直肌在垂直于其作用方向上移動效應的總結
一般情況下，眼球的轉動中心位于角膜頂點后約14mm，以左眼內直肌上移為例，內直肌距角膜緣后5.5mm的止點為其生理性止點，但真正功能性止點在眼球的赤道部附近，接觸弧約6mm，肌腱寬度為10.3mm，總長約41mm。未上移之前，內直肌與眼球相切于赤道部，內直肌收縮時，以Listing平面6-12點為軸位產生內轉的力矩，垂直方向未有作用力。假定上移一個肌止端，則內直肌轉動的角度≈=14.4°，單以上移后的內直肌分析，收縮時，上移的內直肌產生了一個內上方的力矩，可以看成是以Listing平面內12:30-6:30為軸位的內上運動，水平方向和垂直方向獲得了一定的分力，眼球有上轉的趨勢，單純上移未作后徙和加強處理，可視為肌肉合力未變，眼球越上轉則垂直上轉的力量越得到加強，水平內轉的力量就越得到削弱，極端情況下，如果內直肌完全上移到上直肌位置（如Knapp手術），此時“內直肌”具備和上直肌“相同”的功能，內轉功能就極大的被弱化了。實際上，在正常情況下，內直肌未移動時，眼球的上轉使得內直肌產生了和上移之后相似的位置改變，但未移動時，即使眼球上轉，內直肌處于“上移”的位置，但內直肌并未加強眼球的上轉作用，可以看出，眼球上轉時，內直肌收縮并未像內轉時那么“用力”，而真正上移后，上轉時加強了眼球的上轉作用，估計和上移后打破了原有的“平衡”，改變了眼外肌的合力矢量有關。由此可以看出，水平直肌在其垂直方向的上下移動加強了垂直方向的作用力，減弱了水平方向的作用力，仍以左眼內直肌上移來說，當眼球上轉時，垂直向上的作用力得到加強，水平方向的作用力就進一步的減小；當眼球下轉時，垂直向下的作用力也得到加強，水平方向的作用力（較未移動時）也被削弱，不過，水平方向的作用力較上轉時被減弱的程度要低一些，即眼球由上轉位向下轉動時，水平方向的作用力得到了一定的加強。以內斜A征加以說明，后徙內直肌時，上移肌止端，則上轉時水平方向的力量較下轉時減小得更多，也即矯正上轉時更多的內斜、下轉時較少的內斜，從而矯正了內斜A征，總的來說，在矯正AV型斜視中，內直肌總是移向尖端，外直肌總是移向開口端。同時，也可以看出，一條肌肉越接近另一條肌肉的解剖位時，則另一條肌肉的第一作用力就越得到加強，兩條拮抗直肌同時、同向移向另一直肌時，則更一步加強另一直肌的作用，可以想象，內外直肌同時下移時，加強了下轉的力量，從而實現(xiàn)對上斜視的矯正；外展神經(jīng)麻痹時，可以把上下直肌或其部分肌肉移位到外直肌附著處，從而加強外直肌的外轉作用（如Hummelsheim手術），由此可見，水平直肌的移位不但可以實現(xiàn)對水平斜視的矯正，也同樣可以實現(xiàn)對垂直斜視的矯正。依據(jù)“水平直肌的上下移動減弱了其水平方向的作用力，加強了其垂直方向的作用力”，同理可知，垂直直肌的水平移動減弱了其垂直方向的作用力，加強了其水平方向的作用力，內斜A征時，如要以垂直直肌移位加以矯正，為減弱上方更多的內斜，需減弱上轉的力量，并要增加上轉時外轉的力量，故需外移（向顳側移動）上直肌；外斜A征時，可將下直肌向鼻側移位，眼球下轉時，下轉作用減弱，內轉作用增強。直肌的（水平或垂直）移位同時也會產生旋轉改變，旋轉的改變可以用“直肌移位后，旋轉使移位的直肌趨于“解剖復位”，這個旋轉就是直肌移位后眼球的旋轉”加以總結和記憶，內直肌上移后，內旋使內直肌趨于解剖復位，所以內直肌上移后，眼球內旋，理論上，可以用于矯正外旋，同理：內直肌下移，眼球外旋；外直肌上移，眼球外旋；外直肌下移，眼球內旋；上直肌內移，眼球外旋；上直肌外移，眼球內旋；下直肌內移，眼球內旋；下直肌外移，眼球外旋。如眼球外旋，理論上，可用內直肌上移，外直肌下移使眼球內旋加以矯正；也可用上直肌外移，下直肌內移加以矯正。雖然，直肌在垂直于其作用方向上的移動都可引起旋轉，不過，直肌的旋轉作用遠小于斜肌，也不是其第一作用力，況且水平直肌的垂直移動產生的旋轉作用較垂直直肌的水平移動產生的旋轉量小，水平直肌的垂直移位很少在第一眼位產生明顯的旋轉，如果要選擇直肌手術矯正旋轉，垂直直肌的水平移位較水平直肌的垂直移位要好，一般情況下，上下直肌同時反向移動7-8mm，可以矯正約15?的旋轉斜視。如果要矯正旋轉斜視，常首選斜肌手術，因為上下斜肌的第一作用才是旋轉，如Harada-Ito手術緊縮上斜肌前部1/3肌腱矯正外旋，前部1/3肌腱主要作用為內旋，后部2/3肌腱主要作用為外轉和下轉，從而緊縮前部1/3肌腱時對垂直和水平斜視不產生影響，達到矯正外旋的目的。如果明確外旋由下斜肌功能亢進引起，或下斜肌功能亢進需要手術時，則需要對下斜肌進行分級前轉位手術。眼球的運動并不是某一條肌肉單獨完成的，每一條眼外肌都參與了眼球的每一次運動，只是參與度不同而已，更不能完全把某一條肌肉剝離出來孤立分析，需要整體協(xié)調的科學分析，也需要有機分解的局部分析。眼外肌的移動，伴隨著原有解剖位置的變化，從而引起了肌肉力量及矢量的改變，同時，肌肉與眼球運動中心的位置關系也發(fā)生了變化，從而產生了相應的運動效應。直肌、斜肌也并不是完全分離、隔斷的，如上直肌本身就具有內轉、內旋的功能，它們既有聯(lián)系也有區(qū)別，它們的主要功能雖然不同，但通過一定移動可以實現(xiàn)部分功能的轉化，可以看出，直肌的移位可以實現(xiàn)對AV型斜視的矯正，也可以對垂直斜視、水平斜視進行矯正，還可以實現(xiàn)對旋轉斜視的矯正，既然每條肌肉可以附加不同的功能，在面對斜視時，需要術前精心的設計，選擇最合適優(yōu)化的方案，在滿足美容需求的同時，更要滿足視功能及盡可能保證術后長期效果的要求。
唐雷 宜賓市第三人民醫(yī)院 眼科
