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疾?。? 腦膜瘤
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科普---開顱手術是怎么做的?(轉載自夏成雨主任科普號)顱內病變(腫瘤,血腫等)切除手術絕大多數(shù)需要打開顱骨才能完成,不少患者及家屬不了解這一過程,以為要把整個頭蓋骨打開,對此非??謶?,其實開顱是神經(jīng)外科醫(yī)生的基本功,很常見的,再普通不過的事情。今天就以一位顱內腦膜瘤患者的切除手術全過程作簡要介紹,希望對大家有所幫助。(以下只是大致過程,不同醫(yī)院、不同醫(yī)生或隨時間推移可能有細節(jié)變化,但主要過程基本相同)1.術前剃去全部頭發(fā)或局部理發(fā);2.進入手術室,護士扎針建立靜脈輸液通道;3.氣管內麻醉:全麻,麻醉醫(yī)生做有關導管置放、各種監(jiān)測,以監(jiān)測血壓、血氧、麻醉深度等4.神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)腫瘤位置擺放體位及安裝頭架固定頭位,防止移動;5.醫(yī)生根據(jù)術前磁共振,ct等影像資料顯示病變位置于相應位置頭皮劃線,手術野局部消毒鋪巾;6.切開頭皮,高速鉆頭顱骨鉆孔,用銑刀鋸開顱骨,取下顱骨骨瓣(交給護士保存好,備手術結束時放回),硬腦膜懸吊止血。7.主刀醫(yī)生移入顯微鏡,進行硬膜切開,暴露病變并切除,術野止血確切后,準備關顱;8.助手硬膜縫合關閉,酌情硬膜外放置引流管(引流術后滲血,酌情也可以不放置),顱骨骨瓣復位,以連接片或顱骨鎖/雪花片等固定材料固定(現(xiàn)在這些材料都是無磁性的,可以做磁共振的?。?,逐層縫合(主要是深部帽狀筋膜,淺部頭皮),關閉切口,拆除頭架,切口敷料包扎;(縫線有的是可吸收的,有的不是,不統(tǒng)一)9.一般術后48小時內拔除硬膜外引流管;10.一般術后7天頭皮拆線(頭皮表面縫線拆除,深部縫線不拆除)。?補充說明:1.顱底手術開顱要比頭頂開顱手術復雜,牽涉到重要的血管神經(jīng),比如頸靜脈孔區(qū)腫瘤,聽神經(jīng)瘤,巖斜坡腦膜瘤等;2.顱骨骨瓣周圍那個骨折線不像四肢需要負重,所以術后患者不用考慮骨折線愈合的問題;3.絕大多數(shù)垂體瘤已經(jīng)不需要開顱手術,經(jīng)鼻孔在顱底骨質上開洞即可;4.衡量是否微創(chuàng)不是看頭皮切口和骨瓣大小,是看病變切除后重要神經(jīng)、血管、腦組織有無明顯損害!以最小的創(chuàng)傷,盡量全切病變,不留功能損害,這也是所有神經(jīng)外科醫(yī)生追求的最高境界!5.沒有一個醫(yī)生會去故意擴大切口,做費力的無用的事情,所以不要問是否微創(chuàng)之類的話,無意義,醫(yī)生是按需決定切開顱骨的大小。?
腦膜瘤的放療策略腦膜瘤的放療策略一、腦膜瘤的病理和分子分型1.NF2突變或缺失是腦膜瘤最常見的基因突變,NF2突變較野生型復發(fā)率更高;2.TERT突變的病人接受放射治療的效果較野生型差;3.CDKN2A/B純合性缺失的病人,更傾向于短期復發(fā);4.惡性腦膜瘤更容易出現(xiàn)H3K27me3缺失。二、術后放療指征EANOGuidelines2024NCCNGuidelines三、腦膜瘤的術后放療NRGOncologyRTOG05391、Group1低風險組:全切除術(GTR,SimpsonⅠ-Ⅲ級)或次全切除術(STR,SimpsonⅣ、Ⅴ級)后的WHOⅠ級腦膜瘤2、Group2中風險組:復發(fā)性WHOI級(無論切除程度如何)或全切除的WHOⅡ級30次分次54Gy3、Group3高風險組:新發(fā)的次全切除WHOⅡ級、任何切除程度的WHOⅢ級、任何復發(fā)性WHOⅡ級RESULTS:1、中風險組3yearPFS:GTR+RT93.8%VSGTR70%2、高風險組3yearPFS:59.2%,局部控制率68.9%,總OS78.6%亞組分析:STR或復發(fā)的II級3yearPFS:57.1%Ⅲ級3yearPFS:61.8%3、復發(fā)模式絕大部分放療后的復發(fā)為照射野內復發(fā)(92.9%)EORTC22042-260421、WHOⅡ級Simpson1-3類切除腦膜瘤RT60Gy/30fx2、Simpson4-5類切除腦膜瘤RT60Gy基礎上boost至70Gy/35fx四、靶區(qū)勾畫原則2021年ESTROACROP指南2023年ANOCEF指南五、放療前準備工作放療前準備:1、手術前后,放療前1個月的核磁共振影像(T1增強、T2增強)2、手術切口恢復情況3、多學科討論(MDT)固定:仰臥位,雙手置于身體兩側,選擇舒適頭枕,面罩固定,CT掃描層厚1-2mm,掃描范圍頭頂部到C3。大體腫瘤體積(GTV):定義為MRI上可見的病變,腦膜瘤來說是增強顯示的病變。臨床靶體積(CTV):定義為包含GTV和任何微觀病變以及潛在擴散路徑中的組織。六、術后輔助放療技術1級--SRS、SRT、IMRT、VMAT2、3級--IMRT、VMAT各有優(yōu)勢,近年來,TOMO、質子、重離子也在不斷應用。(注:根據(jù)ANOCEF指南,SRS更適合體積小、復發(fā)性、未予顱底手術風險高的腦膜瘤患者)一項納入32例2級腦膜瘤術后患者的臨床研究,5年大體腫瘤控制率(GTC)FractionatedRTVSSRS82%VS38%七、靶區(qū)勾畫原則一份文獻綜述提示,51%的病例中,腦膜尾征中存在腦膜瘤細胞;研究證實,Simp1類切除的病人,硬腦膜侵襲總體發(fā)生率為88.3%,偶爾可見腫瘤延伸3cm,2.5cm的切緣可以覆蓋95%的浸潤病例,2cm的切緣可以發(fā)蓋82%的浸潤病例。WHOI級腦膜瘤1、GTV到CTV可以不外擴(SRS)2、如果腫瘤生長較快,CTV邊緣可以增加幾毫米,覆蓋腫瘤為浸潤范圍(注意侵襲性I級腦膜瘤,建議增加外擴)WHOⅡ-Ⅲ級腦膜瘤1、CTV為GTV增加1-2cm邊緣外擴,包括術后瘤床、硬膜強化及增厚區(qū)域,水腫、骨質侵犯區(qū)域:2、在顱骨和解剖自然屏障,以及除外有浸潤證據(jù)的地方,向周圍腦實質外擴要小(3-5mm)。DOTA-TATE成像技術的應用原理:大部分腦膜瘤過表達SSTR2受體68Ga鎵標記的SSTR配體DOTA-Tyr3-奧曲肽(DOTATATE)、DOTA-Tyr3-奧曲肽(DOTATOC)等示蹤劑可以作為腦膜瘤PET顯像的工具。●優(yōu)勢:相較于增強MR,具有更高的靈敏度和特異性;能夠發(fā)現(xiàn)侵犯骨質內的腦膜瘤,區(qū)分微小病灶;與術后改變相鑒別(術后改變、肉芽腫、壞死在核磁共振中表現(xiàn)為增強信號);減少偽影和鈣化干擾;在檢測殘余或復發(fā)腦膜瘤方面表現(xiàn)出色,幫助早期識別腫瘤復發(fā);腦膜瘤范圍和位置更精確,為放療醫(yī)生提供靶區(qū)勾畫依據(jù),避免更多正常組織的照射。八、華山醫(yī)院神經(jīng)外科+放療中心腦膜瘤團隊成果2003-2011年納入華山醫(yī)院192例接受術后輔助放療的矢狀旁腦膜患者(131例WHOⅠ級,40例WHOⅡ級,21例WHOⅢ級)RESULTS:1、H3K27me3表達狀態(tài)與放療敏感性不相關;2、復發(fā)的高級別患者(n=24)中,GTR聯(lián)合RT可延長PFS(P=0.005);3、PR陰性患者更能從輔助放療中獲益。2009-2013年納入華山醫(yī)院224例術后復發(fā)WHOII級的腦膜瘤患者(132例Ⅱ級,32例Ⅲ級)RESULTS:1、GTR(p<0.001)、較低的Ki-67指數(shù)(p=0.003)、接受輔助放療(p=0.026)、較低的腫瘤分級(p<0.001)和H3K27me3表達(p<0.001)是整個隊列PFS的顯著正向預后因素;2、復發(fā)性1級、2級腦膜瘤的H3K27me3麥達缺失頻率更高(p<0.001),3、PR陰性患者更能從輔助放療中獲益術后輔助放療(常規(guī)分割)華山醫(yī)院各放療分中心2013-2023年230例WHOⅡ-Ⅲ級腦膜瘤患者納入回顧性分析(212例Ⅱ級,18例Ⅲ級)RESULTS1、PFS:3年(85.25%);5年(81.60%);8年(68.10%)2、OS:3年(92.52%);5年(88.09%);8年(82.91%)3、①華齡>44歲,②Ki-67>8%、③BPR陰性、④WHOII級與較差的預后相關九、腦膜瘤的藥物治療1、全身性治療的經(jīng)驗有限,數(shù)據(jù)大多來源于觀察性研究。雖然研究了許多藥物,但均不能明確延長PFS或OS;2、流行病學證據(jù)提示,激素與腦膜瘤的發(fā)生發(fā)展之間存在關聯(lián)。約2/3的腦膜瘤表達孕激素受體和雄激素受體,約10%的腦膜瘤表達雌激素受體。米非司酮(一種孕雌激素受體抑制劑)的小型研究提示,此藥可以使25%-30%腦膜瘤不可切除的患者獲得客觀改善。一項多中心協(xié)作組Ⅲ期試驗未能證明米非司酮有任何益處。雌激素受體抑制劑—他莫昔芬也未獲得臨床療效的確切證據(jù)。雄激素受體抑制劑尚無關于抗雄激素藥物的正式臨床研究報道。3、多種化療藥物,包括羥基脲、替莫唑胺以及聯(lián)合用藥(例如環(huán)磷酰胺、多柔比星和長春新堿)均未被證實有效。4、生長抑素類受體抑制劑:所有腦膜瘤均表達生長抑素受體,一項前瞻性二階段Ⅱ期試驗采用奧曲肽治療復發(fā)性高級別腦膜瘤患者,由于缺乏療效,該試驗僅納入9例患者后就提前終止。十、腦膜瘤的藥物治療進展分子靶向藥:1、EGFR酪氨酸激酶抑制劑(吉非替尼和厄洛替尼)均無效;2、VEGF單克隆抗體貝伐珠單抗,針對復發(fā)性和難治性腦膜瘤患者的病例報告顯示可穩(wěn)定疾病,改善腦水腫。由于疾病異質性和缺乏前瞻性隨機試驗,結果置信度受限。3、一項關于舒尼替尼的多中心亞期試驗,可能對復發(fā)性Ⅱ級和Ⅲ級腦膜瘤有效,不過該藥耐受性不太好,發(fā)生出血概率較高。PI3K/Akt/mTOR通路抑制劑,一項Ⅱ期研究對20例復發(fā)/難治性腦膜瘤患者采用了奧曲肽+依維莫司,發(fā)現(xiàn)6個月PFS為55%,大多數(shù)腫瘤(78%)在3個月時生長速率減小50%以上。2016年一項前瞻性Ⅱ期臨床研究提示,依維莫司+貝伐珠單抗治療,約35%的病人6個月未觀察到疾病進展。免疫治療:1、在一項包含25例復發(fā)性非典型或間變性腦膜瘤患者的Ⅱ期試驗中,PD-1抑制劑納武利尤單抗治療使得僅1例患者獲得了影像學緩解,在4.5年時仍可觀察到獲益。放射性配體療法:SSTR-directedpeptidereceptorradionuclidetherapy(PRRT):1、成像示蹤劑可以特異性靶向腫瘤,隨后通過標記有治療性α或β發(fā)射性核素進行治療。2、以SSTR為靶標結構的治療診斷已成功用于神經(jīng)內分泌腫瘤患者。3、針對各種治療手段仍然進展的腦膜瘤患者,開展臨床試驗。(設施規(guī)格因有關放射性藥劑治療用途的國家法規(guī)而異,一些國家要求住院治療。設施必須擁有合適的人員、輻射安全設備以及廢物管理和處理意外污染的規(guī)程。)十一、未來研究方向1、開展術后輔助放療的RCT臨床研究(特別是2級腦膜瘤全切除GTR術后);2、測序,研究腦膜瘤的分子診斷,完善WHO分級系統(tǒng);3、早期識別1級腦膜瘤GTR患者中的高危亞群,給予術后輔助放療,另這批患者獲益;4、新藥的臨床試驗,為復發(fā)或難治性腦膜瘤患者帶來希望。
檢查出腦膜瘤應該先觀察,還是直接做手術?腦膜瘤大多屬于良性,是“惰性腫瘤”,即這種腫瘤很“懶”,不愛進展、也極少轉移。腦膜瘤的病因至今還沒有研究清楚,可能與一定的內環(huán)境改變和基因變異有關,并非單一因素造成??赡芘c顱腦外傷,放射性照射、病毒感染以及合并雙側聽神經(jīng)瘤等因素有關。通常認為蛛網(wǎng)膜細胞的分裂速度是很慢的,上訴因素加速了細胞的分裂速度,可能是導致細胞變性的早期重要階段。檢查出“腦膜瘤”,應該觀察,還是手術?有許多腦膜瘤患者早期沒有癥狀,體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。但若腫瘤位于腦功能區(qū),或短時間內加速生長,就會出現(xiàn)頭痛、突眼、視力、嗅覺、聽覺障礙及癲癇發(fā)作、肢體運動障礙等。雖然良性腦膜瘤生長慢,病程長,出現(xiàn)早期癥狀要2~5年,但它長在顱內,總會讓我們害怕,因為大腦是我們的精神、語言、感情和行為的指揮中樞,所以必須重視它。那我們應該如何處理它呢?如果瘤體小、多次復查變化不明顯,甚至出現(xiàn)部分鈣化,觀察就是很恰當?shù)奶幚矸绞?。但如果腦膜瘤位于腦功能區(qū),或者復查期間發(fā)現(xiàn)它不老實,逐漸增大了,就要及時治療了。腦膜瘤的治療方法目前主要有手術切除、放射治療等。1、手術切除:手術切除腦膜瘤是最有效的治療手段。隨著顯微手術技術的發(fā)展,使手術的精細程度大大提高,不僅使腦膜瘤切除得更為徹底,同時最大程度地保留了主要的神經(jīng)和血管,減少了對正常腦組織的損傷,手術的療效大大提高。2、放射治療良性腦膜瘤全切效果極佳,但因其生長位置,約有17%~50%的腦膜瘤做不到全切,另外還有少數(shù)惡性腦膜瘤也無法全切。上述兩種情況需在手術切除后放療。惡性腦膜瘤和血管外皮型腦膜瘤對放療敏感,效果是肯定的。而一般良性腫瘤的放療是否有效仍有不同意見。