慈溪市第七人民醫(yī)院

營(yíng)養(yǎng)缺乏是導(dǎo)致精神疾病患者癥狀的眾多原因之一。在本文中，我們討論鐵缺乏及其與心理健康不佳的聯(lián)系，以及如何適當(dāng)?shù)闹委熆梢愿纳凭癜Y狀。我們還就如何以及何時(shí)檢測(cè)和治療精神病人的鐵缺乏癥提出了建議。一種常見(jiàn)的情況根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)，全球約25%的人口患有貧血癥，其中近一半的病例是由缺鐵引起的。Mei等發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白和可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體可用于測(cè)定缺鐵性紅細(xì)胞生成，這表明了缺鐵的生理定義。根據(jù)Mei等人對(duì)兒童和非孕婦的研究，鐵蛋白水平<20ug/L的兒童和鐵蛋白水平<25ug/L的女性應(yīng)被視為缺鐵?？偟膩?lái)說(shuō)，全世界估計(jì)有12億人患有缺鐵性貧血。此外，患者可以在沒(méi)有貧血的情況下缺鐵，這種情況至少是常見(jiàn)疾病的兩倍。鐵對(duì)大腦功能至關(guān)重要研究證明了鐵對(duì)正常大腦功能的重要性。孕婦缺鐵與新生兒顯著的神經(jīng)心理障礙有關(guān)。嚙齒動(dòng)物研究已經(jīng)證明了鐵的重要性，以及鐵缺乏對(duì)海馬、紋狀體和單胺產(chǎn)生的影響。具體來(lái)說(shuō)，鐵是色氨酸羥化酶和酪氨酸羥化酶的必要輔助因子，后者產(chǎn)生5-羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素。在嚙齒動(dòng)物研究中，繼發(fā)于缺鐵的單胺缺陷會(huì)持續(xù)到成年，這凸顯了在懷孕和早期預(yù)防缺鐵的重要性。雖然大多數(shù)研究都集中在嬰兒期和幼兒期缺鐵的影響上，但即使得到治療，缺鐵對(duì)成年期也有持續(xù)的影響。缺鐵和精神癥狀目前的研究表明，缺鐵或鐵蛋白水平低與精神疾病，特別是抑郁、焦慮和精神分裂癥之間存在聯(lián)系。在對(duì)11876名成年人的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查中，Hidese等人發(fā)現(xiàn)，自我報(bào)告的缺鐵性貧血史和抑郁癥史之間存在聯(lián)系。另一項(xiàng)針對(duì)528名市政雇員的研究發(fā)現(xiàn)，男性血清鐵蛋白濃度低與抑郁癥狀高發(fā)之間存在關(guān)聯(lián)；在女性中未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。在對(duì)2000-2012年臺(tái)灣國(guó)民健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)的分析中，Lee等人發(fā)現(xiàn)，在控制多個(gè)混雜因素后，缺鐵性貧血患者出現(xiàn)焦慮障礙、抑郁、睡眠障礙和精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著增加。Xu等使用定量易感圖譜評(píng)估了30例首發(fā)精神病患者大腦某些區(qū)域的鐵狀態(tài)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，雙側(cè)黑質(zhì)、左側(cè)紅核和左側(cè)丘腦的鐵含量較低。Kim等人在121例首發(fā)精神病患者中發(fā)現(xiàn)，鐵缺乏和更嚴(yán)重的陰性癥狀相關(guān)，這支持了鐵缺乏可能改變大腦中多巴胺傳遞的假設(shè)。在整個(gè)生命周期中，缺鐵都與精神病理有關(guān)。在臺(tái)灣的一項(xiàng)基于人群的研究中，Chen等發(fā)現(xiàn)，兒童和青少年的缺鐵性貧血與精神障礙之間存在關(guān)聯(lián)，包括情緒障礙、自閉癥譜系障礙、注意力缺陷/多動(dòng)障礙和發(fā)育障礙。在年齡范圍的另一端，Stewart等人對(duì)英國(guó)1875名老年人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素和整體健康狀況后，低鐵蛋白水平(<45ng/mL)與抑郁癥狀之間存在關(guān)聯(lián)。除了特定的精神障礙和癥狀外，鐵缺乏通常與非特異性癥狀，如疲勞有關(guān)。疲勞是許多精神疾病的癥狀，包含在重性抑郁癥和廣泛性焦慮障礙的DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)中。補(bǔ)充鐵可以改善精神癥狀一些證據(jù)表明，使用鐵補(bǔ)充劑治療鐵缺乏可以改善精神癥狀。在2013年對(duì)10項(xiàng)研究的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述中，Greig等人發(fā)現(xiàn)，育齡婦女的低鐵狀態(tài)與認(rèn)知能力差、心理健康得分差和疲勞之間存在關(guān)聯(lián)。在這篇綜述中，7項(xiàng)研究表明補(bǔ)充鐵可以改善認(rèn)知能力，3項(xiàng)研究表明補(bǔ)充鐵可以改善心理健康。在2021年的一項(xiàng)前瞻性研究中，19名血清鐵蛋白水平<30ng/mL的6-15歲兒童和青少年接受了12周的口服鐵補(bǔ)充劑治療。參與者分別通過(guò)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、流行病學(xué)研究中心抑郁量表和情緒狀態(tài)概況問(wèn)卷評(píng)估后，在睡眠質(zhì)量、抑郁癥狀和一般情緒方面都有顯著改善。沒(méi)有貧血的缺鐵患者也可以通過(guò)鐵治療改善精神癥狀。在2018年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中，Houston等人評(píng)估了1170名缺鐵但不貧血的成年人，在給予鐵補(bǔ)充劑后，這些被試的疲勞明顯改善，但體能沒(méi)有變化。此外，另外兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)鐵治療可以改善非貧血婦女的疲勞。評(píng)估和治療鐵缺乏檢測(cè)和治療鐵缺乏癥通常不是常規(guī)精神科實(shí)踐的一部分。這可能是由于鐵缺乏的普遍性，認(rèn)為缺乏鐵應(yīng)該由初級(jí)保健醫(yī)生來(lái)管理，或者不熟悉如何治療，以及這種治療對(duì)精神病人的好處。然而，評(píng)估和治療精神病人的鐵缺乏癥是很重要的，尤其是對(duì)那些鐵水平含量不足的人。有缺鐵風(fēng)險(xiǎn)的人群包括孕婦、嬰兒、幼兒、月經(jīng)大出血的婦女、經(jīng)常獻(xiàn)血者、癌癥患者、有胃腸道手術(shù)或疾病的人以及心臟衰竭患者。「評(píng)估」因?yàn)榛颊呖梢栽跊](méi)有貧血的情況下缺鐵，所以?xún)H憑全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)是不夠的。鐵指標(biāo)包括血清鐵、血清鐵蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白或總鐵結(jié)合能力(TIBC)，以及計(jì)算的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)，即血清鐵與TIBC的比值。如果鐵蛋白<30ng/mL，無(wú)論血紅蛋白濃度或基礎(chǔ)條件如何，并由低TSAT確認(rèn)，都可以診斷為缺鐵。在大多數(shù)指南中，缺鐵的TSAT臨界值為<20%。由于TSAT會(huì)受到鐵補(bǔ)充劑或富含鐵的食物的影響，在患者口服鐵補(bǔ)充劑或食用富含鐵的食物后，需要等待幾個(gè)小時(shí)才能測(cè)量血液含量。如果需要，臨床醫(yī)生可以單獨(dú)使用鐵蛋白或TSAT來(lái)診斷缺鐵。由于鐵蛋白在炎癥情況下(如肥胖和感染)會(huì)出現(xiàn)誤判，如果鐵蛋白水平正常，但臨床高度懷疑，則可能需要TSAT來(lái)確認(rèn)鐵缺乏癥。「治療」如果確認(rèn)鐵缺乏，需要與醫(yī)生評(píng)估潛在病因。缺鐵應(yīng)該通過(guò)補(bǔ)充劑來(lái)治療，因?yàn)閱慰匡嬍巢蛔阋匝a(bǔ)充鐵的儲(chǔ)存。補(bǔ)鐵劑可以口服，也可以靜脈注射?？诜a(bǔ)鐵有效、安全、廉價(jià)、易獲得、易管理，對(duì)于貧血不嚴(yán)重或沒(méi)有懷孕、炎癥性腸病、胃手術(shù)或慢性腎臟疾病等共病的成年人，建議口服藥物。當(dāng)貧血嚴(yán)重或患者有其中一種合并癥時(shí)，靜脈注射是首選的替代方法。劑量方面，沒(méi)有明確的建議?？诜F的最大吸收量約為25毫克/天的元素鐵。325毫克硫酸亞鐵片含有65毫克元素鐵，其中大約25毫克被吸收和利用。新的證據(jù)表明，過(guò)量的鐵劑量可能會(huì)減少鐵的吸收并增加不良反應(yīng)。一項(xiàng)對(duì)54名非貧血缺鐵的年輕女性進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，早上口服大劑量的鐵會(huì)增加hepcidin（調(diào)節(jié)鐵代謝的關(guān)鍵激素），從而使后來(lái)服用的鐵的吸收推遲48小時(shí)。他們發(fā)現(xiàn)，隔天給予40至80毫克的元素鐵可以最大限度地提高鐵的吸收量，增加劑量療效，減少胃腸道中未吸收鐵的暴露，并提高患者對(duì)鐵補(bǔ)充的耐受性。鐵補(bǔ)充劑的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，70%的患者會(huì)出現(xiàn)。這些癥狀包括金屬味、惡心、嘔吐、脹氣、腹瀉、上腹疼痛、便秘和黑便。使用液體形式可能有助于減少不良反應(yīng)，因?yàn)樗菀椎味āＰ枰⒁獾氖?，不要服用腸溶鐵膠囊或緩釋鐵膠囊，因?yàn)檫@些藥物吸收不良。在給老年人開(kāi)補(bǔ)鐵處方時(shí)要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@些患者往往有更多的不良反應(yīng)，特別是便秘，以及吸收減少，最終可能需要靜脈注射治療。鐵不應(yīng)該與食物，鈣補(bǔ)充劑，抗酸劑，咖啡，茶或牛奶一起攝入。在貧血完全解決之前，可能需要6-8周的口服補(bǔ)鐵治療，并且可能需要長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的時(shí)間來(lái)補(bǔ)充鐵的儲(chǔ)存。如果患者不能耐受鐵補(bǔ)充劑，減少劑量或隨餐服用可能有助于防止不良反應(yīng)，但也會(huì)減少吸收率。建議臨床醫(yī)生在開(kāi)始口服鐵補(bǔ)充劑2周后評(píng)估耐受性，并重新檢查患者的CBC，同時(shí)檢查血紅蛋白和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，以查看患者是否對(duì)治療有反應(yīng)。對(duì)5項(xiàng)研究的分析發(fā)現(xiàn)，第14天的血紅蛋白測(cè)量顯示比基線增加≥1.0g/dL，預(yù)示著對(duì)繼續(xù)口服治療的長(zhǎng)期和持續(xù)反應(yīng)。對(duì)于鐵蛋白的目標(biāo)水平?jīng)]有明確的共識(shí)，但專(zhuān)家建議以鐵蛋白水平>100ug/L為目標(biāo)，每4到6周持續(xù)監(jiān)測(cè)一次。

下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常見(jiàn)的癥狀。每年因“下腰痛”就診的患者約占骨科門(mén)診患者的一半。下腰痛只是一種癥狀，亦可以說(shuō)是一種綜合征，而不是疾病的名稱(chēng)。下腰痛的發(fā)生與腰骶椎及周?chē)Y(jié)構(gòu)相關(guān)。 腰骶椎及周?chē)Y(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 腰椎和骶椎是承受人體負(fù)重最大的部位，它們將腰部以上軀體的重量，包括背重物或運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的應(yīng)力轉(zhuǎn)移至骨盆和下肢。腰又是人體活動(dòng)范圍最廣泛的部分，有屈曲、伸展、左、右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等。這兩種因素綜合在一起，使得腰椎成為最易受到損傷的部位，特別是慢性損傷病變。骶椎因已融合在一起，雖然承受的重量比腰椎大，但由于不活動(dòng)，故受損傷的機(jī)會(huì)少。維持腰椎穩(wěn)定的基本解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)單位是兩個(gè)相鄰的椎體和其間的椎間盤(pán)以及在后的一對(duì)小關(guān)節(jié)，即“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”。三足鼎立是最穩(wěn)定的裝置，維持和支持這種結(jié)構(gòu)的是前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤(pán)的纖維環(huán)（其纖維與該兩韌帶及髓核相連）。關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定靠關(guān)節(jié)囊和韌帶維持，連接各椎板間的堅(jiān)韌和富有彈性的黃韌帶在椎板前方加強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性。在脊柱的后方，有強(qiáng)大的肌肉及筋膜等。肌肉組織是保持骨與關(guān)節(jié)、韌帶等不受損傷的重要結(jié)構(gòu)。在椎管的中央有脊髓，其末端大多終于腰1水平，后成為終絲止于骶2～3部分，在終絲兩旁有脊神經(jīng)根組成的馬尾。脊髓外有腦脊液及硬膜，硬膜與椎骨之間的間隙稱(chēng)為硬膜下間隙，其間有脂肪、靜脈以及神經(jīng)組織。 不同下腰痛的特點(diǎn)與腰椎神經(jīng)分布密切相關(guān)。在腰椎神經(jīng)從硬膜發(fā)出后，通常是脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)根要下行一個(gè)節(jié)段后再通過(guò)椎間孔發(fā)出。因此腰4～5椎間盤(pán)突出通常壓迫的是腰5神經(jīng)根。在神經(jīng)根出硬膜處到椎間孔之前的一段骨性通道稱(chēng)側(cè)隱窩，內(nèi)有堅(jiān)厚的黃韌帶外側(cè)部分，并與小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊纖維相通連。在這過(guò)程中，神經(jīng)根可因?yàn)樽甸g盤(pán)突出、側(cè)隱窩里骨贅增生、小關(guān)節(jié)突炎癥所產(chǎn)生的骨刺等而受到壓迫。腰椎的血供來(lái)自腹主動(dòng)脈→髂內(nèi)動(dòng)脈→骶外側(cè)動(dòng)脈，再發(fā)出較小的前后動(dòng)脈進(jìn)入椎間孔并與神經(jīng)根伴行，最后參與脊髓前、后動(dòng)脈。靜脈的分布與動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)，在硬膜外間隙及椎間孔等部位相當(dāng)豐富，并與脊髓、神經(jīng)根、椎旁靜脈叢等靜脈有巨大和豐富的吻合支。在這些血管壁內(nèi)有游離的神經(jīng)終端及無(wú)髓鞘神經(jīng)叢，有傳導(dǎo)痛覺(jué)的功能。在小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、椎體的骨膜、筋膜的附著點(diǎn)、前與后縱韌帶，尤其是后縱韌帶，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神經(jīng)末梢，而髓核及纖維環(huán)的深部纖維無(wú)神經(jīng)支配。如這些神經(jīng)終端因局部炎癥性反應(yīng)、水腫及腫脹所刺激，還會(huì)產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)，進(jìn)一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者沒(méi)有明顯的筋膜、肌腱、韌帶及肌肉結(jié)構(gòu)撕裂的證據(jù)，產(chǎn)生腰痛的部位往往就在后縱韌帶及小關(guān)節(jié)囊等處。 脊神經(jīng)的前、后根出椎間孔后匯合成脊神經(jīng)，然后分成前支和后支，下腰部各脊神經(jīng)前支匯合成坐骨神經(jīng)，后支又各分為內(nèi)、外側(cè)支，分別支配骶棘肌和所屬皮膚區(qū)。前段分出以前，另外分出一小支與交感神經(jīng)分支聯(lián)合組成返神經(jīng)，又稱(chēng)竇椎神經(jīng)或脊膜返支（圖103-1，圖103-2）。此返神經(jīng)支配椎間小關(guān)節(jié)、韌帶、脊膜和椎間盤(pán)的纖維環(huán)后部。Hitlgch將生理鹽水注入椎間盤(pán)，可以產(chǎn)生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉藥物，疼痛可以不產(chǎn)生。用高滲鹽水注入纖維環(huán)會(huì)產(chǎn)生下腰痛，但注入淺表韌帶，則只產(chǎn)生局部疼痛。注高滲鹽水入小關(guān)節(jié)囊則產(chǎn)生臀部疼痛。這說(shuō)明下腰痛與竇椎神經(jīng)有關(guān)。 脊神經(jīng)后支受到刺激時(shí)，可反射至前支而產(chǎn)生疼痛，稱(chēng)之為牽涉痛，又稱(chēng)感應(yīng)痛或反射痛。前支（包括脊神經(jīng)根）受刺激時(shí)，引起該神經(jīng)根組成的周?chē)窠?jīng)（如坐骨神經(jīng)等）分布區(qū)的疼痛，稱(chēng)放射痛。牽涉痛與放射痛的部位可能相同，但其病變部位不同。 病因 引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特別是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的臟器病變所致。 1.腰部本身的疾患 （1）損傷性： ①軟組織損傷：韌帶、肌肉、筋膜等的急慢性損傷、腰椎間盤(pán)突出癥等；②骨與關(guān)節(jié)的損傷：骨折、脫位、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂病等。 （2）退行性骨關(guān)節(jié)?。?椎體邊緣及關(guān)節(jié)突邊緣有骨唇狀增生、椎間盤(pán)變性及骨質(zhì)疏松等（老年性、失用性）。 （3）先天性畸形： 隱性脊柱裂、腰椎骶化與骶椎腰化、半椎體畸形、腰骶關(guān)節(jié)突排列方向不對(duì)稱(chēng)等。 （4）姿勢(shì)性： 脊柱后突（駝背）、脊椎側(cè)彎、腰椎過(guò)度前突等。 （5）炎癥性： 脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。 （6）腫瘤： 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。 （7）營(yíng)養(yǎng)性與中毒性： 如骨質(zhì)軟化癥、氟骨癥等。 （8）骨骺?。?如椎體骨骺炎等。 2.內(nèi)臟疾患 （1）消化系統(tǒng)疾患： 消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌等。 （2）泌尿系統(tǒng)疾患： 腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎周?chē)撃[等。 （3）婦科疾患： 盆腔炎、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。 （4）后腹膜腫瘤。 （5）血管性疾患： 如腹主動(dòng)脈瘤侵蝕脊柱等。 3.神經(jīng)系統(tǒng)疾患 蛛網(wǎng)膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓瘤、神經(jīng)纖維瘤，因神經(jīng)疾患而引起的肌肉麻痹或痙攣所造成的脊柱側(cè)彎，以及神經(jīng)癥等。 發(fā)病機(jī)制 腰痛的原因很多，本節(jié)僅闡述由于軟組織損傷或退行性病變所引起者。一般認(rèn)為于腰部軟組織的急性或慢性勞損、腰椎椎體退行性病變以及姿勢(shì)性疾患和畸形，會(huì)造成脊柱功能平衡失調(diào)，腰部肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜等組織充血、腫脹、增厚及纖維化，刺激或擠壓腰脊神經(jīng)后支的分支或返神經(jīng)，于是產(chǎn)生了腰痛。而腰痛又造成了保護(hù)性肌緊張及肌痙攣，再進(jìn)一步發(fā)生腰肌及其附著組織的被牽伸與部分撕裂。組織變性、微血管受壓，繼而產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)反過(guò)來(lái)加重腰痛。這樣的惡性循環(huán)，使腰痛不斷嚴(yán)重而使治療困難。 癥狀 下腰痛的癥狀，可以是單純局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性質(zhì)為酸痛、脹痛、鈍痛或刺痛，腰部常有沉重感或困脹感。大多數(shù)的疼痛為隱痛，少數(shù)患者則可劇烈如刀割、撕裂或折斷樣。患者常不能久坐，站立稍行活動(dòng)后疼痛反而減輕，但行走較多或站久后疼痛又加重。急性發(fā)作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者訴說(shuō)清晨時(shí)被痛醒，這可能是因睡眠時(shí)肌肉的保護(hù)性痙攣得到解除，使關(guān)節(jié)、韌帶受到了應(yīng)力或輕微損傷所致。少數(shù)患者有消化不良、食欲缺乏、惡心、嘔吐、頭暈、失眠、記憶力減退等神經(jīng)官能性癥狀。 體格檢查： 在急性病例常有明顯的腰肌痙攣，腰不能活動(dòng)，一動(dòng)即痛，壓痛點(diǎn)常廣泛及模糊。 慢性腰痛患者的體征差異和變化甚大，輕者腰部活動(dòng)不受限或輕度受限，肌痙攣不明顯。 常在許多特定部位可以找到壓痛點(diǎn)，并以此來(lái)作出診斷，如第3腰椎橫突處的壓痛是第3腰椎橫突綜合征的表現(xiàn)；棘突上壓痛為棘上韌帶損傷；棘突間的壓痛提示為棘間韌帶損傷；腰骶關(guān)節(jié)壓痛常表示有腰骶部扭傷；骶髂關(guān)節(jié)處的壓痛，考慮為骶髂關(guān)節(jié)或韌帶的損傷等。 少數(shù)患者，直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性。 X線檢查大都無(wú)特殊意義的發(fā)現(xiàn)，但可見(jiàn)腰椎生理性前突消失、腰椎椎間隙狹窄以及椎體有唇狀增生等。 診斷 最重要的是明確腰痛的原因。應(yīng)注意重點(diǎn)盡早明確腫瘤、感染、馬尾綜合征、骨折及腹主動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重疾病。 治療 方法有多種多樣，但沒(méi)有一種肯定有效的方法。對(duì)于急性發(fā)作的患者，應(yīng)給予短期休息及消炎止痛藥物，如非甾體抗炎藥、膏藥及活血化瘀的中藥等。對(duì)于慢性腰痛患者，可給予理療、按摩、推拿、針灸等治療。有局限性壓痛點(diǎn)的局部封閉，往往能取得良好的效果，但注射的位置必須要準(zhǔn)確，包括部位、深度、方向、范圍等，否則達(dá)不到效果。1個(gè)痛點(diǎn)注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不應(yīng)超過(guò)3個(gè)痛點(diǎn)，每周1次，2～4次為一療程，不宜多用。不宜口服激素類(lèi)藥物。 治療慢性腰痛最重要的方法還是鍛煉腰背肌，加強(qiáng)肌肉的力量，減輕韌帶、筋膜及脊椎后關(guān)節(jié)的應(yīng)力載荷。所以太極拳、練功十八法、腰背肌醫(yī)療體操等均是良好的方法。對(duì)于支架及腰圍等輔助措施，在急性期可以短期應(yīng)用。長(zhǎng)期佩戴可使腰肌進(jìn)一步萎縮，所以應(yīng)當(dāng)避免。

【摘要】 目的 觀察丹參川芎嗪注射液對(duì)斷指再植術(shù)后患者斷指再植存活率、血管危象發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率、血液流變學(xué)指標(biāo)（全血比粘度WBV 、血漿粘度 PV 、紅細(xì)胞比容HCT ）和凝血功能指標(biāo)（凝血時(shí)間TT、凝血酶原時(shí)間PT、活化部分凝血酶時(shí)間APTT）的影響。方法選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的斷指再植患者40例，隨機(jī)分成2組各20例，兩組術(shù)后均采用相同的圍手術(shù)期治療方案。實(shí)驗(yàn)組加用丹參川芎嗪注射液，對(duì)照組加用注射液尿激酶。觀察2組斷指再植存活率、血管危象發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率、血液流變學(xué)指標(biāo)（WBV 、 PV 、HCT ）和凝血功能指標(biāo)（TT、PT、APTT）。結(jié)果 兩組治療后斷指再植存活率和血管危象發(fā)生率對(duì)比（P ＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)（WBV 、 PV 、HCT ）與對(duì)照組比較，術(shù)前及術(shù)后第1天（P ＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第7天（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組凝血功能指標(biāo)（TT、PT、APTT）與對(duì)照組比較，術(shù)前（P ＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天及術(shù)后第7天（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 丹參川芎嗪注射液在斷指再植術(shù)后臨床療效顯著，避免了長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用尿激酶所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，但仍需要大樣本的研究證實(shí)。 【關(guān)鍵詞】斷指再植術(shù)；臨床各項(xiàng)觀察指標(biāo)；丹參川芎嗪注射液；注射用尿激酶 [Abstract] Objective To observe the effects of Salvia miltiorrhiza and Ligustrazine Injection on the survival rate, incidence of vascular crisis, incidence of adverse reactions, hemorheological indexes (WBV, PV, HCT) and coagulation function indexes (TT, PT, APTT) of severed finger replantation patients after finger replantation. Methods 40 patients with severed finger replantation were selected and randomly divided into two groups with 20 cases in each group. Both groups received the same perioperative treatment after operation. Salvia miltiorrhiza and ligustrazine injection were added to the experimental group, and urokinase injection was added to the control group. Survival rate of replantation of severed fingers, incidence of vascular crisis, incidence of adverse reactions, hemorheological indexes (WBV, PV, HCT) and coagulation function indexes (TT, PT, APTT) were observed in two groups. Results There was no significant difference in the survival rate of replantation of severed fingers and the incidence of vascular crisis between the two groups after treatment (P > 0.05); there was significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups during treatment (P < 0.05); there was no significant difference in the hemorheological parameters (WBV, PV, HCT) between the experimental group and the control group before and on the first day after operation (P > 0.05). There was no significant difference in coagulation function indexes (TT, PT, APTT) before operation (P > 0.05) between the experimental group and the control group on the 7th day after operation (P < 0.05), but there was significant difference on the 1st day after operation and the 7th day after operation (P < 0.05).Conclusion Salvia miltiorrhiza and ligustrazine injection has a remarkable clinical effect after finger replantation, avoiding the adverse reactions caused by long-term use of urokinase, but it still needs a large sample of research to confirm. [keywords] Finger replantation; Clinical observation indicators; Salvia miltiorrhiza and Ligustrazine injection; Urokinase for injection 隨著當(dāng)今手工業(yè)機(jī)械化的發(fā)展 , 工廠發(fā)生手指離斷傷的事件也逐年增長(zhǎng) ，損傷的類(lèi)型及程度也各不相同，隨著國(guó)內(nèi)顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展，顯微解剖學(xué)認(rèn)識(shí)的提高及顯微器械的快速發(fā)展，當(dāng)時(shí)國(guó)際的斷指再植成活率達(dá)到92.9％[ 1],但國(guó)內(nèi)的斷指再植成活率已達(dá)到96％[ 2],高于國(guó)際水平，現(xiàn)如今有些特殊類(lèi)型的斷指再植成功率也已經(jīng)超過(guò)90％[ 3-4]。斷指再植術(shù)是一門(mén)綜合性顯微外科技術(shù)， 影響斷指再植術(shù)成功的因素較多 ，如患者本身、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期治療方案等。斷指再植術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥為血管危象，術(shù)后 0～ 72 h是血管危象的高發(fā)期，尤其是術(shù)后24h之內(nèi)[ 5]，此期易受外界刺激 ,如疼痛、吸煙、寒冷、突然體位變動(dòng)等即出現(xiàn)痙攣狀態(tài) ,故稱(chēng)為超敏期[ 6-7] 。丹參川芎嗪注射液是一種由丹參素、鹽酸川芎嗪組成的，丹參素是從丹參中提取的有效成分，川芎嗪是從川芎中分離出的一種生物堿。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方向研究：丹參具有活血祛瘀止痛，川芎具有活血行氣止痛，丹參與川芎配伍使用，能夠起到相須之療效；從現(xiàn)代藥學(xué)方向研究：丹參素具有促進(jìn)纖維蛋白原溶解，降低血液黏度的作用，川芎嗪具有抗血小板聚集，改善組織微循環(huán)的作用［8］ ，兩藥合用能夠起到協(xié)調(diào)增效作用。丹參川芎嗪注射液是中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代藥學(xué)新技術(shù)相結(jié)合的復(fù)方中藥制劑。尿激酶是溶栓制劑在心、腦血管疾病及介入科已廣泛使用 ，因溶栓效果顯著后逐漸引入到斷指再植術(shù)后的治療，考慮到尿激酶的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。本文選取自2016年5月至2018年6月本院40例斷指再植患者作為臨床研究對(duì)象。 資料與方法 一、一般資料 本組40例患者，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組20例，男16例，女4例；年齡18～55歲，平均(33．95±7．83)歲。均選擇中指，離斷平面：近節(jié)離斷6例，中節(jié)離斷12例，遠(yuǎn)節(jié)離斷2例。實(shí)驗(yàn)組20例，男14例，女6例；年齡18～55歲，平均(33．10±6．91)歲。均選擇中指，離斷平面：近節(jié)離斷7例，中節(jié)離斷10例，遠(yuǎn)節(jié)離斷3例。兩組性別、年齡及傷情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P：0．157>0．05)，具有可比性。 二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 1．納入標(biāo)準(zhǔn)：a.外傷所致中指單指單平面離斷傷，斷端整齊并保存完整，軟組織無(wú)明顯碾壓傷；b.均在傷后8 h內(nèi)來(lái)我院就診，手術(shù)時(shí)間控制在3 h以?xún)?nèi)；c.均有斷指再植手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)禁忌癥，患者及家屬自愿參與，并簽署知情同意書(shū)，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 2．排除標(biāo)準(zhǔn)：a.合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、凝血功能等疾病；b.處于妊娠期、哺乳期或精神疾病，或?qū)τ盟幬镞^(guò)敏的患者;c.術(shù)后依從性差，不能遵從醫(yī)生圍手術(shù)期所制定的治療方案。 三、治療方案 所有患者均由寧波第六醫(yī)院副主任醫(yī)師以上并具有嫻熟的顯微外科技術(shù)的醫(yī)生行斷指再植術(shù)。兩組病例術(shù)后均采用相同的圍手術(shù)期治療方案，如抗感染、抗痙攣、止痛及補(bǔ)液擴(kuò)容等治療，均使用相同的藥物及用量，要求患者絕對(duì)臥床7 天，24小時(shí)烤燈照射，同時(shí)保持室溫在 25℃左右，實(shí)驗(yàn)組加用丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司）10ml+0.9%氯化鈉注射液250ml qd ivgtt ，對(duì)照組加用注射液尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司）5萬(wàn)單位+0.9%氯化鈉注射液250ml qd ivgtt ，用藥時(shí)間均為7 天。 四、觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3天及第7天斷指再植存活率、血管危象發(fā)生率，監(jiān)測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)（WBV 、 PV 、HCT ）、凝血功能指標(biāo)（TT、PT、APTT）和治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、處理，計(jì)量資料用（±s ）表計(jì)數(shù)資料采用 χ? 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)， P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié) 果 1. 兩組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)（WBV 、 PV 、HCT ）的變化如下： 經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)WBV與對(duì)照組比較，術(shù)前及術(shù)后第1天（t=-0. 883，P =0.383＞0.05），（t=-0. 356，P =0.724＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第7天（t=-3. 336，P =0.002＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)PV與對(duì)照組比較，術(shù)前及術(shù)后第1天（t=0. 399，P =0.692＞0.05），（t=0.697，P =0.490＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第7天（t=-11. 347，P =0.000＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)HCT與對(duì)照組比較，術(shù)前及術(shù)后第1天（t=-0.201，P =0.842＞0.05），（t=-0. 393，P =0.696＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第7天（t=-7.142，P =0.000＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2. 兩組治療后凝血功能指標(biāo)（TT、PT、APTT）的變化如下：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),實(shí)驗(yàn)組凝血功能指標(biāo)TT與對(duì)照組比較，術(shù)前（t=-1.015，P =0.317＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天及術(shù)后第7天（t=-5.330，P =0.000＞0.05），（t=-4.207，P =0.000＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)PT與對(duì)照組比較，術(shù)前（t=0.719，P =0.477＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天及術(shù)后第7天（t=-5.506，P =0.000＞0.05），（t=-4.851，P =0.000＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；；實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)APTT與對(duì)照組比較，術(shù)前（t=-0.324，P =0.748＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天及術(shù)后第7天（t=-6.228，P =0.000＞0.05），（t=-9.684，P =0.000＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3.兩組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的指標(biāo)如下：經(jīng)卡方檢驗(yàn), χ?=5.714，P＜0. 05，兩組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著差異。 4.兩組治療后斷指再植存活率和血管危象發(fā)生率的指標(biāo)如下：經(jīng)卡方檢驗(yàn), X2=1. 026，P>0. 05，兩組斷指再植存活率和血管危象發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異。 討 論 本研究所用丹參川芎嗪注射液是 由丹參和川芎這二味中藥組成，最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，在我國(guó)已有上千年的應(yīng)用歷史。藥理研究［9］證實(shí)，丹參川芎嗪注射液具有改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的能力，降低血液粘度，抗血小板聚集，改善微循環(huán)等功效，能夠有效的降低斷指再植術(shù)后動(dòng)靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，最終提高斷指再植成活率和降低血管危象發(fā)生率，同時(shí)可避免長(zhǎng)期使用引起凝血功能的異常及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。雖然兩組患者在斷指再植存活率和血管危象發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異，但是在治療期間丹參川芎嗪注射液藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于尿激酶。治療期間對(duì)照組出現(xiàn)2例過(guò)敏性皮疹伴瘙癢，給予地塞米松肌注皮疹及瘙癢消失；2例上肢皮下少量出血點(diǎn) ，停藥之后自行緩解；1例消化道癥狀：惡心，給予胃復(fù)安肌注癥狀消失。 治療期間兩組發(fā)生的血管危象均為靜脈危象，給予增大尿激酶計(jì)量靜滴溶栓治療，后癥狀緩解，并且通過(guò)血液流變學(xué)指標(biāo)的臨床觀察，證明尿激酶的抗血栓短期效應(yīng)優(yōu)于丹參川芎嗪注射液，因尿激酶在體內(nèi)半衰期短,不能維持長(zhǎng)時(shí)間的療效 ,易出現(xiàn)再栓塞，如果大量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥［10］ ，導(dǎo)致在應(yīng)用過(guò)程中受到限制。尿激酶用藥量國(guó)外尚未標(biāo)準(zhǔn)［11］，在心、腦血管等疾病中常常用100～ 150萬(wàn)單位在 30分鐘內(nèi)靜滴完畢［12］，但尿激酶用藥期間需嚴(yán)密觀察患者有無(wú)過(guò)敏性皮疹及皮膚、黏膜、傷口有無(wú)出血傾向，并監(jiān)測(cè)凝血功能。通過(guò)凝血功能指標(biāo)的臨床觀察，兩組在用藥之后均出現(xiàn)凝血功能指標(biāo)時(shí)間延長(zhǎng)，但是術(shù)后第3天及第7天對(duì)照組指標(biāo)延長(zhǎng)明顯，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)等不良反應(yīng)，考慮到尿激酶大量使用易引起藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)用在斷肢再植預(yù)防小動(dòng)脈血栓領(lǐng)域，所以本研究應(yīng)用 小 劑 量 尿 激 酶 溶 栓 治 療 , 防 止 血 栓 形成［13-14］。雖然使用小劑量尿激酶來(lái)預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，但是臨床應(yīng)用過(guò)程中仍有不良反應(yīng)事件的發(fā)生，更加證明了丹參川芎嗪注射液在斷指再植術(shù)后臨床應(yīng)用的穩(wěn)定性和安全性，值得臨床推薦使用。 隨著醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展，心理因素對(duì)斷指再植術(shù)后的影響也越發(fā)明顯，有效的心理干預(yù)已經(jīng)成為提高斷指再植成功率的重要手段［15］，影響斷指再植手術(shù)成功的因素較多，均會(huì)影響臨床觀察的結(jié)果，本研究就存在如下缺陷：a.患者缺乏心理干預(yù)，患者的性格、心理承受能力及依從性等不同，均會(huì)對(duì)臨床觀察產(chǎn)生干擾；b.患者自身個(gè)體的差異，如性別、體型、離斷平面、傷口就診時(shí)間及斷指保存方法等，雖然我們能盡量減少干擾因素，但是不能做到完全排除；c.手術(shù)操作技術(shù)的差異，雖然本研究手術(shù)均有寧波六院手外科副主任級(jí)別以上的醫(yī)師主刀，但是主刀醫(yī)師技術(shù)操作方式的不同，存在對(duì)臨床觀察產(chǎn)生干擾因素；d.本研究屬于小樣本，仍需大樣本多中心的研究證實(shí)。 參考文獻(xiàn) [1] O'Brien BM,Henderson PN,Bennet PC ,et al.Microvaascular surgical technique med [J].1970,1(14):722-725. [2] 范啟申.斷指再植新進(jìn)展與展望.實(shí)用手外科雜志[J],2006,20(3):131-137。 [3] 王澍寰．我國(guó)手外科的成就[J]．中華外科雜志，1999，37(9)：544～546．DOI：10．3760／ema．j-issn．0529—5815．1999．09．010． [4] 章偉文，陳宏，王欣，等．特殊類(lèi)型的斷指[J]．中華手外科雜志，2003，190)：135—138．DOI：10．3760／cma．j．issn．1005一054X．2003．03．005． [5] Bao L，J in SX，Zhang C，et a1．Activation of opioid receptots induces receptor inseaion and neurepeptide secretion[J]．Neuron，2003，37(1)：121． [6]顧玉東 .顯微外科基本理論與操作 [ M ].第 1版 .上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社 , 2000: 29-32. [7] 陳宏 ,章偉文 ,李學(xué)淵 .斷指再植術(shù)后動(dòng)脈危象的處理。[ J].中華手外科雜志 , 1999, 15: 238-239. [8] 邵貴軍． 丹參川芎嗪注射液臨床應(yīng)用的進(jìn)展和相關(guān)不良反應(yīng)［J］． 世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11(9):99． [9] 舒菁菁，李菲，董雅芬，等. 丹參素藥理作用及機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 藥學(xué)實(shí)踐雜志，2012，30（4）：266- 268. [10] 代瑞廷, 曹艷霞, 王淑仙, 等.小劑量尿激酶與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用治療急性進(jìn)展性腦梗死 [ J] .廣東醫(yī)學(xué),2005(21):547-548. [11] Califf RM, Topol EJ, Stack RS, et al .Evaluation of combination thrombolytic therapy and timing of cardiac catheterization in acute myocardial infarction Circulation.1991, 83:1543～ 1556. [12] “八、五”國(guó)家攻關(guān)課題研究組 .急性心肌梗塞溶栓治療對(duì)比研究 .中華心血管雜志, 1994, 22:17～ 19. [13] 陳良萬(wàn), 郭加強(qiáng).尿激酶原基因療法防治小血管吻合口血栓形成和內(nèi)膜增生物實(shí)驗(yàn)研究[ J] .中華顯微外科雜志, 2001(24):192-193. [14] 蔡金方, 曹學(xué)誠(chéng), 潘冀清, 等.應(yīng)用尿激酶搶救發(fā)生血危象再植斷指[ J] .中華顯微外科雜志, 1993(16):57 -58. [15] 印飛, 糜菁熠, 芮永軍, 等. 斷指再植術(shù)后壞死的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)骨傷, 2015, 32(5): 429-432.