寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院

一、遺傳因素10%～15%的患者有家族史。該病有遺傳傾向，但并不一定遺傳。只要懷孕時(shí)把橋本甲狀腺炎的病情控制好，一般不影響胎兒的生長發(fā)育。孩子出生后行甲狀腺疾病篩查，即使遺傳了橋本甲狀腺炎，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療就行。二、環(huán)境因素1.精神因素：壓力大、精神緊張等；2.感染因素：上呼吸道感染等；3.放射性照射：乳腺癌放療后；4.高碘攝入/硒缺乏。

乳腺癌需要手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等綜合治療，其中內(nèi)分泌治療和化療在乳腺癌的治療中具有重要地位。乳腺癌內(nèi)分泌藥有哪些？激素受體陽性(HR+)的乳腺癌患者需要內(nèi)分泌治療，常見的乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物有以下幾類： 1、雌激素拮抗劑：代表藥物為他莫昔芬(三苯氧胺)； 2、芳香化酶抑制劑：代表藥物為非甾體類（阿那曲唑和來曲唑）、甾體類（依西美坦）； 3、卵巢功能抑制劑（OFS、促性腺素釋放激素類似物、去勢藥物 ）：代表藥物為：戈舍瑞林； 4、雌激素受體調(diào)節(jié)劑：代表藥物為氟維司群，主要功能是破壞雌激素受體和阻斷雌激素和雌激素受體結(jié)合。乳腺癌內(nèi)分泌治療適用哪些人？ 目前，我們對絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療采用：1、芳香化酶抑制劑（AI）如非甾體類（阿那曲唑和來曲唑）、甾體類（依西美坦）；2、雌激素受體（ER）拮抗劑（他莫昔芬和托瑞米芬）；3、雌激素受體（ER）下調(diào)劑（氟維司群）。對絕經(jīng)前患者的內(nèi)分泌治療采用：1、他莫昔芬、托瑞米芬；2、卵巢功能抑制（OFS）基礎(chǔ)上聯(lián)合他莫昔芬或芳香化酶抑制劑。 乳腺癌內(nèi)分泌治療能否與化療合用？ 一般情況下，乳腺癌化療與內(nèi)分泌治療采取序貫的方式，但在特殊情況下醫(yī)生會建議激素受體陽性(HR+)患者同步應(yīng)用化療與內(nèi)分泌治療，以下簡單講講乳腺癌化療與內(nèi)分泌治療怎么同步應(yīng)用更合理？ 1、乳腺癌化療期間不能與雌激素受體（ER）拮抗劑他莫昔芬（TAM）同時(shí)使用，建議在化療結(jié)束后應(yīng)用他莫昔芬（TAM）； 2、對年輕的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，化療可以聯(lián)合卵巢功能抑制劑（OFS）如戈舍瑞林治，能降低乳腺癌患者卵巢早衰率，一定程度上改善患者的預(yù)后； 3、對年輕的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌患者，化療可以聯(lián)合卵巢功能抑制劑（OFS）OFS+他莫昔芬或OFS+芳香化酶抑制劑（AI）； 4、對絕經(jīng)后激素受體陽性老年女性如年齡偏大、體質(zhì)弱難以耐受常規(guī)化療或轉(zhuǎn)移性乳腺癌時(shí)，可以采用芳香化酶抑制劑（AI）聯(lián)合口服化療藥如卡培他濱、S-1進(jìn)行一線或二線治療； 5、研究表明，氟維司群有降低紫杉醇和5-氟尿嘧啶耐藥、增強(qiáng)紫杉醇療效的作用。因此，絕經(jīng)后HR+HER2-的老年乳腺癌或晚期乳腺癌患者，氟維司群聯(lián)合卡培他濱療效確切且耐受性好； 6、研究發(fā)現(xiàn)HR+/HER2+早期乳腺癌患者T-DM1聯(lián)合內(nèi)分泌治療(絕經(jīng)前用他莫昔芬、絕經(jīng)后用芳香化酶抑制劑)，不會產(chǎn)生拮抗作用，效果超過曲妥珠單抗聯(lián)合內(nèi)分泌治療；HR+/HER2+晚期乳腺癌患者如年齡偏大、體質(zhì)弱不能耐受化療，可以在化療聯(lián)合靶向治療穩(wěn)定后的維持治療階段應(yīng)用靶向+內(nèi)分泌治療。作者介紹王曉亮腫瘤外科 主任醫(yī)師浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會委員寧波市醫(yī)學(xué)會乳腺病學(xué)術(shù)委員會副主任委員浙江省抗癌協(xié)會胃癌外科學(xué)組委員寧波市中西醫(yī)結(jié)合協(xié)會甲乳疾病分會副主任委員中國醫(yī)藥教育協(xié)會乳腺疾病專業(yè)委員會浙江分會委員寧波市醫(yī)學(xué)會外科學(xué)術(shù)委員會委員奉化腫瘤防治臨床指導(dǎo)中心主任擅長：胃癌、乳腺癌、甲狀腺腫瘤的診治。

導(dǎo)讀??乳頭溢液較常見，分為生理性溢液及病理性溢液。生理性溢液一般出現(xiàn)在妊娠和哺乳期的泌乳現(xiàn)象，或口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥引起的雙側(cè)乳頭溢液等。除此之外如出現(xiàn)乳頭溢液，我們就需要引起警惕，臨床資料顯示約有10～15%的乳腺癌有乳頭溢液的表現(xiàn)，尤其是出現(xiàn)單側(cè)、咖啡色/血性乳頭溢液一定要及時(shí)做活檢，以排除患乳腺癌的可能。上月，64歲的W大姐因左乳頭出現(xiàn)咖啡色溢液而來我門診就醫(yī)，乳腺B超、鉬靶檢查、乳頭溢液均未發(fā)現(xiàn)異常，但擠壓乳暈區(qū)后，左乳頭單孔出現(xiàn)深咖啡樣液體！病情很典型，考慮“左乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能大，導(dǎo)管內(nèi)癌不能排除”，我建議W大姐接受手術(shù)活檢。W大姐經(jīng)過多日的糾結(jié)最終同意手術(shù)活檢。（深咖啡色溢液）（乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查）（切除的病變導(dǎo)管及相應(yīng)腺葉）經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，我們通過特殊針頭用美藍(lán)將病變的溢液乳腺導(dǎo)管染色，然后精細(xì)地剝離病變導(dǎo)管，沿著染色的導(dǎo)管將區(qū)域乳腺組織仔細(xì)切除，一片直徑0.2-3.0CM、長10CM的病變?nèi)橄俳M織被完整切除。剖開切除組織，發(fā)現(xiàn)乳管最寬處直徑約0.7CM，距乳管開口2.5CM處有直徑0.2CM質(zhì)脆、出血性菜花樣結(jié)節(jié)，血性溢液的原因找到了，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)距這個(gè)結(jié)節(jié)的外側(cè)3.0CM乳腺小導(dǎo)管內(nèi)有極細(xì)微的魚籽樣組織，面積約1.51.5CM！面對這些病變組織，我感覺有問題，導(dǎo)管內(nèi)癌可能性極大！！病理科用常規(guī)病理、免疫組化等多種方法仔細(xì)檢查了這塊組織，最終病理證實(shí)“（左）乳腺實(shí)性乳頭狀癌(原位亞型)”，是早期乳腺癌，而且是原位癌，不幸中之大幸！結(jié)合W大姐意愿，我們?yōu)樗芳恿饲吧诹馨徒Y(jié)活檢術(shù)+全乳切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)沒有癌轉(zhuǎn)移，不用化療、放療，只要口服內(nèi)分泌治療就可以了。發(fā)現(xiàn)乳頭溢液，可以做哪些檢查呢？W大姐發(fā)現(xiàn)乳頭溢液后做了乳腺B超、鉬靶檢查、溢液細(xì)胞學(xué)檢查，但均未發(fā)現(xiàn)異常，那是否還有其它檢查方法？其實(shí)，乳頭溢液的相關(guān)檢查很多，如鉬靶、彩超、MRI、溢液細(xì)胞學(xué)檢查、乳管造影、乳管鏡等，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。乳腺彩超：對于可疑的乳頭溢液，要常規(guī)行乳腺彩超。但我們發(fā)現(xiàn)，乳頭溢液的病人做乳腺超聲檢查常不能發(fā)現(xiàn)什么，往往顯示乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，因?yàn)榕c溢液有關(guān)的結(jié)節(jié)太小了，發(fā)現(xiàn)不了，對確定手術(shù)范圍和方式幫助不大。鉬靶：鉬靶適用于鈣化的檢出，尤其用于排查是否有簇狀鈣化、典型的導(dǎo)管內(nèi)癌線樣和串珠狀鈣化，但導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤常不伴鈣化，因此對導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷價(jià)值不高。MRI：適用于年輕致密型乳腺結(jié)節(jié)鑒別，但對乳頭溢液的良惡性鑒別沒有優(yōu)勢。乳管鏡：能直接看到導(dǎo)管內(nèi)的腫瘤，但乳腺導(dǎo)管的分級是從粗到細(xì)，導(dǎo)管鏡無法進(jìn)入乳腺導(dǎo)管末梢而遺漏病灶，而導(dǎo)管末梢內(nèi)乳頭狀瘤惡變率高，本文中的W大姐就是這種情況。溢液細(xì)胞學(xué)檢查：通過按摩擠壓、抽吸等方式取得溢液進(jìn)行檢測，觀察溢液中是否有腫瘤細(xì)胞等。但這一檢查對異型細(xì)胞和增生細(xì)胞區(qū)分性較差，同時(shí)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液涂片查到脫落癌細(xì)胞的陽性率并不高，因此這個(gè)檢查對實(shí)際定性診斷作用并不大。乳管造影：乳管造影能顯示乳管的分布及病變的位置，是目前臨床最有價(jià)值的乳頭溢液的定位診斷方法。但臨床中發(fā)現(xiàn)乳管造影后會損傷到溢液乳管開口處的導(dǎo)管上皮，出現(xiàn)病變?nèi)楣芸陂]鎖，造成檢查后的一段時(shí)間內(nèi)“假性治療”現(xiàn)象（病變?nèi)楣芸陂]鎖后、液體滯留于乳管內(nèi)不溢液，誤以為病好了），影響病情判斷或給手術(shù)中尋找溢液乳管開口帶來困難。手術(shù)活檢：是確診乳頭溢液病因的最可靠方法，尤其對早期微小瘤灶，需進(jìn)一步確診的可靠方法。綜上所述，雖然檢查方法多，但效果欠確切，因此臨床上常直接用染色定位+手術(shù)活檢定性的方式明確診斷，指導(dǎo)下一步治療。乳頭溢液，哪些情況需要手術(shù)，該怎么做呢？有下列情況的乳頭溢液需要手術(shù)活檢：1、單個(gè)導(dǎo)管的乳頭溢液（漿液性、咖啡色、血性）；2、乳頭溢液合并有可捫及/B超檢查的乳腺腫塊者；3、血性溢液（鮮紅色、咖啡色、淡黃色、褐色等），尤其是年紀(jì)較大患者的血性溢液，一定不要拖延治療。乳頭溢液的手術(shù)需要一定的技巧：手術(shù)前需要確定溢液導(dǎo)管的定位及病變導(dǎo)管所在腺葉范圍，這是非常重要的準(zhǔn)備工作。術(shù)前仔細(xì)尋找溢液的導(dǎo)管開口。將專用針插入溢液導(dǎo)管，輕輕注入美蘭，將病變導(dǎo)管染色以確定切除范圍。切口常選擇病變所在象限的乳暈邊弧形切口，然后完整切除病變導(dǎo)管及所在的乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)（或腺葉）。對于乳頭溢液，術(shù)前要充分向患者說明疾病特點(diǎn)和快速病理檢查的局限性，因此我們常建議等待常規(guī)病理檢查、甚至免疫組化染色以鑒別導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變的良惡性。如果術(shù)后常規(guī)病理提示是導(dǎo)管內(nèi)癌，可行皮下乳腺切除術(shù)或單純?nèi)榉壳谐g(shù)（可追加前哨淋巴結(jié)活檢），術(shù)后無須進(jìn)行化療和放療，或行局部病灶廣泛切除聯(lián)合全乳放療（保乳根治術(shù)）；如果術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)癌伴有微浸潤癌或浸潤癌，則施行保乳根治術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢。???發(fā)現(xiàn)咖啡色/血性乳頭溢液，該怎么做？咖啡色/血性溢液風(fēng)險(xiǎn)很大，當(dāng)女性朋友發(fā)現(xiàn)自己乳頭流出血性液體時(shí)，一定要到醫(yī)院找專科醫(yī)生就診檢查，以便早期診治。???最后，補(bǔ)充一點(diǎn)，男性同樣可以出現(xiàn)乳頭溢液，仍需要到?？凭驮\。作者介紹王曉亮腫瘤外科主任醫(yī)師浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會委員寧波市醫(yī)學(xué)會乳腺病學(xué)術(shù)委員會副主任委員寧波市醫(yī)學(xué)會外科學(xué)術(shù)委員會委員奉化腫瘤防治臨床指導(dǎo)中心主任奉化腫瘤診治質(zhì)控中心主任擅長：乳腺癌、甲狀腺腫瘤、胃癌的診治。專家門診時(shí)間：每周二上午甲狀腺乳腺病科(奉化人民醫(yī)院門診3樓B區(qū)）每周二上午甲狀腺乳腺病科(奉化人民醫(yī)院門診5樓A區(qū)）