外科

下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常見的癥狀。每年因“下腰痛”就診的患者約占骨科門診患者的一半。下腰痛只是一種癥狀，亦可以說是一種綜合征，而不是疾病的名稱。下腰痛的發(fā)生與腰骶椎及周圍結(jié)構(gòu)相關(guān)。 腰骶椎及周圍結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 腰椎和骶椎是承受人體負(fù)重最大的部位，它們將腰部以上軀體的重量，包括背重物或運(yùn)動所產(chǎn)生的應(yīng)力轉(zhuǎn)移至骨盆和下肢。腰又是人體活動范圍最廣泛的部分，有屈曲、伸展、左、右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等。這兩種因素綜合在一起，使得腰椎成為最易受到損傷的部位，特別是慢性損傷病變。骶椎因已融合在一起，雖然承受的重量比腰椎大，但由于不活動，故受損傷的機(jī)會少。維持腰椎穩(wěn)定的基本解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動單位是兩個相鄰的椎體和其間的椎間盤以及在后的一對小關(guān)節(jié)，即“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”。三足鼎立是最穩(wěn)定的裝置，維持和支持這種結(jié)構(gòu)的是前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤的纖維環(huán)（其纖維與該兩韌帶及髓核相連）。關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定靠關(guān)節(jié)囊和韌帶維持，連接各椎板間的堅(jiān)韌和富有彈性的黃韌帶在椎板前方加強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性。在脊柱的后方，有強(qiáng)大的肌肉及筋膜等。肌肉組織是保持骨與關(guān)節(jié)、韌帶等不受損傷的重要結(jié)構(gòu)。在椎管的中央有脊髓，其末端大多終于腰1水平，后成為終絲止于骶2～3部分，在終絲兩旁有脊神經(jīng)根組成的馬尾。脊髓外有腦脊液及硬膜，硬膜與椎骨之間的間隙稱為硬膜下間隙，其間有脂肪、靜脈以及神經(jīng)組織。 不同下腰痛的特點(diǎn)與腰椎神經(jīng)分布密切相關(guān)。在腰椎神經(jīng)從硬膜發(fā)出后，通常是脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)根要下行一個節(jié)段后再通過椎間孔發(fā)出。因此腰4～5椎間盤突出通常壓迫的是腰5神經(jīng)根。在神經(jīng)根出硬膜處到椎間孔之前的一段骨性通道稱側(cè)隱窩，內(nèi)有堅(jiān)厚的黃韌帶外側(cè)部分，并與小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊纖維相通連。在這過程中，神經(jīng)根可因?yàn)樽甸g盤突出、側(cè)隱窩里骨贅增生、小關(guān)節(jié)突炎癥所產(chǎn)生的骨刺等而受到壓迫。腰椎的血供來自腹主動脈→髂內(nèi)動脈→骶外側(cè)動脈，再發(fā)出較小的前后動脈進(jìn)入椎間孔并與神經(jīng)根伴行，最后參與脊髓前、后動脈。靜脈的分布與動脈相對應(yīng)，在硬膜外間隙及椎間孔等部位相當(dāng)豐富，并與脊髓、神經(jīng)根、椎旁靜脈叢等靜脈有巨大和豐富的吻合支。在這些血管壁內(nèi)有游離的神經(jīng)終端及無髓鞘神經(jīng)叢，有傳導(dǎo)痛覺的功能。在小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、椎體的骨膜、筋膜的附著點(diǎn)、前與后縱韌帶，尤其是后縱韌帶，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神經(jīng)末梢，而髓核及纖維環(huán)的深部纖維無神經(jīng)支配。如這些神經(jīng)終端因局部炎癥性反應(yīng)、水腫及腫脹所刺激，還會產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)，進(jìn)一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者沒有明顯的筋膜、肌腱、韌帶及肌肉結(jié)構(gòu)撕裂的證據(jù)，產(chǎn)生腰痛的部位往往就在后縱韌帶及小關(guān)節(jié)囊等處。 脊神經(jīng)的前、后根出椎間孔后匯合成脊神經(jīng)，然后分成前支和后支，下腰部各脊神經(jīng)前支匯合成坐骨神經(jīng)，后支又各分為內(nèi)、外側(cè)支，分別支配骶棘肌和所屬皮膚區(qū)。前段分出以前，另外分出一小支與交感神經(jīng)分支聯(lián)合組成返神經(jīng)，又稱竇椎神經(jīng)或脊膜返支（圖103-1，圖103-2）。此返神經(jīng)支配椎間小關(guān)節(jié)、韌帶、脊膜和椎間盤的纖維環(huán)后部。Hitlgch將生理鹽水注入椎間盤，可以產(chǎn)生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉藥物，疼痛可以不產(chǎn)生。用高滲鹽水注入纖維環(huán)會產(chǎn)生下腰痛，但注入淺表韌帶，則只產(chǎn)生局部疼痛。注高滲鹽水入小關(guān)節(jié)囊則產(chǎn)生臀部疼痛。這說明下腰痛與竇椎神經(jīng)有關(guān)。 脊神經(jīng)后支受到刺激時，可反射至前支而產(chǎn)生疼痛，稱之為牽涉痛，又稱感應(yīng)痛或反射痛。前支（包括脊神經(jīng)根）受刺激時，引起該神經(jīng)根組成的周圍神經(jīng)（如坐骨神經(jīng)等）分布區(qū)的疼痛，稱放射痛。牽涉痛與放射痛的部位可能相同，但其病變部位不同。 病因 引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特別是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的臟器病變所致。 1.腰部本身的疾患 （1）損傷性： ①軟組織損傷：韌帶、肌肉、筋膜等的急慢性損傷、腰椎間盤突出癥等；②骨與關(guān)節(jié)的損傷：骨折、脫位、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂病等。 （2）退行性骨關(guān)節(jié)病： 椎體邊緣及關(guān)節(jié)突邊緣有骨唇狀增生、椎間盤變性及骨質(zhì)疏松等（老年性、失用性）。 （3）先天性畸形： 隱性脊柱裂、腰椎骶化與骶椎腰化、半椎體畸形、腰骶關(guān)節(jié)突排列方向不對稱等。 （4）姿勢性： 脊柱后突（駝背）、脊椎側(cè)彎、腰椎過度前突等。 （5）炎癥性： 脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。 （6）腫瘤： 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。 （7）營養(yǎng)性與中毒性： 如骨質(zhì)軟化癥、氟骨癥等。 （8）骨骺?。?如椎體骨骺炎等。 2.內(nèi)臟疾患 （1）消化系統(tǒng)疾患： 消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌等。 （2）泌尿系統(tǒng)疾患： 腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎周圍膿腫等。 （3）婦科疾患： 盆腔炎、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。 （4）后腹膜腫瘤。 （5）血管性疾患： 如腹主動脈瘤侵蝕脊柱等。 3.神經(jīng)系統(tǒng)疾患 蛛網(wǎng)膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓瘤、神經(jīng)纖維瘤，因神經(jīng)疾患而引起的肌肉麻痹或痙攣所造成的脊柱側(cè)彎，以及神經(jīng)癥等。 發(fā)病機(jī)制 腰痛的原因很多，本節(jié)僅闡述由于軟組織損傷或退行性病變所引起者。一般認(rèn)為于腰部軟組織的急性或慢性勞損、腰椎椎體退行性病變以及姿勢性疾患和畸形，會造成脊柱功能平衡失調(diào)，腰部肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜等組織充血、腫脹、增厚及纖維化，刺激或擠壓腰脊神經(jīng)后支的分支或返神經(jīng)，于是產(chǎn)生了腰痛。而腰痛又造成了保護(hù)性肌緊張及肌痙攣，再進(jìn)一步發(fā)生腰肌及其附著組織的被牽伸與部分撕裂。組織變性、微血管受壓，繼而產(chǎn)生化學(xué)致痛物質(zhì)反過來加重腰痛。這樣的惡性循環(huán)，使腰痛不斷嚴(yán)重而使治療困難。 癥狀 下腰痛的癥狀，可以是單純局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性質(zhì)為酸痛、脹痛、鈍痛或刺痛，腰部常有沉重感或困脹感。大多數(shù)的疼痛為隱痛，少數(shù)患者則可劇烈如刀割、撕裂或折斷樣?；颊叱２荒芫米玖⑸孕谢顒雍筇弁捶炊鴾p輕，但行走較多或站久后疼痛又加重。急性發(fā)作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者訴說清晨時被痛醒，這可能是因睡眠時肌肉的保護(hù)性痙攣得到解除，使關(guān)節(jié)、韌帶受到了應(yīng)力或輕微損傷所致。少數(shù)患者有消化不良、食欲缺乏、惡心、嘔吐、頭暈、失眠、記憶力減退等神經(jīng)官能性癥狀。 體格檢查： 在急性病例常有明顯的腰肌痙攣，腰不能活動，一動即痛，壓痛點(diǎn)常廣泛及模糊。 慢性腰痛患者的體征差異和變化甚大，輕者腰部活動不受限或輕度受限，肌痙攣不明顯。 常在許多特定部位可以找到壓痛點(diǎn)，并以此來作出診斷，如第3腰椎橫突處的壓痛是第3腰椎橫突綜合征的表現(xiàn)；棘突上壓痛為棘上韌帶損傷；棘突間的壓痛提示為棘間韌帶損傷；腰骶關(guān)節(jié)壓痛常表示有腰骶部扭傷；骶髂關(guān)節(jié)處的壓痛，考慮為骶髂關(guān)節(jié)或韌帶的損傷等。 少數(shù)患者，直腿抬高試驗(yàn)可為陽性。 X線檢查大都無特殊意義的發(fā)現(xiàn)，但可見腰椎生理性前突消失、腰椎椎間隙狹窄以及椎體有唇狀增生等。 診斷 最重要的是明確腰痛的原因。應(yīng)注意重點(diǎn)盡早明確腫瘤、感染、馬尾綜合征、骨折及腹主動脈瘤等嚴(yán)重疾病。 治療 方法有多種多樣，但沒有一種肯定有效的方法。對于急性發(fā)作的患者，應(yīng)給予短期休息及消炎止痛藥物，如非甾體抗炎藥、膏藥及活血化瘀的中藥等。對于慢性腰痛患者，可給予理療、按摩、推拿、針灸等治療。有局限性壓痛點(diǎn)的局部封閉，往往能取得良好的效果，但注射的位置必須要準(zhǔn)確，包括部位、深度、方向、范圍等，否則達(dá)不到效果。1個痛點(diǎn)注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不應(yīng)超過3個痛點(diǎn)，每周1次，2～4次為一療程，不宜多用。不宜口服激素類藥物。 治療慢性腰痛最重要的方法還是鍛煉腰背肌，加強(qiáng)肌肉的力量，減輕韌帶、筋膜及脊椎后關(guān)節(jié)的應(yīng)力載荷。所以太極拳、練功十八法、腰背肌醫(yī)療體操等均是良好的方法。對于支架及腰圍等輔助措施，在急性期可以短期應(yīng)用。長期佩戴可使腰肌進(jìn)一步萎縮，所以應(yīng)當(dāng)避免。

【摘要】 目的 觀察丹參川芎嗪注射液對斷指再植術(shù)后患者斷指再植存活率、血管危象發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率、血液流變學(xué)指標(biāo)（全血比粘度WBV 、血漿粘度 PV 、紅細(xì)胞比容HCT ）和凝血功能指標(biāo)（凝血時間TT、凝血酶原時間PT、活化部分凝血酶時間APTT）的影響。方法選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的斷指再植患者40例，隨機(jī)分成2組各20例，兩組術(shù)后均采用相同的圍手術(shù)期治療方案。實(shí)驗(yàn)組加用丹參川芎嗪注射液，對照組加用注射液尿激酶。觀察2組斷指再植存活率、血管危象發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率、血液流變學(xué)指標(biāo)（WBV 、 PV 、HCT ）和凝血功能指標(biāo)（TT、PT、APTT）。結(jié)果 兩組治療后斷指再植存活率和血管危象發(fā)生率對比（P ＞0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的對比（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)（WBV 、 PV 、HCT ）與對照組比較，術(shù)前及術(shù)后第1天（P ＞0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第7天（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組凝血功能指標(biāo)（TT、PT、APTT）與對照組比較，術(shù)前（P ＞0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天及術(shù)后第7天（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 丹參川芎嗪注射液在斷指再植術(shù)后臨床療效顯著，避免了長時間應(yīng)用尿激酶所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，但仍需要大樣本的研究證實(shí)。 【關(guān)鍵詞】斷指再植術(shù)；臨床各項(xiàng)觀察指標(biāo)；丹參川芎嗪注射液；注射用尿激酶 [Abstract] Objective To observe the effects of Salvia miltiorrhiza and Ligustrazine Injection on the survival rate, incidence of vascular crisis, incidence of adverse reactions, hemorheological indexes (WBV, PV, HCT) and coagulation function indexes (TT, PT, APTT) of severed finger replantation patients after finger replantation. Methods 40 patients with severed finger replantation were selected and randomly divided into two groups with 20 cases in each group. Both groups received the same perioperative treatment after operation. Salvia miltiorrhiza and ligustrazine injection were added to the experimental group, and urokinase injection was added to the control group. Survival rate of replantation of severed fingers, incidence of vascular crisis, incidence of adverse reactions, hemorheological indexes (WBV, PV, HCT) and coagulation function indexes (TT, PT, APTT) were observed in two groups. Results There was no significant difference in the survival rate of replantation of severed fingers and the incidence of vascular crisis between the two groups after treatment (P > 0.05); there was significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups during treatment (P < 0.05); there was no significant difference in the hemorheological parameters (WBV, PV, HCT) between the experimental group and the control group before and on the first day after operation (P > 0.05). There was no significant difference in coagulation function indexes (TT, PT, APTT) before operation (P > 0.05) between the experimental group and the control group on the 7th day after operation (P < 0.05), but there was significant difference on the 1st day after operation and the 7th day after operation (P < 0.05).Conclusion Salvia miltiorrhiza and ligustrazine injection has a remarkable clinical effect after finger replantation, avoiding the adverse reactions caused by long-term use of urokinase, but it still needs a large sample of research to confirm. [keywords] Finger replantation; Clinical observation indicators; Salvia miltiorrhiza and Ligustrazine injection; Urokinase for injection 隨著當(dāng)今手工業(yè)機(jī)械化的發(fā)展 , 工廠發(fā)生手指離斷傷的事件也逐年增長 ，損傷的類型及程度也各不相同，隨著國內(nèi)顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展，顯微解剖學(xué)認(rèn)識的提高及顯微器械的快速發(fā)展，當(dāng)時國際的斷指再植成活率達(dá)到92.9％[ 1],但國內(nèi)的斷指再植成活率已達(dá)到96％[ 2],高于國際水平，現(xiàn)如今有些特殊類型的斷指再植成功率也已經(jīng)超過90％[ 3-4]。斷指再植術(shù)是一門綜合性顯微外科技術(shù)， 影響斷指再植術(shù)成功的因素較多 ，如患者本身、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期治療方案等。斷指再植術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥為血管危象，術(shù)后 0～ 72 h是血管危象的高發(fā)期，尤其是術(shù)后24h之內(nèi)[ 5]，此期易受外界刺激 ,如疼痛、吸煙、寒冷、突然體位變動等即出現(xiàn)痙攣狀態(tài) ,故稱為超敏期[ 6-7] 。丹參川芎嗪注射液是一種由丹參素、鹽酸川芎嗪組成的，丹參素是從丹參中提取的有效成分，川芎嗪是從川芎中分離出的一種生物堿。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方向研究：丹參具有活血祛瘀止痛，川芎具有活血行氣止痛，丹參與川芎配伍使用，能夠起到相須之療效；從現(xiàn)代藥學(xué)方向研究：丹參素具有促進(jìn)纖維蛋白原溶解，降低血液黏度的作用，川芎嗪具有抗血小板聚集，改善組織微循環(huán)的作用［8］ ，兩藥合用能夠起到協(xié)調(diào)增效作用。丹參川芎嗪注射液是中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代藥學(xué)新技術(shù)相結(jié)合的復(fù)方中藥制劑。尿激酶是溶栓制劑在心、腦血管疾病及介入科已廣泛使用 ，因溶栓效果顯著后逐漸引入到斷指再植術(shù)后的治療，考慮到尿激酶的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。本文選取自2016年5月至2018年6月本院40例斷指再植患者作為臨床研究對象。 資料與方法 一、一般資料 本組40例患者，隨機(jī)分為2組。對照組20例，男16例，女4例；年齡18～55歲，平均(33．95±7．83)歲。均選擇中指，離斷平面：近節(jié)離斷6例，中節(jié)離斷12例，遠(yuǎn)節(jié)離斷2例。實(shí)驗(yàn)組20例，男14例，女6例；年齡18～55歲，平均(33．10±6．91)歲。均選擇中指，離斷平面：近節(jié)離斷7例，中節(jié)離斷10例，遠(yuǎn)節(jié)離斷3例。兩組性別、年齡及傷情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P：0．157>0．05)，具有可比性。 二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 1．納入標(biāo)準(zhǔn)：a.外傷所致中指單指單平面離斷傷，斷端整齊并保存完整，軟組織無明顯碾壓傷；b.均在傷后8 h內(nèi)來我院就診，手術(shù)時間控制在3 h以內(nèi)；c.均有斷指再植手術(shù)指征，無絕對禁忌癥，患者及家屬自愿參與，并簽署知情同意書，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 2．排除標(biāo)準(zhǔn)：a.合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、凝血功能等疾??；b.處于妊娠期、哺乳期或精神疾病，或?qū)τ盟幬镞^敏的患者;c.術(shù)后依從性差，不能遵從醫(yī)生圍手術(shù)期所制定的治療方案。 三、治療方案 所有患者均由寧波第六醫(yī)院副主任醫(yī)師以上并具有嫻熟的顯微外科技術(shù)的醫(yī)生行斷指再植術(shù)。兩組病例術(shù)后均采用相同的圍手術(shù)期治療方案，如抗感染、抗痙攣、止痛及補(bǔ)液擴(kuò)容等治療，均使用相同的藥物及用量，要求患者絕對臥床7 天，24小時烤燈照射，同時保持室溫在 25℃左右，實(shí)驗(yàn)組加用丹參川芎嗪注射液（貴州拜特制藥有限公司）10ml+0.9%氯化鈉注射液250ml qd ivgtt ，對照組加用注射液尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司）5萬單位+0.9%氯化鈉注射液250ml qd ivgtt ，用藥時間均為7 天。 四、觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3天及第7天斷指再植存活率、血管危象發(fā)生率，監(jiān)測血液流變學(xué)指標(biāo)（WBV 、 PV 、HCT ）、凝血功能指標(biāo)（TT、PT、APTT）和治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、處理，計(jì)量資料用（±s ）表計(jì)數(shù)資料采用 χ? 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)， P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié) 果 1. 兩組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)（WBV 、 PV 、HCT ）的變化如下： 經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)WBV與對照組比較，術(shù)前及術(shù)后第1天（t=-0. 883，P =0.383＞0.05），（t=-0. 356，P =0.724＞0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第7天（t=-3. 336，P =0.002＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)PV與對照組比較，術(shù)前及術(shù)后第1天（t=0. 399，P =0.692＞0.05），（t=0.697，P =0.490＞0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第7天（t=-11. 347，P =0.000＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)HCT與對照組比較，術(shù)前及術(shù)后第1天（t=-0.201，P =0.842＞0.05），（t=-0. 393，P =0.696＞0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第7天（t=-7.142，P =0.000＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2. 兩組治療后凝血功能指標(biāo)（TT、PT、APTT）的變化如下：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),實(shí)驗(yàn)組凝血功能指標(biāo)TT與對照組比較，術(shù)前（t=-1.015，P =0.317＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天及術(shù)后第7天（t=-5.330，P =0.000＞0.05），（t=-4.207，P =0.000＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)PT與對照組比較，術(shù)前（t=0.719，P =0.477＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天及術(shù)后第7天（t=-5.506，P =0.000＞0.05），（t=-4.851，P =0.000＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；；實(shí)驗(yàn)組血液流變學(xué)指標(biāo)APTT與對照組比較，術(shù)前（t=-0.324，P =0.748＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1天及術(shù)后第7天（t=-6.228，P =0.000＞0.05），（t=-9.684，P =0.000＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3.兩組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的指標(biāo)如下：經(jīng)卡方檢驗(yàn), χ?=5.714，P＜0. 05，兩組治療期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著差異。 4.兩組治療后斷指再植存活率和血管危象發(fā)生率的指標(biāo)如下：經(jīng)卡方檢驗(yàn), X2=1. 026，P>0. 05，兩組斷指再植存活率和血管危象發(fā)生率對比無顯著差異。 討 論 本研究所用丹參川芎嗪注射液是 由丹參和川芎這二味中藥組成，最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，在我國已有上千年的應(yīng)用歷史。藥理研究［9］證實(shí)，丹參川芎嗪注射液具有改善機(jī)體血流動力學(xué)的能力，降低血液粘度，抗血小板聚集，改善微循環(huán)等功效，能夠有效的降低斷指再植術(shù)后動靜脈血栓形成的風(fēng)險，最終提高斷指再植成活率和降低血管危象發(fā)生率，同時可避免長期使用引起凝血功能的異常及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。雖然兩組患者在斷指再植存活率和血管危象發(fā)生率對比無顯著差異，但是在治療期間丹參川芎嗪注射液藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于尿激酶。治療期間對照組出現(xiàn)2例過敏性皮疹伴瘙癢，給予地塞米松肌注皮疹及瘙癢消失；2例上肢皮下少量出血點(diǎn) ，停藥之后自行緩解；1例消化道癥狀：惡心，給予胃復(fù)安肌注癥狀消失。 治療期間兩組發(fā)生的血管危象均為靜脈危象，給予增大尿激酶計(jì)量靜滴溶栓治療，后癥狀緩解，并且通過血液流變學(xué)指標(biāo)的臨床觀察，證明尿激酶的抗血栓短期效應(yīng)優(yōu)于丹參川芎嗪注射液，因尿激酶在體內(nèi)半衰期短,不能維持長時間的療效 ,易出現(xiàn)再栓塞，如果大量或長時間應(yīng)用會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥［10］ ，導(dǎo)致在應(yīng)用過程中受到限制。尿激酶用藥量國外尚未標(biāo)準(zhǔn)［11］，在心、腦血管等疾病中常常用100～ 150萬單位在 30分鐘內(nèi)靜滴完畢［12］，但尿激酶用藥期間需嚴(yán)密觀察患者有無過敏性皮疹及皮膚、黏膜、傷口有無出血傾向，并監(jiān)測凝血功能。通過凝血功能指標(biāo)的臨床觀察，兩組在用藥之后均出現(xiàn)凝血功能指標(biāo)時間延長，但是術(shù)后第3天及第7天對照組指標(biāo)延長明顯，增加了出血的風(fēng)險，部分患者出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)等不良反應(yīng)，考慮到尿激酶大量使用易引起藥物的不良反應(yīng)，同時應(yīng)用在斷肢再植預(yù)防小動脈血栓領(lǐng)域，所以本研究應(yīng)用 小 劑 量 尿 激 酶 溶 栓 治 療 , 防 止 血 栓 形成［13-14］。雖然使用小劑量尿激酶來預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，但是臨床應(yīng)用過程中仍有不良反應(yīng)事件的發(fā)生，更加證明了丹參川芎嗪注射液在斷指再植術(shù)后臨床應(yīng)用的穩(wěn)定性和安全性，值得臨床推薦使用。 隨著醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展，心理因素對斷指再植術(shù)后的影響也越發(fā)明顯，有效的心理干預(yù)已經(jīng)成為提高斷指再植成功率的重要手段［15］，影響斷指再植手術(shù)成功的因素較多，均會影響臨床觀察的結(jié)果，本研究就存在如下缺陷：a.患者缺乏心理干預(yù)，患者的性格、心理承受能力及依從性等不同，均會對臨床觀察產(chǎn)生干擾；b.患者自身個體的差異，如性別、體型、離斷平面、傷口就診時間及斷指保存方法等，雖然我們能盡量減少干擾因素，但是不能做到完全排除；c.手術(shù)操作技術(shù)的差異，雖然本研究手術(shù)均有寧波六院手外科副主任級別以上的醫(yī)師主刀，但是主刀醫(yī)師技術(shù)操作方式的不同，存在對臨床觀察產(chǎn)生干擾因素；d.本研究屬于小樣本，仍需大樣本多中心的研究證實(shí)。 參考文獻(xiàn) [1] O'Brien BM,Henderson PN,Bennet PC ,et al.Microvaascular surgical technique med [J].1970,1(14):722-725. 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摘要：髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI）在我國國內(nèi)仍為一個較新的概念，是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常見的原因。在臨床上對該疾病的認(rèn)識及重視仍不足，通過整理國內(nèi)外有關(guān)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的文章，并進(jìn)行歸納總結(jié)髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征相關(guān)知識點(diǎn)，對該病的診斷及治療做詳盡的介紹，來加強(qiáng)臨床上對該疾病的認(rèn)識及重視。 關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征;骨性關(guān)節(jié)炎；診斷；治療 髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI），又稱股骨髖臼撞擊綜合征。以髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常而引起股骨近端和髖臼間發(fā)生撞擊，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)軟骨的退行性化，引起髖關(guān)節(jié)慢性疼痛，髖關(guān)節(jié)活動范圍特別是屈曲加內(nèi)旋受限，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（oste arthritis，OA）的形成。2003年，Ganz等[1]正式提出FAI這個概念，F(xiàn)AI是早期髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的先兆已經(jīng)逐漸得到公認(rèn)[2-6]，影響年輕人或者日?；顒虞^多的中年人，所以對FAI的早期診斷顯得尤為重要。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對FAI認(rèn)識及研究已經(jīng)逐步深入，使其診斷、治療有了更加完善和準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。本文針對FAI的病因、解剖結(jié)構(gòu)及發(fā)病機(jī)制、臨床分型、臨床表現(xiàn)、診斷、影像學(xué)特點(diǎn)及治療等方面的綜述如下： 1.FAI的病因 造成髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的病因可以有很多種，股骨近端或同側(cè)關(guān)節(jié)唇結(jié)構(gòu)異常是主要原因，但有大量的潛在病因，包括股骨頸骨折、髖臼周圍及股骨截骨史、髖臼后傾、先天性髖臼發(fā)育不良、股骨頭骨骺缺血性壞死、股骨頭骨骺脫位（SCFE）[7]等病史，但是與FAI的發(fā)生并沒有必然的聯(lián)系。 2.FAI的解剖結(jié)構(gòu)及發(fā)病機(jī)制 髖關(guān)節(jié)有髖臼和股骨頭構(gòu)成，髖臼周圍有髖臼唇，將股骨頭緊密環(huán)抱其中，關(guān)節(jié)囊從外周包繞關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨覆蓋骨的連接部。FAI的發(fā)病機(jī)制可能源于股骨近端和髖臼的形態(tài)學(xué)異常所致，這種異常狀態(tài)可導(dǎo)致髖臼盂唇的撕裂和繼發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨的撕脫，引起髖部前方疼痛，髖臼盂唇磨損、變性以及髖關(guān)節(jié)軟骨損傷[8]，同時可發(fā)生于遭受超生理功能的活動范圍而導(dǎo)致的剪切力傷害的解剖結(jié)構(gòu)正常的髖關(guān)節(jié)[9]并表現(xiàn)出臨床癥狀。 3.FAI的臨床分型 3.1 凸輪撞擊型（CAM TYPE）：常見于運(yùn)動量較大的年輕男性。源于股骨頭異常的非球形結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)骨贅突起，在髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋的活動時股骨頸與髖臼反復(fù)的碰撞、摩擦、剪切，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)透明軟骨和盂唇纖維軟骨不同程度的撕裂，髖臼盂唇和軟骨損害通常發(fā)生在髖臼的前上區(qū)域[10]。 3.2 鉗夾撞擊型（PINCER TYPE）：常見于運(yùn)動量較大的中年女性。源于髖臼的過度包裹，在髖關(guān)節(jié)活動時反復(fù)的異常碰撞導(dǎo)致髖臼唇退行性的改變，如囊腫的形成或邊緣的骨化[10]。 3.3 混合型（MIXED TYPE）：又稱為凸輪鉗夾撞擊型，是指上述2種機(jī)制共同存在，Beck[10]等研究表明單一的CAM TYPE和PINCER TYPE是很少獨(dú)立存在的，在臨床上混合型較常見。 4.FAI的臨床表現(xiàn) 4.1 癥狀 患者主訴以輕微外傷史或無外傷史的情況下出現(xiàn)腹股溝區(qū)的鈍痛，有“鉤住感”、“死腿” [11]等感覺及絞索、彈響、打軟腿等癥狀，常因過度活動或久坐引起，呈間歇性，但隨著病情的變化發(fā)展成為持續(xù)性，多發(fā)生于單側(cè)，同時伴有腰背部、骶髂關(guān)節(jié)、臀部及大粗隆部的疼痛，但疼痛的平面不低于膝關(guān)節(jié)。 4.2 體征 表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動受限，以髖關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)旋受限為主要體征。撞擊試驗(yàn)陽性達(dá)99%[12]，是診斷FAI的重要檢查方式，撞擊試驗(yàn)可分為1.前方撞擊試驗(yàn)：檢查髖臼前外側(cè)的FAI；2.后方撞擊試驗(yàn)：檢查髖臼后下側(cè)的FAI。當(dāng)外旋或外展髖關(guān)節(jié)時能感覺到摩擦感[13]，“4”字實(shí)驗(yàn)也成陽性。 5.FAI的影像學(xué)特點(diǎn) 5.1 X線 X線平片是診斷FAI常規(guī)的檢查方式，以標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正側(cè)位片為主，配合蛙式位片更有利于FAI的診斷。通過測得以下指標(biāo)來診斷：①阿爾法（α）角（Alpha angle）：反映了股骨頸骨贅突出程度，α角的大小與關(guān)節(jié)軟骨、髖臼盂唇損傷和髖關(guān)節(jié)活動度降低的程度有關(guān)，α角＞50°是診斷FAI的臨界值[14]；②頭頸偏心距：正常值為（11.6±0.7）mm，若偏移值＜9mm時則考慮異常；③頭頸偏心距率（HNOR）：用于觀察股骨頭頸之間的關(guān)系。HNOP=股骨頭頸偏心距／股骨頭的直徑，正常值（0.21±0.3）比率＜0.17則為異常[15]；④中心邊緣角（LCE）：正常值為（25°~39°），當(dāng)LCE＜25°時，提示髖臼發(fā)育異常，當(dāng)LCE＞39°時，提示髖臼覆蓋過深。 5.1.1 凸輪撞擊型X表現(xiàn)：股骨頭頸交接處出現(xiàn)骨性突起、非球形的股骨頭、凹陷減少或消失，呈“槍柄樣”畸形改變，頭頸偏心距率＜0.17，阿爾法（α）角＞50°，頭頸偏心距小于＜9mm。 5.1.2 鉗夾撞擊型X表現(xiàn)：髖臼過深投影呈現(xiàn)不想交的“人”字形，稱為“交叉征” [16]或“8”字征的特殊征象，髖臼盂唇骨化出現(xiàn)的髖臼籽骨和纖維囊性變等改變，LCE＞39°。 5.1.3 混合型X表現(xiàn)：是不同程度的前面兩種類型異常的混合表現(xiàn)。 5.2 CT CT掃描由于空間分辨力高、細(xì)微現(xiàn)實(shí)清晰的特點(diǎn)，對髖臼邊緣撞擊區(qū)所出現(xiàn)的骨化和硬化等早期退變出現(xiàn)的軟骨下骨質(zhì)吸收區(qū)，均比X線敏感。隨診CT技術(shù)的發(fā)展，可以多方位掃描和重建更有助于髖臼、股骨頭形態(tài)的檢查，更好地評估FAI的類型和損傷的程度[17]。 5.3 MRI的表現(xiàn) MRI對髖臼盂唇和關(guān)節(jié)軟骨損傷的檢出有較高的敏感性和特異性，能很好的反映FAI的關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚等病理過程，有助于早期診斷FAI[18]。當(dāng)MRI顯示髖臼撞擊區(qū)出現(xiàn)囊性改變的骨髓水腫時需考慮FAI的存在。磁共振關(guān)節(jié)造影（MRAs）：對于髖臼盂唇和軟骨損傷的診斷更為敏感。在MRAs上表現(xiàn)出α角異常、前上方軟骨異常、盂唇損傷稱之為凸輪撞擊型三聯(lián)征。 6.FAI的診斷及鑒別診斷 根據(jù)上述典型的臨床表現(xiàn)及陽性體征，并結(jié)合X線、CT、MRI等影像學(xué)特征性改變即可診斷FAI。對于癥狀相似或臨床癥狀不明顯者，如彈響髖、粗隆滑囊炎、髖關(guān)節(jié)滑膜炎、退行性骨關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、腹股溝軟組織拉傷等疾病鑒別診斷。 7.FAI的治療 FAI的治療可分為保守治療和手術(shù)治療兩種，手術(shù)治療又可分為開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及開放關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合手術(shù)治療。 7.1 保守治療 適用于髖關(guān)節(jié)疼痛對日常生活和工作影響不顯著，即早期的FAI患者。主要方式：限制髖關(guān)節(jié)的活動、改變髖關(guān)節(jié)的活動方式、NSAIDS類消炎止痛藥及軟組織保護(hù)藥物等，物理治療效果不明顯，反而會起反作用。雖然可緩解疼痛的癥狀，但是病變的結(jié)構(gòu)并沒有改變，反而可能進(jìn)一步的加重，所以極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)[19]。 7.2 手術(shù)治療 適用于：（1）有6個月以上癥狀的患者，而且不伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損害；（2）保守治療無效的患者；（3）影像學(xué)證實(shí)有異常的形態(tài)結(jié)構(gòu)。禁忌癥：有嚴(yán)重繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，解剖畸形采用手術(shù)無法矯正者。年齡大于45歲及繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎伴感染是相對禁忌癥[20]。手術(shù)的目的在于清除異常的骨性結(jié)構(gòu)、改善髖關(guān)節(jié)活動范圍、消除異常撞擊及損傷軟組織的修復(fù)或清理。 7.2.1 開放手術(shù) 髖關(guān)節(jié)的開放切開手術(shù)由Ganz等提出，具體方式：患者取側(cè)臥位，Gibson入路，行大粗隆截骨術(shù)，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔使至股骨頭前脫位，保護(hù)髖外旋肌群的完整性，確保股骨頭的血供，顯露關(guān)節(jié)囊，做一個“Z”型切口充分顯露髖關(guān)節(jié)。該方法提供了360°全方位的觀察視角[21]。對于凸輪撞擊行股骨頭成形術(shù)即去除股骨頭部異常的骨性突起；行股骨頸成形術(shù)即去除股骨頸部異常的骨性突起。對于鉗夾撞擊需切除髖臼邊緣的骨贅及軟組織損傷行鉆孔或“微骨折”技術(shù)修復(fù)。上述手術(shù)方式既安全又有效[21]。Beaule等對34例凸輪撞擊型患者隨訪3.1年，骨性關(guān)節(jié)炎WOMAC指數(shù)、髖關(guān)節(jié)UCLA功能、SF-12精神因素等生活質(zhì)量量表評分均有顯著的提高，髖關(guān)節(jié)功能和疼痛得到明顯改善，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。 7.2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 可避免切開手術(shù)時股骨頭血運(yùn)及骨骺的破壞，是一種創(chuàng)傷更小，恢復(fù)期更短的微創(chuàng)手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡不僅是一種治療方法而且是一種診斷方法，對于滑膜病變，早期診斷困難，利用關(guān)節(jié)鏡可明確診斷并行滑膜切除治療，同時評估和治療關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度，為下一步手術(shù)治療提供了依據(jù)。手術(shù)通常采取側(cè)臥或仰臥位，手術(shù)入路采用前外側(cè)或前側(cè)，根據(jù)需要行外側(cè)輔助切口。手術(shù)需在牽引床和C型臂X線機(jī)的輔助[22]。術(shù)中可見髖臼盂唇撕裂及關(guān)節(jié)軟骨變性等特征性改變，應(yīng)進(jìn)行必要的清創(chuàng)和修補(bǔ)。Sampson[23]等報道關(guān)節(jié)鏡治療158例FAI，患者超過50%疼痛在6周～3個月消失，5個月消失達(dá)75%，1年消失達(dá)95%。 7.2.3 開放關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合手術(shù) Clohisy等[24]介紹了有限切開并聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡的治療FAI的方法。首先通過關(guān)節(jié)鏡探查髖關(guān)節(jié)，并完成部分骨結(jié)構(gòu)和盂唇、關(guān)節(jié)軟骨的處理，其次行前方切口經(jīng)Smith-Peterson間隙到達(dá)髖關(guān)節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)下肢更加擴(kuò)大了手術(shù)的視角。因髖關(guān)節(jié)間隙較小，此手術(shù)方法避免了單純用關(guān)節(jié)鏡治療所產(chǎn)生的弊端。Zebala等[25]采用該手術(shù)方法治療24例FAI患者，隨訪1.5年，23例患者的臨床療效優(yōu)良。 8.總結(jié) FAI的解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的髖臼盂唇及關(guān)節(jié)軟骨的損傷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性改變的重要原因。目前FAI的臨床診斷已明確和治療方法正在逐步完善，手術(shù)方法的選擇需根據(jù)FAI的類型、形態(tài)結(jié)構(gòu)異常的程度、術(shù)者手術(shù)技術(shù)熟練程度和患者自身身體條件情況所決定。手術(shù)治療FAI的早期療效顯著，則長期療效還不能完全的肯定，需要進(jìn)一步的臨床觀察和隨訪研究。 參考文獻(xiàn)： [1]Ganz R,Parvizi J，Beck M，et al.Femoroacetabular impingement：A cause for early osteoarthritis of the hip.Clin Orthop Relat Res,2003，417:112-120. 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