趙彥平
主任醫(yī)師
科主任
神經(jīng)內(nèi)科施俊峰
主任醫(yī)師 副教授
3.8
神經(jīng)內(nèi)科湯武裝
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)內(nèi)科苗麗新
副主任醫(yī)師
3.3
神經(jīng)內(nèi)科宋雪祥
副主任醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科王國(guó)祥
副主任醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科王亮亮
副主任醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科張瑾
副主任醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科陳峰
副主任醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科張滿意
副主任醫(yī)師
3.2
李慶和
主治醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科李杰
主治醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科俞燕
主治醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科王超
主治醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科任占云
主治醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科許冬華
主治醫(yī)師 講師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科周穗云
醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科吳菲菲
醫(yī)師
3.2
神經(jīng)內(nèi)科余銀
3.2
神經(jīng)內(nèi)科殷彥杰
醫(yī)師
3.2
2017-05-05 眩暈論壇 作者:孔維佳,劉波,冷楊名,張甦琳 2017版梅尼埃病診療指南是在我國(guó)1996年和2007年制定的梅尼埃病診療標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合當(dāng)前國(guó)際上梅尼埃病的診療標(biāo)準(zhǔn)及臨床實(shí)踐而制定的。較以往的指南,本指南增加了梅尼埃病臨床檢查與治療的內(nèi)容。 梅尼埃病的流行病學(xué) 迄今為止,梅尼埃病確切的發(fā)病率和患病率尚不清楚。Stahle等報(bào)道的患病率是46/10萬(wàn);日本人群的發(fā)病率為17/10萬(wàn);Wilmot報(bào)道北愛(ài)爾蘭的年發(fā)病率為10~20/10萬(wàn);Okafor報(bào)道尼爾利亞黑人的發(fā)病率達(dá)400/10萬(wàn);Wladislavosky-Waseman等通過(guò)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和研究設(shè)計(jì),分析1953-1980年美國(guó)明尼蘇達(dá)州羅切斯特年齡調(diào)節(jié)后的年發(fā)病率為15.3/10萬(wàn);Kotimaki等分析了500萬(wàn)芬蘭人口,發(fā)現(xiàn)患病率為43/10萬(wàn),年發(fā)病率為4.3/10萬(wàn)。以上報(bào)道的梅尼埃病患病率和發(fā)病率差異很大,其原因?yàn)椋?1)研究者對(duì)梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握不一致,不同時(shí)期應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完全相同;(2)疾病的自然病程不一;(3)存在數(shù)據(jù)采集方法和分析方法差異。 梅尼埃病的分級(jí)診斷 最早提出梅尼埃病分級(jí)診斷的是1995年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)(AAO-HNS)制定的梅尼埃病指南,將梅尼埃病診斷分為四級(jí):確診(certain)梅尼埃病、臨床診斷(definite)梅尼埃病、疑似(probable)梅尼埃病以及可疑(possible)梅尼埃病。我國(guó)2006年貴陽(yáng)標(biāo)準(zhǔn)中,提出“臨床診斷”及“梅尼埃病待診”。2015年Barany學(xué)會(huì)等制定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)中,將梅尼埃病分為“臨床診斷梅尼埃病”和“疑似診斷梅尼埃病”。 本《指南》制定過(guò)程中,我們參考了以上歷史沿革以及目前國(guó)際主流的Barany學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn),明確提出梅尼埃病的分級(jí)診斷,即“臨床診斷”和“疑似診斷”。梅尼埃病的分級(jí)診斷符合臨床實(shí)際,考慮到了患者的病程和臨床表現(xiàn)的差異性,有助于提高疾病診斷水平。 梅尼埃病的分期 1995年美國(guó)AAO-HNS梅尼埃病指南中,提出根據(jù)患者純音聽(tīng)閾分為Ⅰ至Ⅳ期。我國(guó)2006年貴陽(yáng)標(biāo)準(zhǔn)中提出按照聽(tīng)力變化特征,分為早期、中期和晚期。而2015年Barany學(xué)會(huì)制定梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),卻未提出疾病的分期。本次指南制定中,我們采用了1995年AA0-HNS指南中的分期標(biāo)準(zhǔn),即按照純音聽(tīng)閾分為一至四期。在梅尼埃病治療方案的選擇以及療效評(píng)估時(shí),聽(tīng)閾是重要的參考因素。此外,按照聽(tīng)閾進(jìn)行分期便于臨床操作。 1995年AA0-HNS指南中關(guān)于聽(tīng)閾評(píng)價(jià)選用了4個(gè)頻率:500 Hz、1 kHz、2 kHz和3 kHz。本指南中我們選用3個(gè)頻率,即500 Hz、1 kHz和2 kHz,主要基于:(1)2015年Barany診斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)低頻聽(tīng)力下降;(2)3 kHz并不是臨床上常規(guī)檢測(cè)的頻率。為便于新版指南的應(yīng)用、推廣,經(jīng)專家反復(fù)討論,暫不納入3 kHz,但建議有條件單位可以進(jìn)行3 kHz聽(tīng)閾測(cè)試,積累臨床數(shù)據(jù),為今后完善診斷標(biāo)準(zhǔn)提供參考。 梅尼埃病的相關(guān)檢查 根據(jù)梅尼埃病的定義,診斷需要病史信息、聽(tīng)力學(xué)檢查(純音聽(tīng)閾)和鑒別診斷。因此,本指南將檢查分為“基本檢查”和“根據(jù)情況可以選擇的檢查”兩類。 (一)基本檢查 包括耳鏡檢查、純音測(cè)聽(tīng)和聲導(dǎo)抗檢查。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn),梅尼埃病患者至少有一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降。疾病早期,患者間歇期聽(tīng)力正?;虬橛休p度低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降;在疾病中期則表現(xiàn)為間歇期低、高頻率均有聽(tīng)力下降;疾病早、中期時(shí)多次純音聽(tīng)閾檢查,有時(shí)可見(jiàn)聽(tīng)力波動(dòng);發(fā)展到疾病晚期,則全頻聽(tīng)力損失達(dá)中重度以上,不再出現(xiàn)波動(dòng)。 (二)可選擇的檢查 臨床上,為診斷梅尼埃病或驗(yàn)證內(nèi)淋巴積水,可行多種客觀檢查。 1.聽(tīng)力學(xué)檢查:(1)脫水劑試驗(yàn):文獻(xiàn)報(bào)道的梅尼埃病患者甘油試驗(yàn)陽(yáng)性率差異較大(25%~75.5%),可能與陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致以及患者處于病程的不同時(shí)期等有關(guān),甘油試驗(yàn)陰性不能排除梅尼埃病。(2)耳蝸電圖:最常用的參數(shù)為總和電位(SP)與動(dòng)作電位(AP)的比值,即-SP/AP。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該比值≥0.4可作為診斷內(nèi)淋巴積水的依據(jù),文獻(xiàn)中耳蝸電圖的敏感性和特異性差異較大,故不能僅依靠該檢查來(lái)診斷疾病。(3)耳蝸積水掩蔽分析程序:其敏感性和特異性差異較大,目前該測(cè)試的臨床意義尚待探討。 2.前庭功能檢查:包括很多測(cè)試項(xiàng)目,但非診斷梅尼埃病所必需。(1)冷熱試驗(yàn):反映外半規(guī)管的功能,可對(duì)梅尼埃病患側(cè)進(jìn)行定側(cè),梅尼埃病患者出現(xiàn)半規(guī)管輕癱的比例文獻(xiàn)報(bào)道不一。(2)前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP):?jiǎn)为?dú)VEMP檢查不足以診斷梅尼埃病,但可作為梅尼埃病診斷試驗(yàn)組套的重要一部分,且由于VEMP具有較高的特異性和非創(chuàng)傷性,可以作為梅尼埃病的篩查方法。(3)視頻頭脈沖試驗(yàn)(vHIT):檢測(cè)單側(cè)前庭功能障礙患者的敏感性高,在梅尼埃病患者中,vHIT結(jié)果可正常。 3.影像學(xué)檢查:給予造影劑釓后進(jìn)行內(nèi)耳MRI檢查,可以判斷有無(wú)內(nèi)淋巴積水,這是近年來(lái)梅尼埃病檢查的一個(gè)重要進(jìn)展。目前研究已證實(shí)該技術(shù)在明確內(nèi)淋巴積水方面的有效性,但臨床上還存在需要解決的問(wèn)題:(1)該技術(shù)是半定量評(píng)價(jià),在劃定積水與非積水圖像界限時(shí),無(wú)法避免主觀因素的存在;(2)目前內(nèi)淋巴積水判斷的標(biāo)準(zhǔn)和方法尚未統(tǒng)一;(3)某些因素可能會(huì)導(dǎo)致陰性結(jié)果,如一部分病程較短的梅尼埃??;(4)某些非梅尼埃病的耳科或眩暈疾病可顯示內(nèi)淋巴積水陽(yáng)性結(jié)果。因此,雖然該技術(shù)能相對(duì)客觀地判斷內(nèi)淋巴積水,是很好的輔助診斷技術(shù),但目前尚不能成為梅尼埃病診斷的客觀標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。 梅尼埃病的治療 1.生活方式的調(diào)整:應(yīng)鼓勵(lì)所有梅尼埃病患者減少鹽分?jǐn)z入,每日的最大攝入量為2克,如能耐受則為每日1.5克。避免咖啡因制品,減少巧克力攝入,盡可能避免煙草和酒精類制品。一些患者可能對(duì)某些食物過(guò)敏,故需要了解相應(yīng)的變應(yīng)原,并進(jìn)行治療或盡可能避免;部分患者存在季節(jié)性變態(tài)反應(yīng),應(yīng)避免或減少與花粉等變應(yīng)原的接觸。部分針對(duì)梅尼埃病患者的免疫治療可以減少眩暈發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。 2.倍他司汀:已有很多研究表明,倍他司汀可以有效控制梅尼埃病患者的眩暈癥狀。James和Burton(2001年)和Nauta(2014年)分別進(jìn)行了倍他司汀治療梅尼埃病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析,結(jié)果均支持倍他司汀可減輕梅尼埃病的眩暈癥狀。新近一項(xiàng)長(zhǎng)期、多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究表明,倍他司汀與安慰劑相比,并不能減少梅尼埃病的眩暈發(fā)作;新近系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),有低質(zhì)量的證據(jù)表明,在減少不同原因?qū)е碌难灠l(fā)作方面,倍他司汀具有正面作用。總之,盡管有系統(tǒng)分析認(rèn)為文獻(xiàn)不符合高質(zhì)量研究方法,但大部分研究支持倍他司汀可減輕梅尼埃病的眩暈癥狀。 3.利尿劑:用于梅尼埃病的治療已有多年。循證醫(yī)學(xué)(Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià))研究認(rèn)為,沒(méi)有足夠的證據(jù)表明利尿劑可以有效緩解臨床診斷梅尼埃病患者的眩暈、聽(tīng)力下降、耳鳴和耳悶脹感。但新近系統(tǒng)綜述分析顯示,多個(gè)低證據(jù)級(jí)別的研究報(bào)道,口服利尿劑在梅尼埃病的藥物治療中可能是有益的,可以改善眩暈發(fā)作的頻率,但缺乏改善聽(tīng)力的可信證據(jù)。目前認(rèn)為,利尿劑是所有梅尼埃病患者相對(duì)安全的治療選擇之一。 4.鼓室注射糖皮質(zhì)激素:由于梅尼埃病可能與變態(tài)反應(yīng)或免疫調(diào)節(jié)有關(guān),因此糖皮質(zhì)激素對(duì)梅尼埃病患者具有治療價(jià)值。前瞻性安慰劑對(duì)照隨機(jī)雙盲研究表明,鼓室注射地塞米松后眩暈的完全控制率為82%,主觀耳鳴的改善率為48%,聽(tīng)力提高為35%,耳悶脹感改善為48%,而對(duì)照組的有效比例均很低。最近我們研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于初次鼓室注射地塞米松無(wú)效的患者,重復(fù)鼓室注射可以提高A級(jí)控制率約15.7%,可以使78.6%的初次鼓室注射地塞米松無(wú)效患者避免或延遲鼓室注射慶大霉素。此外,我們還發(fā)現(xiàn),鼓室注射地塞米松可有效控制遲發(fā)性膜迷路積水的眩暈發(fā)作,且對(duì)繼發(fā)于梅尼埃病的跌倒發(fā)作有效。同期Patel等的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究報(bào)道,鼓室注射糖皮質(zhì)激素可以獲得與注射慶大霉素相似的眩暈控制率。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià))結(jié)果表明,鼓室注射地塞米松可有效治療梅尼埃病,給藥后24個(gè)月,眩暈發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度均可顯著改善。因此,對(duì)于藥物保守治療無(wú)效的梅尼埃病患者,鼓室注射或重復(fù)注射糖皮質(zhì)激素可以達(dá)到較好的眩暈控制率。該治療可以同時(shí)保存耳蝸功能和前庭功能。 5.低壓脈沖治療:經(jīng)外耳道給予脈沖式正壓是一種較新的梅尼埃病治療方法,主要設(shè)備為Meniett儀(Medtronic,美國(guó)),通常先行鼓膜置管,其機(jī)制不清,可能與壓力促進(jìn)內(nèi)淋巴吸收有關(guān)。有研究表明,應(yīng)用Meniett儀可有效控制梅尼埃病患者的眩暈發(fā)作,降低耳鳴和耳悶脹感程度;但也有研究表明Meniett儀長(zhǎng)期療效差。有隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲臨床研究表明,Meniett儀可改善患者眩暈,但對(duì)聽(tīng)力和前庭功能改善不明顯,推薦該技術(shù)作為單側(cè)梅尼埃病的二線治療選擇。我們的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明,Meniett儀治療可顯著降低梅尼埃病患者眩暈發(fā)作頻率,減輕功能缺陷,但對(duì)聽(tīng)力的作用不確定,最佳療效可能維持18個(gè)月左右??傊M管低壓脈沖治療的機(jī)制不明,但隨機(jī)對(duì)照研究和新近Meta分析表明,Meniett儀可改善梅尼埃病患者的眩暈癥狀。 6.鼓室注射慶大霉素:大量研究表明,鼓室注射慶大霉素可有效控制大部分(80%一90%)梅尼埃病患者的眩暈癥狀,聽(tīng)力損失發(fā)生率約為10%~30%。目前國(guó)內(nèi)外鼓室注射慶大霉素的方法包括:固定法、滴定法、改良滴定法、單次注射法等,尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們推薦使用“改良滴定法”,即使用較低濃度慶大霉素(20 mg/ml),進(jìn)行2次鼓室注射(間隔1周),之后觀察是否出現(xiàn)“效果”,即“單側(cè)前庭功能減退”癥狀或注射耳聽(tīng)力下降(純音測(cè)聽(tīng)500 Hz、1 kHz、2 kHz的平均聽(tīng)閾上升≥15 dB)。若在第2次注射后1周內(nèi)出現(xiàn)“效果”,則不進(jìn)行后續(xù)注射;如未出現(xiàn),則進(jìn)行第3次注射,并再次觀察“效果”,若出現(xiàn),則停止再次注射,若無(wú),則進(jìn)行第4次注射;最多注射次數(shù)為4次。該方法治療頑固性單側(cè)梅尼埃病,眩暈控制率達(dá)90%,聽(tīng)力下降發(fā)生率為20%。 單側(cè)前庭功能減退癥狀的確定:(1)出現(xiàn)非梅尼埃病樣的頭昏或平衡功能障礙,表現(xiàn)為持續(xù)的頭昏沉感(非旋轉(zhuǎn)性)或平衡不穩(wěn)。(2)或是隨訪時(shí),床旁前庭功能檢查(包括自發(fā)性眼震、搖頭試驗(yàn)和甩頭試驗(yàn))發(fā)生改變:①治療前上述三項(xiàng)檢查均為陰性,治療后任意一項(xiàng)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為陽(yáng)性;②治療前已有部分試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性,治療后原來(lái)陰性結(jié)果轉(zhuǎn)為陽(yáng)性;③治療前三項(xiàng)檢查結(jié)果均為陽(yáng)性,治療后出現(xiàn)新的前庭功能不全癥狀,如惡心、嘔吐,振動(dòng)幻視,平衡失調(diào)等。 早期多推薦慶大霉素注射達(dá)到前庭功能的完全破壞,以控制眩暈。現(xiàn)在則推薦前庭功能部分破壞,既能有效控制眩暈,又能減少感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明,前庭功能的完全破壞對(duì)于控制眩暈不是必要的,部分破壞可降低聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)約20%左右。 鼓室注射慶大霉素需要注意的事項(xiàng):(1)某些線粒體基因突變患者對(duì)氨基糖苷類藥物敏感,注射慶大霉素有致聾風(fēng)險(xiǎn),注射前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)家族史并充分告知風(fēng)險(xiǎn),有條件者可行相關(guān)基因檢測(cè)。(2)鼓室注射慶大霉素期間,應(yīng)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力變化。(3)雙側(cè)梅尼埃病、年齡大于65歲的老年患者是鼓室注射慶大霉素的禁忌證。 總之,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(Cochrane系統(tǒng)研究)表明,慶大霉素鼓室注射是控制梅尼埃病眩暈癥狀的有效方法,但可能存在聽(tīng)力下降的風(fēng)險(xiǎn)。 7.內(nèi)淋巴囊手術(shù):目前只有一項(xiàng)30例患者的雙盲、安慰劑對(duì)照研究,結(jié)果表明內(nèi)淋巴囊引流術(shù)與乳突切除術(shù)具有同等療效,該結(jié)論目前仍有爭(zhēng)議。其他非隨機(jī)研究報(bào)道,內(nèi)淋巴囊手術(shù)的眩暈控制率7%~75%不等。有系統(tǒng)研究和Meta分析認(rèn)為,內(nèi)淋巴囊手術(shù)(包括減壓術(shù)和乳突引流術(shù))對(duì)75%的藥物治療無(wú)效的梅尼埃病患者有短期(大于1年)及長(zhǎng)期(大于2年)療效,內(nèi)淋巴減壓術(shù)和乳突腔引流術(shù)的眩暈控制率相似。 總之,只有一項(xiàng)關(guān)于內(nèi)淋巴囊手術(shù)的雙盲、安慰劑對(duì)照研究,考慮到報(bào)道中手術(shù)和非手術(shù)患者的多樣性、眩暈隨時(shí)間的潛在自發(fā)緩解以及缺乏隨機(jī)對(duì)照研究,目前對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)困難。盡管如此,由于內(nèi)淋巴囊手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低,目前仍被視為藥物或保守治療無(wú)效患者的一線手術(shù)方式。 8.半規(guī)管阻塞術(shù):Yin等首次報(bào)道了三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)治療梅尼埃病,短期評(píng)價(jià)顯示2例完全控制、1例顯著控制。樊兆民等報(bào)道了17例接受三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)患者,術(shù)后3個(gè)月眩暈控制率100%,聽(tīng)力下降發(fā)生比例為29.4%。zhang等采用三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)治療頑固性單側(cè)梅尼埃病79例,2年長(zhǎng)期隨訪研究表明,眩暈控制率(完全控制+顯著控制)為98.7%,聽(tīng)力保存率是70.9%;而行內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)的對(duì)照組,眩暈控制率為72.2%。 總之,目前三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)治療梅尼埃病的臨床研究報(bào)道尚不多,現(xiàn)有結(jié)果顯示其眩暈控制率高,對(duì)于頑固性梅尼埃病(尤其是沒(méi)有實(shí)用聽(tīng)力的患者)是一種有效的治療方法,但應(yīng)注意該手術(shù)有一定聽(tīng)力下降的風(fēng)險(xiǎn)。 9.前庭神經(jīng)切斷術(shù):可以通過(guò)多種手術(shù)徑路切斷前庭神經(jīng),該手術(shù)較內(nèi)淋巴囊手術(shù)有更高的眩暈控制率,但術(shù)后前庭功能完全喪失。隨著新的治療方法的出現(xiàn)以及對(duì)前庭功能保護(hù)的重視,該術(shù)式現(xiàn)在很少使用。 10.迷路切除術(shù):該手術(shù)是所有梅尼埃病治療方法中最具破壞性的,目前已經(jīng)很少使用。 來(lái)源:中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017年第52卷第3期
偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病,現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生的主要問(wèn)題之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頭痛協(xié)作組專家結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐,反復(fù)討論后制訂《中國(guó)偏頭痛診斷與治療指南》,內(nèi)容包括偏頭痛分類、診斷與鑒別診斷及治療。關(guān)于偏頭痛的藥物治療,指南主要提出以下推薦意見(jiàn)。急性發(fā)作期藥物治療非特異性藥物治療①對(duì)乙酰氨基酚:500~1000mg/次,每日最大劑量4000mg(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。②布洛芬:200~800mg/次,每日最大劑量800mg(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。③阿司匹林:300~1000mg/次,每日最大劑量3000mg(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。④雙氯芬酸:50~100mg/次,每日最大劑量150mg(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。⑤萘普生:250~1000mg/次,每日最大劑量1000mg(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。⑥對(duì)乙酰氨基酚與咖啡因復(fù)方制劑:1片/次,每日最大劑量2片(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。⑦吲哚美辛:25~75mg/次(片劑)或100mg/次(栓劑),每日最大劑量200mg(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推薦特異性藥物治療①曲普坦類(1)利扎曲普坦,推薦劑量5~10mg/次(片劑),每日最大劑量30mg(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)佐米曲普坦,推薦劑量2.5~5.0mg/次(片劑或鼻噴霧劑),每日最大劑量10mg(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(3)舒馬曲普坦,推薦劑量25~100mg/次(片劑),每日最大劑量200mg(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。②降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)受體拮抗劑(1)rimegepant,推薦劑量75mg/次,每日最大劑量75mg(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)ubrogepant,推薦劑量50~100mg/次,每日最大劑量200mg(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。③選擇性5?HT1F受體激動(dòng)劑:lasmiditan推薦劑量50~100mg/次,每日最大劑量200mg(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦其他藥物治療(1)當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐癥狀時(shí),推薦使用甲氧氯普胺,推薦劑量10~20mg/次,1日劑量不超過(guò)0.5mg/kg(口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射)(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀時(shí),推薦使用多潘立酮,推薦劑量10~30mg/d(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。預(yù)防性藥物治療發(fā)作性偏頭痛(EM)①β受體阻滯劑A.普萘洛爾:推薦劑量20~240mg/d(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。B.美托洛爾:推薦劑量50~200mg/d(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。C.阿替洛爾:推薦劑量50~200mg/d(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。D.比索洛爾:推薦劑量5~10mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。②抗癲癇藥A.丙戊酸鹽(丙戊酸鈉/丙戊酸鎂):推薦劑量500~1500mg/d,低劑量開(kāi)始逐漸加量(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。B.托吡酯:推薦劑量25~200mg/d,從低劑量開(kāi)始逐漸加量(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。C.左乙拉西坦:推薦劑量500~1000mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。③鈣離子拮抗劑氟桂利嗪:推薦劑量5~10mg/d(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。④抗抑郁藥A.阿米替林:推薦劑量12.5~75.0mg/d(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。B.文拉法辛:推薦劑量75~150mg/d(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)A.坎地沙坦:推薦劑量8~16mg/d(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。B.賴諾普利:推薦劑量20mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。⑥其他A.鎂劑:推薦劑量24mmol/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。B.核黃素:推薦劑量400mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。C.輔酶Q10:推薦劑量300~400mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。⑦EM預(yù)防性治療新型藥物A.CGRP及其受體的單克隆抗體a.CGRP單克隆抗體:(a)eptinezumab:推薦劑量為100mg/季度(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(b)fremanezumab:推薦劑量為皮下注射225mg/月或675mg/季度,注射部位為腹部、大腿或上臂(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(c)galcanezumab:推薦治療開(kāi)始時(shí)的負(fù)荷劑量為240mg,之后每月給藥120mg,皮下注射(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。b.CGRP受體單克隆抗體erenumab:推薦劑量為70mg,皮下注射,1次/月,根據(jù)需要,可將劑量增至140mg,1次/月(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。B.CGRP受體拮抗劑(a)rimegepant:推薦75mg,隔日口服給藥1次,持續(xù)12周(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。發(fā)作性偏頭痛預(yù)防性治療藥物推薦慢性偏頭痛(CM)①A型肉毒毒素:在面部、顱骨和頸部7塊肌肉31~39個(gè)位點(diǎn)共注射155~195U,每個(gè)位點(diǎn)5U(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。②托吡酯:推薦口服劑量50~200mg/d(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。③丙戊酸鹽(丙戊酸鈉/丙戊酸鎂):推薦口服劑量500~1500mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。④普萘洛爾:推薦口服劑量20~240mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。⑤阿替洛爾:推薦口服劑量50~200mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。⑥坎地沙坦:推薦口服劑量8~16mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。⑦阿米替林:推薦口服劑量25~75mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。⑧文拉法辛:推薦口服劑量75~225mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。⑨替扎尼定:推薦口服劑量2~24mg/d(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。⑩氟桂利嗪:對(duì)CM患者可考慮使用氟桂利嗪,推薦口服劑量5~10mg/d。應(yīng)注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應(yīng)(嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等),對(duì)本藥或同類藥過(guò)敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。?CM預(yù)防性治療新型藥物A.CGRP單克隆抗體:(a)eptinezumab::皮下注射首次240mg,隨后120mg/季度(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(b)fremanezumab:皮下注射225mg/月或675mg/季度(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(c)galcanezumab:皮下注射首月240mg,隨后120mg/月(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。B.CGRP受體單克隆抗體erenumab:皮下注射70~140mg/月(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。
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