿類似物（伊立替康）和吉西他濱（見 NSCL-F）。聯(lián)合應(yīng)用這些藥物， 1年生存率為 30%~40%，優(yōu)于單藥治療。方案包括卡鉑 /紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑 /長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱 /順鉑、順鉑 /培美曲塞和多西他賽 /順鉑 [41-44]。III期隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明許多含鉑的二聯(lián)方案具有相似的客觀緩解率和生存率 [45,46]。含鉑的二聯(lián)方案在毒性反應(yīng)、使用方便性和費(fèi)用上略有差異，因此臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者的情況施行個(gè)體化治療。盡管新的化療方案不斷發(fā)展，晚期不可手術(shù)的肺癌患者的預(yù)后仍然很差。其他含卡鉑方案包括吉西他濱 /卡鉑、多西他賽 /卡鉑 [41,47,48]；吉西他濱 /多西他賽是另一種選擇 [49]。注意，對(duì)于以下患者，白蛋白結(jié)合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他賽： 1）盡管給以預(yù)處理，接受紫杉醇或多西他賽后仍發(fā)生過敏反應(yīng)者； 2）使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理藥（即，地塞米松、 H2阻滯劑、 H1阻滯劑）有禁忌者 [50,51]。4.5 維持治療已有一些特異性的靶向治療用于治療晚期肺癌 [52,53]。貝伐珠單抗是一種重組單克隆抗體，它能阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（ VEGF）。厄洛替尼是表皮生長(zhǎng)因子受體（ EGFR）的小分子抑制劑。西妥昔單抗是靶向 EGFR的單克隆抗體。 2006年，美國食品藥物管理局（ FDA）批準(zhǔn)貝伐珠單抗用于不能手術(shù)切除的、局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的非鱗狀細(xì)胞 NSCLC患者?；?II~III期臨床試驗(yàn)（ ECOG 4599）的結(jié)果 [54]，東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）推薦貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉醇加卡鉑（ PCB方案）用于治療經(jīng)選擇的晚期 NSCLC（非鱗癌）患者。接受貝伐珠單抗聯(lián)合化療的患者必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：非鱗狀細(xì)胞 NSCLC，無咯血史。任何具有導(dǎo)致血小板減少并造成出血危險(xiǎn)的方案與貝伐珠單抗聯(lián)合使用時(shí)都需謹(jǐn)慎。 FDA于2004年批準(zhǔn)厄洛替尼用于至少一次化療失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC的治療。然而，對(duì)于明確有 EGFR活化突變或基因擴(kuò)增的患者，也可考慮厄洛替尼或吉非替尼（ 1類）。最近，一項(xiàng)大型 III期隨機(jī)試驗(yàn)（ FLEX）對(duì)順鉑 /長(zhǎng)春瑞濱加或不加西妥昔單抗用于晚期 NSCLC（大部分患者疾病分期為 IV期）進(jìn)行了評(píng)估 [55]。西妥昔單抗的加入略微延長(zhǎng)了總生存期（ 11.3個(gè)月 vs 10.1個(gè)月， P=0.04）。對(duì)于 4~6個(gè)周期化療之后腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定而沒有發(fā)生進(jìn)展的患者，可給予維持治療。繼續(xù)維持治療是指使用至少一種在一線治療中使用過的藥物。換藥維持治療是指開始使用另一種不包含在一線方案中的藥物進(jìn)行治療。關(guān)于繼續(xù)維持治療，生物制劑（在初始治療中與傳統(tǒng)化療藥物聯(lián)合使用）應(yīng)當(dāng)持續(xù)使用至疾病進(jìn)展或者出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng)，用藥方案應(yīng)按照使該藥物獲得批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行。貝伐單抗（1類）可在 4~6個(gè)周期的初始治療（即，含鉑兩藥化療聯(lián)合貝伐單抗）之后繼續(xù)使用 [54,56]。同樣，西妥昔單抗（ 1類）可在 4~6個(gè)周期的初始治療（即，順鉑 +長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合西妥昔單抗）之后繼續(xù)使用 [55]。培美曲塞（2B類）也可用于繼續(xù)維持治療 [56]。目前尚無隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物能夠在 4~6個(gè)周期化療之后用于繼續(xù)維持治療。關(guān)于換藥維持治療，最近的 2項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于一線治療 4~6個(gè)周期之后沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，開始培美曲塞或者厄洛替尼維持治療能夠帶來無進(jìn)展生存和總生存的獲益 [57,58]。非鱗狀細(xì)胞癌患者在含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療 4~6個(gè)周期之后可開始培美曲塞維持治療（ 2B類）。含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療 4~6個(gè)周期之后可開始厄洛替尼（ 2B類）或多西他賽（ 3類）維持治療 [58]。5 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療5.1 復(fù)發(fā)者的一線治療復(fù)發(fā)分為局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。外照射放療可以使腫瘤縮小從而減輕癥狀?？梢郧谐木植繌?fù)發(fā)病灶可再行手術(shù)切除或外照射放療。對(duì)于支氣管腔內(nèi)阻塞的患者，特別是生命受到嚴(yán)重威脅的患者，減輕氣道阻塞可以延長(zhǎng)生存，改善生活質(zhì)量。氣道阻塞可以采用下述 3種方法治療：近距離放療（支氣管腔內(nèi)放療）、激光治療或支氣管腔內(nèi)支架置入。這些方法可以單獨(dú)使用也可聯(lián)合應(yīng)用。另外，光動(dòng)力學(xué)治療（ PDT）相對(duì)于常規(guī)方法給肺癌患者提供了一個(gè)簡(jiǎn)便有效的姑息性解除支氣管腔內(nèi)阻塞的手段?？v隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)應(yīng)予同步化放療（如果尚未行放射治療）。對(duì)上腔靜脈（ SVC）阻塞的患者建議予外照射放療或支架置入。嚴(yán)重咯血的患者有數(shù)種治療選擇，如：外照射放療、近距離放療、激光治療、 PDT、手術(shù)或栓塞治療。最后，可行手術(shù)治療切除出血部位。如果局部區(qū)域復(fù)發(fā)治療后無進(jìn)一步播散的證據(jù)，建議予觀察或全身化療（ 2B類）。但是對(duì)于觀察到有播散性轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)根據(jù)體力狀態(tài)立即行全身化療和最佳支持治療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移伴有局部癥狀、彌漫性腦轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)采用外照射放療以減輕癥狀。此外，如有骨折的風(fēng)險(xiǎn)，需行骨科固定，有骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)予雙膦酸鹽治療。對(duì)于其他的單發(fā)轉(zhuǎn)移，參見 IV期， M1b（單病灶）腫瘤的治療指南。少數(shù)患者僅因痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性而被懷疑復(fù)發(fā)。在這種情況下，指南推薦行支氣管鏡、血卟啉熒光或自身熒光檢查以進(jìn)一步評(píng)估。如發(fā)現(xiàn)原位癌（ Tis），可選擇的治療包括支氣管內(nèi)激光消融、近距離放療、光動(dòng)力學(xué)治療和外科手術(shù)切除?；蛘哌@些患者每 3個(gè)月復(fù)查支氣管鏡，如發(fā)現(xiàn) T1~3腫瘤，則根據(jù)相應(yīng)的臨床分期制定治療方案（ NSCL-1）。監(jiān)測(cè)過程中也可能發(fā)現(xiàn)新的原發(fā)性肺癌，這樣的患者應(yīng)根據(jù)新病變的分期進(jìn)行治療。對(duì)于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者，如果 PS為0~1，一線治療包括以下幾種選擇1）化療（ 1類）；2）貝伐珠單抗聯(lián)合化療（2B類）；3）順鉑加培美曲塞（1類）（如患者符合治療標(biāo)準(zhǔn)）；4）西妥昔單抗聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱和順鉑（ 2B類）；或5）厄洛替尼或吉非替尼（1類） ※用于 EGFR突變陽性的患者。如果 PS為2，則可以接受： 1）西妥昔單抗聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱和順鉑（ 2B類）（如患者符合治療標(biāo)準(zhǔn)）； 2）化療；或 3）厄洛替尼或吉非替尼（1類） ※用于 EGFR突變陽性的患者。 符合貝伐珠單抗治療的患者標(biāo)準(zhǔn)包括： PS 0~1，非鱗狀細(xì)胞癌，無咯血史。注意：貝伐珠單抗不應(yīng)單藥使用，除非作為與化療聯(lián)合后的維持治療。貝伐珠單抗應(yīng)用藥至疾病進(jìn)展。任何具有導(dǎo)致血小板減少并造成出血危險(xiǎn)的方案與貝伐珠單抗聯(lián)合使用時(shí)都需謹(jǐn)慎。既往，存在腦轉(zhuǎn)移的患者曾被排除了使用貝伐單抗治療的機(jī)會(huì)，原因是擔(dān)心腦轉(zhuǎn)移會(huì)增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血的可能性，然而，近期數(shù)據(jù)提示貝伐單抗可以用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶已經(jīng)治療的患者 [57]。符合順鉑聯(lián)合培美曲塞治療的患者標(biāo)準(zhǔn)包括： PS 0~1，腺癌或大細(xì)胞癌（即，非鱗狀細(xì)胞癌），既往未接受過化療。專家組成員對(duì)西妥昔單抗與順鉑和長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合使用存在分歧（ 2B類），因?yàn)樽钚聰?shù)據(jù)顯示，治療方案中西妥昔單抗的加入僅能略微延長(zhǎng)患者的生存期（11.3個(gè)月 vs 10.1個(gè)月， P=0.04）[55]。注意，對(duì)于 PS評(píng)分為 2的患者，應(yīng)選擇性地予以足量順鉑。5.2 復(fù)發(fā)者的維持治療應(yīng)當(dāng)在隨訪時(shí)（即，第1或第 2個(gè)周期之后）進(jìn)行 CT掃描評(píng)估是否存在腫瘤進(jìn)展。約 25%的患者在化療第 1周期后出現(xiàn)疾病進(jìn)展。緩解或穩(wěn)定的患者可繼續(xù)接受總療程為 4~6周期（首選）的化療 [58]或直至疾病進(jìn)展。這些患者的另一選擇是使用貝伐單抗（ 1類）、西妥昔單抗（1類）或培美曲塞（ 2B類）進(jìn)行繼續(xù)維持治療。使用培美曲塞（2B類）、厄洛替尼（ 2B類）或多西他賽（ 3類）進(jìn)行換藥維持治療也是可選的治療方案。觀察也是一種選擇。應(yīng)當(dāng)注意培美曲塞不推薦用于鱗狀細(xì)胞癌患者。一項(xiàng)近期的 III期隨機(jī)研究（ n=663）在晚期 NSCLC患者中評(píng)估了最佳支持治療聯(lián)合或不聯(lián)合培美曲塞維持治療的療效，入組患者之前接受過含鉑化療且疾病無進(jìn)展。接受培美曲塞的患者腫瘤緩解率提高（P=0.001），無進(jìn)展生存期延長(zhǎng)（ 4.3個(gè)月 vs 2.6個(gè)月， P<0.0001），尤其是對(duì)于腺癌或大細(xì)胞癌（即，非鱗狀細(xì)胞癌）患者。在非鱗狀細(xì)胞癌患者中，初期結(jié)果顯示培美曲塞使總生存期延長(zhǎng)（ 15.5個(gè)月 vs 10.3個(gè)月， P=0.002）。5.3 復(fù)發(fā)者的二線化療目前已有許多對(duì)肺癌有效的新藥，但已報(bào)道的二線化療的有效率一般低于 10%。在一線治療中或一線治療后疾病進(jìn)展且 PS 0~2的患者建議予多西他賽、培美曲塞、厄洛替尼或吉非替尼 ※單藥化療作為二線治療[60]。已證實(shí)多西他賽在延長(zhǎng)生存期和改善患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于最佳支持治療、長(zhǎng)春瑞濱或異環(huán)磷酰胺 [59]。同多西他賽相比，培美曲塞具有近似的中位生存結(jié)果，但其毒性相對(duì)更低 [60]。根據(jù)最近的研究數(shù)據(jù)，培美曲塞推薦用于腺癌或大細(xì)胞癌（即非鱗癌）患者 。已證實(shí)厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療，可顯著延長(zhǎng)生存期，延遲癥狀惡化 [60]。厄洛替尼被推薦用于疾病進(jìn)展且 PS 0 ~2的患者的二線或三線治療； PS為3的患者也可考慮使用厄洛替尼。肝功能受損者在使用厄洛替尼期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。治療前肝功能指標(biāo)超出正常范圍的患者，如治療后肝功能改變明顯（如，總膽紅素升高 1倍和 /或轉(zhuǎn)氨酶升高 2倍），則應(yīng)中斷或停用厄洛替尼。在一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲的臨床試驗(yàn)中（ NCIC CTG試驗(yàn)），731例患者（ IIIB期或 IV期， PS 0~3）一線或二線化療失敗后被隨機(jī)（ 2:1）分組接受厄洛替尼或安慰劑治療 [60]，中位年齡 61.4歲。厄洛替尼組的緩解率為 8.9%，安慰劑組小于 1%（P<0.001）。厄洛替尼組和安慰劑組的總生存期分別為 6.7個(gè)月和 4.7個(gè)月（風(fēng)險(xiǎn)比， 0.70；P<0.001）。厄洛替尼組和安慰劑組的無進(jìn)展生存期分別為 2.2個(gè)月和 1.8個(gè)月（風(fēng)險(xiǎn)比， 0.61，根據(jù)分層類別進(jìn)行校正； P<0.001）。但5%的患者因毒性反應(yīng)停用厄洛替尼。這一試驗(yàn)證實(shí)了厄洛替尼可以延長(zhǎng)一線或二線化療失敗患者的生存期。一項(xiàng) III期隨機(jī)試驗(yàn)（ n=829）發(fā)現(xiàn)口服托泊替康不劣于多西他賽 [61]。如在二線或三線化療后疾病進(jìn)展， PS 0~2的患者可考慮最佳支持治療或參加臨床試驗(yàn)。最佳支持治療只應(yīng)該用于 PS 3~4的患者及在治療的任何階段發(fā)生疾病進(jìn)展的患者。6 隨診指南建議對(duì)于 I~IV期的患者，在開始的 2年里應(yīng)每 4~6月進(jìn)行1次常規(guī)病史回顧和體檢，而后每年 1次。手術(shù)后的 2年內(nèi)推薦每 4~6月進(jìn)行 1次胸部螺旋增強(qiáng) CT（2B類），而后推薦每年 1次胸部非增強(qiáng) CT（2B類），但專家組對(duì)此推薦仍有異議 [62]。PET或腦 MRI不用于常規(guī)隨訪。建議患者戒煙將有助于肺癌的治療以及提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)（略）