寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院

一、遺傳因素10%～15%的患者有家族史。該病有遺傳傾向，但并不一定遺傳。只要懷孕時把橋本甲狀腺炎的病情控制好，一般不影響胎兒的生長發(fā)育。孩子出生后行甲狀腺疾病篩查，即使遺傳了橋本甲狀腺炎，如能及時發(fā)現(xiàn)，及時治療就行。二、環(huán)境因素1.精神因素：壓力大、精神緊張等；2.感染因素：上呼吸道感染等；3.放射性照射：乳腺癌放療后；4.高碘攝入/硒缺乏。

乳腺癌需要手術、化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等綜合治療，其中內(nèi)分泌治療和化療在乳腺癌的治療中具有重要地位。乳腺癌內(nèi)分泌藥有哪些？激素受體陽性(HR+)的乳腺癌患者需要內(nèi)分泌治療，常見的乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物有以下幾類： 1、雌激素拮抗劑：代表藥物為他莫昔芬(三苯氧胺)； 2、芳香化酶抑制劑：代表藥物為非甾體類（阿那曲唑和來曲唑）、甾體類（依西美坦）； 3、卵巢功能抑制劑（OFS、促性腺素釋放激素類似物、去勢藥物 ）：代表藥物為：戈舍瑞林； 4、雌激素受體調(diào)節(jié)劑：代表藥物為氟維司群，主要功能是破壞雌激素受體和阻斷雌激素和雌激素受體結合。乳腺癌內(nèi)分泌治療適用哪些人？ 目前，我們對絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療采用：1、芳香化酶抑制劑（AI）如非甾體類（阿那曲唑和來曲唑）、甾體類（依西美坦）；2、雌激素受體（ER）拮抗劑（他莫昔芬和托瑞米芬）；3、雌激素受體（ER）下調(diào)劑（氟維司群）。對絕經(jīng)前患者的內(nèi)分泌治療采用：1、他莫昔芬、托瑞米芬；2、卵巢功能抑制（OFS）基礎上聯(lián)合他莫昔芬或芳香化酶抑制劑。 乳腺癌內(nèi)分泌治療能否與化療合用？ 一般情況下，乳腺癌化療與內(nèi)分泌治療采取序貫的方式，但在特殊情況下醫(yī)生會建議激素受體陽性(HR+)患者同步應用化療與內(nèi)分泌治療，以下簡單講講乳腺癌化療與內(nèi)分泌治療怎么同步應用更合理？ 1、乳腺癌化療期間不能與雌激素受體（ER）拮抗劑他莫昔芬（TAM）同時使用，建議在化療結束后應用他莫昔芬（TAM）； 2、對年輕的高復發(fā)風險的患者，化療可以聯(lián)合卵巢功能抑制劑（OFS）如戈舍瑞林治，能降低乳腺癌患者卵巢早衰率，一定程度上改善患者的預后； 3、對年輕的高復發(fā)風險的乳腺癌患者，化療可以聯(lián)合卵巢功能抑制劑（OFS）OFS+他莫昔芬或OFS+芳香化酶抑制劑（AI）； 4、對絕經(jīng)后激素受體陽性老年女性如年齡偏大、體質(zhì)弱難以耐受常規(guī)化療或轉移性乳腺癌時，可以采用芳香化酶抑制劑（AI）聯(lián)合口服化療藥如卡培他濱、S-1進行一線或二線治療； 5、研究表明，氟維司群有降低紫杉醇和5-氟尿嘧啶耐藥、增強紫杉醇療效的作用。因此，絕經(jīng)后HR+HER2-的老年乳腺癌或晚期乳腺癌患者，氟維司群聯(lián)合卡培他濱療效確切且耐受性好； 6、研究發(fā)現(xiàn)HR+/HER2+早期乳腺癌患者T-DM1聯(lián)合內(nèi)分泌治療(絕經(jīng)前用他莫昔芬、絕經(jīng)后用芳香化酶抑制劑)，不會產(chǎn)生拮抗作用，效果超過曲妥珠單抗聯(lián)合內(nèi)分泌治療；HR+/HER2+晚期乳腺癌患者如年齡偏大、體質(zhì)弱不能耐受化療，可以在化療聯(lián)合靶向治療穩(wěn)定后的維持治療階段應用靶向+內(nèi)分泌治療。作者介紹王曉亮腫瘤外科 主任醫(yī)師浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會委員寧波市醫(yī)學會乳腺病學術委員會副主任委員浙江省抗癌協(xié)會胃癌外科學組委員寧波市中西醫(yī)結合協(xié)會甲乳疾病分會副主任委員中國醫(yī)藥教育協(xié)會乳腺疾病專業(yè)委員會浙江分會委員寧波市醫(yī)學會外科學術委員會委員奉化腫瘤防治臨床指導中心主任擅長：胃癌、乳腺癌、甲狀腺腫瘤的診治。

導讀??乳頭溢液較常見，分為生理性溢液及病理性溢液。生理性溢液一般出現(xiàn)在妊娠和哺乳期的泌乳現(xiàn)象，或口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥引起的雙側乳頭溢液等。除此之外如出現(xiàn)乳頭溢液，我們就需要引起警惕，臨床資料顯示約有10～15%的乳腺癌有乳頭溢液的表現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)單側、咖啡色/血性乳頭溢液一定要及時做活檢，以排除患乳腺癌的可能。上月，64歲的W大姐因左乳頭出現(xiàn)咖啡色溢液而來我門診就醫(yī)，乳腺B超、鉬靶檢查、乳頭溢液均未發(fā)現(xiàn)異常，但擠壓乳暈區(qū)后，左乳頭單孔出現(xiàn)深咖啡樣液體！病情很典型，考慮“左乳導管內(nèi)乳頭狀瘤可能大，導管內(nèi)癌不能排除”，我建議W大姐接受手術活檢。W大姐經(jīng)過多日的糾結最終同意手術活檢。（深咖啡色溢液）（乳頭溢液細胞學檢查）（切除的病變導管及相應腺葉）經(jīng)術前準備后，我們通過特殊針頭用美藍將病變的溢液乳腺導管染色，然后精細地剝離病變導管，沿著染色的導管將區(qū)域乳腺組織仔細切除，一片直徑0.2-3.0CM、長10CM的病變?nèi)橄俳M織被完整切除。剖開切除組織，發(fā)現(xiàn)乳管最寬處直徑約0.7CM，距乳管開口2.5CM處有直徑0.2CM質(zhì)脆、出血性菜花樣結節(jié)，血性溢液的原因找到了，但同時發(fā)現(xiàn)距這個結節(jié)的外側3.0CM乳腺小導管內(nèi)有極細微的魚籽樣組織，面積約1.51.5CM！面對這些病變組織，我感覺有問題，導管內(nèi)癌可能性極大！！病理科用常規(guī)病理、免疫組化等多種方法仔細檢查了這塊組織，最終病理證實“（左）乳腺實性乳頭狀癌(原位亞型)”，是早期乳腺癌，而且是原位癌，不幸中之大幸！結合W大姐意愿，我們?yōu)樗芳恿饲吧诹馨徒Y活檢術+全乳切除術，術后病理證實沒有癌轉移，不用化療、放療，只要口服內(nèi)分泌治療就可以了。發(fā)現(xiàn)乳頭溢液，可以做哪些檢查呢？W大姐發(fā)現(xiàn)乳頭溢液后做了乳腺B超、鉬靶檢查、溢液細胞學檢查，但均未發(fā)現(xiàn)異常，那是否還有其它檢查方法？其實，乳頭溢液的相關檢查很多，如鉬靶、彩超、MRI、溢液細胞學檢查、乳管造影、乳管鏡等，但各有優(yōu)缺點。乳腺彩超：對于可疑的乳頭溢液，要常規(guī)行乳腺彩超。但我們發(fā)現(xiàn)，乳頭溢液的病人做乳腺超聲檢查常不能發(fā)現(xiàn)什么，往往顯示乳腺導管擴張，因為與溢液有關的結節(jié)太小了，發(fā)現(xiàn)不了，對確定手術范圍和方式幫助不大。鉬靶：鉬靶適用于鈣化的檢出，尤其用于排查是否有簇狀鈣化、典型的導管內(nèi)癌線樣和串珠狀鈣化，但導管內(nèi)乳頭狀瘤常不伴鈣化，因此對導管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷價值不高。MRI：適用于年輕致密型乳腺結節(jié)鑒別，但對乳頭溢液的良惡性鑒別沒有優(yōu)勢。乳管鏡：能直接看到導管內(nèi)的腫瘤，但乳腺導管的分級是從粗到細，導管鏡無法進入乳腺導管末梢而遺漏病灶，而導管末梢內(nèi)乳頭狀瘤惡變率高，本文中的W大姐就是這種情況。溢液細胞學檢查：通過按摩擠壓、抽吸等方式取得溢液進行檢測，觀察溢液中是否有腫瘤細胞等。但這一檢查對異型細胞和增生細胞區(qū)分性較差，同時發(fā)現(xiàn)乳頭溢液涂片查到脫落癌細胞的陽性率并不高，因此這個檢查對實際定性診斷作用并不大。乳管造影：乳管造影能顯示乳管的分布及病變的位置，是目前臨床最有價值的乳頭溢液的定位診斷方法。但臨床中發(fā)現(xiàn)乳管造影后會損傷到溢液乳管開口處的導管上皮，出現(xiàn)病變?nèi)楣芸陂]鎖，造成檢查后的一段時間內(nèi)“假性治療”現(xiàn)象（病變?nèi)楣芸陂]鎖后、液體滯留于乳管內(nèi)不溢液，誤以為病好了），影響病情判斷或給手術中尋找溢液乳管開口帶來困難。手術活檢：是確診乳頭溢液病因的最可靠方法，尤其對早期微小瘤灶，需進一步確診的可靠方法。綜上所述，雖然檢查方法多，但效果欠確切，因此臨床上常直接用染色定位+手術活檢定性的方式明確診斷，指導下一步治療。乳頭溢液，哪些情況需要手術，該怎么做呢？有下列情況的乳頭溢液需要手術活檢：1、單個導管的乳頭溢液（漿液性、咖啡色、血性）；2、乳頭溢液合并有可捫及/B超檢查的乳腺腫塊者；3、血性溢液（鮮紅色、咖啡色、淡黃色、褐色等），尤其是年紀較大患者的血性溢液，一定不要拖延治療。乳頭溢液的手術需要一定的技巧：手術前需要確定溢液導管的定位及病變導管所在腺葉范圍，這是非常重要的準備工作。術前仔細尋找溢液的導管開口。將專用針插入溢液導管，輕輕注入美蘭，將病變導管染色以確定切除范圍。切口常選擇病變所在象限的乳暈邊弧形切口，然后完整切除病變導管及所在的乳腺導管系統(tǒng)（或腺葉）。對于乳頭溢液，術前要充分向患者說明疾病特點和快速病理檢查的局限性，因此我們常建議等待常規(guī)病理檢查、甚至免疫組化染色以鑒別導管內(nèi)乳頭狀病變的良惡性。如果術后常規(guī)病理提示是導管內(nèi)癌，可行皮下乳腺切除術或單純?nèi)榉壳谐g（可追加前哨淋巴結活檢），術后無須進行化療和放療，或行局部病灶廣泛切除聯(lián)合全乳放療（保乳根治術）；如果術后病理發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)癌伴有微浸潤癌或浸潤癌，則施行保乳根治術或乳腺癌改良根治術+前哨淋巴結活檢。???發(fā)現(xiàn)咖啡色/血性乳頭溢液，該怎么做？咖啡色/血性溢液風險很大，當女性朋友發(fā)現(xiàn)自己乳頭流出血性液體時，一定要到醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診檢查，以便早期診治。???最后，補充一點，男性同樣可以出現(xiàn)乳頭溢液，仍需要到專科就診。作者介紹王曉亮腫瘤外科主任醫(yī)師浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會委員寧波市醫(yī)學會乳腺病學術委員會副主任委員寧波市醫(yī)學會外科學術委員會委員奉化腫瘤防治臨床指導中心主任奉化腫瘤診治質(zhì)控中心主任擅長：乳腺癌、甲狀腺腫瘤、胃癌的診治。專家門診時間：每周二上午甲狀腺乳腺病科(奉化人民醫(yī)院門診3樓B區(qū)）每周二上午甲狀腺乳腺病科(奉化人民醫(yī)院門診5樓A區(qū)）