淳安縣中醫(yī)院

公立二甲中醫(yī)醫(yī)院

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疾病： 弱視
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弱視治療心得第一部分什么是弱視弱在哪里？弱視發(fā)病率雖然沒有近視那么高，但是這是一種比較難治療的兒童眼病，當我們治療后好轉，會給我?guī)砗芏嗟目诒?，小孩可以從嬰兒階段一直到比我們還高都跟著我們，那種成就感其實是支持我們一路前行的動力我們有個很典型的例子，諾諾小朋友在我們這里看到了效果，幾乎就是我們行走的廣告，所以我們給他佩戴了一副很舒服的眼鏡，孩子是很清楚的，他當然會一直跟著我們。我們來看一看弱視的定義，書上關于弱視的定義很多，過去認為排除器質性病變，視力低于0.8，過去也認為，超過九歲以后弱視基本不能治療“2021弱視共識”里確立的弱視程度診斷標準是：1.輕中度弱視：最佳矯正視力低于相應年齡視力正常值下限，且≥0.2。2.重度弱視：最佳矯正視力＜0.22021年專家共識修正了定義認為：在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。根據兒童視力發(fā)育規(guī)律，年齡3~5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7，所以不再提0.8這個標準大家想一想，弱視到底弱在哪里，為什么弱？我們知道遠視容易導致弱視，那每個小朋友都有不同程度的原始儲備，為什么不會造成弱視？我們小兒眼科大夫都認為近視相對遠視不容易導致弱視，大家有想過是什么原因嗎？所以這里要抓住一個關鍵詞，視覺發(fā)育關鍵期，過去認為的9歲前，的確是非常關鍵期，但是我們更要認識到從出生開始，都非常重要我來談一下我的理解，為什么近視不容易弱視，因為近視的眼球完成了正視化的過程，眼球是過大的；而有遠視儲備的孩子不一定弱視，也是因為生理年齡范圍內的遠視，是會隨著年齡逐漸完成正視化的，所以這也是國家要更改標準的原因，也就是說3-5歲孩子因為有一點生理性的遠視儲備，視力達不到0.8，只有0.5是可以接受的，可以等待的。那么有家長會問，我的孩子5歲，一個眼0.5，一個月0.6，為什么高醫(yī)生建議戴鏡？因為我看到孩子的視力不良是由于我們定義力說的：單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力是不能等待的，等待的結果就是錯過視覺發(fā)育的關鍵期。所以新的定義里年齡不是決定因素，遠視不是決定性因素，視力不是決定性因素，那么什么是決定性因素呢？我再總結一下我的看法：視覺發(fā)育關鍵期內：存在非器質性的斜視、屈光（高度遠視、屈光參差、散光等）、形覺剝奪問題能不能通過調節(jié)看清楚影響正視化進程+不能通過正視化的孩子未經矯正或治療+依從性不良導致看不清：出現弱視所以“弱”就是努力動用“調節(jié)”仍然看不清導致的“弱”所以視覺發(fā)育期+不能通過自身條件代償的非器質性的斜視、屈光問題、形覺剝奪+未接受正確的治療才是決定性因素所以即使有很高度數的遠視或者散光，只要及時戴鏡，弱視有就有機會在視覺發(fā)育的關鍵期獲得發(fā)育機會，就不會形成弱視，甚至有些孩子在完成正視化以后還有機會脫鏡第二個部分什么是正確的治療在我做小兒眼科大夫的第二年，我開始問自己的問題，為什么這個孩子遮蓋治療后視力停留在0.5然后又做了海丁格、光刷、后像、精細訓練，提高一行孩子來復查始終就是0.6上下波動，每3個月來復查都是這樣的視力于是我們開始說你回去沒有好好遮蓋，你是不是偷看啦下一次好好遮蓋以后也是這樣的視力！于是我就納悶了于是就開始研究視覺訓練的事，這個時候給孩子做脫抑制，做調節(jié)靈活度訓練，還有一些計算機輔助的弱視訓練軟件，孩子蹭蹭蹭視力上來，真到1.0了開始給孩子打開遮蓋了，一打開，壞事了，孩子的視力蹭蹭蹭往下掉，回退了這明明視力訓練到1.0了，立體視20″了，為什么還回退呢？那以后的孩子還能不能取遮蓋，能不能脫鏡啦諸如此類的問題，可能我們會從國外視光的視光理論中找到答案如果我們還繼續(xù)用過去沿用多年的視力檢查、屈光度數測量、傳統的弱視訓練，我們是無法達到勝利的彼岸的，醫(yī)生和家長一樣的困惑。我們第一部分講到弱視的弱體現在患眼即使努力看，也看不清，那么就不能刺激我們視力最敏銳的地方——黃斑去成像，于是呢，黃斑區(qū)的視錐細胞就不能得到很好發(fā)揮。那么我們治療的思路來了：第一是不是要幫助弱視那個眼去看第二是不是要幫助弱視的眼看的時候需要付出的努力要跟好眼一樣那么我們就要理解弱視的分類，我們才能幫助弱視的眼去看1.斜視性弱視定義：單眼斜視形成的弱視。斜視引起弱視、弱視引起斜視，兩者就像雞生蛋、蛋生雞一樣的關系，一定是相輔相成的，所以比如先天性內斜視，當交替遮蓋后，雙眼視力接近相同時就要立即考慮手術，而一旦高度遠視就要考慮戴鏡，避免調節(jié)性內斜視，所以手術和弱視治療是密切結合的。2.屈光參差性弱視定義：雙眼遠視性屈光不正，球鏡屈光度數相差≥1.50DS，或柱鏡屈光度數相差≥1.00DC，屈光度數較高眼形成的弱視。這一類患者在臨床上非常常見，也非常隱匿，因為孩子們有一個眼看得見，所以容易被忽視，所以這就是出生就做視力篩查的意義。小兒眼科大夫普遍認為呢，屈光參差導致兩眼差別大，大腦競爭不能融像，所以形成抑制和弱視。但是我們仔細想想大腦對雙眼的屈光差別耐受1.50D，超過這個度數容易融像困難，融像困難是形成弱視的原因，這也是過去很多年我的認知。但是我們想一想。一個患者一個眼不近視，一個眼-2.50D,那么這樣的孩子為什么不近視，而另外一個孩子一個眼正常，另外一個眼+2.50遠視，卻弱視了，那么這樣看來屈光參差是怎樣導致弱視的呢?我們來思考一下，如果-2.50D近視的孩子，看遠雖然困難，但是看近處不動用調節(jié)都很清楚,那么黃斑可以獲得清晰的像，不容易形成弱視。而+2.5D的孩子如果沒有很好的調節(jié)，看遠不清楚，看近處需要動用更多的調節(jié)，也看不清楚，于是遠近都不能獲得清晰的像，所以這里就很清楚，屈光參差引起的融像困難是一個因素，但不是決定性因素。調節(jié)才是決定性因素。所以為什么高度遠視、大散光的孩子容易形成弱視，因為孩子的調節(jié)不能代償高度的遠視、大散光，不能在視網膜上形成清晰的像。這會導致弱視。而屈光參差引起的物像大小的差異，在大腦的融像困難，會引起什么問題呢？容易引起抑制或者交替注視，最后導致斜視，那么這個時候怎么解決呢，這個時候采用特殊設計的等像眼鏡，可以減少物象的大小的差異，減輕融像的困難，去避免斜視的可能。所以我們再次總結一下，弱視的弱不再體現在視力，還體現在調節(jié)能力弱，所以弱視不光是弱視，不僅是視力上的減退，它是一個綜合癥，包括多項視功能不足包括對擁擠現象的敏感度提高，視力調節(jié)較差，注視力不穩(wěn)定，對比敏感度下降出現空間性扭曲，眼球追蹤能力差。所以弱視一定要了解孩子的視功能問題，而視功能問題可能就是導致弱視出現視力弱的關鍵，所以要比視力更重要那么戴鏡就相當于喚醒黃斑區(qū)視錐細胞，喚醒后還需要鍛煉它，所以視功能訓練相當于反復訓練視錐細胞，這樣視力才能達到1.0，達到以后還不能馬上脫鏡或者停止訓練，要繼續(xù)鍛煉，甚至比好眼強，在我們國外視光教程中，弱視眼被稱為LAZYeye,既然是lazy，那就要每天鍛煉，才不會回退?？偨Y一下：屈光參差形成的弱，首先是調節(jié)功能弱，需要調節(jié)功能訓練，其次是融像功能弱，需要等像鏡片，比如超主點鏡片的幫助3.屈光不正性弱視定義：為雙眼弱視，多發(fā)生于未配戴過矯正眼鏡的高度屈光不正患者，遠視屈光度數≥5.00DS和（或）散光度數≥2.00DC可增加形成弱視的危險性，雙眼矯正視力相等或接近。一般在配戴屈光不正矯正眼鏡3~6個月后確診。它的發(fā)活力制只涉及模糊的視網膜影像作用只有大于6.00Ds的高度近視才有可能導致弱視的發(fā)生，因此近視性弱視的診斷需慎重，需排除高度近視性視網膜病變和一些異常性眼病。所以近視的孩子如果你再給他做上弱視訓練，你會看到一個可怕的結果。視力雖然有一點點提高，但是提高很快的是什么？近視的度數臨床上我們看到從弱視治療到近視的孩子多不多啊，多，為什么？就是這樣的情況，本身遠視度數高，是因為角膜曲率比較平，結果弱視訓練過程中引起了眼軸增長，當角膜曲率不能代償時就發(fā)生近視，而且度數越來越高，所以弱視訓練不要盲目一直的做。弱視的診斷也要當心！屈光不正里面有一個特殊類型的：散光，這個是很多家長糾結，我到底該不該戴，因為現在兒保做得早，很多孩子篩查出來散光，孩子有早產、戶外運動不足，上瞼下垂、過敏性結膜炎、倒睫都可以造成散光大家要知道比較公認的一個標準：125以下的散光，果沒有影響到視功能和視力，是可以不用矯正。而超過125的散光是我們需要矯正的。3歲以后基本角膜發(fā)育比較完整了，有大散光的也要考慮，5歲前基本要戴上。另外對于不規(guī)則散光：比如逆規(guī)散光、斜軸散光，由于他們對成像質量影響很大，即使低于1.00也要矯正4.形覺剝奪性弱視形覺剝奪性弱視是由于眼的屈光間質完全或局部不透明，導致視網膜上影像模糊而引起的。最常見的原因是先天性或生后早期獲得性白內障。角膜混濁、感染性或非感染性眼內炎、玻璃體積血以及上瞼下垂也會造成形覺剝奪性弱視。兩個科學家，他們兩個人是在國際上第一個拿到諾貝爾獎的視覺科學家，他們倆做了什么工作？就做了這種剝奪。貓小貓生下來之后，小貓的一只眼睛給它縫合，是不是給它造成剝奪了，對嗎？當他們縫合了一只小貓之后，這只小貓三個月之后打開給他做VEP，潛伏期會延長，振幅會下降，然后把小貓?zhí)幩溃タ此耐鈧认铙w和大腦視皮層的視覺信息。本來我們的外側膝狀體應該是雙眼視細胞，因為視交叉，傳到我們的大腦171819三個區(qū)，我做了單眼剝奪之后，他奇怪的會發(fā)現外側肌狀體出現的視覺信息都是？單眼的了，沒有雙眼視細胞，都是單眼視細胞，所以他得到了一個結論，他說這種剝奪是造成他弱視最主要的什么原因？其后的科學家比他的貢獻更大，他又做了一個更讓驚嘆的實驗，同樣是出生的小貓，右眼縫合是不是形成視覺剝奪了？三個月之后他把小貓右眼打開，左眼縫合，再過三個月，他奇怪的發(fā)現，如果弱視眼打開，對側眼縫合，弱視眼怎么樣？好了而另一組弱視眼打開，對側眼不縫合，兩只眼都睜著，三個月之后弱視眼怎么樣？沒有好。這是我們遮蓋的理論基礎恒河猴實驗來證明人的視覺發(fā)育是分成關鍵期和敏感期。0~3歲他認為是關鍵期，關鍵期有一些一點點視覺異常，比如先天性白內障，先白術后一定要及時戴鏡；我們現在兒童的斜視手術，也主張術后即刻不包那么反過來，視覺發(fā)育的關鍵期，我沒有要不要用電視，手機，或者過多的閱讀去刺激眼球的發(fā)育，如果這么做會帶來什么？早發(fā)性近視弱視治療期間，弱視眼的VEP的改變會比視力先提高，視力一點都沒提高，但實際上它有一些悄悄的變化，就是傳導的變化。所以弱視的早篩查，是出生就開始，比如早產兒做眼底篩查，紅光眼底檢查，稍微大一點半歲能做起來，做偉倫視力篩查儀，做厭惡實驗，再大一點2-3歲能配合的做眼軸，色覺，4歲前做散瞳，能配合眼軸的做眼軸，能配合視功能的做視功能。還有九個診斷眼位.看斜視弱視找高博士