鄒平市人民醫(yī)院

公立三級綜合醫(yī)院

推薦專家

疾病： 肺癌
醫(yī)院科室： 不限
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醫(yī)生職稱： 不限
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肺癌科普知識 查看全部

實性小肺癌只做了楔形切除，術(shù)后病理高危低分化，需要升級手術(shù)或術(shù)后輔助治療嗎？前言：現(xiàn)在的磨玻璃肺癌很常見，大家都知道風(fēng)險相對較小，手術(shù)可做得小一些，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低，隨訪以及必要時的楔形切除正越來越被結(jié)友和醫(yī)生所接受。但對于實性小肺癌，尤其是浸潤性腺癌，病理亞型含高危的時候，正越來越困惑著廣大早期肺癌患者和專科醫(yī)生。而且醫(yī)生對是否需要行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除加淋巴結(jié)清掃存在爭議與不一致的意見。雖然大部分醫(yī)生肯定傾向做肺葉切除。這類病人雖然術(shù)后TNM分期算1A期，但是否需要術(shù)后輔助靶向治療或化療也困擾著大家。今天我想以一個病例入手，來分析與探討這一類病例該如何處理。僅一家之言，不代表醫(yī)院立場，也不代表業(yè)內(nèi)共識或必為最科學(xué)的觀點。只作為拋磚引玉的作用，希望大家重視并來研究這一類疾病群體。（一）網(wǎng)絡(luò)咨詢結(jié)緣病史信息：女性、36歲。病情描述：本人7月初嗓子腫了一個星期，然后開始咳嗽一直不見好，氣道不舒服，于2024年8月9日去某市人民醫(yī)院呼吸科A醫(yī)院處就醫(yī)，她覺得我咳嗽應(yīng)該是氣道敏感，但是當(dāng)時拍胸部平掃CT，發(fā)現(xiàn)左肺上葉尖有個10mm×8mm的實性結(jié)節(jié)（可掃二維碼查看），她幫我約了次周該醫(yī)院胸外科B醫(yī)生的門診。等待中間，8月11日我先去某市中心醫(yī)院胸外科C醫(yī)生看，給做了一個左肺靶掃描檢查（可掃二維碼查看），醫(yī)生讓我立馬去手術(shù)。8月13日我回到某市人民醫(yī)院胸外科B醫(yī)生處，B醫(yī)生大概意思是可以觀察下，但是要重視，也不能隔太久。因為我們單位一般在10月或者11月還會在該醫(yī)院體檢，我就計劃安排在單位體檢的時候再做一個CT。B醫(yī)生給我開了12片鹽酸莫西沙星，我自己最近在D醫(yī)生某中醫(yī)那里吃中藥調(diào)理肺結(jié)節(jié)。問診回復(fù)截圖展示：某市人民醫(yī)院第一次查出來時的報告提示左上葉尖后段實性結(jié)節(jié)，約108毫米，有分葉與胸膜凹陷征，需要警惕并靶掃描評估。某市中心醫(yī)院靶掃描后示左上葉尖后段單發(fā)實性結(jié)節(jié)，考慮腫瘤可能，建議多學(xué)科門診。病灶明顯處截圖，見其為囊腔型病灶，主要部分實性，邊緣不平有毛刺樣征，囊腔的壁其他部分是較淡的磨玻璃成分，但輪廓清楚，瘤肺邊界清。壁內(nèi)有血管穿行。我的意見：這個病灶實性密度伴有囊腔，囊壁厚薄不均，實性部分有毛刺，有收縮力，葉間胸膜有輕微牽拉，具備諸多惡性影像特征，高度懷疑是肺癌，而且是浸潤性癌，惡性程度不低。我建議盡早手術(shù)為妥。意見供參考?。ǘ┙Y(jié)友聽從我的建議，下定了手術(shù)的決心，影像細(xì)節(jié)展示與分析平掃明顯層面：病灶囊腔灶，主要部分實性密度，有血管走向?qū)嵭圆糠?，囊壁是淡磨玻璃成分，囊腔?nèi)壁不光滑，有小的棘突征，整體表面不平，與胸膜表面緊貼。薄層影像：病灶出現(xiàn)，似乎邊緣略模糊。有血管進(jìn)入，密度較高，胸膜似輕微牽拉。部分邊緣似見細(xì)毛刺征。病灶內(nèi)部有小空泡似的，表面不光滑；邊上出現(xiàn)小的囊腔。囊腔擴(kuò)大，實性部分表面不平，密度稍顯不均。實性部分密度高，囊壁是磨玻璃，但很淡。血管進(jìn)入明顯，囊腔明顯。較為邊緣區(qū)顯得整體輪廓清，磨玻璃成分較前面明顯些，囊腔不規(guī)則，內(nèi)壁不平整。囊腔內(nèi)壁不平，似有分隔似的。靶重建影像：血管進(jìn)入，病灶混合密度，灶內(nèi)密度不均，輕微胸膜牽拉。表面毛刺明顯，而且不平分葉，囊腔出現(xiàn)。囊腔型病灶，實性部分密度高，不平，分葉與灶內(nèi)空泡征，鄰近胸膜有牽拉，整體囊腔輪廓與邊界較清。病灶與胸膜之間有間隙在，如果是炎性病灶，靠得這么近，一般胸膜要有粘連或增厚。實性部分表面不平有毛刺，囊腔部分形態(tài)不規(guī)則。血管進(jìn)入與囊壁磨玻璃部分稍不均。整體輪廓清，磨玻璃囊壁內(nèi)有血管進(jìn)入與穿行。整體輪廓較清。分葉以及血管進(jìn)入囊壁。顯示了明顯的毛刺、實性密度部分不均質(zhì)，鄰近胸膜有受影響，囊腔明顯；囊壁內(nèi)血管穿行。血管進(jìn)入以及囊腔內(nèi)壁不平。實性部分明顯像板栗或楊梅似的，說明病灶有較強(qiáng)的浸潤性或侵襲性。病灶表面不平毛糙，密度不均，囊腔壁不均，內(nèi)壁欠光滑，葉間裂略有牽拉影響。影像考慮：這是非常典型的囊腔型肺癌，而且實性部分有許多惡性的影像特征，包括：混雜不均的密度、邊緣毛刺與分葉、血管進(jìn)入、灶內(nèi)小空泡征，整體顯得有較強(qiáng)收縮力；囊腔部分的囊壁是磨玻璃密度，內(nèi)壁不光滑有棘突、囊壁有血管進(jìn)入與穿行、磨玻璃部分的囊壁厚薄稍不均；整體輪廓較清楚，鄰近胸膜受影響。不是特別典型的只是磨玻璃部分的囊壁密度感覺偏低了點，腫瘤性的磨玻璃成分要密度再高點多見。但此灶風(fēng)險高，不能等，要及時處理。退一萬講，即使真切下來良性，也是由于位置在邊上，能在術(shù)中先楔形切除，肺功能損失并不大，切了不虧。（三）不同手術(shù)方式的指南表述或研究結(jié)果1、中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南2024年版：基本原則：根治性外科手術(shù)切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣）是早期NSCLC的推薦首選局部治療方式。手術(shù)原則：完整徹底切除是保證手術(shù)根治性、分期準(zhǔn)確性、加強(qiáng)局控和長期生存的關(guān)鍵。手術(shù)方式：解剖性肺葉切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（1類推薦證據(jù)）。LCSG821前瞻性研究結(jié)果顯示，T1期肺癌肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為解剖性肺葉切除（1類推薦證據(jù)）。解剖性肺段切除：CALGB140503研究：對于外周型、長徑≤2cm的NSCLC，在證實了肺門和縱隔淋巴結(jié)陰性后，亞肺葉切除5年無病生存率和5年生存率與肺葉切除相似，肺功能保留較之肺葉切除略有提高。JCOG0802研究：對于外周型、長徑≤2cm、薄層掃描CT上實性成分占比（consolidationtumorratio，CTR）＞0.5的NSCLC，無復(fù)發(fā)生存肺段切除與肺葉切除無顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除。JCOG1211研究：長徑3cm以內(nèi)、CTR0.5以下的磨玻璃影（GGO）為主的ⅠA期肺癌行肺段切除的療效，結(jié)果顯示患者的5年無復(fù)發(fā)生存率和5年生存率均達(dá)到98%。楔形切除：JCOG0804研究：對于長徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術(shù)方式以楔形切除為主（82%），非浸潤性肺癌占97.7%，5年無復(fù)發(fā)生存率達(dá)到99.7%，且無局部復(fù)發(fā)事件。CALGB140503研究：亞肺葉切除組中肺楔形切除占比近60%，亞肺葉切除組5年無復(fù)發(fā)生存率和5年總生存率與肺葉切除組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。故在肺門及縱隔淋巴結(jié)評估陰性的情況下，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長徑2cm以內(nèi)的NSCLC。亞肺葉切除術(shù)可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（1）對于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)強(qiáng)烈考慮進(jìn)行亞肺葉切除術(shù)，首選肺段切除術(shù)；（2）對于外周型、T1a～b、N0但是肺功能儲備差或者存在其他重大合并癥不適宜進(jìn)行肺葉切除術(shù)的高?；颊?，推薦楔形切除術(shù)，其次考慮肺段切除術(shù)。我的總結(jié)：1、早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍是解剖性肺葉切除（也就是說只要是肺癌，切肺葉都是符合指南精神的）；2、外周型不大于2厘米，淋巴結(jié)陰性情況下，亞肺葉切除（其中60%是楔形切除）與肺葉切除效果相似；3、外周型不大于2厘米，實性成分占比大于50%的肺段切除與肺葉切除效果相似；實性占比不大于25%的楔形切除效果優(yōu)秀；4、大小在3厘米以內(nèi)，磨玻璃成分占比50%以上的肺段切除效果也是優(yōu)秀。結(jié)合此例考慮：按照此指南意見，病灶不足2厘米（報告示1厘米，但未包括囊腔部分，而囊腔部分的磨玻璃成分部分密度過淡，風(fēng)險并不大，關(guān)鍵仍是實性成分），如果淋巴結(jié)能證實陰性，按總結(jié)中的第2條亞肺葉切除（研究中60%是楔形）效果不劣于肺葉切除；按第3條，實性占比大于50%歸類則是肺段切除效果不劣于肺葉切除。關(guān)鍵是如何證實淋巴結(jié)陰性？指南中的淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)中指出：Ⅰ～Ⅲ期肺癌在術(shù)前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查陰性）的前提下，淋巴結(jié)清掃較采樣并未明顯升期或帶來術(shù)后生存優(yōu)勢，但術(shù)前僅行常規(guī)影像分期（未行PET或EBUS、縱隔鏡分期）者，仍推薦行淋巴結(jié)清掃（1類推薦證據(jù)）。我的理解考慮：這段話有三層意思：1、如果規(guī)范縱隔淋巴結(jié)分期陰性情況下，清掃或采樣沒有影響預(yù)后；2、規(guī)范淋巴結(jié)分期是指PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查陰性；3、常規(guī)分期的話不能認(rèn)定是淋巴結(jié)分期陰性。結(jié)合此例：術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)分期，要么是EBUS或縱隔鏡檢查病理確認(rèn)，要么是PET-CT檢查認(rèn)為沒有轉(zhuǎn)移。那么是否意味著如果給這位患者術(shù)前完善PET檢查后沒有肺門與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么肺段切除或楔形切除都是可以選擇的，而且也是1類推薦證據(jù)。2、國家衛(wèi)健委原發(fā)性肺癌診療指南2022年版關(guān)于手術(shù)部分的表述肺葉切除術(shù)被大多數(shù)胸外科醫(yī)師認(rèn)為是I期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而最近的臨床證據(jù)支持對于直徑不超過2cm的周圍型I期非小細(xì)胞肺癌，尤其是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，肺段切除或楔形切除可能是更好的手術(shù)切除方式。隨著回顧性報道的不斷增多，對于以磨玻璃成分為主的外周型早期肺癌采用部分肺葉切除（肺段或者楔形切除）已逐漸成為胸外科的共識。最近大樣本隨機(jī)對照試驗JCOG0802的研究結(jié)果顯示，對于實性成分大于50%、腫瘤直徑≤2cm的外周型非小細(xì)胞肺癌，肺段切除5年生存率優(yōu)于肺葉切除且肺功能保留程度更佳。隨著更多類似研究結(jié)果的披露，部分肺葉切除可能成為此類肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。結(jié)合此例：按照衛(wèi)健委的指南來說，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式也是肺葉切除，但基于JCOG0802研究，實性成分大于50%，腫瘤直徑不大于2厘米，若選擇肺段切除，5年生存率反而優(yōu)于肺葉切除。所以選擇肺段切除是可行的。3、周圍型臨床T1aN0非小細(xì)胞肺癌的肺葉切除、肺段切除或楔形切除：CALGB140503(聯(lián)盟)的進(jìn)一步分析入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT上存在實性成分且大小≤2厘米的周圍型肺結(jié)節(jié)，推測或確認(rèn)為非小細(xì)胞肺癌；CT掃描顯示腫瘤中心位于肺外周三分之一，腫瘤位置適合進(jìn)行LR（肺葉切除）或SLR(楔形或肺段)。入組情況：在2007年6月15日至2017年3月13日期間，共有697名患者符合術(shù)前和術(shù)中的資格標(biāo)準(zhǔn)，并被隨機(jī)分配到LR組(n=357)或SLR組(n=340)。最后根據(jù)實際進(jìn)行的手術(shù)，362名患者接受了肺葉切除，131名患者接受了解剖肺段切除，204名患者接受了楔形切除。研究結(jié)果：中位隨訪7年后，亞肺葉切除術(shù)后無病生存期(DFS)的主要終點并不低于肺葉切除術(shù)后。分別為63.6%和64.1%。兩組試驗的關(guān)鍵次要終點總生存期(OS)相似。分別為80.3%和78.9%。CALGB140503研究的后續(xù)進(jìn)一步分析表明，楔形切除術(shù)和解剖性肺段切除術(shù)都是周圍型T1a不伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺患者可接受的治療方案，兩組生存率沒有顯著差異。同時，進(jìn)一步證明了亞肺葉切除與肺葉切除相比，在無病生存率的主要終點方面具有非劣性。（四）亞肺葉切除中的肺段切除或楔形切除怎么選基于前文相關(guān)指南或文獻(xiàn)的精神，對于外周部位的不大于2厘米的早期肺癌，在淋巴結(jié)術(shù)前分期（要么PET-CT分期，要么縱隔鏡或EBUS分期）陰性情況下，亞肺葉切除（包括肺段切除或楔形切除）是可以選擇的，并不一定要行肺葉切除。那么這兩種亞肺葉切除又該怎么選呢？當(dāng)然從證據(jù)級別上，或者從本來是要行肺葉切除來講，選擇比肺葉切少點，比楔形切多點的肺段切除更容易接受，也更覺得心理踏實。但兩者的真正區(qū)別在哪里呢？我們假定右上葉有一結(jié)節(jié)，位于可楔形切除的位置：如果做右上葉楔切、右上葉前段切除以及右上葉切除，需要離斷的地方分別如下：上圖示局部楔形切除，綠色實線示大致的切緣藍(lán)色箭頭示右上葉前段切除時擬切斷的支氣管處上圖示右上葉切除時擬離斷的支氣管處假如病灶確實只位于局部，沒有肺內(nèi)的氣腔播散，也無肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也無第12-14組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么以上三種手術(shù)切除的方式從治療效果上來看顯然是沒有區(qū)別的。假如病灶影像上沒有明顯轉(zhuǎn)移，實際上已經(jīng)存在擴(kuò)散（如果有影像上的轉(zhuǎn)移，肺段根本不是適應(yīng)證）而醫(yī)生未知的情況下，則分以下幾種：星形示原發(fā)灶，橢圓形示氣腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移灶、菱形示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。1、腫瘤存在隱匿的氣腔內(nèi)播散：如下圖這種情況下，楔形切除時將主病灶切除了，但把轉(zhuǎn)移灶留在了肺內(nèi)，導(dǎo)致術(shù)后較短時間內(nèi)的復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的病灶；而若按藍(lán)色實線所示的切除肺段，則可達(dá)到完全的病灶切除，但已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移的還是早期嗎？還是符合亞肺葉切除的適應(yīng)證嗎？顯然是不合適的！2、腫瘤存在隱匿的肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（第12-14組淋巴結(jié)），如下圖：此時如果做段切除雖然能取到段門處的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，從而證實已經(jīng)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也就是俗話說中期的病人，你取到了又如何？若此處淋巴結(jié)陽性，還能結(jié)束手術(shù)嗎？仍得進(jìn)一步行肺葉切除。那么該段切就是多余的，重復(fù)了一些操作，多花了許多時間與器械。3、腫瘤存在隱匿的肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（第10-11組）或者已經(jīng)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：如下圖此時根本不是段切能解決問題的，即使葉切仍需后續(xù)的輔助治療。當(dāng)然更談不上選擇楔形切除。我們不要循證依據(jù)，只要從邏輯上來推理，應(yīng)該就是：如果沒有轉(zhuǎn)移的早期肺癌，楔切就夠了；如果存在轉(zhuǎn)移的肺癌，肺段反正也不夠！所以在基于前面指南與文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，若屬于早期肺癌，而且確實在事實上并無轉(zhuǎn)移，那么楔形切除就可以的?。ㄎ澹┙裉旆窒聿±倪x擇經(jīng)過與患者的充分溝通以及不同術(shù)式選擇的利弊分析，最后在征求患意見的基礎(chǔ)上，決定：術(shù)前完善PET-CT的淋巴結(jié)分期，若淋巴結(jié)未提示轉(zhuǎn)移，選擇了單孔胸腔鏡下左上葉楔形切除加淋巴結(jié)采樣；如果存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中先楔形切除送快速切片確診肺癌后行左上葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。主要還是覺得患者年紀(jì)太輕，病灶位置太邊上，如果事實上并無轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散，切除病變組織以外的正常肺組織實在覺得可惜。不單并發(fā)癥發(fā)生率增高，也有一定的中轉(zhuǎn)開胸概率，最主要是術(shù)后肺功能、生活質(zhì)量以及后續(xù)的職業(yè)晉升等都可能受影響，而若楔形切除恢復(fù)快、風(fēng)險小、肺功能幾乎無影響，與正常人差別并不大。結(jié)果PET-CT未提示考慮肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)標(biāo)本展示：表面胸膜皺縮，質(zhì)地較硬。剖面灰白，中間怎么有干酪樣壞死成分似的。切除的肺組織很少，當(dāng)然切緣是陰性的。術(shù)后病理意外的報浸潤性腺癌，實體型占90%，腺泡型占10%！術(shù)前我也認(rèn)為幾乎肯定是浸潤性腺癌，而且惡性程度不低，因為實性為主，磨玻璃成分過淡，但當(dāng)時考慮應(yīng)該乳頭型為主，伴少許貼壁，或有少量高危的微乳頭或?qū)嶓w型，但真沒想到實體型居然占到90%，還沒有報含有貼壁亞型。（六）術(shù)后病理低分化，高危亞型占比達(dá)90%，需要再次升級切肺葉嗎？我們前面的指南或文獻(xiàn)的表述并不區(qū)分病理亞型，而是腫瘤大小以及實性成分占比，所以基于之前分析與考慮，其實是不必考慮最后的病理類型的。但畢竟高危亞型總讓人感覺不放心。那么從邏輯推理與分析上來看，事實上就是有以下兩種情況：1、事實上存在血行微轉(zhuǎn)移：這種情況下，并不是早期肺癌，而是相當(dāng)于伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的4期患者，只是目前的影像學(xué)檢查無法查出遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移灶而已。在隨訪過程中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶是必然的，只是時間遲早的問題。若予以升級手術(shù)，行肺葉切除顯然并不能解決遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移的問題；2、事實上不存在轉(zhuǎn)移：這種情況下，雖然病灶是高危低分化類型，但病灶已經(jīng)切完整切掉了，就是治愈。術(shù)前PET也沒有查出有轉(zhuǎn)移灶，再去切除余下部分的左上葉有何用？當(dāng)然還有一種情況，腫瘤正好已經(jīng)轉(zhuǎn)移到第12-14組淋巴結(jié)，但它沒有入血，也沒有往肺外擴(kuò)散，只是停留在淋巴結(jié)內(nèi)。當(dāng)然影像或肉眼是看不出來的，那么將整個上葉切了恰好一并切除了。但誰能認(rèn)為全身的血液淋巴永不停歇的在循環(huán)，就這么巧，癌細(xì)胞就從淋巴結(jié)管到了引流的淋巴結(jié)，而又沒有順著淋巴結(jié)再往近心端去？這是鉆牛角尖的思維方式。所以我的相法是：如果患方覺得不放心，升級行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是可行的，但個人覺得意義有限，很可能只是徒增創(chuàng)傷而已。（七）術(shù)后需要輔助治療嗎我們來看Ⅰ~ⅢB期非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)后輔助治療指南（2021版）的說法：輔助化療：是目前應(yīng)用最為廣泛的輔助治療手段。鑒于化療藥物的副作用較大，而輔助化療能夠帶來的生存獲益相對有限（5年生存率提高約5%?），NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后進(jìn)行輔助化療前需評估患者分期、體能狀態(tài)、個人意愿、生活質(zhì)量，并充分評估各臟器功能，包括肺功能、心功能、肝腎功能等，綜合評估輔助化療的收益和風(fēng)險。靶向治療：NSCLC中特定信號通路尤其是酪氨酸激酶的基因突變是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素，針對腫瘤細(xì)胞中存在這些驅(qū)動基因突變的患者進(jìn)行相應(yīng)靶向治療是晚期肺癌治療的重要手段，且相比傳統(tǒng)的化療能夠顯著改善此類患者預(yù)后。既往靶向治療的研究主要聚焦于晚期NSCLC患者，但近年來陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)針對EGFR突變的靶向治療在早中期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后的輔助治療中同樣具有重要作用。指南推薦：EGFR突變陽性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后定期隨訪，不推薦進(jìn)行輔助化療（1類證據(jù)，推薦）；EGFR突變陰性的ⅠA期NSCLC患者腫瘤完全切除術(shù)后定期隨訪，不推薦進(jìn)行輔助化療（1A類證據(jù)，推薦）。結(jié)合此例：其實仍然回到是否存在微轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵問題上來，如果事實上沒有微轉(zhuǎn)移，它就是真的1A期，當(dāng)然就不需要術(shù)后化療或輔助靶向治療；如果事實上存在微轉(zhuǎn)移，它就是“偽”早期，其實是4期，那么術(shù)后的輔助治療，不管化療或靶向治療能治愈4期的肺癌嗎？顯然并不能夠！這也是我之前分析的為什么在傳統(tǒng)肺癌當(dāng)中，許多術(shù)后分期在Ⅰ期NSCLC患者仍會在后續(xù)的隨訪中出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。我們來看2022年版衛(wèi)健委指南上甚至說我國綜合分析2000年至2012年幾項較大規(guī)模的統(tǒng)計結(jié)果：1期肺癌的肺癌5年生存率也才75%！按理說腫瘤在局部，沒有淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又手術(shù)完全切除了，切緣陰性。怎么可能再轉(zhuǎn)移呢？癌細(xì)胞是從哪里、以什么途徑去到全身的呢？因為轉(zhuǎn)移的方式包括：1、直接侵犯：術(shù)中并沒有侵犯呀；2、淋巴轉(zhuǎn)移：清掃的淋巴結(jié)均陰性的呀；3、血行轉(zhuǎn)移：術(shù)前全身檢查評估都沒有轉(zhuǎn)移的呀；4、種植轉(zhuǎn)移：術(shù)中胸膜上也沒有病灶呀；5、氣腔播散：播到同葉，已經(jīng)被切除，也不可能播到顱內(nèi)、對側(cè)肺或遠(yuǎn)處臟器去呀。無法解釋得通！到底是為什么術(shù)后分期是早期的，卻仍會轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)？個人一直認(rèn)為有且只有一種可能：手術(shù)時腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，只是目前的醫(yī)療檢查手段無法查出來而已！就好像我們路過某塊田地，即使莊稼的種子已經(jīng)撒到里面，當(dāng)秧苗還沒有長出來時，我們無法判斷地里是不是有播過種。而下一場雨或天氣適合，一夜之間苗就會長出來！我認(rèn)為這就是早期肺癌會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的秘密。同樣的解釋可用于術(shù)后輔助靶向治療或化療為什么對有些早期肺癌有無復(fù)發(fā)生存的獲益，為什么化療總體只提高5%的五年生存率，因為真正起作用能獲益的就是這類“偽早期”的病人呀！所以給予術(shù)后輔助治療后，他們原來是2年要檢出轉(zhuǎn)移灶的，結(jié)果到了3年或4年才被檢出，那不就是表明治療有效了嘛！其中真正早期，切了就是治愈了，何來獲益？（八）周圍型小肺癌實性術(shù)后病理高危只楔切，后續(xù)怎么辦？今天分享的這個病例，要我確實必?zé)o微轉(zhuǎn)移，我當(dāng)然無法保證。那么再切肺葉不建議，術(shù)后輔助治療又不建議，難道就定期隨訪？萬一出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移怎么辦？會不會耽誤治療？就如前面說的，分真早期與偽早期，真早期本來只需隨訪，偽早期本來就必會遲早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。可以考慮的后續(xù)措施：1、可以考慮MRD檢測：但MRD平均只是可以提前約270天預(yù)警腫瘤復(fù)發(fā)時間。若真要復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，沒測MRD，遲點也要出現(xiàn)的。但本例患者如果做MRD檢測與監(jiān)測，陰性時能解除心理上的壓力，也是有一定益處的；2、更個性化的術(shù)后隨訪監(jiān)測：早期肺癌術(shù)后，指南的隨訪意見比較籠統(tǒng)，我曾經(jīng)比較過不同指南或共識的不同推薦意見，總結(jié)出方便記憶的《葉建明說結(jié)節(jié)》版隨訪間隔。今年上面的表格，此例是浸潤性腺癌實性密度或混合密度實性為主，所以前2年是半年胸部CT平掃或增強(qiáng)并腫瘤標(biāo)記物檢查，每年在胸部CT檢查與腫瘤標(biāo)志物基礎(chǔ)上，再加上腹部CT或彩超，頭顱增強(qiáng)MRI，全身骨掃描或PET檢查。而此例鑒于高危亞型為主，所以可以相對綜合隨訪間隔，比較第1年3個月按方案A，6-9個月按方案B復(fù)查。但此例術(shù)前腫瘤標(biāo)志物并無異常，所以復(fù)查時查這指標(biāo)其實意義不大的。3、病理會診：這個病例實體型占比如此高，但淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，影像上也不是收縮力非常強(qiáng)或很致密的那種，而且有囊腔，有淡磨玻璃成分，病理上卻未報含有貼壁亞型。個人覺得還可以病理會診一下，會不會有不一樣的亞型占比，這也是可以考慮的問題，畢竟病理也是人看的，雖然病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，但不同病理科醫(yī)生給出的病理診斷的不一致性是真實存在的。若其實存在貼壁成分，那明顯心理上放松多了！感悟：臨床醫(yī)生的疾病診療，如果都只看指南共識，按教科書上的來生病，那就簡單了，誰都能當(dāng)醫(yī)生，至少原則上都不會錯，甚至非醫(yī)務(wù)人員，結(jié)合理論與檢查結(jié)果也能定方案。其實真正難的就是如何將臨床經(jīng)驗、每個個體的臨床表現(xiàn)與資料和指南、共識、文獻(xiàn)報道、教科書等結(jié)合起來，用心做到個體化、個性化的診療，并站在患者為中心的立場，權(quán)衡不同措施與方案的利弊，從而采取不同的治療手段。我無法說自己的選擇是最為正確與科學(xué)的，但至少我們考慮的出發(fā)點是希望對患者最為有利的，而且將不同選擇的利弊與可能的后果與患方充分溝通，由患者與家屬自主選擇何種治療方案。今天的這篇病例分析文章花了很多時間來碼字，肩膀酸脹，眼睛模糊，但我覺得是非常有意義的一篇探討文章，值得大家仔細(xì)閱讀與分享給更多結(jié)友或同道，也感謝大家為肺癌診療與科普宣傳做出的努力。