腫瘤科

乳腺癌一．分 期癌癥的治療和預(yù)后和癌癥在哪一期密切相關(guān)。癌癥的分期基于原發(fā)腫瘤的大?。ㄓ肨來代表），是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（用N來代表）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（用M來代表）。通常癌癥分為四期（I, II, III, IV），I期為早期癌，IV期為晚期擴(kuò)散癌。原發(fā)腫瘤（T）Tis：原位癌；T1： 腫瘤小于2厘米；T1mic：腫瘤微侵潤不超過0.1厘米；T1a： 腫瘤大小在0.1和0.5厘米之間；T1b： 腫瘤大小在0.5和1厘米之間；T1c： 腫瘤大小在1和2厘米之間；T2：腫瘤大小在2和5厘米之間；T3：腫瘤大于5厘米；T4：不論腫瘤大小，如腫瘤有以下侵潤；T4a： 腫瘤侵犯到胸壁；T4b： 乳腺皮膚水腫，潰瘍或有衛(wèi)星結(jié)節(jié)（皮膚小凹，乳頭內(nèi)陷，以及其他皮膚改變都不算）；T4c： 兩者都有；T4d： 炎癥性乳腺癌。局部淋巴結(jié)（N）Nx：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未知；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：4～9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：10個以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或有鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最終分期I期： T1N0M0；IIA期： T2N0M0，T1N1M0；IIB期： T3N0M0，T2N1M0；IIIA期： T1N2M0，T2N2M0，T3N1M0，T3N2M0；IIIB期： T4任何NM0；IIIC期：任何TN3M0；IV期：任何T任何NM1。二．預(yù) 后 因 素乳腺癌的治療和預(yù)后，除了和腫瘤的分期有關(guān)外，還和以下的幾個因素密切相關(guān)。1． 雌激素受體。該受體陽性的乳腺癌可以用激素治療，其預(yù)后較好。2． 孕激素受體。該受體陽性的乳腺癌也可以用激素治療，其預(yù)后也較好。3． Her2過于表達(dá)。Her2過于表達(dá)的乳腺癌惡性程度較高。然而，現(xiàn)在有一種非常有效的藥，專門用來治療Her2過于表達(dá)的乳腺癌。4． 組織分級。一級乳腺癌惡性程度最低，二級乳腺癌惡性程度較高，三級乳腺癌惡性程度最高。5． Oncotype DX （1）。通過基因分析，把雌激素受體陽性，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌分為低危，中危和高危三種。低危，甚至中危的乳腺癌不需做化療，而高危乳腺癌應(yīng)做化療。三．治 療乳腺癌的治療十分復(fù)雜，最終治療方案不僅取決于乳腺癌的分期和預(yù)后因素，還應(yīng)考慮病人的自我意愿。（一）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性乳腺癌（I，IIA，IIB，IIIA，IIIB，IIIC期）1. 手術(shù)手術(shù)分為兩種：腫瘤包塊切除和乳房全切。前者的優(yōu)點在于保留乳房，但術(shù)后須作放療。如病人不想作放療，或乳腺癌包塊太大而難以保留乳房，可作乳房全切。就療效而言，腫瘤包塊切除再加放療和乳房全切是一樣的。2. 化療并非所有乳腺癌病人在手術(shù)后都需做化療。一般而言，如乳腺癌小于1厘米，并無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常不需做化療。但如乳腺癌超過1厘米，尤其是超過2厘米，組織分級二級或三級，雌激素和孕激素受體皆為陰性，有Her2過于表達(dá)，病人為年輕女性，應(yīng)考慮做化療。很多腫瘤科醫(yī)生利用網(wǎng)站 www.adjuvantonline.com來預(yù)測乳腺癌復(fù)發(fā)的可能性及手術(shù)后進(jìn)一步治療的益處。如有條件，Oncotype DX的結(jié)果也會幫助決定病人是否需要做化療。除非有特殊禁忌癥，所有有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人都應(yīng)作化療。（1） 如無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常用的化療方案為多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）加環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide， Cytoxan，CTX），又簡稱AC。因多柔比星對少數(shù)病人有可能造成心臟損害，有心臟功能不全的病人應(yīng)用其他化療方案。具體的治療方案為（2～5）：AC（化療方案簡稱）多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共4個療程。TC（化療方案簡稱）多西他賽（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共4個療程?？诜﨏MF（化療方案簡稱）環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）100 mg/m2/天，口服，第1～14天；甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）40 mg/m2，靜滴，第1，8天；氟尿嘧啶（5-FU）600 mg/m2，靜滴，第1，8天；28天后重復(fù)治療，共6個療程。靜滴CMF（化療方案簡稱）環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）40 mg/m2，靜滴，第1天；氟尿嘧啶（5-FU）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共6個療程。（2） 如有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常用的化療方案有以下幾種（6～9）:AC→T（化療方案簡稱）多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共4個療程；然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，靜滴，21天后重復(fù)治療，共4個療程。高密度AC→T （化療方案簡稱）多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；14天后重復(fù)治療，共4個療程；然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，靜滴，14天后重復(fù)治療，共4個療程；化療期間須用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF，Neupogen）。TAC （化療方案簡稱）多西他賽（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，靜滴，第1天；多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）50 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）500 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共6個療程；化療期間須用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF，Neupogen）。3. 靶向治療有些乳腺癌過于表達(dá)Her2，此類乳腺癌可用靶向治療藥赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）單克隆抗體。在2005年5月的美國臨床腫瘤學(xué)會年會上，臨床研究表明赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）可以大幅度降低過于表達(dá)Her2的乳腺癌的復(fù)發(fā)。因赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）對少數(shù)病人有可能造成心臟損害，有心臟功能不全的病人不應(yīng)用此藥，同時病人在用此藥時應(yīng)定期作心臟功能檢查。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）的具體用藥方案有以下兩種（10～12）：AC→TH（化療方案簡稱）多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療，共4個療程；然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，靜滴，21天后重復(fù)治療，共4個療程；赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）和紫杉醇（Paclitaxel ）同時開始，首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療，共1年。TCH（化療方案簡稱）卡鉑（Carboplatin）AUC 6，靜滴，第1天，21天后重復(fù)治療，共6個療程；多西他賽（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，靜滴，第1天，21天后重復(fù)治療，共6個療程；赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）和化療同時開始，首次劑量為每公斤體重4 毫克（4 mg/kg），以后2 mg/kg，靜滴，在化療期間每7天重復(fù)治療，化療結(jié)束后，改為 6 mg/kg，靜滴，21天后重復(fù)治療，總共治療時間為1年。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）也可等化療全部結(jié)束后再開始，首次劑量為每公斤體重8毫克（8 mg/kg），以后 6 mg/kg，靜滴，21天后重復(fù)治療，共1年。4. 激素治療對于表達(dá)雌激素受體和/或孕激素受體的乳腺癌，激素治療是極為有效的方法。（1）絕經(jīng)前女性他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，共5年。（2） 絕經(jīng)后女性以下三種藥在絕經(jīng)后女性比他莫西芬（Tamoxifen）更為有效 (13～15)，可用其中任 何一種。 如病人先用的他莫西芬，5年他莫西芬后可考慮再用5年的以下三種藥的一種。阿那曲唑（Anastrozole，瑞寧德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，共5年。來曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，共5年。依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，共5年。5. 放療（1） 乳房放療做了腫瘤包塊切除的女性應(yīng)接受乳房放療。最新研究表明70歲以上女性如患有小于2厘米，且雌激素受體為陽性的乳腺癌，也許不需作乳房放療（16）。（2） 胸壁放療做了乳房全切的女性如有以下任何一種情況應(yīng)接受胸壁放療（17）：有4個或以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，T3或T4乳腺癌，手術(shù)切口邊緣有癌細(xì)胞。（二）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性乳腺癌（IV期）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性乳腺癌的主要治療手段為激素治療和化療。一般的治療原則為先用激素治療，等激素治療失效后再用化療，但如病人有廣泛內(nèi)臟轉(zhuǎn)移而需要快速控制病情，也可先用化療。1. 激素治療（1） 絕經(jīng)前女性：可選用以下任何一種方案（18～19）。他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次。他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，諾雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。阿那曲唑（Anastrozole，瑞寧德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。阿那曲唑（Anastrozole，瑞寧德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，諾雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。來曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。來曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，諾雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，諾雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。（2） 絕經(jīng)后女性：可選用以下任何一種藥物。阿那曲唑（Anastrozole，瑞寧德Arimidex），來曲唑（Letrozole，弗隆Femara）， 依西美坦（Exemestane，Aromasin）的效果要優(yōu)于他莫西芬（Tamoxifen）（20），但前三種藥會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，甚至骨折，因此有 骨質(zhì)疏松的病人應(yīng)慎用。他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次。阿那曲唑（Anastrozole，瑞寧德Arimidex）1 mg，口服，1天1次。來曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次。依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次。如病人先用他莫西芬且失去效果，但無廣泛內(nèi)臟轉(zhuǎn)移而需要立刻化療，可改用阿那曲唑，或來曲唑，或依西美坦（21）。相反，如病人先用阿那曲唑，或來曲唑，或依西美坦且失去效果，但無廣泛內(nèi)臟轉(zhuǎn)移而需要立刻化療，可改用他莫西芬（22）。如以上激素治療無效，但病人無廣泛內(nèi)臟轉(zhuǎn)移而需要立刻化療，可用Fulvestrant (Faslodex) 。具體用藥方法為：Fulvestrant (Faslodex) 250 mg，肌肉注射，每月1次。2. 化療化 療的一般原則為順序性單藥化療。也就是說，先用某一化療藥，等該藥失去效果后再用另一個化療藥，但并無固定順序，具體選用某一單藥主要由病人身體狀況而定。以下為常用的單藥化療藥（23~30）。最新的臨床研究表明，抗腫瘤血管藥Bevacizumab ( Avastin ) 和化療合用比單純化療效果要好（31）。多西他賽（Docetaxel，Taxotere）100 mg/m2，靜滴，21天后重復(fù)治療。多西他賽（Docetaxel，Taxotere）35～40 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療，治療6周，休息2周。紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，靜滴，21天后重復(fù)治療。紫杉醇（Paclitaxel）80～100 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療，治療3周，休息1周。Abraxane 260 mg/m2，靜滴，21天后重復(fù)治療。吉西他濱（Gemcitabine）725 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療，治療3周，休息1周。長春瑞濱（Vinorelbine，Navelbine）30 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療?？ㄅ嗨麨I（Capecitabine，希羅達(dá)Xeloda）1000 mg/m2，口服，1天2次，治療2周，休息1周。紫杉醇（Paclitaxel）90 mg/m2，靜滴，第1，8，15天；Bevacizumab ( Avastin ) 每公斤體重10 毫克（10 mg/kg），靜滴，第1，15天；28天后重復(fù)治療。雙藥化療比單藥化療更為有效，但其毒副作用也較大，雙藥化療是否比順序性單藥化療更能延長病人壽命尚無定論。以下為常用的雙藥化療方案（32～33）：AC（化療方案簡稱）多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，靜滴，第1天；環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，靜滴，第1天；21天后重復(fù)治療。多西他賽（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，靜滴，第1天；卡培他濱（Capecitabine，希羅達(dá)Xeloda）1000 mg/m2，口服，1天2次，治療2周，休息1周。21天后重復(fù)治療。紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，靜滴，第1天；吉西他濱（Gemcitabine）1000 mg/m2，靜滴，第1，8天；21天后重復(fù)治療。3. 靶向治療對于過于表達(dá)Her2的乳腺癌，可用靶向治療藥赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）單克隆抗體。該抗體既可以單獨用，也可以和化療藥一起用。具體治療方案有以下幾種(34～38):赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療；紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，靜滴，第1天，21天后重復(fù)治療。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療；紫杉醇（Paclitaxel）90 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療；多西他賽（Docetaxel，Taxotere）100 mg/m2，靜滴，第1天，21天后重復(fù)治療。赫賽仃（Herceptin， Trastuzumab）首次劑量為每公斤體重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，靜滴，7天后重復(fù)治療；多西他賽（Docetaxel，Taxotere）35 mg/m2，靜滴，7天后重復(fù)治療。四．生存期癌癥的治療在不斷的進(jìn)步，病人的預(yù)后也在不斷的改善，由于很多新的治療尚無對長期生存期影響的具體數(shù)據(jù)，以下給出的結(jié)果是根據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計資料（39～41），以供參考。網(wǎng)站www.adjuvantonline.com可根據(jù)早期乳腺癌病人的實際情況，準(zhǔn)確預(yù)測病人的預(yù)后（42）。I期：五年平均生存率為95%左右，絕大多數(shù)病人都會被治愈；IIA期：五年平均生存率為90%左右，絕大多數(shù)病人都會被治愈；IIB期：五年平均生存率為80%左右，大多數(shù)病人都會被治愈；IIIA期：五年平均生存率為50～70%左右，很多病人都有可能被治愈；IIIB和IIIC期：五年平均生存率為40～50%左右，有些病人有可能被治愈；IV期：平均生存期為兩年左右，極少數(shù)病人有可能被治愈。

綜 述肺癌的診治進(jìn)展任義平 綜 述1 肺癌的預(yù)防和檢查肺癌的預(yù)防主要在于戒煙。90%以上的肺癌是由于主動吸煙或被動吸“二手”煙所致。吸煙者生活在一起從而吸二手煙的人群患肺癌的風(fēng)險上升 20%~30%。吸煙者或有吸煙史的人發(fā)生肺癌的風(fēng)險明顯增高。肺癌療效得不到提高的主要障礙是診斷時病期已晚[1,2]，因此應(yīng)進(jìn)行肺癌的普查。 對已經(jīng)確診為 NSCLC的患者，其臨床分期的確定需要從采集病史（如咳嗽、呼吸困難、胸痛、體重減輕等）開始，然后進(jìn)行體格檢查及完善一系列必要的檢查，這包括病理學(xué)檢查、胸部 CT（包括上腹部和腎上腺）、全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）、血小板計數(shù)和生化檢查。PET/CT已經(jīng)被NCCN推薦用于早期患者進(jìn)行準(zhǔn)確分期[3]，以避免不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)。但在我國絕大多數(shù)地區(qū)，從具體分期前的最低限度檢查包括實驗室、胸部X線、支纖鏡、胸部CT、上腹部CT/B超，鱗癌以外的腦MR，骨SPECT?？v隔鏡及PET等一系列檢查的正確分期，對于絕大多數(shù)肺癌患者是極難或是不可能實現(xiàn)的?？v隔淋巴結(jié)的評估是進(jìn)一步分期的關(guān)鍵步驟。縱隔鏡檢查被認(rèn)為是評估縱隔淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)。對周圍型 T2a和PET/CT掃描縱隔淋巴結(jié)陰性的中央型 T1ab或T2患者建議進(jìn)行縱隔鏡檢查，因為這種情況下縱隔淋巴結(jié)受累的風(fēng)險較高。但是，由于周圍型 T1abN0患者淋巴結(jié)受累可能性低 [4]，有些 NCCN單位不常規(guī)對這部分病例進(jìn)行縱隔鏡檢查（2B類）。經(jīng)食管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（ EUS-FNA）和支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺可以替代創(chuàng)傷性分期方法 [5]。不推薦將磁共振顯像（MRI）常規(guī)用于排除無癥狀性腦轉(zhuǎn)移和將骨掃描常規(guī)用于排除骨轉(zhuǎn)移。 II期、 III期和 IV期的患者如考慮積極的綜合治療，則建議行腦 MRI以排除腦轉(zhuǎn)移 [6]。2肺癌的TNM分期非小細(xì)胞肺癌TNM分期示意圖（略）。 新的TNM分期修訂版已開始應(yīng)用于所有在2010年1月1日之后診斷的新病例[7]。修訂主要體現(xiàn)在T分期和M分期中，N分期無變化，具體包括：①腫瘤≤7 cm為T2，＞7 cm為T3，同時將T1和T2各分為a、b兩個亞組，即T1a≤2 cm，T1b>2 cm且≤3 cm，T2a>3 cm且≤5 cm，T2b>5 cm且≤7 cm；②原發(fā)腫瘤所在同一肺葉內(nèi)有單個或多個衛(wèi)星結(jié)節(jié)由T4降級為T3，同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉單個或多個結(jié)節(jié)由M降級為T4；③惡性胸水或惡性心包積液由T4升級為M1a，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移變更為M1b。④總體分期也相應(yīng)更新，T2aN0M0和T2aN1M0分別由ⅠB、ⅡB期變更為ⅡA期，T4N0～1M0由ⅢB期降級為ⅢA期。根據(jù)新的分期系統(tǒng)，局部晚期為III期；晚期為IV期。3 分期治療 3.1 I期、 IA期、 IIB期（T1~2N1）I期或部分 II期（ T1~2N1）的患者首選手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)對縱隔淋巴結(jié)標(biāo)記分組。IA期（ T1abN0）且切緣陽性（ R1、R2）患者的治療選擇包括：1）再次手術(shù)切除（首選）；2）化放療（2B類）；3）放療（2B類）。T1abN0且切緣陰性（ R0）的患者接受觀察。 T2abN0且切緣陰性的患者一般僅接受觀察，有高危特征（低分化癌、脈管受侵、楔形切除術(shù)、腫瘤靠近切緣、腫瘤 >4 cm、臟層胸膜受累、 Nx）的患者推薦行輔助化療；T2abN0的患者如果切緣為陽性，則應(yīng)該接受再切除術(shù)加化療或化放療加化療。 T1ab~2abN1或T3N0患者如果切緣陰性，推薦： 1）化療（1類）；2）如果伴不良因素（即，縱隔淋巴清掃不徹底，包膜外侵犯，多個肺門淋巴結(jié)陽性，腫瘤距切緣過近），則應(yīng)接受化放療（3類）加化療。如果該類患者（T1ab~2abN1或T3N0）切緣陽性可考慮給予：1）再切除加化療；或2）化放療加化療。 3.2 IIB期（T3N0）、IIIA期、 IIIB期對于 IIB期（ T3N0）和 IIIA期的患者，通?？紤]使用多種治療手段（手術(shù)、放療、化療）進(jìn)行治療，并建議進(jìn)行綜合評估。對某些 IIB期（T3N0）和 IIIA期（ T3~4N1）的腫瘤患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置（即肺上溝、胸壁、接近氣道或縱隔）選擇治療方式。對上述各部位的腫瘤，應(yīng)根據(jù)其可切除性來制定治療決策。 對于可切除的肺上溝瘤（T3侵犯胸壁等， N0~1），建議同步化放療后手術(shù)切除和化療。對于切緣陰性者給予化療序貫放療，對于切緣陽性者則予同步化放療±化療。接近可切除的肺上溝瘤患者需在同步化放療后進(jìn)行手術(shù)再評估。不可切除的肺上溝瘤（T4侵犯心臟等， N0~1），推薦行根治性同步化放療。手術(shù)加術(shù)后放療伴或不伴同步化療治療肺上溝瘤患者的 5年生存率約 40%[8]。新輔助同步化放療加手術(shù)治療肺上溝瘤的2年生存率為 50%~70%[9]。胸壁、接近氣道或縱隔受侵犯的T3~4N0~1病變首選外科切除。其他治療包括術(shù)前化療或同步化放療加外科手術(shù)。對于縱隔淋巴結(jié)陽性的IIIA期（T1~3N2）患者，對于可切除病變，應(yīng)做縱隔淋巴結(jié)清掃或縱隔淋巴結(jié)取樣。對于T1~2或T3且淋巴結(jié)陽性的患者，推薦行腦 MRI和PET/CT掃描排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，專家組建議行根治性同步化放療（1類），但誘導(dǎo)化療±放療對于 T1~3N2的患者也是一種選擇 [10]。原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)或同側(cè)肺內(nèi)存在分散的一個或多個肺結(jié)節(jié)而不伴有其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者有可能通過手術(shù)治愈，此類患者的 5年生存率約為 30%[11]。新近修訂的 TNM分期標(biāo)準(zhǔn)對肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的分期進(jìn)行了下調(diào)[11]。手術(shù)后，切緣陽性的患者推薦行同步化放療（如果能夠耐受），切緣陰性的患者則推薦行單純化療。對側(cè)肺內(nèi)存在分散的一個或多個肺結(jié)節(jié)的患者，推薦的初始治療方案包括手術(shù)、術(shù)前誘導(dǎo)化療或者術(shù)前誘導(dǎo)化放療。對于不伴胸腔積液的不可切除性 T4N0 ~1腫瘤，推薦行同步化放療（1類）序貫化療 [12,13]。對于同期存在的多個肺結(jié)節(jié)（無論在對側(cè)肺或者患側(cè)肺），建議如果二者均可治愈則將它們作為雙原發(fā)肺腫瘤進(jìn)行治療，即使二者的組織學(xué)類型相似。 IIIB期腫瘤包括 2組： 1）有對側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ T1~3N3）者； 2）不可切除的 T4（侵犯心臟等） N2~3組。不建議對 T1~3N3病變（即對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的患者進(jìn)行手術(shù)，但對懷疑 N3者，推薦通過縱隔鏡或其他檢查（如鎖骨上淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡、細(xì)針活檢、縱隔切開術(shù)、 EUS-活檢術(shù)或 EBUS）獲得淋巴結(jié)病理學(xué)證據(jù)[10]。另外，治療前評估應(yīng)包括肺功能檢測、PET/CT掃描和腦MRI。如果這些檢查結(jié)果為陰性，則根據(jù)相應(yīng)的淋巴結(jié)狀態(tài)選擇治療方案。如果這些檢查結(jié)果為陽性，推薦同步化放療（1類）之后再鞏固化療（2B類） [12,13]。 T4（侵犯心臟等）N2~3的IIIB期腫瘤一般不推薦手術(shù)切除。治療前評估應(yīng)包括 N3和N2淋巴結(jié)活檢。如果活檢結(jié)果陰性，應(yīng)考慮用與 T4N0~1的IIIA期患者相同的治療。如對側(cè)或同側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽性，應(yīng)接受同步化放療（1類），但并非所有專家組成員都同意在化放療后進(jìn)行鞏固化療（2B類）[12,13]。T1~3N2（只在手術(shù)探查和縱隔淋巴結(jié)清掃時才發(fā)現(xiàn)）且切緣陽性的患者可予化放療加化療。切緣陰性的患者可予化療（1類）加放療。根據(jù) E3590臨床試驗 [14]的結(jié)果，專家組成員在 II期且切緣陰性的患者化放療的應(yīng)用上并未能達(dá)成共識。在此試驗中，II期和 IIIA期患者接受手術(shù)切除術(shù)后輔助放療（中位生存期 39個月）或術(shù)后同步化放療（中位生存期 38個月），兩治療組的生存率無差異。因為 5年生存率低于90%，有些 NCCN專家組成員認(rèn)為使用更新的化療藥物和更高的照射劑量有可能提高生存率。例如，一項 II期試驗（ RTOG 9705）（n=88）采用紫杉醇 /卡鉑同步聯(lián)合放療使 II期和 IIIA期患者獲得了 56.3個月的中位生存期和 61%的3年生存率 [15]。一項近期的 II期試驗（ n=42）獲得了相似的結(jié)果，5年生存率達(dá)到 68％（不包括腺癌患者，其5年生存率僅 28％） [16]。與IB期和 II期可切除的 NSCLC患者一樣， III期NSCLC患者手術(shù)后可選用含順鉑的兩藥聯(lián)合輔助化療方案。對于接近可切除的肺上溝瘤（T4侵犯心臟等， N0~1），如果經(jīng)初始治療后轉(zhuǎn)為可切除，則行手術(shù)治療加化療；如病灶仍不可切除，應(yīng)予全程根治性放療繼以化療作為輔助治療。對于胸壁受侵犯的患者（T3~4N0~1），先給予手術(shù)切除（首選），如切緣陰性則可以單接受化療；如術(shù)后標(biāo)本切緣陽性，則可選擇化放療加化療或再次手術(shù)切除加化療?？汕谐慕咏鼩獾滥[瘤或侵犯縱隔腫瘤（ T3~4N0~1）處理方式與之類似。 IIIA期縱隔淋巴結(jié)陽性（ T1~3N2）的患者如在初始治療后無疾病進(jìn)展，可接受手術(shù)加或不加化療（ 2B類）。此外，如術(shù)前未放療，則術(shù)后需行放療。如疾病進(jìn)展，則患者可接受下述兩種治療之一： 1）局部放療（如尚未放療過）加（或不加）化療； 2）全身治療。對側(cè)肺存在分散的肺結(jié)節(jié)的患者，如初始治療包括誘導(dǎo)化療或誘導(dǎo)化放療，則輔助治療的選擇包括手術(shù)。如切緣陰性，一般推薦予觀察；另一個選擇是某些患者行輔助化療加或不加放療（如尚未進(jìn)行過）。如切緣陽性，則給予放療（如尚未放療過）序貫化療。已有多項 II期試驗評估了 III期NSCLC患者術(shù)前化療或化療聯(lián)合放療后手術(shù)的療效 [17]。3項III期臨床試驗比較了術(shù)前化療后手術(shù)與單純手術(shù)治療 III期NSCLC的療效 [18]。SWOG（西南腫瘤協(xié)作組）組織的 S9900試驗是最大的隨機(jī)臨床試驗之一，它研究了早期 NSCLC行術(shù)前化療的作用，比較了單純手術(shù)與紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療后再手術(shù)對IB/IIA期和 IIB/IIIA期NSCLC患者（肺上溝瘤除外）的療效。術(shù)前化療組無進(jìn)展生存期和總生存期較長 [18]。這 3項研究均顯示接受術(shù)前化療的患者具有生存優(yōu)勢。2項早期的 III期研究病例數(shù)較少，而SWOG的研究因為 IALT研究的陽性結(jié)果被提前終止?，F(xiàn)需要進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗對誘導(dǎo)化療+手術(shù)與誘導(dǎo)化療+放療兩種治療策略進(jìn)行比較。在7,465例腫瘤已切除的 II、III期NSCLC患者中對術(shù)后放療的評價研究顯示，術(shù)后放療可延長 N2患者的生存期，但對 N1和N0患者無此作用。ANITA試驗也發(fā)現(xiàn)，在接受輔助化療的患者中，術(shù)后放療可延長 N2患者的生存期。輔助化療（1類）加放療推薦用于 T1~3N2且切緣陰性的患者。3.3 IV期胸腔或心包積液是診斷 IV期M1a的一項標(biāo)準(zhǔn)。注意，在新版分期中，伴積液的 T4劃歸為 IV期M1a。雖然 90%~95%胸腔積液為惡性，但它也可能由阻塞性肺炎、肺不張、淋巴管或靜脈阻塞或肺栓塞引起。胸腔積液如為滲出性或血性，且沒有非腫瘤性病因（如阻塞性肺炎），則無論細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果如何，均認(rèn)為是惡性的。但應(yīng)注意的是，在所有胸腔積液患者（不論是否為惡性）中有 95%的病例是不能手術(shù)的 [19]。惡性胸腔或心包積液者按照 M1a期予局部治療處理，如攜帶式胸腔細(xì)管引流、胸膜固定術(shù)和心包開窗術(shù)。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（即 IV期）的患者治療策略取決于轉(zhuǎn)移的部位——腦、腎上腺、或肺的孤立病灶（即衛(wèi)星病變），可以通過縱隔鏡檢查、支氣管鏡檢查、 PET/CT掃描和腦 MRI來幫助診斷。單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的患者可能從手術(shù)切除中受益，手術(shù)切除后的 5年生存率在 10%~20%之間[20]。術(shù)后可予全腦照射（1類）加或不加 SBRT（2B類）。另一種選擇為單用立體定向放射外科或之后聯(lián)合全腦照射，這種治療方法對外科手術(shù)無法切除的腦轉(zhuǎn)移和多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者可能有效 [21]。腦轉(zhuǎn)移灶經(jīng)治療后，T1~2N0~1或T3N0患者進(jìn)一步的治療選擇包括： 1）手術(shù)切除肺部病灶序貫化療（2B類）； 2）立體定向放射外科（2B類）； 3）化療后再手術(shù)切除肺部病灶（2B類）。對于期別較高的NSCLC患者，全身治療是一種選擇。肺癌的腎上腺轉(zhuǎn)移常見。如果發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變可切除，行腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除后可使部分患者獲得長期生存（3類）。4 治療原則治療 NSCLC的3種常用手段是手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。根據(jù)疾病狀態(tài)，這些手段可以單獨或聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)仍是I期或II期最佳治療，因此I期和IIA、IIB期(T2N1)，應(yīng)積極考慮外科治療；對于不宜手術(shù)的I期或II期首選根治性放療，II期、III期的輔助放療只推薦用于N2患者；完全切除后輔助化療對IA無益，IB有爭論，II、III期可從中獲益；并提出輔助化療不宜超過4療程，根治術(shù)后的單純支氣管肺泡細(xì)胞癌，不推薦術(shù)后輔助化療或放療；局部晚期NSCLC研究主要集中在：能手術(shù)的患者，放化同步治療后手術(shù)與放；化療同步治療，以及誘導(dǎo)化療加手術(shù)與先化療后放療隨機(jī)對照研究，對于不能手術(shù)的主要集中在序貫放療后化療與同步放、化療研究上；全身治療確定了以鉑類為基礎(chǔ)的二藥聯(lián)合方案為晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)一線方案，并提出單藥和不宜化療的指標(biāo)，治療有效者療程不應(yīng)超過6療程，無效者4療程應(yīng)停藥；不推薦貝伐單抗單藥治療晚期NSCLC，也不主張同步放化療后繼續(xù)用化療或EGFR-TKI進(jìn)行鞏固或維持治療；二線及三線治療得到肯定的單藥二線化療藥有多烯紫杉醇、培美曲塞或厄羅替尼等。4.1 手術(shù)手術(shù)方式需根據(jù)病變范圍和患者的心肺功能貯備進(jìn)行選擇。如解剖位置合適且能夠做到切緣陰性，保留肺組織的解剖性切除術(shù)（袖狀切除術(shù)）優(yōu)于全肺切除術(shù)；否則，只要身體條件允許，應(yīng)該行肺葉切除或全肺切除術(shù) [22]。與腫瘤消融術(shù)（射頻消融、冷凍療法、立體定向放療）相比，手術(shù)切除（包括楔形切除術(shù)）更優(yōu) [22]。然而，對于那些肺功能嚴(yán)重不足的患者，進(jìn)行保留肺組織的切除術(shù)（即亞肺葉切除術(shù)）如肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)是否對他們有效仍存在爭議 [22]。 患者應(yīng)行 N1和N2淋巴結(jié)切除并定位（美國胸科協(xié)會定位），最少對3個N2站的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行完全淋巴結(jié)清掃術(shù)。注意， IASCL（國際肺癌研究協(xié)會）已于近期公布了一張新的淋巴結(jié)圖譜 [23]。IIIA期（N2）患者在接受切除術(shù)時應(yīng)行正規(guī)同側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于接受亞肺葉切除的患者，術(shù)中應(yīng)當(dāng)對 N1和N2淋巴結(jié)站進(jìn)行取樣活檢，除非因手術(shù)風(fēng)險顯著增加而在技術(shù)上不可行。亞肺葉切除術(shù)——肺段切除（首選）或楔形切除——適用于部分特定患者： 1）可保留肺組織很少或者因其他重要合并癥而不能接受肺葉切除術(shù)； 2）周圍型結(jié)節(jié) ≤2 cm，并至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項：組織學(xué)類型為單純 BAC（2B類）；CT檢查顯示結(jié)節(jié) ≥50%表現(xiàn)為毛玻璃樣（ 2B類）；和 /或影像學(xué)隨診檢查證實腫瘤倍增時間 ≥400天（ 2B類）。肺段切除（首選）或楔形切除應(yīng)當(dāng)達(dá)到肺實質(zhì)切緣 1）≥2 cm，或2）≥結(jié)節(jié)的大小。4.2 放療放療可以用作： 1）無手術(shù)禁忌證的病灶可切除的 NSCLC患者的輔助治療手段； 2）因醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)或病灶不可切除的 NSCLC患者的主要局部治療方法（即根治性放療）；3）無法治愈的 NSCLC患者的重要姑息治療方式。如病理示縱隔淋巴結(jié)陽性（ pN2）而切緣陰性，術(shù)后首選輔助化療（1類）序貫放療。對于 pN2和切緣陽性的腫瘤，如果患者的身體狀況允許則推薦術(shù)后行同步化放療。放療應(yīng)盡早開始，因為局部復(fù)發(fā)是這部分患者最常見的復(fù)發(fā)模式。可治愈的 I~III期NSCLC患者如由于醫(yī)學(xué)原因不能手術(shù)，但體力狀態(tài)較好和預(yù)計生存期較長，則應(yīng)接受適形放療聯(lián)合或不聯(lián)合化療 [24]。以現(xiàn)代三維適形放療技術(shù)結(jié)合 CT或CT/正電子發(fā)射斷層成像（PET）為基礎(chǔ)的治療計劃應(yīng)當(dāng)用于所有患者。治療的結(jié)局和醫(yī)療費(fèi)用都應(yīng)予以考慮。對于接受根治性放療或化放療的患者，應(yīng)采用適形放療計劃和強(qiáng)有力的支持治療，以盡可能避免因可處理的急性毒性反應(yīng)（3度食管炎、血液學(xué)毒性）而中斷治療或減少治療劑量。對于存在廣泛轉(zhuǎn)移的 IV期患者，放療可用于原發(fā)灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療。如需進(jìn)行肺切除，則應(yīng)避免進(jìn)行術(shù)前化放療以防術(shù)后肺毒性 [25]。外科醫(yī)生在既往接受過 45 Gy以上放療劑量的區(qū)域行切除手術(shù)時，經(jīng)常是非常謹(jǐn)慎的，因為在高劑量照射下，已經(jīng)邊界不清。因此，對于有可能手術(shù)的患者，放療的劑量應(yīng)慎重考慮。如果患者不符合手術(shù)要求，應(yīng)該接受不間斷的放療直到達(dá)根治量。4.3 射頻消融研究表明，射頻消融（ RFA）可以作為拒絕手術(shù)或因為體力狀態(tài)差、明顯心血管風(fēng)險、肺功能差和 /或合并癥而不能耐受手術(shù)的淋巴結(jié)陰性患者的治療選擇。最適合進(jìn)行 RFA的患者為外周孤立病灶小于 3 cm；RFA可用于既往照射過的組織以及用于姑息治療。一項近期的研究發(fā)現(xiàn)，接受 RFA的33例NSCLC患者 1年和 2年的總生存率分別達(dá)到 70%（95% CI，51%~83%）和 48%（30%~65%）。I期NSCLC患者（n=13）的 2年總生存率為 75%（45%~92%）[26]。4.4 化療近期，一項對 4,584例患者所做的薈萃分析（肺癌順鉑輔助化療評估）發(fā)現(xiàn)，術(shù)后含順鉑化療提高了 5年生存率（絕對獲益 5.4%）；不同的化療方案（長春瑞濱、依托泊苷、其他）之間療效無差別 [27]。II期、 III期和體力狀態(tài)較好的患者獲益較大。 目前關(guān)于 NSCLC的主要爭議在于 IIIA期患者的治療。 3種治療手段即手術(shù)切除、化學(xué)治療和放射治療都可用于 III期患者。目前爭論的焦點在于應(yīng)該采用哪些手段以及各手段的應(yīng)用順序如何 [28-31]。不可切除的 IIIA期或 IIIB期患者，綜合治療（化放療）優(yōu)于單純放療[29-31]。然而，同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療。同步化放療3或4級食管炎的發(fā)生率高于序貫化放療。對于切緣陰性的患者，多數(shù) NCCN機(jī)構(gòu)給予化療序貫放療；對于切緣陽性患者則給予同步化放療±化療。病例的正確選擇不僅影響到治療的效果，而且影響到患者對治療的耐受性。用于初始治療的同步化放療方案包括順鉑 /依托泊苷（首選）、順鉑/長春花堿（首選）、以及卡鉑 /紫杉醇（2B類）（見 NSCL-D）[32,33]。其他同步化放療方案也可以使用，如順鉑聯(lián)合吉西他濱、紫杉醇或長春瑞濱 [34]。 SWOG（9504）II期試驗在 83例不能手術(shù)切除的 IIIB期NSCLC患者中評估了同步化放療（采用順鉑 /依托泊苷方案）序貫多西他賽鞏固治療的療效 [35]。SWOG 9504的結(jié)果顯示，中位生存期為 26個月， 5年生存率為 29%[36]。然而，來自一項 III期試驗的結(jié)果顯示 III期NSCLC患者接受了順鉑 /依托泊苷方案加同步化放療之后，再接受多西他賽鞏固治療并沒有改善生存率卻增加了化療毒性 [37,38]。一項隨機(jī)對照研究在203例不能手術(shù)切除的 IIIA或IIIB期NSCLC患者中評估了誘導(dǎo)化療后序貫放療或序貫化放療（采用紫杉醇）的療效，中位生存期分別為 14.1個月和 18.7個月（P =0.091）[39]。對選擇性的、僅有單發(fā)轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)移性患者（ IV期），尤其是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，行轉(zhuǎn)移灶切除可延長生存期 [40]。除單發(fā)腦轉(zhuǎn)移之外，手術(shù)切除其他部位的單發(fā)轉(zhuǎn)移灶仍有爭議。 PS評分較好的 IV期患者可從化療中獲益（通常采用含鉑方案）?，F(xiàn)已有多種治療 IV期NSCLC有效的新藥進(jìn)入臨床，這些藥物包括紫杉類（紫杉醇、多西他賽）、長春瑞濱、依托泊苷、培美曲塞、喜樹堿類似物（伊立替康）和吉西他濱（見 NSCL-F）。聯(lián)合應(yīng)用這些藥物， 1年生存率為 30%~40%，優(yōu)于單藥治療。方案包括卡鉑 /紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑 /長春瑞濱、吉西他濱 /順鉑、順鉑 /培美曲塞和多西他賽 /順鉑 [41-44]。III期隨機(jī)臨床試驗表明許多含鉑的二聯(lián)方案具有相似的客觀緩解率和生存率 [45,46]。含鉑的二聯(lián)方案在毒性反應(yīng)、使用方便性和費(fèi)用上略有差異，因此臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者的情況施行個體化治療。盡管新的化療方案不斷發(fā)展，晚期不可手術(shù)的肺癌患者的預(yù)后仍然很差。其他含卡鉑方案包括吉西他濱 /卡鉑、多西他賽 /卡鉑 [41,47,48]；吉西他濱 /多西他賽是另一種選擇 [49]。注意，對于以下患者，白蛋白結(jié)合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他賽： 1）盡管給以預(yù)處理，接受紫杉醇或多西他賽后仍發(fā)生過敏反應(yīng)者； 2）使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理藥（即，地塞米松、 H2阻滯劑、 H1阻滯劑）有禁忌者 [50,51]。4.5 維持治療已有一些特異性的靶向治療用于治療晚期肺癌 [52,53]。貝伐珠單抗是一種重組單克隆抗體，它能阻斷血管內(nèi)皮生長因子（ VEGF）。厄洛替尼是表皮生長因子受體（ EGFR）的小分子抑制劑。西妥昔單抗是靶向 EGFR的單克隆抗體。 2006年，美國食品藥物管理局（ FDA）批準(zhǔn)貝伐珠單抗用于不能手術(shù)切除的、局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的非鱗狀細(xì)胞 NSCLC患者。基于 II~III期臨床試驗（ ECOG 4599）的結(jié)果 [54]，東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）推薦貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉醇加卡鉑（ PCB方案）用于治療經(jīng)選擇的晚期 NSCLC（非鱗癌）患者。接受貝伐珠單抗聯(lián)合化療的患者必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：非鱗狀細(xì)胞 NSCLC，無咯血史。任何具有導(dǎo)致血小板減少并造成出血危險的方案與貝伐珠單抗聯(lián)合使用時都需謹(jǐn)慎。 FDA于2004年批準(zhǔn)厄洛替尼用于至少一次化療失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC的治療。然而，對于明確有 EGFR活化突變或基因擴(kuò)增的患者，也可考慮厄洛替尼或吉非替尼（ 1類）。最近，一項大型 III期隨機(jī)試驗（ FLEX）對順鉑 /長春瑞濱加或不加西妥昔單抗用于晚期 NSCLC（大部分患者疾病分期為 IV期）進(jìn)行了評估 [55]。西妥昔單抗的加入略微延長了總生存期（ 11.3個月 vs 10.1個月， P=0.04）。對于 4~6個周期化療之后腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定而沒有發(fā)生進(jìn)展的患者，可給予維持治療。繼續(xù)維持治療是指使用至少一種在一線治療中使用過的藥物。換藥維持治療是指開始使用另一種不包含在一線方案中的藥物進(jìn)行治療。關(guān)于繼續(xù)維持治療，生物制劑（在初始治療中與傳統(tǒng)化療藥物聯(lián)合使用）應(yīng)當(dāng)持續(xù)使用至疾病進(jìn)展或者出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng)，用藥方案應(yīng)按照使該藥物獲得批準(zhǔn)的臨床試驗設(shè)計方案進(jìn)行。貝伐單抗（1類）可在 4~6個周期的初始治療（即，含鉑兩藥化療聯(lián)合貝伐單抗）之后繼續(xù)使用 [54,56]。同樣，西妥昔單抗（ 1類）可在 4~6個周期的初始治療（即，順鉑 +長春瑞濱聯(lián)合西妥昔單抗）之后繼續(xù)使用 [55]。培美曲塞（2B類）也可用于繼續(xù)維持治療 [56]。目前尚無隨機(jī)試驗數(shù)據(jù)支持傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物能夠在 4~6個周期化療之后用于繼續(xù)維持治療。關(guān)于換藥維持治療，最近的 2項臨床研究結(jié)果顯示，對于一線治療 4~6個周期之后沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，開始培美曲塞或者厄洛替尼維持治療能夠帶來無進(jìn)展生存和總生存的獲益 [57,58]。非鱗狀細(xì)胞癌患者在含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療 4~6個周期之后可開始培美曲塞維持治療（ 2B類）。含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療 4~6個周期之后可開始厄洛替尼（ 2B類）或多西他賽（ 3類）維持治療 [58]。5 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療5.1 復(fù)發(fā)者的一線治療復(fù)發(fā)分為局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。外照射放療可以使腫瘤縮小從而減輕癥狀?？梢郧谐木植繌?fù)發(fā)病灶可再行手術(shù)切除或外照射放療。對于支氣管腔內(nèi)阻塞的患者，特別是生命受到嚴(yán)重威脅的患者，減輕氣道阻塞可以延長生存，改善生活質(zhì)量。氣道阻塞可以采用下述 3種方法治療：近距離放療（支氣管腔內(nèi)放療）、激光治療或支氣管腔內(nèi)支架置入。這些方法可以單獨使用也可聯(lián)合應(yīng)用。另外，光動力學(xué)治療（ PDT）相對于常規(guī)方法給肺癌患者提供了一個簡便有效的姑息性解除支氣管腔內(nèi)阻塞的手段。縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)應(yīng)予同步化放療（如果尚未行放射治療）。對上腔靜脈（ SVC）阻塞的患者建議予外照射放療或支架置入。嚴(yán)重咯血的患者有數(shù)種治療選擇，如：外照射放療、近距離放療、激光治療、 PDT、手術(shù)或栓塞治療。最后，可行手術(shù)治療切除出血部位。如果局部區(qū)域復(fù)發(fā)治療后無進(jìn)一步播散的證據(jù)，建議予觀察或全身化療（ 2B類）。但是對于觀察到有播散性轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)根據(jù)體力狀態(tài)立即行全身化療和最佳支持治療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移伴有局部癥狀、彌漫性腦轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)采用外照射放療以減輕癥狀。此外，如有骨折的風(fēng)險，需行骨科固定，有骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)予雙膦酸鹽治療。對于其他的單發(fā)轉(zhuǎn)移，參見 IV期， M1b（單病灶）腫瘤的治療指南。少數(shù)患者僅因痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性而被懷疑復(fù)發(fā)。在這種情況下，指南推薦行支氣管鏡、血卟啉熒光或自身熒光檢查以進(jìn)一步評估。如發(fā)現(xiàn)原位癌（ Tis），可選擇的治療包括支氣管內(nèi)激光消融、近距離放療、光動力學(xué)治療和外科手術(shù)切除?；蛘哌@些患者每 3個月復(fù)查支氣管鏡，如發(fā)現(xiàn) T1~3腫瘤，則根據(jù)相應(yīng)的臨床分期制定治療方案（ NSCL-1）。監(jiān)測過程中也可能發(fā)現(xiàn)新的原發(fā)性肺癌，這樣的患者應(yīng)根據(jù)新病變的分期進(jìn)行治療。對于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者，如果 PS為0~1，一線治療包括以下幾種選擇1）化療（ 1類）；2）貝伐珠單抗聯(lián)合化療（2B類）；3）順鉑加培美曲塞（1類）（如患者符合治療標(biāo)準(zhǔn)）；4）西妥昔單抗聯(lián)合長春瑞濱和順鉑（ 2B類）；或5）厄洛替尼或吉非替尼（1類） ※用于 EGFR突變陽性的患者。如果 PS為2，則可以接受： 1）西妥昔單抗聯(lián)合長春瑞濱和順鉑（ 2B類）（如患者符合治療標(biāo)準(zhǔn)）； 2）化療；或 3）厄洛替尼或吉非替尼（1類） ※用于 EGFR突變陽性的患者。 符合貝伐珠單抗治療的患者標(biāo)準(zhǔn)包括： PS 0~1，非鱗狀細(xì)胞癌，無咯血史。注意：貝伐珠單抗不應(yīng)單藥使用，除非作為與化療聯(lián)合后的維持治療。貝伐珠單抗應(yīng)用藥至疾病進(jìn)展。任何具有導(dǎo)致血小板減少并造成出血危險的方案與貝伐珠單抗聯(lián)合使用時都需謹(jǐn)慎。既往，存在腦轉(zhuǎn)移的患者曾被排除了使用貝伐單抗治療的機(jī)會，原因是擔(dān)心腦轉(zhuǎn)移會增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血的可能性，然而，近期數(shù)據(jù)提示貝伐單抗可以用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶已經(jīng)治療的患者 [57]。符合順鉑聯(lián)合培美曲塞治療的患者標(biāo)準(zhǔn)包括： PS 0~1，腺癌或大細(xì)胞癌（即，非鱗狀細(xì)胞癌），既往未接受過化療。專家組成員對西妥昔單抗與順鉑和長春瑞濱聯(lián)合使用存在分歧（ 2B類），因為最新數(shù)據(jù)顯示，治療方案中西妥昔單抗的加入僅能略微延長患者的生存期（11.3個月 vs 10.1個月， P=0.04）[55]。注意，對于 PS評分為 2的患者，應(yīng)選擇性地予以足量順鉑。5.2 復(fù)發(fā)者的維持治療應(yīng)當(dāng)在隨訪時（即，第1或第 2個周期之后）進(jìn)行 CT掃描評估是否存在腫瘤進(jìn)展。約 25%的患者在化療第 1周期后出現(xiàn)疾病進(jìn)展。緩解或穩(wěn)定的患者可繼續(xù)接受總療程為 4~6周期（首選）的化療 [58]或直至疾病進(jìn)展。這些患者的另一選擇是使用貝伐單抗（ 1類）、西妥昔單抗（1類）或培美曲塞（ 2B類）進(jìn)行繼續(xù)維持治療。使用培美曲塞（2B類）、厄洛替尼（ 2B類）或多西他賽（ 3類）進(jìn)行換藥維持治療也是可選的治療方案。觀察也是一種選擇。應(yīng)當(dāng)注意培美曲塞不推薦用于鱗狀細(xì)胞癌患者。一項近期的 III期隨機(jī)研究（ n=663）在晚期 NSCLC患者中評估了最佳支持治療聯(lián)合或不聯(lián)合培美曲塞維持治療的療效，入組患者之前接受過含鉑化療且疾病無進(jìn)展。接受培美曲塞的患者腫瘤緩解率提高（P=0.001），無進(jìn)展生存期延長（ 4.3個月 vs 2.6個月， P<0.0001），尤其是對于腺癌或大細(xì)胞癌（即，非鱗狀細(xì)胞癌）患者。在非鱗狀細(xì)胞癌患者中，初期結(jié)果顯示培美曲塞使總生存期延長（ 15.5個月 vs 10.3個月， P=0.002）。5.3 復(fù)發(fā)者的二線化療目前已有許多對肺癌有效的新藥，但已報道的二線化療的有效率一般低于 10%。在一線治療中或一線治療后疾病進(jìn)展且 PS 0~2的患者建議予多西他賽、培美曲塞、厄洛替尼或吉非替尼 ※單藥化療作為二線治療[60]。已證實多西他賽在延長生存期和改善患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于最佳支持治療、長春瑞濱或異環(huán)磷酰胺 [59]。同多西他賽相比，培美曲塞具有近似的中位生存結(jié)果，但其毒性相對更低 [60]。根據(jù)最近的研究數(shù)據(jù)，培美曲塞推薦用于腺癌或大細(xì)胞癌（即非鱗癌）患者 。已證實厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療，可顯著延長生存期，延遲癥狀惡化 [60]。厄洛替尼被推薦用于疾病進(jìn)展且 PS 0 ~2的患者的二線或三線治療； PS為3的患者也可考慮使用厄洛替尼。肝功能受損者在使用厄洛替尼期間應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。治療前肝功能指標(biāo)超出正常范圍的患者，如治療后肝功能改變明顯（如，總膽紅素升高 1倍和 /或轉(zhuǎn)氨酶升高 2倍），則應(yīng)中斷或停用厄洛替尼。在一項隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲的臨床試驗中（ NCIC CTG試驗），731例患者（ IIIB期或 IV期， PS 0~3）一線或二線化療失敗后被隨機(jī)（ 2:1）分組接受厄洛替尼或安慰劑治療 [60]，中位年齡 61.4歲。厄洛替尼組的緩解率為 8.9%，安慰劑組小于 1%（P<0.001）。厄洛替尼組和安慰劑組的總生存期分別為 6.7個月和 4.7個月（風(fēng)險比， 0.70；P<0.001）。厄洛替尼組和安慰劑組的無進(jìn)展生存期分別為 2.2個月和 1.8個月（風(fēng)險比， 0.61，根據(jù)分層類別進(jìn)行校正； P<0.001）。但5%的患者因毒性反應(yīng)停用厄洛替尼。這一試驗證實了厄洛替尼可以延長一線或二線化療失敗患者的生存期。一項 III期隨機(jī)試驗（ n=829）發(fā)現(xiàn)口服托泊替康不劣于多西他賽 [61]。如在二線或三線化療后疾病進(jìn)展， PS 0~2的患者可考慮最佳支持治療或參加臨床試驗。最佳支持治療只應(yīng)該用于 PS 3~4的患者及在治療的任何階段發(fā)生疾病進(jìn)展的患者。6 隨診指南建議對于 I~IV期的患者，在開始的 2年里應(yīng)每 4~6月進(jìn)行1次常規(guī)病史回顧和體檢，而后每年 1次。手術(shù)后的 2年內(nèi)推薦每 4~6月進(jìn)行 1次胸部螺旋增強(qiáng) CT（2B類），而后推薦每年 1次胸部非增強(qiáng) CT（2B類），但專家組對此推薦仍有異議 [62]。PET或腦 MRI不用于常規(guī)隨訪。建議患者戒煙將有助于肺癌的治療以及提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)（略）

近年，腫瘤的非手術(shù)局部治療和藥物靶向治療新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，微創(chuàng)靶向治療腫瘤成為一種全新的治療戰(zhàn)略。經(jīng)皮靶向消融療法成為研究熱點之一。 靶向治療包括分子靶向和病灶靶向，后者指在影像的導(dǎo)向下準(zhǔn)確穿刺命中靶點-腫瘤。消融療法是利用物理或化學(xué)的方法原位滅活腫瘤，凝固壞死的組織自然融解吸收，達(dá)到非手術(shù)“切除”腫瘤的效果。射頻、微波、高強(qiáng)度聚焦超聲以及氬氦刀等方法是利用冷熱所產(chǎn)生的蛋白凝固壞死作用來破壞癌組織，屬于物理消融?；瘜W(xué)消融（chemo-ablation）是將化學(xué)藥物如無水乙醇、醋酸、鹽酸等蛋白凝固劑經(jīng)皮直接注射到腫瘤內(nèi)，破壞癌組織，屬于腫瘤內(nèi)注射療法。本文將介紹腫瘤化學(xué)消融治療的方法和技術(shù)。 一、腫瘤化學(xué)消融療法的發(fā)展歷史 人們期望注射藥物直接殺滅癌細(xì)胞，局部涂抹腐蝕性藥物，“去腐生肌”可以說是腫瘤局部治療的雛形。20世紀(jì)中葉，開始向淺表腫瘤內(nèi)注射抗癌藥物，但療效不佳。20世紀(jì)后期，實現(xiàn)了實時超聲的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進(jìn)行深部臟器的治療。1983年日本Sugiura[1]首先報導(dǎo)經(jīng)皮乙醇注射療法（percutaneous ethanol injection therapy, PEIT）治療肝癌，取得了較好的療效，得到了廣泛的應(yīng)用。1994年日本Ohnishi[2]報導(dǎo)經(jīng)皮醋酸注射療法（percutaneous acetic acid injection therapy, PAIT）治療肝癌取得成功，提高了療效和安全性。同期，日本Honda [3]采用經(jīng)皮熱鹽水注射療法（percutaneous hot saline injection therapy, PHSIT ），依靠蛋白的熱凝固變性來破壞肝癌。2002年筆者[4]在實驗研究的基礎(chǔ)上，首次利用胃液中胃酸即鹽酸作為內(nèi)源性蛋白凝固劑消融腫瘤的原理，率先將經(jīng)皮鹽酸注射療法（percutaneous hydrochloric acid injection therapy, PHAIT）用于治療實體臟器的惡性腫瘤取得成功，并對CT下進(jìn)行的引導(dǎo)穿刺、注射監(jiān)控技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，同時提出經(jīng)皮化學(xué)消融療法（percutaneous chemo-ablation therapy，PCAT）的新觀念，即經(jīng)皮穿刺、腫瘤內(nèi)注射化學(xué)藥物、癌細(xì)胞活性被直接消滅、自然融解吸收的腫瘤治療新方法。PEIT、PAIT、PHAIT第一次被統(tǒng)稱為腫瘤化學(xué)消融治療[5～6]。 二、腫瘤化學(xué)消融的靶向定位引導(dǎo)的技術(shù)方法 1．超聲引導(dǎo) 在實時超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺命中腫瘤后注入化學(xué)藥物直接殺傷癌細(xì)胞。超聲引導(dǎo)技術(shù)簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)且有效，在臨床工作中已得到日益廣泛的應(yīng)用。 穿刺針通過實時超聲引導(dǎo)，能夠在直視下比較容易地穿刺到靶部位，安全可靠。超聲引導(dǎo)更適用于X線看不見的結(jié)構(gòu)，使用扇形凸陣穿刺探頭為肋間穿刺提供短捷途徑。普通扇形超聲探頭配備專用穿刺引導(dǎo)架。 粗穿刺針（18G）較細(xì)針（22～23G）易于觀察，粗針時超聲下可見穿刺針的全長，而細(xì)針僅能看見針尖部。現(xiàn)在，有一些穿刺針的尖端進(jìn)行了加工處理，使得針尖部分能夠在B超下更清楚地顯像。 對治療的靶部位進(jìn)行超聲定位后，穿刺針沿引導(dǎo)線插入，超聲圖像保持在可觀察靶組織方向，在實時超聲監(jiān)視下，把穿刺針插入病灶內(nèi)。監(jiān)視器上可以清晰地看到穿刺針沿穿刺引導(dǎo)線進(jìn)針的過程。針尖盡可能命中病變的正中心，緩慢注射藥物，在針尖處可以看到藥物作用后產(chǎn)生的高回聲區(qū)域（與乙醇或冰醋酸凝固組織產(chǎn)生的氣泡有關(guān)）。一邊觀察高回聲區(qū)域逐漸增大，甚至充滿整個腫瘤，一邊緩慢推注藥物。完成預(yù)計的注射量，停止注射，插好穿刺針的針芯，觀察沒有藥物返流，腫瘤內(nèi)外的壓力平衡，即可拔出穿刺針。 2．CT引導(dǎo) 由于CT密度分辨率高，影像無重疊，定位準(zhǔn)確，獲得的圖像可以清晰地顯示穿刺斷面的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確地顯示病變所在的位置、大小、外形、腫瘤內(nèi)部的情況以及病變與周圍組織的結(jié)構(gòu)和空間關(guān)系，特別是相鄰的血管、神經(jīng)等的分布和走行，甚至可以觀察含有造影劑的藥物在病變中的分布，因此CT是非血管性介入的良好導(dǎo)向工具。 但是，真正的CT引導(dǎo)只有在透視CT下能夠?qū)崿F(xiàn)，而在軸掃或螺旋CT上進(jìn)行的穿刺，CT只是提供了穿刺的斷層，對穿刺進(jìn)行監(jiān)控，不是真正意義上的CT引導(dǎo)。單純依賴術(shù)者的經(jīng)驗進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確性和安全性難以保障。引導(dǎo)穿刺需要一個提供穿刺的角度和深度的專用設(shè)備。 為了做到準(zhǔn)確穿刺，我們設(shè)計了模擬CT斷層、光導(dǎo)定位穿刺技術(shù)，作為引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢及治療，具有一定的實用價值。 該技術(shù)的應(yīng)用過程包括: (1)術(shù)前禁食4～6小時。術(shù)前嚴(yán)格訓(xùn)練病人平靜呼吸下于吸氣末屏氣。選擇腫瘤最大層面，避開骨質(zhì)、大血管、神經(jīng)等重要器官，初步?jīng)Q定穿刺通道。(2)定位掃描：在進(jìn)針點處縱向放置金屬柵格定位尺，CT平掃，確定腫瘤最大層面，在CT定位光線與縱向定位金屬柵交叉點作一“十字”標(biāo)記，此為皮膚進(jìn)針點。在CT監(jiān)視屏幕上選擇進(jìn)針點與靶點連一條直線即為穿刺針的通路，測定連線的角度θ和深度d。(3)模擬斷層：將皮膚進(jìn)針點的CT斷層層面平移出床至光導(dǎo)定位裝置的激光束層面，此層面與CT實際掃描層面吻合。調(diào)整激光引導(dǎo)定位裝置上的激光束的角度為θ，并瞄準(zhǔn)皮膚進(jìn)針點。(4)引導(dǎo)穿刺：將穿刺針的深度標(biāo)卡定位在深度d處，針尖刺入激光束照射的皮膚點，針尾對準(zhǔn)激光束，囑患者屏氣進(jìn)針穿刺，針尾始終對準(zhǔn)激光束，在激光束的引導(dǎo)下穿刺，進(jìn)針深度為d，即可以命中靶點。(5)CT確認(rèn)：CT掃描穿刺針層面，確認(rèn)穿刺針命中腫瘤中心后可以進(jìn)行治療。術(shù)畢緩慢拔出穿刺針，局部再次CT掃描復(fù)查。 模擬CT斷層、光導(dǎo)定位穿刺技術(shù)適用于全身多部位病變的穿刺細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)診斷和穿刺注射治療。該裝置病變命中率為100％，1次穿刺的病變命中率為98％，靶點的毫米誤差率小于10％。由于穿刺針位于CT斷層的平面內(nèi)，穿刺針整體的CT顯示率超過95％。該技術(shù)的準(zhǔn)確率達(dá)到毫米級水平，通過CT監(jiān)控可以良好地控制進(jìn)針的通道，提高了安全性。 3．經(jīng)皮無水乙醇注射療法 經(jīng)皮無水乙醇注射治療利用無水乙醇使癌細(xì)胞脫水固定,蛋白質(zhì)凝固變性，破壞腫瘤細(xì)胞。同時，腫瘤組織中的血管壁內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死，繼而血栓形成，導(dǎo)致腫瘤缺血壞死。由于注射無水乙醇后，不發(fā)生出血以及臟器功能損壞，適用于實體臟器腫瘤特別是肝癌。 在穿刺針命中腫瘤中心后，用注射器緩慢推入無水乙醇，一般一次注射2～10ml，每周可以治療1～2次. 注射速度不宜太快,中間應(yīng)有短暫間歇,以利酒精彌散,直至肝癌完全壞死。注射總量的計算公式為：V(ml) = 4/3π (γ+0.5)3 。γ代表腫瘤的半徑(cm),加0.5是為了擴(kuò)大治療范圍。通常總量不宜超過10ml，大量（50ml）注射時需有保護(hù)措施。注射量可以通過超聲顯示進(jìn)行加減。要注意，注射量過多時部分無水乙醇可能會流入肝靜脈或膽管引發(fā)疼痛。對于直徑超過3cm、有包膜的原發(fā)性肝癌，1次可以注射5～10ml的無水乙醇。根據(jù)腫瘤的大小，決定注射的次數(shù)和注射的部位。 PEIT適用于孤立少血性實體惡性腫瘤。主要適用于因合并下列情況之一而不能手術(shù)的小肝癌：①合并嚴(yán)重肝硬化或其他嚴(yán)重心、腎疾患；②高齡體弱不能耐受手術(shù)或兒童患者；③腫瘤部位特殊，肝內(nèi)多發(fā)病灶或手術(shù)后復(fù)發(fā)者；④拒絕手術(shù)者。以往認(rèn)為PEIT的治療對象是直徑≤3cm,病灶數(shù)目不超過3個的小肝癌,目前由于治療技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用經(jīng)驗的積累，治療范圍以后又完善推廣到直徑≤5cm的肝癌。 PEIT治療后腫瘤凝固壞死表現(xiàn)為：①超聲顯示凝固部位呈無血流、高回聲區(qū)；②動態(tài)造影CT顯示腫瘤為低密度、無強(qiáng)化區(qū)域；③活檢顯示腫瘤組織完全壞死。 PEIT治療小肝癌,幾乎達(dá)到根治的療效。應(yīng)用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計的結(jié)果表明，1、3、5、7年生存率分別是97.7％、70.3％、51.6％、30.6％。應(yīng)用PEIT療法治療小肝癌療效可以與手術(shù)切除相媲美，因此，在國外的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，PEIT已經(jīng)成為小肝癌治療的首選方法。增加早期小肝癌治療例數(shù)，PEIT治療肝癌的總體療效還會進(jìn)一步增加。PEIT治療直徑大于5cm的肝癌的1、2、3年的生存率分別為58.4%、37.8%、15%，提示該療法可有效控制腫瘤生長，對較大腫瘤也不失為一種延長生命的有效方法。 4．經(jīng)皮醋酸注射療法 經(jīng)皮醋酸注射療法也是利用醋酸的蛋白質(zhì)變性作用、使癌細(xì)胞凝固壞死,與無水酒精相比，醋酸具有更強(qiáng)的滲透能力，容易穿透癌組織的纖維間隙而均勻彌散，因而具有更強(qiáng)的殺傷細(xì)胞能力。PAIT穿刺技術(shù)與PEIT相似，但具有注射總量少、次數(shù)少的優(yōu)點。 醋酸注射液使用分析純度冰醋酸在無菌條件下以滅菌注射用水稀釋成50％濃度的醋酸。PAIT的治療方法與PEIT基本一樣。醋酸的注射劑量估計公式為：V(ml) = 4/3π (γ+0.5)3 /3。γ為腫瘤半徑的平均值。醋酸的注射量在計算的范圍內(nèi)，以超聲顯示病灶完全浸潤為度。 經(jīng)皮瘤內(nèi)醋酸注射是一種安全、有效的治療腫瘤的方法，現(xiàn)主要應(yīng)用于孤立性原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌治療的研究，也有應(yīng)用于腎上腺實質(zhì)腫瘤治療的報道。一般認(rèn)為單次PAIT可完全破壞小腫瘤，療效是肯定的。 經(jīng)皮注射50％的冰醋酸治療肝癌，其效力是無水乙醇的3倍，加上冰醋酸能夠滲透過腫瘤的間隔膜，擴(kuò)散到相鄰的腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，療效優(yōu)于無水乙醇。PAIT治療小肝癌1、2年生存率分別為100%、92%,而PEIT則為83%、63%。從治療后腫瘤的復(fù)發(fā)率來看，PAIT組的復(fù)發(fā)率(8%)遠(yuǎn)比PEIT(37%)低,提示PAIT治療小肝癌的療效優(yōu)于PEIT[7]。具有一定的臨床應(yīng)用的前景。 5．經(jīng)皮鹽酸注射療法[8] 受消化液消化食物蛋白的啟發(fā)，我們發(fā)現(xiàn)人的胃液對體外培養(yǎng)的癌細(xì)胞和動物移植性腫瘤具有破壞作用，進(jìn)一步證實主要與胃酸－稀鹽酸對組織蛋白的凝固作用有關(guān)，稀鹽酸是高效、無毒的內(nèi)源性蛋白質(zhì)化學(xué)凝固劑。以濃度6Mol/L的稀鹽酸為主制成了化學(xué)消融劑－艾速寧。1ml艾速寧可使15cm3的腫瘤完全凝固壞死，也就是說艾速寧凝固組織的效力為1：15，凝固癌組織蛋白的效力是無水乙醇的15倍、50％冰醋酸的5倍，而且艾速寧凝固組織的范圍呈球體，凝固壞死區(qū)與正常組織界限清晰，我們形象把它比喻為“化學(xué)刀”。 由于鹽酸是蛋白凝固劑，對于構(gòu)成纖維成分的多糖類物質(zhì)幾乎沒有破壞作用，纖維膜可以阻止稀鹽酸的擴(kuò)散，因此對于有包膜的腫瘤，艾速寧可以能夠破壞包膜之內(nèi)的癌組織，而對包膜以外的正常組織破壞較少，器官的被膜可以阻止藥液的外滲，從而防止化學(xué)消融對周圍組織器官的損傷。 向豬肌組織內(nèi)注射艾速寧、50%醋酸和無水乙醇各1ml，凝固壞死的平均直徑分別是 30.9、18.5 和12.5mm。鹽酸具有凝固范圍大、凝固徹底、界限清晰的特點，作為化學(xué)性蛋 白消融劑，鹽酸明顯優(yōu)于醋酸和乙醇。 毒性試驗表明：小鼠皮下注射艾速寧，急毒試驗的半數(shù)致死量為LD50>4.5ml/Kg。豬肝內(nèi)注射艾速寧3ml，12周之內(nèi)，動物未出現(xiàn)不適，3個月內(nèi)無死亡。 我們總結(jié)了艾速寧治療劑量的公式：V(ml) = 4/3π (γ+0.5)3 /15。γ代表腫瘤的半徑(cm),加0.5是為了擴(kuò)大治療范圍，除以15是藥物在治療后4～6小時可以自身擴(kuò)大治療范圍15倍。 臨床上，PHAIT適應(yīng)于直徑小于3cm的小肝癌，周圍型肺癌，腹腔腫瘤，淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等不能夠手術(shù)切除或者拒絕手術(shù)，要求進(jìn)行內(nèi)科治療的。直徑大于3cm或者腫瘤數(shù)目少于3個，也屬于適應(yīng)證。適應(yīng)證中對于年齡、性別沒有特殊的要求。一般適用于肝功能基本正常、無明顯黃疸、腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 我們應(yīng)用PHAIT治療肝癌52例，82個腫瘤，208次治療。艾速寧注射量為1.0～30.0 ml,平均6.5±4.05 ml。治療所需時間約為30分鐘。治療結(jié)果如下： CT表現(xiàn)：注射后即刻CT顯示藥物在注射針尖處呈高密度分布，隨著注射量的增加，藥物呈類球形均勻分布（圖5-2）。腫瘤位于被膜下或腫瘤有包膜，藥物均在被膜或包膜以內(nèi)分布，未發(fā)現(xiàn)有藥物突破纖維膜者。B超下觀察肝腫瘤的治療區(qū)為高回聲區(qū)。注射消融劑24小時～72小時，CT平掃顯示為低密度改變，其間分布有大小不等的汽化灶，部分病例中心部為高密度區(qū)域（與注射后癌組織內(nèi)血管被立即破壞，造影劑未能消散有關(guān)），強(qiáng)化后低密度改變更加明顯，顯示腫瘤內(nèi)無血流（圖2-3）。3個月、6個月以后，治療區(qū)域呈液體樣低密度改變（圖2-4）。消融區(qū)域逐漸吸收縮小直至消失。 組織學(xué)變化：治療24小時后～3個月，對治療區(qū)域行細(xì)針穿刺活檢術(shù)，進(jìn)行病理及細(xì)胞學(xué)檢查，全部為壞死組織，腫瘤的病理學(xué)壞死率為100％。PET檢查治療區(qū)域無代謝信號。腫瘤壞死率：對孤立性腫瘤直徑≤3.0cm者，均在1～2次治療后獲得完全性壞死。 生存期：單發(fā)腫瘤直徑≤3.0cm者，1年生存率為100％，2年生存率為95％，生存最長者目前超過36個月。多發(fā)腫瘤的1年生存率達(dá)到87.5％。 不良反應(yīng)：輕度疼痛67.3％，經(jīng)一般止痛治療緩解。低熱78.8％，一般性解熱治療可以緩解。部分患者有輕度的惡心、嘔吐。 三、結(jié)語 腫瘤靶向消融技術(shù)方興未艾，化學(xué)消融技術(shù)顯示出高效、無毒、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢，顯示出相當(dāng)?shù)膽?yīng)用前景。此外，基因療法、生物導(dǎo)彈等技術(shù)的應(yīng)用，不久的將來還可能出現(xiàn)生物消融技術(shù)。腫瘤的非手術(shù)消融技術(shù)會給腫瘤的治療帶來一場革命。 并發(fā)癥：治療前后及數(shù)周內(nèi)血、尿、便常規(guī)以及腎功能、血液酸堿度檢查無顯著性變化，GPT和GOT輕度升高，療后1周全部恢復(fù)正常。未出現(xiàn)出血、種植性轉(zhuǎn)移、重癥感染等并發(fā)癥。