王仕國(guó)
主任醫(yī)師
副院長(zhǎng)
神經(jīng)外科顧向進(jìn)
主任醫(yī)師 副教授
3.5
神經(jīng)外科王東
副主任醫(yī)師
3.4
神經(jīng)外科張亮
副主任醫(yī)師 講師
3.3
神經(jīng)外科竇立敏
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科周鵬
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科李東儒
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科戴學(xué)東
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科張黨林
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科李民
副主任醫(yī)師
3.3
紀(jì)纖
主治醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科李帥
醫(yī)師
3.3
神經(jīng)外科吳國(guó)慶
醫(yī)師
3.2
體積較大的骶管囊腫對(duì)骶骨會(huì)有慢性侵蝕,導(dǎo)致骶骨變薄。鄭學(xué)勝團(tuán)隊(duì)一直高度重視骶骨的骨質(zhì)保護(hù),以及手術(shù)中對(duì)骶管后壁的骨性修補(bǔ),一方面是出于防止骶管內(nèi)容物膨出的考慮,請(qǐng)參見之前的科普文章:骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù)理念:如何最大限度保護(hù)骨質(zhì)一文看懂骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù)的方方面面(圖文詳解,建議收藏?。┒喟l(fā)巨大骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù)一例巨大骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù),切口4.5cm--鄭學(xué)勝團(tuán)隊(duì)今天我們將從骶椎的承重和穩(wěn)定性這個(gè)角度來(lái)討論骶管后壁修補(bǔ)的重要性。以一位60公斤體重的患者為例,腰椎以上的重量約為40公斤,這些重量經(jīng)過腰椎傳遞到骶椎(主要是骶1-2),再通過骶髂關(guān)節(jié)傳遞到骨盆,然后通過髖關(guān)節(jié)傳到下肢。我們經(jīng)常聽到民間有一種傳聞?wù)f“骶椎不承重”,這種觀念不值一駁,腰椎和骨盆又不連續(xù),豈能憑空把重量傳遞下去。醫(yī)生經(jīng)常說(shuō),“脊柱就是人體的承重墻”,那么骶椎就是底樓承重墻。既然是承重墻,當(dāng)然是比較厚的。如圖:骶骨椎體本來(lái)是很厚實(shí)的。然而,骶管囊腫就像哈爾濱那個(gè)拆除底樓承重墻的壞人。骶椎已經(jīng)被破壞成這樣了,有的病人已經(jīng)站不住了,但有的病人居然還能站立、行走,為什么呢?其實(shí)只是骶椎在勉強(qiáng)支撐而已——哪怕薄如一張紙,只要維持一定的形狀,也能勉強(qiáng)支撐較大的重量。但這種結(jié)構(gòu)顯然是非常不穩(wěn)定的,經(jīng)不起一點(diǎn)風(fēng)吹草動(dòng):如果骶管囊腫進(jìn)一步發(fā)展,把骶管前壁或者后壁突破了,這個(gè)脆弱的平衡就被打破了;或者,有的巨大骶管囊腫發(fā)現(xiàn)很長(zhǎng)時(shí)間了,一直都癥狀不重,但某一次跌倒后就急劇加重了,再也回不到原來(lái)的狀態(tài)了,因?yàn)轺咀狄呀?jīng)很薄了,輕微外傷就可能導(dǎo)致骨折,這種骨折線在CT上都看不出來(lái),但脆弱的骶椎卻再也無(wú)法維系了。因此,對(duì)于骨質(zhì)明顯侵蝕的骶管囊腫患者,手術(shù)中修補(bǔ)骶管后壁對(duì)于維持脊柱穩(wěn)定性和承重是非常重要的;如果不修補(bǔ)會(huì)怎樣呢,做個(gè)小實(shí)驗(yàn)就知道了。小結(jié):1、骶管囊腫手術(shù),盡可能利用小骨窗完成手術(shù),以盡量保護(hù)骨質(zhì);2、精準(zhǔn)定位是關(guān)鍵,如果定位不準(zhǔn),只能擴(kuò)大骨窗;3、充分利用病變本身的骶管后壁骨質(zhì)缺損,在此基礎(chǔ)上稍為擴(kuò)大,形成一個(gè)小骨窗;4、封堵成功后,應(yīng)使用鈦板修補(bǔ)骶管后壁的骨質(zhì)缺損,以還原骶管的基本形態(tài),從而維持骶椎的穩(wěn)定性和承重性能。骶管囊腫體積越大,后壁修補(bǔ)就越重要。
患者中年男性,因骶尾部、右側(cè)臀部、下肢酸痛1年,加重1月來(lái)診,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)巨大骶管囊腫,經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦,通過網(wǎng)絡(luò)問診平臺(tái),預(yù)約到南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院神經(jīng)外科鄭學(xué)勝主任門診就診。我院術(shù)前磁共振檢查發(fā)現(xiàn),骶1-3兩個(gè)巨大骶管囊腫,其中左側(cè)骶管囊腫更大,但癥狀卻是在右側(cè)。鄭主任仔細(xì)閱片發(fā)現(xiàn),右側(cè)骶管囊腫雖然比較小,但是其腦脊液漏口處(囊頸)存在一塊灰色異常信號(hào),推測(cè)可能存在神經(jīng)根內(nèi)疝。另外,由于巨大骶管囊腫的長(zhǎng)期壓迫,患者的骶骨已被廣泛侵蝕破壞,無(wú)論是椎體還是椎板骨質(zhì)都已大量損失,很多部位已經(jīng)穿通。經(jīng)過全面的術(shù)前準(zhǔn)備,鄭學(xué)勝團(tuán)隊(duì)于2月23日在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下實(shí)施骶管囊腫漏口封堵手術(shù)。正如術(shù)前所預(yù)計(jì)的一樣,我們果然發(fā)現(xiàn)右側(cè)骶管囊腫的漏口很大,除了本來(lái)的穿行神經(jīng)根,還有兩根過路的神經(jīng)根呈M形疝入漏口,并且與漏口粘連嚴(yán)重,形成嵌頓,這也就解釋了為什么右側(cè)骶管囊腫比較小,癥狀卻很嚴(yán)重。在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的護(hù)航下,鄭主任沉著應(yīng)對(duì),在高倍顯微鏡下仔細(xì)分離神經(jīng)根與漏口之間的粘連,然后將疝入的神經(jīng)根復(fù)位到蛛網(wǎng)膜下腔,再通過顯微縫合封堵了漏口,全程對(duì)神經(jīng)根沒有任何損傷。術(shù)后磁共振顯示雙側(cè)骶管囊腫封堵良好。并且使用鈦板修補(bǔ)了缺損的骶管后壁,避免骶管內(nèi)容物膨出。術(shù)后患者癥狀很快就明顯改善,兩周拆線出院,療效滿意。鄭學(xué)勝主任指出,骶管囊腫本質(zhì)上不是一個(gè)囊腫,而是腦脊液漏;當(dāng)漏口很大的情況下,腦脊液進(jìn)出的流速快,就可能將周邊過路的神經(jīng)根帶入囊腫,形成神經(jīng)根內(nèi)疝,如果疝入的神經(jīng)根太多,擠壓在漏口處,形成嵌頓粘連,癥狀就會(huì)明顯加重,這個(gè)原理和普外科的疝氣是相似的,這種情況應(yīng)及時(shí)手術(shù)解決,否則神經(jīng)根可能嚴(yán)重?fù)p傷甚至壞死。
南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院神經(jīng)外科近日接診了一例很有臨床教學(xué)價(jià)值的動(dòng)脈瘤病例,報(bào)道如下?;颊呤Y女士,57歲,頭痛、言語(yǔ)不清、昏迷伴左側(cè)肢體癱瘓6小時(shí)來(lái)院。急診CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)顳葉血腫大量血腫,伴腦疝形成。雖然從CT血腫位置形態(tài)來(lái)看,符合普通的腦溢血表現(xiàn),CT上也沒有蛛網(wǎng)膜下腔出血;但由于患者并無(wú)高血壓、糖尿病病史,而且血腫緊鄰?fù)鈧?cè)裂,所以接診的李帥醫(yī)生很警惕,考慮需要鑒別腦血管病,予以急診CTA檢查,結(jié)果CTA發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1分叉部動(dòng)脈瘤,因此緊急匯報(bào)鄭學(xué)勝主任。經(jīng)過快速而充分的術(shù)前準(zhǔn)備,鄭學(xué)勝團(tuán)隊(duì)予以動(dòng)脈瘤夾閉+腦內(nèi)血腫清除術(shù),手術(shù)很成功。手術(shù)中鄭學(xué)勝主任發(fā)現(xiàn),動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈主干的分叉處,動(dòng)脈瘤頂端有很大的破口,在已經(jīng)臨時(shí)阻斷血管近端的情況下仍在噴射性出血;鄭主任沉著應(yīng)對(duì),順利夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸,出血即刻停止,同時(shí)載瘤動(dòng)脈保護(hù)良好,然后全部清除腦內(nèi)血腫。術(shù)后一周左右,患者神志恢復(fù)清醒,言語(yǔ)對(duì)答正確,左側(cè)肢體癱瘓也較術(shù)前有所恢復(fù),術(shù)后兩周拆線轉(zhuǎn)康復(fù)治療。鄭學(xué)勝主任指出,大腦中動(dòng)脈瘤經(jīng)常會(huì)表現(xiàn)為單純的腦內(nèi)血腫,而沒有蛛網(wǎng)膜下腔出血,此時(shí)要非常警惕,如果誤以為是普通腦溢血,在沒有充分準(zhǔn)備的情況下去清除血腫是非常危險(xiǎn)的;所以對(duì)于緊鄰?fù)鈧?cè)裂和前縱裂的腦內(nèi)血腫,一定要同時(shí)做CTA進(jìn)行排查。另外,后交通動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤在出血量很大的情況下也會(huì)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫,但通常是合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的,所以只要保持警惕性,鑒別不難。鄭主任指出,像這種典型的病例,對(duì)于青年神經(jīng)外科醫(yī)生、急診科醫(yī)生的教學(xué)培訓(xùn)很有借鑒意義。
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