南昌縣人民醫(yī)院

利尿劑是指一類能促進體內(nèi)電解質(zhì)（鈉離子為主）和水分排出而增加尿量的藥物，主要通過影響腎小球濾過、腎小管重吸收和分泌的功能而實現(xiàn)利尿作用。臨床應(yīng)用十分廣泛，因為它通過腎臟排泄進而增加腎臟的負(fù)擔(dān)，所以可能會導(dǎo)致腎功能下降，因此合理使用利尿劑，才能發(fā)揮它的良好作用，盡量避免或減少腎臟損害。一、利尿劑的三大危險第一大風(fēng)險，對電解質(zhì)的平衡有影響，如果使用劑量把握不好，很容易導(dǎo)致低鉀、低鈉血癥。第二大風(fēng)險，對血糖有影響。噻嗪類排鉀利尿藥能使機體對碳水化物的耐受性降低，如果長期使用，會導(dǎo)致高血糖或高血脂，糖尿病的患者或者是有隱性糖尿病的患者都不宜使用，所以你在服用這一類利尿劑的時候，一定要先檢查血糖和血脂，如果在使用的過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)血糖異常，一定要停止服用。第三大風(fēng)險，對于腎功能有影響，所以大量的使用利尿劑是會加重腎臟的負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致腎功能的損害。二、利尿劑傷腎，可以不吃嗎？??????利尿劑是心衰治療的基石：它能把身體里多余的水分排出，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)，大多數(shù)情況下是不會影響腎功能的。如果心衰沒有得到很好的控制，反倒會影響腎功能。當(dāng)然，使用利尿劑也要注意定期監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)，醫(yī)生也會根據(jù)相關(guān)指標(biāo)以及心衰的程度調(diào)整劑量。（90）呼吸功能鍛煉是通過各種呼吸運動和治療技術(shù)來重建正常的呼吸模式，增強呼吸肌功能，改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能的訓(xùn)練方法。呼吸功能鍛煉是通過各種呼吸運動和治療技術(shù)來重建正常的呼吸模式，增強呼吸肌功能，改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能的訓(xùn)練方法。吸功能鍛煉是通過各種呼吸運動和治療技術(shù)來重建正常的呼吸模式，增強呼吸肌功能，改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能的訓(xùn)練方法。三、利尿劑的不良反應(yīng)及注意事項）一個人所有的血管加起來大約有20萬里長，可繞地球轉(zhuǎn)2.6圈。這么長的血管有一處不通暢，就會發(fā)生很大的問題。因此，保持血管暢通無阻就顯得非常重要。預(yù)防性輸液沒必要越來越多的人還未發(fā)生中風(fēng)、心梗前掛吊瓶“通血管”。打吊針來預(yù)防血管堵塞。但動脈粥樣硬化這種長期的血管狹窄阻塞，是無法靠這些針來“打通”的。即使輸液當(dāng)下局部血管會擴張，但輸液結(jié)束后不久，血管就會恢復(fù)原樣。再加上隨意輸液對身體沒有好處，所以，預(yù)防性輸液這種事情沒必要做。正確的做法戒煙：吸煙是導(dǎo)致血管發(fā)生故障的元兇之一。研究發(fā)現(xiàn)，熬夜時吸煙，會使血液的黏稠度比正常時升高8倍以上。喝足量的水：根據(jù)新版《中國居民膳食指南》，健康成年人日均建議飲水量從原先的1200毫升上調(diào)到1500~1700毫升。多飲水有利于沖淡血液，緩解血液黏稠的程度。1.加強運動，減輕體重:有氧運動是很好的降壓方法，長期運動會使舒張壓明顯降低。建議高血壓患者在下午或者傍晚進行跑步鍛煉，下午或者傍晚人體內(nèi)激素的活性處于良好狀態(tài)。1、避免空腹或飽腹散步：101水、電解質(zhì)紊亂。呋噻米、氫氯噻嗪、吲達帕胺、托拉塞米會導(dǎo)致血鉀降低；螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，會導(dǎo)致血鉀升高。此外利尿劑還會引起血鈉、血鈣、血鎂的紊亂。所以在服用過程中需要監(jiān)測血電解質(zhì)，尤其是長期口服呋噻米、螺內(nèi)酯等利尿劑的患者。02腎功能異?；驉夯?。對于重度腎功能不全或需要透析的患者，不宜使用氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯。在長期使用此類藥物時，避免與某些腎毒性藥物，如非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚、布洛芬），環(huán)氧化酶COX-2抑制（如塞來昔布、美洛昔康、艾瑞昔布）和氨基糖苷類藥物（如慶大霉素、阿米卡星）聯(lián)用。03糖耐量異常。也就是餐后2小時血糖超過正常的7.8mmol/L，但仍未達到11.1mmol/L的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。長期使用氫氯噻嗪等利尿劑時可能會出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖升高，尿糖為陽性，糖尿病患者確需使用利尿劑，需要加強血糖監(jiān)測或調(diào)整降糖藥物劑量。04高尿酸血癥。使用氫氯噻嗪、托拉塞米會出現(xiàn)血尿酸升高，可能導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)作，痛風(fēng)患者不宜服用此藥。05與磺胺類藥物存在交叉過敏反應(yīng)?；前奉愃幬镞^敏者不宜服用呋噻米、布美他尼、托拉塞米、氫氯噻嗪等磺胺類利尿劑或噻嗪類利尿劑，可以使用依他尼酸。06光敏反應(yīng)。氫氯噻嗪會引起光敏反應(yīng)，服藥過程中需注意避免日光照射，外出時穿長衣長褲，遮蓋裸露的皮膚。

監(jiān)測血壓對高血壓患者的日常健康管理至關(guān)重要。尤其是清晨測量的血壓值，清晨血壓的增高與心腦血管事件如心臟病發(fā)作和腦卒中的風(fēng)險升高密切相關(guān)。因此，患者在觀察到清晨血壓升高時往往會感到憂慮。然而，正確理解并管理清晨血壓對于控制整體血壓水平非常關(guān)鍵。掌握這一點，高血壓患者便能更加冷靜和有效地應(yīng)對血壓波動，維持健康。清晨血壓適當(dāng)幅度升高是一種正常現(xiàn)象血壓在24小時內(nèi)是不斷變化的，即使血壓正常者，血壓也會呈現(xiàn)較為明顯的晝夜節(jié)律，表現(xiàn)為睡眠最初數(shù)小時內(nèi)血壓明顯下降，清晨時段從睡眠到覺醒過程中血壓呈明顯上升趨勢。一般情況下，覺醒時血壓會比睡眠時增加10%~20%。清晨血壓升高多少是有害的？家庭自測血壓持續(xù)超過135/85mmHg。清晨血壓如何獲得？1）建議使用家庭電子血壓計（原文鏈接→血壓計的選擇，你真的會了嗎？），清晨6：00∽10：00起床后1小時內(nèi)，每次測量2∽3次，一周測量3∽4天，取1∽2周的平均值。2）注意血壓測量的情景問題（原文鏈接→教您正確測血壓）。3）建議在服藥前、早飯前測量。4）測量前建議排空膀胱，盡量坐位測量。5）保持安靜放松，避免在測量前進行運動。清晨血壓測量有那些注意點？1）避免起床后立即進行測量，以免受到體位變化等因素的影響。2）避免單次測量引起的心理壓力：如果一次測量結(jié)果超出了正常范圍，不要立即感到緊張，可以嘗試再測一次，或在不同的時間再次測量。3）不要過度依賴單次測量：即便在清晨6：00∽10：00之間血壓也會呈現(xiàn)波動。所以如果一次測量結(jié)果偏高或偏低，不必過于緊張，這可能只是正常的生理波動或者受到情緒和環(huán)境的影響。因此強調(diào)一段時間內(nèi)（比如1周內(nèi)3-4天）清晨血壓的平均值。4）避免清晨“白大褂高血壓”的干擾：某些人會因為情緒或者環(huán)境的影響導(dǎo)致血壓（包括清晨血壓）虛假升高，這被稱為“白大褂高血壓”。必要時行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，可以幫助識別“白大褂高血壓”（原文鏈接→測個血壓為啥還要背一天盒子呢？）。

心肌肌鈣蛋白由TnC、TnI和TnT三種蛋白組成。當(dāng)心肌細(xì)胞因任何機制受損時，肌鈣蛋白就會釋放到血液中，表現(xiàn)為cTnI和cTnT升高。與標(biāo)準(zhǔn)cTn相比，高敏cTn（hs-cTn）可檢測出遠低于正常參考人群第99百分位數(shù)（0.04ng/mL）的cTn，敏感性的升高使可檢出cTn的患者數(shù)量顯著增加，為鑒別診斷帶來挑戰(zhàn)。值得注意的是，盡管引起cTn升高的病因眾多，但不同疾病cTn升高的程度并不相同，結(jié)合臨床表現(xiàn)有助于鑒別診斷。圖.肌鈣蛋白升高的程度對病因的提示作用下面逐一詳述。一、除ACS外，引起cTn升高的心臟原因：01.?急性心包炎雖然在心包中無肌鈣蛋白，但由于心外膜參與炎癥過程，肌鈣蛋白可能升高。此外，還可能發(fā)生一些心肌損傷。急性心包炎的肌鈣蛋白釋放模式與ACS相似。急性心包炎與ACS可能同時存在，因此肌鈣蛋白不能用于兩者的鑒別診斷。但與ACS不同，肌鈣蛋白陽性與急性心包炎不良預(yù)后無關(guān)。02.?急性心肌炎急性心肌炎與MI均存在胸痛、節(jié)段性室壁運動異常和心肌壞死。在活檢證實心肌炎的研究人群中，肌鈣蛋白陽性率為34%。研究還發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白比CK-MB更敏感，與急性心肌炎后1個月的心衰癥狀相關(guān)性良好。cTn持續(xù)升高的時間與炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。03.?心肌病Takotsubo心肌病，通常稱為應(yīng)激性心肌病或心臟破裂綜合征。這種心肌病最常影響具有潛在情緒或生理應(yīng)激的老年女性，在男性和年輕患者中很少發(fā)生。該疾病被認(rèn)為與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌損傷、多支心外膜或多支血管痙攣以及局灶性心肌炎癥同時發(fā)生?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為胸痛和/或呼吸困難。ECG可顯示ST段抬高伴肌鈣蛋白升高。肌鈣蛋白升高通常在前24h內(nèi)達到峰值，但與ST段抬高型MI患者相比，升高幅度較低。04.?心動過速室上性或室性心動過速、房顫伴高心室反應(yīng)或任何其他心動過速均可能通過增加心肌需氧量而引起肌鈣蛋白升高，而不伴心外膜冠狀動脈狹窄。血流動力學(xué)受損導(dǎo)致的暫時性心肌細(xì)胞損傷是造成這一現(xiàn)象的機制。05.?心肌挫傷由于心肌細(xì)胞完整性受損，直接心臟創(chuàng)傷可能引起肌鈣蛋白升高。Velhamos等入選了333例直接心肌挫傷患者，檢查肌鈣蛋白水平的預(yù)測價值。連續(xù)評價ECG、肌鈣蛋白測量值以及選擇性超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，ECG和cTnT的陰性結(jié)果可直接排除鈍性心臟創(chuàng)傷，而單獨使用cTnI的陰性預(yù)測值為94%。二、引起cTn升高的非心源性原因：01.?慢性腎臟病ACS是終末期腎病患者的首要死因，然而使用肌鈣蛋白進行診斷并不準(zhǔn)確，原因是即使未發(fā)生急性缺血事件cTn水平也可能升高。心衰是慢性腎病的常見合并癥，前負(fù)荷和心肌應(yīng)變增加導(dǎo)致心肌收縮蛋白損傷，后者泄漏到循環(huán)中。腎臟清除率降低是肌鈣蛋白升高的另一原因。在腎衰竭中，cTnT升高比cTnI更常見。cTnI在血液中不太穩(wěn)定，除透析過程中較高的清除率外，還與其更容易發(fā)生化學(xué)變化有關(guān)；因此在腎損害患者中的價值優(yōu)于cTnT。02.?蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）急性腦損傷有可能導(dǎo)致去甲腎上腺素從心肌交感神經(jīng)末梢大量釋放到心肌間質(zhì)，除交感神經(jīng)末梢損傷外，后續(xù)還可導(dǎo)致肌細(xì)胞壞死和收縮功能障礙。在蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下，心臟損傷標(biāo)志物升高的比例為20%～40%。在動脈瘤性SAH患者中，cTn與出血嚴(yán)重程度成正比，在預(yù)測SAH的預(yù)后中也起一定作用。03.?急性肺栓塞急性大面積或次大面積肺栓塞與血清cTn水平升高有關(guān)。肌鈣蛋白被認(rèn)為是可能有助于決定進行溶栓或栓子切除術(shù)的風(fēng)險決定因素。大面積肺栓塞可引起心源性休克和急性右心室擴張。右心室需氧量的突然增加、右心室壁內(nèi)壓的增加、心輸出量的減少以及內(nèi)皮介質(zhì)如血栓素、5-羥色胺和內(nèi)皮素的釋放導(dǎo)致右心室缺血和損傷。04.?COPD心血管危險因素和心臟合并癥在COPD患者中常見。發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高是COPD急性加重期入院患者需要無創(chuàng)機械通氣和死亡率的獨立預(yù)測因素。急性加重期呼吸做功和耗氧量增加，胸內(nèi)負(fù)壓增加使左心室后負(fù)荷增加，可引起心肌損傷；此外，肺動脈高壓惡化、缺氧和高碳酸血癥也會導(dǎo)致急性加重期的心肌損傷。05.?膿毒血癥膿毒癥中cTn的釋放機制包括氧供需不匹配、內(nèi)毒素或自由基的直接損傷、心肌炎癥、細(xì)胞因子和血管加壓藥的作用、左心室壁張力增加和微血管凝血異常。在膿毒癥患者中，cTn升高是潛在心肌功能障礙的生物標(biāo)志物。06.?劇烈運動耐力運動與心臟生物標(biāo)志物升高相關(guān)，尤其是cTn。耐力運動時，心肌耗氧量增加可促進心肌肌鈣蛋白的生理性更新。此外，應(yīng)激誘導(dǎo)自由基增多，引起膜通透性一過性增加，可導(dǎo)致肌鈣蛋白從胞質(zhì)中漏出；還有報道顯示，運動誘導(dǎo)的脫水、血液濃縮和酸堿平衡改變也與膜通透性增加相關(guān)。