隨著白內(nèi)障手術(shù)和屈光手術(shù)結(jié)合日益緊密,為了使患者術(shù)后脫鏡并擁有優(yōu)異的視力,我們將更關(guān)注角膜散光的處理。我們的目的是獲得無(wú)散光的屈光狀態(tài)(可能與標(biāo)準(zhǔn)角膜曲率計(jì)不會(huì)完全吻合),并希望這種屈光狀態(tài)能持續(xù)穩(wěn)定多年。休斯敦貝勒醫(yī)學(xué)院眼科專家們最近的研究對(duì)達(dá)到以上目的,并優(yōu)化白內(nèi)障術(shù)后屈光效果起到了指導(dǎo)作用。角膜散光隨時(shí)間變化一個(gè)10年前曾行白內(nèi)障手術(shù)的患者再次回到診室復(fù)診,值得注意的是他的遠(yuǎn)視力呈逐年下降的趨勢(shì)。他的手術(shù)過程近乎完美,2.8mm顳側(cè)角膜切口,以處理術(shù)前逆規(guī)散光,植入非球面IOL,術(shù)后雙眼屈光狀態(tài)均為正視。但是現(xiàn)在,10年之后,我非常驚訝的發(fā)現(xiàn),該患者角膜逆規(guī)散光(ATR)進(jìn)展,并接受1.5D的散光矯正。這是一個(gè)隨年齡增加角膜逆規(guī)散光增加的得經(jīng)典例子。需要注意的是,在我們的案例里,該患者已經(jīng)在顳側(cè),即最陡子午線,施行了phaco切口。這樣做可以達(dá)到抵消輕度散光的作用,在初次白內(nèi)障手術(shù)后達(dá)到了正視的效果。如果將切口做在上方,這種隨年齡的屈光改變將變得更明顯,因?yàn)樯戏角锌趯⑹沟?0度方向變得扁平。因此,白內(nèi)障手術(shù)預(yù)留少量的角膜順規(guī)散光(WTR),這將使得患者在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間里擁有優(yōu)異的裸眼視力,因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng),角膜順規(guī)散光將逐步減少,并向逆規(guī)散光發(fā)展。如果你只能測(cè)量角膜前表面曲率,那么將目標(biāo)屈光度設(shè)定為0.5D順軌散光能給患者帶來(lái)更高的滿意度。角膜后表面散光最近有一位患者術(shù)后效果幸運(yùn)的接近完美:右眼為-0.25D球鏡,左眼完全正視。這使得他雙眼的裸眼視力均為20/20,達(dá)到了非常高的滿意度。但奇怪的是,雖然他整個(gè)眼球總的屈光度沒有散光,但角膜曲率計(jì)度數(shù)顯示了0.75WRT順規(guī)散光(Figure 1)。這是因?yàn)槲覀儨y(cè)量的特性所致:角膜曲率計(jì)僅能測(cè)量角膜前表面散光,而不能測(cè)量整個(gè)角膜的散光。在這個(gè)病例里,角膜前表面散光剛好被角膜后表面散光抵消,最終導(dǎo)致的結(jié)果是,該眼術(shù)后沒有散光。雖然我們的角膜曲率計(jì)僅能測(cè)量角膜前表面曲率,但還有其它一些設(shè)備(諸如角膜地形圖)在白內(nèi)障術(shù)前能準(zhǔn)確測(cè)量角膜后表面曲率。另外,術(shù)中像差儀能在混濁晶體取出后,IOL植入前的無(wú)晶體狀態(tài)提供角膜散光度數(shù)。貝勒(Baylor)小組研究顯示,順規(guī)散光眼平均約有0.5D角膜后表面散光,相當(dāng)于0.5D負(fù)透鏡WTR。這就意味著,如果角膜曲率計(jì)測(cè)量為2.0D順規(guī)散光,則只需處理1.5D順規(guī)散光。對(duì)于逆規(guī)散光眼,角膜后表面散光大約為0.3D,相當(dāng)于同樣度數(shù)的負(fù)透鏡WTR。如果角膜曲率計(jì)測(cè)量為2.0D逆規(guī)散光,則需要處理的總的角膜逆規(guī)散光更高,接近2.3D。目前,四種toric散光IOL通過了美國(guó)FDA審批:AMO,Alcon,博士倫和STAAR。讓我們以愛爾康A(chǔ)crySof toric IOLs為例,這是度數(shù)范圍最大的晶體類型并且散光的遞增級(jí)階為0.5D。在做toric IOL計(jì)算時(shí),如果用標(biāo)準(zhǔn)角膜曲率計(jì)測(cè)量的角膜散光為2.5D順規(guī)散光,我們應(yīng)該清楚需要治療的散光要比測(cè)得的度數(shù)少0.5D,因此,我們從計(jì)算的T6 IOL(2.5 D of toricity)降低到T5 IOL(2D of toricity)。我們應(yīng)該記住,對(duì)于順規(guī)散光,應(yīng)降低一個(gè)級(jí)階(Figure 2)。對(duì)于另一個(gè)患者,如果我們通過標(biāo)準(zhǔn)角膜曲率計(jì)測(cè)量的角膜散光為2.5D逆規(guī)散光,我們的治療度數(shù)應(yīng)稍微高于以上度數(shù),因此我們從計(jì)算的T6 IOL(2.5 D of toricity)增加到T7 IOL(3D of toricity)。同樣,我們應(yīng)該記住,對(duì)于逆規(guī)散光,應(yīng)增加一個(gè)級(jí)階(Figure 3)。需要注意的是,對(duì)于任何一種toric IOL計(jì)算,手術(shù)醫(yī)師都應(yīng)考慮到phaco切口,IOL球鏡度數(shù)和晶體有效位置的影響,以達(dá)到最精確的效果。對(duì)于接下來(lái)遇到的有較大角膜散光的白內(nèi)障患者,你應(yīng)該考慮到角膜后表面散光的影響,并為了遠(yuǎn)期效果而預(yù)留少量順規(guī)散光。當(dāng)我們的手術(shù)患者在解決白內(nèi)障之外,同時(shí)獲得完美的屈光效果,他們將最大限度的不依賴眼鏡,從而達(dá)到非常高的滿意度。
美國(guó)白內(nèi)障和屈光手術(shù)協(xié)會(huì)(ASCRS)2013年研討會(huì)上公布的一項(xiàng)研究表明:在美國(guó),醫(yī)生們已逐漸接受前房?jī)?nèi)注射抗生素的方法來(lái)有效預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎,但具體的實(shí)踐細(xì)節(jié)還有待整理。“醫(yī)生們開始琢磨如何進(jìn)行實(shí)際操作,我們一直收到各地的電子郵件,詢問藥劑配方。并且在ASCRS會(huì)議上,在場(chǎng)的眼科醫(yī)師表現(xiàn)出極大的興趣?!毖芯康念I(lǐng)導(dǎo)者,美國(guó)加州凱薩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的Neal Shorstein博士說。相關(guān)結(jié)果已經(jīng)在《白內(nèi)障與屈光手術(shù)雜志》發(fā)表?!綣 Cataract Refract Surg 2013 Jan】ASCRS 大會(huì)主席、加州大學(xué)Gavin Herbert眼科研究所主任Roger Steinert教授高度評(píng)價(jià)了這項(xiàng)研究:“我們終于跨越了一條界線,不再爭(zhēng)論前房注射抗生素是否有用,而是使用哪種藥和如何使用它?!眲P薩醫(yī)療機(jī)構(gòu)14名眼科醫(yī)師對(duì)加州北部服務(wù)區(qū) 16264名白內(nèi)障手術(shù)病例進(jìn)行分析。研究者發(fā)現(xiàn),給予患者前房注射抗生素(2008和2009年,頭孢呋辛;2010年和2011年,頭孢呋辛、莫西沙星、或萬(wàn)古霉素),可降低眼內(nèi)炎發(fā)生率約22倍。歐洲一個(gè)大型多中心研究在2006和2007年報(bào)告了同樣的結(jié)論。【J Cataract Refract Surg.2006;32:407-409和2007;33:978-988】然而,直到目前為止,大多數(shù)美國(guó)白內(nèi)障醫(yī)師仍堅(jiān)持使用局部抗生素。Shorstein博士說:“我認(rèn)為人們只是在等待,由于某些原因,等那些證明現(xiàn)有設(shè)備和技術(shù)確實(shí)可靠的研究結(jié)果出現(xiàn)?!彪m然態(tài)度開始解凍,眼科醫(yī)生仍面臨一些障礙,比如缺乏眼科用的頭孢呋辛,不過這樣的產(chǎn)品在歐洲已經(jīng)通過檢測(cè)并獲批。此外,社區(qū)醫(yī)師沒有專門的藥劑師幫助配藥,自己準(zhǔn)備0.1ml前房用藥存在安全風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)的醫(yī)生常使用一種廣譜氟喹諾酮類藥物-0.5%鹽酸莫西沙星(Vigamox,愛爾康),該藥物已經(jīng)被批準(zhǔn)用于眼科局部應(yīng)用。然而每瓶3ml——?jiǎng)P薩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師使用0.1% 0.1ml的劑量進(jìn)行前房注射——并且對(duì)于眼內(nèi)炎的療效證據(jù)有限,Shorstein引用一篇預(yù)防性應(yīng)用莫西沙星安全性的文章解釋。【J Cataract Refract Surg. 2007;33:63-68】同時(shí),Shorstein博士指出,只能用無(wú)防腐劑的莫西沙星劑型Vigamox。另一種同一品牌的Moxeza前房注射時(shí)其添加劑會(huì)引起嚴(yán)重的眼前節(jié)毒性綜合征(TASS)。莫西沙星 VS 頭孢呋辛最近,ASCRS發(fā)布了新聞稿重復(fù)該警告。據(jù)報(bào)道,一位藥劑師在未告知手術(shù)醫(yī)師的情況下,用Moxeza代替Vigamox,結(jié)果導(dǎo)致了12例TASS的發(fā)生。如果使用得當(dāng),莫西沙星作為前房預(yù)防性使用似乎是“完美的”選擇。它具有廣譜覆蓋率,有不含防腐劑的劑型可用,稀釋方便,呈劑量依賴的殺菌活性。而頭孢呋辛偏重于時(shí)間依賴?!澳壳埃€沒有數(shù)據(jù)比較頭孢呋辛和莫西沙星前房注射。這是我們正在尋找的?!盨horstein博士補(bǔ)充。合作研究者Lisa Herrinton已經(jīng)獲得了美國(guó)國(guó)家眼科研究所(NEI)的資助,將會(huì)繼續(xù)進(jìn)行一個(gè)頭對(duì)頭的對(duì)比研究。在一年的時(shí)間里,希望能有一些明確的數(shù)據(jù)。ASCRS 2013 Symposium: Paper session 3-F. Presented April 22, 2013.編譯自:Cataract Surgeons Warming Up to Intracameral Antibiotics. Medscape. Jun 06, 2013.
近日,刊登在國(guó)際雜志Structure上的封面論文中,來(lái)自加州大學(xué)歐文分校等處的研究者通過研究揭示了白內(nèi)障形成的分子機(jī)制,從而為開發(fā)抑制該眼部疾病的療法提供了一定的希望。文章中,研究者Rachel Martin表示,白內(nèi)障影響著全世界將近2000萬(wàn)人的健康,治療該疾病是我們的一大夢(mèng)想,也是一大困難;理解其發(fā)病的分子機(jī)制對(duì)于我們開發(fā)新型的療法以及干預(yù)措施非常重要。人類眼睛晶狀體中含有三種晶狀體蛋白,其通過在反射和吸引光線之間的精細(xì)調(diào)節(jié)來(lái)維持晶狀體的透明度;兩種類型的晶狀體蛋白具有結(jié)構(gòu)性,而第三種蛋白是一種分子伴侶,其保持并抑制前兩個(gè)晶狀體蛋白不發(fā)生凝集形成白內(nèi)障,如果前兩種晶狀體蛋白被遺傳修飾、紫外損傷或者化學(xué)損傷,其就會(huì)凝聚形成白內(nèi)障。這項(xiàng)研究中,研究者通過對(duì)幼兒進(jìn)行研究鑒別出了個(gè)體眼中正常蛋白和引發(fā)白內(nèi)障的遺傳突變蛋白的結(jié)構(gòu),研究者發(fā)現(xiàn)分子伴侶可以牢固地結(jié)合完在在突變的蛋白質(zhì)上;人類的每一個(gè)眼睛都含有有限數(shù)量的有益蛋白質(zhì),一旦用盡,眼睛中衰減的蛋白質(zhì)就會(huì)發(fā)生聚集從而形成白內(nèi)障。如今研究者繪制出了白內(nèi)障發(fā)生形成的分子圖譜,研究者希望這項(xiàng)研究為日后科學(xué)家們開發(fā)治療白內(nèi)障的療法以及藥物帶來(lái)一定的幫助
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