胃癌的綜合治療
胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率僅次于肺癌，位居第二位。我國每年胃癌發(fā)病率約為60／10萬，死亡率約為30／10萬，位居所有惡性腫瘤死亡第一位．與日本等發(fā)達(dá)國家相比，我國胃癌患者多數(shù)在就診時已處于進(jìn)展期，早期胃癌所占比例不足10％。近年來，我國有關(guān)胃癌的基礎(chǔ)、預(yù)防及臨床研究水平已有很大提高，少數(shù)項(xiàng)目已接近或達(dá)到國際水平。綜合治療已被各級醫(yī)務(wù)人員所接受，目前我國眾多的醫(yī)療中心已逐漸形成以手術(shù)為主輔以化療、放療、生物免疫療法的綜合治療模式。大多數(shù)臨床報(bào)道顯示，胃癌的整體療效已有所改善，總體5年生存率達(dá)到30%左右，根治性手術(shù)后可提高至50%以上。（一）、胃癌的治療原則 早期胃癌：行縮小手術(shù)(有條件可行內(nèi)鏡切除)，術(shù)后按個體情況予以輔助治療或化療。中度進(jìn)展期胃癌：Ⅱ-ⅢA期(cT2-3、cN0-1)行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)+術(shù)后輔助化療，提高A級(RO)根治程度；II～ⅢB期(cT3-4、cNl-2)病例或復(fù)發(fā)高危病例可行術(shù)前化療+標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)+術(shù)后輔助化療。高度進(jìn)展期(局部晚期)患者：11 B～Ⅳ期(cT3-4、cN2-3)病例行術(shù)前化療以降期+標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù)+術(shù)后輔助化療，以期取得B級(R1)根治效果。（二）、外科治療是綜合治療的重要基礎(chǔ) 1、早期胃癌 胃癌的手術(shù)包括胃及其周圍器官的切除和淋巴結(jié)的清掃，應(yīng)根據(jù)腫瘤分期早晚進(jìn)行個體化治療，在保證根治的前提下進(jìn)行手術(shù)，盡量保留組織器官的功能。早期胃癌由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，治療效果好，5年生存率超過90％。因?yàn)榛颊呱钯|(zhì)量越來越受到重視，其治療理念發(fā)生了很大變化，提出了縮小胃切除和淋巴結(jié)清掃范圍的手術(shù)。 1．1 胃鏡下胃黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)其主要適用于M型胃癌，直徑在1～2 cm以下。根據(jù)我國目前現(xiàn)狀，本治療難以在臨床開展應(yīng)用。原因有：①超聲胃鏡在我國尚未普及，因此腫瘤浸潤深度和胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況難以在術(shù)前準(zhǔn)確評估；②即使黏膜內(nèi)癌也有3％～8％的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，所以本治療不太符合癌癥根治性治療的觀點(diǎn)，潛在風(fēng)險(xiǎn)較大；③我國地域廣闊，醫(yī)療水平參差不齊。這些都影響了本治療的開展。 1．2 縮小根治性手術(shù)依淋巴結(jié)清掃范圍再分為縮小A級和縮小B級手術(shù)，縮小A級手術(shù)的適應(yīng)證主要是Ia期病例，清掃范圍是D1+7及8a組淋巴結(jié)；對于Ib期病例，如腫瘤直徑在2cm以下則行縮小B級手術(shù)，清掃D1+7、8a及9組淋巴結(jié)，如直徑大于2cm，則行標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)。因此對于早期胃癌，術(shù)中判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就成為選擇合理手術(shù)方式的重要依據(jù)。胃淋巴引流通路錯綜復(fù)雜，某一區(qū)域的淋巴回流并不一定按次序流經(jīng)某一淋巴結(jié)，常出現(xiàn)跳躍轉(zhuǎn)移。因此前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)在胃癌中的應(yīng)用還存在爭議，但迄今為止，尚無一種方法或手段能在術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，雖然跳躍式轉(zhuǎn)移增加了胃癌SLN檢測的不確定性，但另一方面如果SLN檢測能發(fā)現(xiàn)胃癌異常解剖部位的“跳躍性”轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，將對指導(dǎo)胃癌手術(shù)切除范圍有重要意義。 1．3 腹腔鏡胃癌根治術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)代胃癌外科治療領(lǐng)域最引人注目的成就．從采用內(nèi)鏡下黏膜局部切除術(shù)治療微小早期胃癌．到通過腹腔鏡開展進(jìn)展期胃癌根治術(shù)．都獲得了技術(shù)上的巨大成功。國內(nèi)外都為此制訂了操作指南，提出了微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證與反指征。實(shí)踐證明，只要合理掌握手術(shù)適應(yīng)證．手術(shù)療效可以與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相媲美，且又能明顯改善患者的生活質(zhì)量。目前認(rèn)為，T3期以前的病例均是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的良好適應(yīng)證。此手術(shù)已經(jīng)在日本普及，但由于操作復(fù)雜，既需要熟練的胃癌專業(yè)手術(shù)醫(yī)生，又要求較高的微刨技術(shù)水平，因此需要由固定的手術(shù)組來完成，所以我國開展較晚。目前國內(nèi)已有不少單位陸續(xù)報(bào)道了此手術(shù)，隨著腹腔鏡器械改進(jìn)和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累以及操作技術(shù)的熟練，腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠得到更好的推廣，成為胃癌手術(shù)治療的發(fā)展方向。 2、進(jìn)展期胃癌 對于進(jìn)展期胃癌的治療已達(dá)成共識，就是將D2根治術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)式。其中局限型(BorrmannI、Ⅱ型)胃癌的切緣應(yīng)距離癌緣3～4cm，浸潤型(BorrmannⅢ、IV型)胃癌的切緣應(yīng)距離癌緣5～6cm；術(shù)中取切緣行快速冰凍檢查，保證切緣陰性，無癌殘留，盡量達(dá)到A級根治，以改善預(yù)后；殘胃應(yīng)至少保留全胃的1／3，否則殘胃將無功能，需行全胃切除術(shù)。如腫瘤直接侵及胃周臟器可行擴(kuò)大的聯(lián)合臟器切除術(shù)。爭論最多的仍是如何確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍，行擴(kuò)大的D3或D4手術(shù)(腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù))。非根治性手術(shù)治療可分為姑息性手術(shù)和預(yù)防性手術(shù)。姑息性手術(shù)的目的在于改善賁門梗阻造成的胃癌患者生活質(zhì)量問題。腫瘤姑息切除術(shù)減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，為機(jī)體發(fā)揮免疫功能，抑制腫瘤的生長提供可能，輔以術(shù)前、術(shù)后化療和免疫、鎮(zhèn)痛、心理等綜合治療，可延長晚期胃癌患者的生存期，改善其生活質(zhì)量，是一種可選擇的治療手段。日本學(xué)者等認(rèn)為在控制術(shù)后胰瘺、吻合口瘺及膿腫形成等并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，T4期腫瘤行聯(lián)合臟器根治切除是必要的，如不能行根治切除，則姑息性切除也是有利的。 外科手術(shù)是目前唯一能治愈胃癌的方法，胃周淋巴結(jié)清掃是胃外科手術(shù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。通過長期的臨床實(shí)踐，胃癌根治術(shù)的手術(shù)方法已漸趨統(tǒng)一，即在充分切除病變器官的同時，應(yīng)清除其相應(yīng)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及被浸潤之相鄰器官。至今仍有爭議的是淋巴結(jié)清除之范圍，某些西方國家學(xué)者認(rèn)為清除胃旁淋巴結(jié)為主的胃大部切除術(shù)( D1根治術(shù)) 即可，而日本、中國、韓國等東亞國家胃癌外科學(xué)者已把D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)式。胃癌D1根治術(shù)是將所屬第1站淋巴結(jié)連同病灶胃做大部分切除，實(shí)際上相當(dāng)于傳統(tǒng)的胃大部分切除加大網(wǎng)膜切除術(shù)，再剔除肉眼可見之腫大淋巴結(jié)。胃癌D2根治術(shù)不僅將病灶充分切除，同時徹底廓清胃周第1、2站淋巴結(jié)，并將大小網(wǎng)膜、胃等行網(wǎng)膜囊外切除，整個過程按照腫瘤切除原則進(jìn)行，淋巴結(jié)清掃和胃腫瘤切除同時完成。D2淋巴結(jié)清掃的原則是：1、隨病灶的整塊切除將肉眼看到及看不到的淋巴結(jié)、脂肪組織一并清除，這是最理想的清除方式；2、有些淋巴結(jié)與血管關(guān)系密切，在不切斷血管的情況下，將周圍的淋巴結(jié)、脂肪、神經(jīng)纖維一并切除。 盡管存在著這兩種淋巴結(jié)清掃方式的不同意見，但標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)在亞洲地區(qū)包括我們國內(nèi)的胃癌外科治療中起到重要的作用。在我國進(jìn)展期胃癌占多數(shù)的現(xiàn)狀下，至今仍把胃癌D2根治術(shù)作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)式。標(biāo)準(zhǔn)的胃癌D2根治術(shù)在我國部分醫(yī)院已經(jīng)開展，很多大型醫(yī)療中心都積累了較豐富的胃癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)。但推廣很不平衡，許多基層醫(yī)院仍沿用20世紀(jì)60、70年代的手術(shù)方式，即把病變的胃、大網(wǎng)膜和腫大的淋巴結(jié)切除當(dāng)作胃癌D2根治術(shù)。目前對于大多數(shù)基層醫(yī)院來說，難于準(zhǔn)確診斷早期胃癌，所以在基層醫(yī)院推廣胃癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)顯得尤為迫切和重要。 過去我國胃癌療效不佳，手術(shù)切除率低，患者術(shù)后 5年生存率僅20%左右。自1987我國開始開展標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2根治術(shù)以后，我國胃癌手術(shù)療效出現(xiàn)了突破性進(jìn)展，5年生存率提高到57.6%。目前，胃癌手術(shù)治療的目的是切除腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶達(dá)到A級根治，即淋巴結(jié)清掃范圍超越已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，做到無癌殘留。胃癌生物學(xué)行為特點(diǎn)是浸潤性生長，轉(zhuǎn)移途徑以淋巴系統(tǒng)為主，胃癌D2根治術(shù)是針對這些特點(diǎn)而設(shè)計(jì)制定的。故胃癌D2根治術(shù)被當(dāng)今醫(yī)學(xué)界視為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，最大的優(yōu)點(diǎn)在于徹底廓清了最容易引起轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的主要原因，即第1、2站淋巴結(jié)，從而大大提高手術(shù)療效。在防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)方面，D2較D1術(shù)式顯示明顯的優(yōu)越性。在提高術(shù)后存活率方面，近期療效D2根治術(shù)也顯示出明顯優(yōu)勢。 腹腔鏡胃癌手術(shù)自1994年日本Kitano首次報(bào)道以來,由于其相對于傳統(tǒng)的胃癌手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，在全世界逐步得到了開展。早期胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)快，生活質(zhì)量好，近期療效好，在日本和韓國早期胃癌患者采取腹腔鏡手術(shù)治療的比例增長迅速。長期隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)能達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效，已被新版的日本胃癌治療規(guī)約接受為IA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。1997年Goh等首次將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療進(jìn)展期胃癌，取得了良好的近期療效。到2006年Azagra報(bào)道了101例進(jìn)展期胃癌行LAG，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上的安全性、可行性得到證實(shí)，促使了腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征從早期胃癌擴(kuò)大到較早期的進(jìn)展期胃癌。然而腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療進(jìn)展期胃癌患者，由于手術(shù)技術(shù)難度相對較大，總的來說，國內(nèi)外開展單位均較少。 目前，“腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)”已經(jīng)成為衢州市第二人民醫(yī)院胃腸外科的特色診療項(xiàng)目，而這一新技術(shù)的成功開展，主要基于以下幾個方面： 第一、大量的現(xiàn)實(shí)需求：我國由于診斷技術(shù)問題及缺乏高危人群篩選，早期胃癌診斷率較低。多數(shù)胃癌患者就診時，已處于進(jìn)展期，國內(nèi)腹腔鏡胃癌手術(shù)的報(bào)道中進(jìn)展期胃癌病例達(dá)70％，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)有其現(xiàn)實(shí)需求。 第二、蓬勃的發(fā)展趨勢：對于國內(nèi)腹腔鏡胃癌手術(shù)而言，與日本相比，我們起步稍晚，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和手術(shù)器械的不斷改善，正呈現(xiàn)蓬勃的發(fā)展趨勢，現(xiàn)國內(nèi)各大醫(yī)院均有數(shù)量不等的腹腔鏡胃癌根治術(shù)的報(bào)道。 第三、領(lǐng)先的手術(shù)水平：衢州市第二人民醫(yī)院胃癌專業(yè)組自2014年6月開始獨(dú)立開展腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，至今己對20多例患者進(jìn)行了手術(shù)。經(jīng)過3年來的努力，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)水平達(dá)到了市內(nèi)領(lǐng)先地位，省內(nèi)先進(jìn)行列。 第四、突出的微創(chuàng)優(yōu)勢：1、腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)較胃癌開腹手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，如胃腸功能恢復(fù)快、下床早、住院時間短、腹壁疤痕小、并發(fā)癥少、術(shù)后生活質(zhì)量好等均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，表明腹腔鏡胃癌切除手術(shù)能達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法比擬的優(yōu)越性；2、腹腔鏡下平均淋巴結(jié)清掃數(shù)約達(dá)到開腹的淋巴結(jié)清掃水平；3、術(shù)中的出血量平均僅100ML左右，明顯少于開腹手術(shù)，大大減少對患者的手術(shù)創(chuàng)傷；4、多數(shù)患者術(shù)后住院10天左右均可康復(fù)出院。經(jīng)過相關(guān)數(shù)據(jù)的總結(jié)和分析，不論早期還是進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡手術(shù)在突出微創(chuàng)外科的同時能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相同的D2根治術(shù)的效果。 21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)模式已從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式教學(xué)模式向 “以病人為中心、以循證為依據(jù)、以微創(chuàng)為方向”的現(xiàn)代化模式轉(zhuǎn)變。當(dāng)今社會，微創(chuàng)的手術(shù)觀念不僅限于外科醫(yī)生，同時深入到患者當(dāng)中，許多患者已經(jīng)主動要求應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在不降低手術(shù)根治性的同時也明顯改善了患者的術(shù)后恢復(fù)情況，使患者對手術(shù)不再畏懼，得到許多患者的認(rèn)可和接受。外科醫(yī)師只要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)中嚴(yán)格遵循癌癥手術(shù)的無瘤原則和標(biāo)準(zhǔn)的根治范圍，并采取相應(yīng)的保護(hù)措施，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)也能夠取得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕h(yuǎn)期療效。（三）、正確選擇胃癌化療的適應(yīng)征和方法 1、新輔助化療 新輔助化療又稱術(shù)前化療。它具有以下優(yōu)點(diǎn)：①使局部進(jìn)展期腫瘤降低分期，提高手術(shù)切除率；②減少術(shù)中播散，消滅潛在的微轉(zhuǎn)移灶，減少胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；③防止原發(fā)癌灶切除后刺激剩余腫瘤生長；④防止腫瘤切除后因血供改變影響化療藥物濃度和效果；⑤評估化療藥物療效。關(guān)于新輔助化療的報(bào)道日益增多，美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)2005年大會報(bào)道了MAGIC (英國)臨床研究證據(jù)表明：新輔助化療能使局部進(jìn)展期胃癌患者降低分期，提高手術(shù)切除率，改善預(yù)后，并沒有增加手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；國內(nèi)也有類似的臨床試驗(yàn)報(bào)道，取得了很好的初步效果。在化療前應(yīng)行腹部CT或超聲等檢查以對腫瘤進(jìn)行術(shù)前分期，了解腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移情況，以評估化療效果。新輔助化療時間目前尚未統(tǒng)一，具體應(yīng)根據(jù)患者的病期、體質(zhì)和化療反應(yīng)情況來確定，1～3個周期均可。新輔助化療的原則是高效、速效、低毒，療程以2～3個周期為宜。即使頭兩個周期化療取得良好反應(yīng)，亦應(yīng)及時停止化療，以免錯過手術(shù)良機(jī)。 國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)多應(yīng)用于早中期胃癌患者。在我國，胃癌患者就診時多為晚期。由于晚期胃癌原發(fā)腫瘤體積大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度高，胃周圍的局部解剖結(jié)構(gòu)不清，即使是開腹手術(shù)也顯得十分困難，更何況是腹腔鏡手術(shù)，這給我們外科醫(yī)生提出了更高的要求。為了滿足日益增多的晚期胃癌患者需求，即既能進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，又能達(dá)到對腫瘤的根治，可采用“腹腔鏡手術(shù)治療新輔助化療后晚期胃癌”這一新技術(shù)。胃癌新輔助化療又稱術(shù)前化療，主要目的在于使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率，改善治療效果。Ⅱ期臨床研究表明，晚期胃癌進(jìn)行術(shù)前新輔助化療切實(shí)可行，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可提高局部控制率，提高切除率，顯著提高生存率。在晚期胃癌患者新輔助化療后，腫瘤周圍組織常常存在水腫、粘連等情況，腹腔鏡視野下胃周的局部解剖將更加復(fù)雜化，手術(shù)入路及外科平面將更加難以辨認(rèn)，在缺乏如開腹手術(shù)中各種拉鉤的牽引和手術(shù)助手協(xié)作，手術(shù)視野將比早中期胃癌患者的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)更加難以暴露。同時晚期胃癌腫瘤供血豐富，腫大的淋巴結(jié)與胃周大血管關(guān)系密切，術(shù)中操作時難以清楚的辨認(rèn)，因此在不熟悉胃周解剖的情況下，晚期胃癌的腹腔鏡手術(shù)十分容易引起術(shù)中大出血，這就要求術(shù)者具備有十分熟練的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的操作技術(shù)和腹腔鏡下相關(guān)并發(fā)癥處理的臨床經(jīng)驗(yàn)。晚期胃癌患者新輔助化療后能夠使腫瘤縮小，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率和縮小手術(shù)范圍。對于以往只能行開腹手術(shù)的晚期胃癌患者，現(xiàn)在可以通過新輔助化療后再進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，這項(xiàng)新技術(shù)的開展同樣能達(dá)到良好的效果，甚至更優(yōu)于開腹手術(shù)，并且能滿足患者對微創(chuàng)的需求。 對于晚期胃癌行新輔助化療后再進(jìn)行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，雖然手術(shù)操作復(fù)雜、難度大，但隨著手術(shù)數(shù)量的增加、操作技術(shù)的成熟，新輔助化療后晚期胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)同樣能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果。 2、術(shù)后輔助化療 上世紀(jì)60年代開始化療用于治療胃癌，微小亞臨床轉(zhuǎn)移灶是胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的根源，輔助化療可以清除殘存腫瘤細(xì)胞，起到預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用。胃癌術(shù)后輔助性化療已被廣泛應(yīng)用，理想的術(shù)后化療應(yīng)是有效、低毒、方便?；煹倪m應(yīng)癥：（1）胃癌根治術(shù)后病人：早期胃癌行根治術(shù)后原則上不必輔以化療，但具有下列一項(xiàng)以上者應(yīng)輔助化療：癌灶面積直徑>5cm、病理組織分化差、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或多發(fā)癌灶。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后均需化療；（2）非根治手術(shù)術(shù)后病人：如姑息性切除術(shù)后、旁路術(shù)后、造口術(shù)后、開腹探查未切除以及有癌殘留的病人；（3）不能手術(shù)或再發(fā)的病人：要求病人全身狀態(tài)較好、無重要臟器功能不全。 3、腹腔化療 當(dāng)前，主要有腹腔置管分次注藥、腹腔灌洗和低滲、溫?zé)峄?。目的為預(yù)防和治療腹膜轉(zhuǎn)移。近年，國內(nèi)不少學(xué)者喜用溫?zé)?、蒸餾水溶液加抗癌劑(5一FU、順鉑、Paclitaxel等)。腹膜已有癌結(jié)節(jié)，甚或微小結(jié)節(jié)還是腹腔灌洗加經(jīng)血管給藥可獲更佳療效。（四）、放療 術(shù)后放療的目的是殺滅或控制殘余病灶，降低復(fù)發(fā)率，從而提高生存率。以前一直認(rèn)為胃癌不適合放射治療。近20年來，隨著放射物理及放射生物不斷發(fā)展與成熟，尤其近幾年來三維適形調(diào)強(qiáng)的廣泛應(yīng)用，放射治療對胃癌的價(jià)值有了新的評價(jià)。眾多研究表明與單純手術(shù)相比，手術(shù)加術(shù)后放、化療可明顯改善患者中位生存期和5年生存率，但缺乏大宗前瞻性研究證實(shí)。（五）、靶向治療 現(xiàn)知多種實(shí)體瘤均存在人表皮生長因子受體2（HER2）的過表達(dá)，這往往預(yù)示患者生存期短、預(yù)后差。2009年ASCO年會上報(bào)告的ToGA研究結(jié)果顯示，在3807例晚期胃癌患者中，HER2 陽性表達(dá)率為22.1%，曲妥珠單抗與化療聯(lián)合的療效優(yōu)于單純化療，中位os期分別是13.8個月和11.1個月（p=0.0046），客觀緩解率分別為47.3%和34.5%（P=0.0017），兩組的毒性無顯著性差異。同時，HER2陽性表達(dá)越強(qiáng)烈，治療效果越佳，HER2高水平表達(dá)者的OS長達(dá)16個月，是目前進(jìn)展期胃癌治療獲得的最長久的中位OS。另外，該研究中似乎東方人群獲益更高。（六）、其他治療 胃癌的其他治療包括營養(yǎng)支持治療、抗血管生成治療、基因治療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療。 總之，以手術(shù)為主的積極的綜合治療是胃癌根治性治療的發(fā)展方向。應(yīng)在規(guī)范手術(shù)基礎(chǔ)上繼續(xù)探索新化療方案、新放療技術(shù)以及新輔助治療等合理應(yīng)用方法。這些傳統(tǒng)手段的合理應(yīng)用和生物治療的不斷開發(fā)，將可能為胃癌的有效治療提供充滿希望的前途。若能整合各相關(guān)學(xué)科的研究力量,加強(qiáng)之間的互相合作，一定能逐步地提高胃癌綜合治療的療效。
江淳 衢州市第二人民醫(yī)院 心胸外科
